Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân thở máy

Theo dõi bệnh nhân thở máy

Theo dõi bệnh nhân thở máy nhằm mục đích đánh giá hiệu quả điều trị suy hô hấp của thở máy, đồng thời phòng ngừa cũng như phát hiện kịp thời các biến chứng do thở máy hoặc liên quan đến thở máy gây ra.

Theo dõi bệnh nhân thở máy cần được theo dõi toàn diện, kết hợp giữa theo dõi các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, cũng như theo dõi sát các thông số trên máy thở, trên monitor theo dõi.

Theo dõi bệnh nhân thở máy bao gồm 3 vấn đề chính sau đây:

-          Theo dõi các chức năng sống của bệnh nhân.
- Theo dõi các thông số hoạt động trên máy thở.
- Theo dõi hiệu quả của thở máy trên quá trình trao đổi khí, trên cân bằng Axit Base.

1. Theo dõi các chức năng sống của bệnh nhân thở máy
1.1. Theo dõi đường thở, phổi và lồng ngực

1.1.1. Thăm khám lâm sàng

Tất cả các bệnh nhân thở máy đều phải được thăm khám thường xuyên, đặc biệt khi có những biểu hiện bất thường.

Thăm khám lâm sàng phải đặc biệt chú ý những vấn đề sau:

- Tình trạng thiếu oxy hiện tại? khó thở?
- Vị trí của nội khí quản? độ sâu nội khí quản?
- Thông khí đều cả 2 phổi?
- Biểu hiện của tràn khí màng phổi? phù phổi? tràn dịch màng phổi?

1.1.2. XQ

- Kiểm tra vị trí nội khí quản
- Tình trang mạng lưới khí phế quản, mạch máu phổi
- Bệnh lý: xẹp phổi, viêm phổi, phù phổi
- Tràn khí, tràn dịch màng phổi?
- Tràn khí dưới da?

1.1.3. CT – Scanner

Chụp CT - Scanner ở bệnh nhân thở máy cần chú đảm bảo thông khí trong quá trình vận chuyển và trong quá trình chụp.

1.1.4. Đo lượng nước ngoài mạch máu phổi (Extravalsale Lungswater - EVLW).

Đo lượng nước ngoài phổi có thể đánh giá được mức độ ứ nước tại phổi. Giá trị EVLW có thể đo theo phương pháp PICCO.

1.1.5. Xét nghiệm vi sinh vật

Nhiễm khuẩn đường hô hấp ở bệnh nhân thở máy chiếm tỷ lệ khoảng 25%. Do đó cần thiết xét nghiệm đờm 2 - 3 lần/tuần để có biện pháp điều trị dự phòng viêm phổi phế quản.

1.1.6. Kiểm tra áp lực Cuff

Đảm bảo áp lực Cuff ở mức 15 - 25 mmHg

1.2. Theo dõi chức năng tuần hoàn hô hấp
- ECG trên Monitor
- Huyết áp động mạch
- Ap lực tĩnh mạch trung ương
- Ap lực động mạch phổi, áp lực mao mạch phổi bít
- Cung lượng tim

1.3. Theo dõi chức năng của các cơ quan khác
- Thận: lượng nước tiểu 24h, xét nghiệm chức năng thận
- Não: ý thức (thang điểm Glasgow), đo áp lực nội sọ, độ bão hoà oxy xoang tĩnh mạch cảnh
- Gan: xét nghiệm chức năng gan...

2. Theo dõi các thông số hoạt động trên máy thở

2.1. Các giới hạn báo động

- Báo động về các thông số cài đặt: Vt, f, áp lực,...
- Báo động về tình trạng hoạt động của máy: điện, hở khí,...

2.2. Oxy khí thở vào (FiO2)

Oxy đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị suy hô hấp. FiO2 không đảm bảo sẽ ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh nhân. Do đó luôn luôn phải theo dõi sát tình trạng cung cấp oxy.
Đảm bảo: PaO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90%

2.3. Áp lực đường thở

Tăng áp lực đường thở sẽ dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm. Do đó áp lực đường thở phải luôn luôn được kiểm soát thường xuyên.

