Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân thở máy

2012-05-31 01:51 PM

Theo dõi bệnh nhân thở máy cần được theo dõi toàn diện, kết hợp giữa theo dõi các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, cũng như theo dõi sát các thông số trên máy thở, trên monitor theo dõi.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Theo dõi bệnh nhân thở máy

Theo dõi bệnh nhân thở máy nhằm mục đích đánh giá hiệu quả điều trị suy hô hấp của thở máy, đồng thời phòng ngừa cũng như phát hiện kịp thời các biến chứng do thở máy hoặc liên quan đến thở máy gây ra.

Theo dõi bệnh nhân thở máy cần được theo dõi toàn diện, kết hợp giữa theo dõi các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, cũng như theo dõi sát các thông số trên máy thở, trên monitor theo dõi.

Theo dõi bệnh nhân thở máy bao gồm 3 vấn đề chính sau đây:

-          Theo dõi các chức năng sống của bệnh nhân.
- Theo dõi các thông số hoạt động trên máy thở.
- Theo dõi hiệu quả của thở máy trên quá trình trao đổi khí, trên cân bằng Axit Base.

1. Theo dõi các chức năng sống của bệnh nhân thở máy
1.1. Theo dõi đường thở, phổi và lồng ngực

1.1.1. Thăm khám lâm sàng

Tất cả các bệnh nhân thở máy đều phải được thăm khám thường xuyên, đặc biệt khi có những biểu hiện bất thường.

Thăm khám lâm sàng phải đặc biệt chú ý những vấn đề sau:

- Tình trạng thiếu oxy hiện tại? khó thở?
- Vị trí của nội khí quản? độ sâu nội khí quản?
- Thông khí đều cả 2 phổi?
- Biểu hiện của tràn khí màng phổi? phù phổi? tràn dịch màng phổi?

1.1.2. XQ

- Kiểm tra vị trí nội khí quản
- Tình trang mạng lưới khí phế quản, mạch máu phổi
- Bệnh lý: xẹp phổi, viêm phổi, phù phổi
- Tràn khí, tràn dịch màng phổi?
- Tràn khí dưới da?

1.1.3. CT – Scanner

Chụp CT - Scanner ở bệnh nhân thở máy cần chú đảm bảo thông khí trong quá trình vận chuyển và trong quá trình chụp.

1.1.4. Đo lượng nước ngoài mạch máu phổi (Extravalsale Lungswater - EVLW).

Đo lượng nước ngoài phổi có thể đánh giá được mức độ ứ nước tại phổi. Giá trị EVLW có thể đo theo phương pháp PICCO.

1.1.5. Xét nghiệm vi sinh vật

Nhiễm khuẩn đường hô hấp ở bệnh nhân thở máy chiếm tỷ lệ khoảng 25%. Do đó cần thiết xét nghiệm đờm 2 - 3 lần/tuần để có biện pháp điều trị dự phòng viêm phổi phế quản.

1.1.6. Kiểm tra áp lực Cuff

Đảm bảo áp lực Cuff ở mức 15 - 25 mmHg

1.2. Theo dõi chức năng tuần hoàn hô hấp
- ECG trên Monitor
- Huyết áp động mạch
- Ap lực tĩnh mạch trung ương
- Ap lực động mạch phổi, áp lực mao mạch phổi bít
- Cung lượng tim

1.3. Theo dõi chức năng của các cơ quan khác
- Thận: lượng nước tiểu 24h, xét nghiệm chức năng thận
- Não: ý thức (thang điểm Glasgow), đo áp lực nội sọ, độ bão hoà oxy xoang tĩnh mạch cảnh
- Gan: xét nghiệm chức năng gan...

2. Theo dõi các thông số hoạt động trên máy thở

2.1. Các giới hạn báo động

- Báo động về các thông số cài đặt: Vt, f, áp lực,...
- Báo động về tình trạng hoạt động của máy: điện, hở khí,...

2.2. Oxy khí thở vào (FiO2)

Oxy đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị suy hô hấp. FiO2 không đảm bảo sẽ ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh nhân. Do đó luôn luôn phải theo dõi sát tình trạng cung cấp oxy.
Đảm bảo: PaO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90%

2.3. Áp lực đường thở

Tăng áp lực đường thở sẽ dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm. Do đó áp lực đường thở phải luôn luôn được kiểm soát thường xuyên.

- Áp lực đỉnh (Ppeak): phụ thuộc sức cản đường thở, khí lưu thông, lưu lượng đỉnh và PEEP. Áp lực đỉnh tăng sẽ gây tổn thương nhu
mô phổi.
Ppeak =< 30 cmH2O
- Áp lực trung bình
- Áp lực cuối thì thở vào - Plateau =< 30 cmH2O
- Áp lực cuối thì thở ra - PEEP, - auto PEEP

2.4. Lưu lượng đỉnh: 30 - 60 ml/phút

2.5. Khí lưu thông - Vt: 5 - 15 ml/kg

Thông khí phút - V/l: 80 ml/kg, > 6l/phút
Tần số thở - f: 8 - 20 lần/phút

2.6. Độ giãn nở phổi, sức cản đường hô hấp

3. Theo dõi quá trình trao đổi khí ở phổi

3.1. Thông số đo trực tiếp

- PaO2 > 90 mmHg
- SaO2 > 94%, SpO2 > 90%
- Ap lực Oxy tĩnh mạch (PVO2): 36 - 44 mmHg
- Độ bão hoà oxy tĩnh mạch (SVO2): 66 - 74%
- PaCO2: 36 - 44 mmHg
- Ap lực CO2 tĩnh mạch (PVCO2): 42 - 48 mmHg

3.2. Thông số tính toán

- PaO2. FiO2: bình thường: > 400 Tổn thương phổi cấp: 200 - 400 H/C ARDS: < 200 - Ap lực Oxy phế nang (PAO2)
- Chênh lệch áp lực Oxy phế nang - động mạch (A - a DO2) > 0.90

3.3. Tình trạng toan kiềm

- PH: 7.35 - 7.45 - PaCO2: 36 - 44 mmHg
- HCO3 -: 22 - 26 mmol/l
- BE:- 3 →+ 3 Bảng phân loại rối loạn thăng bằng toan - kiềm

Chăm sóc bệnh nhân thở máy

Chăm sóc và bảo vệ phổi ở bệnh nhân thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu là một trong những công việc quan trọng bậc nhất, ảnh hưởng lớn đến chất lượng và hiệu quả điều trị bệnh nhân. Ở bệnh nhân thở máy, ống nội khí quản thường gây tổn thương đường hô hấp trên. Khí thở vào qua máy thở thường không đủ ấm, không đủ độ ẩm và không được lọc. Phản xạ ho khạc lại bị hạn chế bởi ống nội khí quản cũng như do dùng thuốc giảm đau an thần. Từ đó các chất tiết ứ đọng nhiều trong đường hô hấp và dần dần dễ dẫn đến bệnh phổi nặng như: viêm phổi, viêm phế quản, xẹp phổi,... Các biện pháp chăm sóc bảo vệ phổi đều nhằm mục đích phòng ngừa, hạn chế và điều trị các tác động có hại đến đường hô hấp ở các bệnh nhân thở máy.

Có 3 biện pháp chính nhằm chăm sóc và bảo vệ phổi

- Làm ấm và ẩm khí thở vào
- Hút đờm khí quản
- Vật lý trị liệu

1. Làm ấm và ẩm khí thở vào

Bình thường, đường hô hấp trên có tác dụng làm ấm và làm ẩm khí thở vào trước khi tới phổi. Độ ẩm khí thở vào phụ thuộc nhiều vào nhiệt độ và áp lực trong đường thở. Nhiệt độ đường thở càng cao thì độ ẩm càng cao. Ngược lại, áp lực đường thở càng cao thì độ ẩm càng giảm. Do đó cần thiết làm ấm khí thở vào và làm giảm áp lực đường thở sẽ tạo điều kiện làm tăng độ ẩm không khí. Hệ thống làm ấm và ẩm khí thở vào - "Mũi giả" bao gồm

-          HME: heat and moisture exchanger

- HMEF: heat and moisture exchanging filters
- HCH: hygroscopic condenser humidifier
- HCHF: hygroscopic condenser humidifier filters

Một số biện pháp trong thực hành điều trị

- Tất cả các bệnh nhân thở máy đều phải được làm ẩm khí thở vào thông qua "mũi giả".
- Hệ thống HME chỉ nên dùng tối đa trong 4 ngày đầu, không nên sử dụng kéo dài.
- Nhiệt độ khí thở vào tại ống nội khí quản ≤ 37
0C. Nếu nhiệt độ quá cao dễ gây bỏng niêm mạc đường hô hấp.
- Dung dịch trong hệ thống HME chỉ được dùng nước cất, không được dùng dung dịch muối.
- Hệ thống HME là môi trường thuận lợi để vi khuẩn phát triển. Do vậy bình chứa nước phải được thay và khử trùng hàng ngày.
- Tháo bỏ hệ thống "mũi giả" khi khí dung bệnh nhân thở máy.

2. Hút đờm dãi qua khí quản

Bệnh nhân thở máy cần được hút đờm thường xuyên, tránh để ùn tắc đờm dãi gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm.

Thao tác hút đờm ở bệnh nhân thở máy có thể gây ra những nguy cơ sau

- Tổn thương niêm mạc đường hô hấp
- Thiếu Oxy cấp
- Ngừng tim
- Ngừng thở
- Xẹp phổi
- Co thắt khí phế quản
- Chảy máu phổi phế quản
- Tăng áp lực nội sọ
- Tăng huyết áp hoặc tụt huyết áp

Một số biện pháp trong thực hành điều trị:

+ Chuẩn bị: Máy theo dõi: ECG - Monitor, SpO2. Dụng cụ: hệ thống hút, Oxy, Ambu, găng tay vô trùng, dây hút vô trùng (đường kính < 1/3 đường kính nội khí quản), dung dịch NaCL 0,9% vô trùng

+ Tiến hành
- Thở máy FiO2 100% trong 2 phút trước khi hút
- Thời gian hút < 10 - 15 giây
- Rửa khí quản dung dịch NaCL 0,9% x 1 - 2 ml/lần
- Rút dây hút ra từ từ và xoay nhẹ
- Sau hút thở máy FiO2 100%/1 - 2 phút

3. Vật lý trị liệu

Vật lý trị liệu nhằm mục đích dự phòng và điều trị các biến chứng do ứ đọng đờm dãi tại phổi gây ra cũng như tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình phân phối khí tại các vùng khác nhau của phổi.
Vật lý trị liệu bao gồm các biện pháp sau
- Xoa bóp và vỗ rung lồng ngực
- Kích thích ho
- Dẫn lưu tư thế: 20 - 30 phút/lần x 3 - 4 lần/ngày
- Tập thở
- Thở với khoảng chết lớn
- Thở với dụng cụ Spirometrie

3. Điều trị bằng tư thế

Điều trị bằng tư thế đặc biệt có hiệu quả ở bệnh nhân ARDS với tư thế thở máy nằm sấp.

4. Dinh dưỡng

Nhu cầu dinh dưỡng ở bệnh nhân thở máy
Năng lượng cần thiết: 30 – 35 kcal/kg
Trong đó: Gluxit (1g = 4 kcal): 50 – 70% tổng số năng lượng Lipit (1g = 9 kcal): 30 – 50% tổng số năng lượng Protit (1g = 4 kcal): 1,25g/kg

5. Chăm sóc toàn diện

Vệ sinh, chống nhiễm khuẩn, chống loét,...

Bài viết cùng chuyên mục

Các biến chứng của thở máy

Triệu chứng báo hiệu thường là tình trạng chống máy, khi đó khám phổi phát hiện được tràn khí màng phổi, hoặc dấu hiệu nghi ngờ tràn khí trung thất.

Hội chứng HELLP

Bản chất HELLP là một thể lâm sàng đặc biệt của nhiễm độc thai nghén, Phù, tăng huyết áp và protein niệu.

Thông khí nhân tạo trong tổn thương phổi cấp và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

Đặc điểm chủ yếu của tình trạng bệnh lý này là tiến triển cấp tính, tổn thương thâm nhiễm cả 2 bên phổi, áp lực mao mạch phổi bít nhỏ hơn 18 mmHg.

Các từ viết tắt thường dùng trong thông khí nhân tạo

AaDO2 Alveolo-Arterial O2 difference, Chênh lệch nồng độ O2 giữa phế nang và máu động mạch, ACCP American College of Chest Physicians, Hội các bác sỹ lồng ngực Mỹ

Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong bệnh hô hấp

Mặc dù chụp cắt lớp vi tính ngày càng phát triển nhưng phim chụp chuẩn thẳng và nghiêng vẫn là những tài liệu cung cấp nhiều thông tin quý báu để chẩn đoán định hướng bệnh phổi.

Chăm sóc bệnh nhân sốc

Sốc là tình trạng suy tuần hoàn cấp gây thiếu oxy tế bào, biểu hiện trên lâm sàng bằng tụt huyết áp phối hợp các dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên.

Tổn thương phổi và viêm phổi do hít phải

Sặc phổi là nguyên nhân quan trọng gây các hình thái bệnh nặng và tử vong khi chăm sóc người bệnh tại nhà cũng như trong bệnh viện

Khái niệm và nguyên lý làm việc của máy ghi điện não

Biên độ sóng điện não: là đại lượng được ước tính từ đỉnh dưới đến đỉnh trên của sóng, đơn vị là microvon. Để ghi được sóng nhỏ như vậy phải khuếch đại lên rất nhiều lần.

Chăm sóc bệnh nhân ngộ độc cấp

Đảm bảo chức năng hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt, điều chỉnh các RL nước điện giải, toan kiềm...

LÀM DỊU HỌNG NGAY KHI BỊ NGỨA HỌNG

Ngứa họng là triệu chứng kích thích ở họng, xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau. Có thể thấy ngứa họng xuất hiện trong các bệnh lý viêm đường hô hấp như: viêm họng, viêm khí phế quản, viêm mũi xoang...

Diễn biến lâm sàng bệnh động mạch vành

Số lượng hoạt động đòi hỏi để sinh cơn đau thắt ngực, có thể là tương đối hằng định trong những hoàn cảnh thể lực hoặc cảm xúc có thể so sánh được

Lịch vắc xin cho trẻ em

Vắc xin cúm theo mùa hàng năm, tốt nhất trong mùa thu, cũng được đề nghị bắt đầu từ độ tuổi 6 tháng. Lần đầu tiên đi chủng ngừa cho bệnh cúm.

Tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Sự xuất hiện bệnh thận do đái tháo đường týp 2 sẽ làm gia tăng nguy cơ bệnh mạch vành, đột quỵ não lên gấp 10 lần. Nếu bệnh nhân đái tháo đường týp 2 khi chưa có MAU thì nguy cơ bệnh tim mạch gia tăng 2-4 lần

Chăm sóc bệnh nhân phù phổi cấp

Phù phổi là tình trạng suy hô hấp nặng do thanh dịch từ các mao mạch phổi tràn vào các phế nang gây cản trở sự trao đổi khí.

Vắc xin Covid-19 Sputnik V: Pháp có thể bắt đầu tiêm chủng vào tháng 6

Bộ trưởng Ngoại giao các vấn đề châu Âu cho biết việc Pháp sử dụng vắc xin do Nga sản xuất phụ thuộc vào việc liệu nước này có nhận được sự chấp thuận của EU hay không.

Hướng dẫn tiến hành thông khí nhân tạo (cơ học)

Đánh giá bệnh nhân về tổng trạng, về cơ quan hô hấp, về khí máu động mạch nhằm phân loại nhóm suy hô hấp cấp cần thông khí cơ học

Thông khí không xâm nhập áp lực dương

CPAP ( Continuous Positive Airway Pressure, áp lực dương tính liên tục): bệnh nhân tự thở trên nền áp lực đường thở dương tính liên tục.

Thăm dò thông khí phổi và khí máu động mạch

Đánh giá chức năng phổi của bệnh nhân trước khi mổ phổi (Ung thư phế quản, áp xe phổi, giãn phế quản, các can thiệp tim mạch, ổ bụng).

MERS

Lần đầu tiên xuất hiện MERS ở bán đảo Ả Rập năm 2012. Bắt đầu từ giữa tháng ba năm 2014, có sự gia tăng đáng kể về số lượng các trường hợp MERS báo cáo trên toàn thế giới

Thông khí nhân tạo hỗ trợ áp lực (PSV)

PSV cung cấp dòng khí thở vào sinh lý hơn cho bệnh nhân, giảm công hô hấp của bệnh nhân. Dòng khí thở vào kết thúc khi đạt mức khoảng 25% dòng đỉnh ban đầu.

Thấp tim

Thấp tim là một bệnh viêm dị ứng xảy ra sau nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết β nhóm A gây nên, bệnh tổn thương ở hệ thống tổ chức liên kết theo cơ chế miễn dịch dị ứng

Nhiễm khuẩn hậu sản

Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xảy ra ở sản phụ sau đẻ mà khởi điểm là từ đường sinh dục (Âm đạo, cổ tử cung, tử cung).

Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Trong khuyến cáo thực hành lâm sàng đối với bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn của KDOQI cập nhật năm 2012 có nêu: Mức kiểm soát HbA1c tối ưu nên duy trì vào khoảng 7,0%

Block nhánh

Bloc nhánh là 1 hình ảnh điện tâm đồ do những rối loạn dẫn truyền xung động trong các nhánh bó His gây ra.

Biến chứng tim do tăng huyết áp

Người ta cho rằng sự tăng quá mức collagene của cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp do 2 qúa trình tăng tổng hợp và giảm thoái hóa collagene