- Áp lực đỉnh (Ppeak): phụ thuộc sức cản đường thở, khí lưu thông, lưu lượng đỉnh và PEEP. Áp lực đỉnh tăng sẽ gây tổn thương nhu
mô phổi.
Ppeak =< 30 cmH2O
- Áp lực trung bình
- Áp lực cuối thì thở vào - Plateau =< 30 cmH2O
- Áp lực cuối thì thở ra - PEEP, - auto PEEP

2.4. Lưu lượng đỉnh: 30 - 60 ml/phút

2.5. Khí lưu thông - Vt: 5 - 15 ml/kg

Thông khí phút - V/l: 80 ml/kg, > 6l/phút
Tần số thở - f: 8 - 20 lần/phút

2.6. Độ giãn nở phổi, sức cản đường hô hấp

3. Theo dõi quá trình trao đổi khí ở phổi

3.1. Thông số đo trực tiếp

- PaO2 > 90 mmHg
- SaO2 > 94%, SpO2 > 90%
- Ap lực Oxy tĩnh mạch (PVO2): 36 - 44 mmHg
- Độ bão hoà oxy tĩnh mạch (SVO2): 66 - 74%
- PaCO2: 36 - 44 mmHg
- Ap lực CO2 tĩnh mạch (PVCO2): 42 - 48 mmHg

3.2. Thông số tính toán

- PaO2. FiO2: bình thường: > 400 Tổn thương phổi cấp: 200 - 400 H/C ARDS: < 200 - Ap lực Oxy phế nang (PAO2)
- Chênh lệch áp lực Oxy phế nang - động mạch (A - a DO2) > 0.90

3.3. Tình trạng toan kiềm

- PH: 7.35 - 7.45 - PaCO2: 36 - 44 mmHg
- HCO3 -: 22 - 26 mmol/l
- BE:- 3 →+ 3 Bảng phân loại rối loạn thăng bằng toan - kiềm

Chăm sóc bệnh nhân thở máy

Chăm sóc và bảo vệ phổi ở bệnh nhân thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu là một trong những công việc quan trọng bậc nhất, ảnh hưởng lớn đến chất lượng và hiệu quả điều trị bệnh nhân. Ở bệnh nhân thở máy, ống nội khí quản thường gây tổn thương đường hô hấp trên. Khí thở vào qua máy thở thường không đủ ấm, không đủ độ ẩm và không được lọc. Phản xạ ho khạc lại bị hạn chế bởi ống nội khí quản cũng như do dùng thuốc giảm đau an thần. Từ đó các chất tiết ứ đọng nhiều trong đường hô hấp và dần dần dễ dẫn đến bệnh phổi nặng như: viêm phổi, viêm phế quản, xẹp phổi,... Các biện pháp chăm sóc bảo vệ phổi đều nhằm mục đích phòng ngừa, hạn chế và điều trị các tác động có hại đến đường hô hấp ở các bệnh nhân thở máy.

Có 3 biện pháp chính nhằm chăm sóc và bảo vệ phổi

- Làm ấm và ẩm khí thở vào
- Hút đờm khí quản
- Vật lý trị liệu

1. Làm ấm và ẩm khí thở vào

Bình thường, đường hô hấp trên có tác dụng làm ấm và làm ẩm khí thở vào trước khi tới phổi. Độ ẩm khí thở vào phụ thuộc nhiều vào nhiệt độ và áp lực trong đường thở. Nhiệt độ đường thở càng cao thì độ ẩm càng cao. Ngược lại, áp lực đường thở càng cao thì độ ẩm càng giảm. Do đó cần thiết làm ấm khí thở vào và làm giảm áp lực đường thở sẽ tạo điều kiện làm tăng độ ẩm không khí. Hệ thống làm ấm và ẩm khí thở vào - "Mũi giả" bao gồm

-          HME: heat and moisture exchanger

- HMEF: heat and moisture exchanging filters
- HCH: hygroscopic condenser humidifier
- HCHF: hygroscopic condenser humidifier filters

Một số biện pháp trong thực hành điều trị

- Tất cả các bệnh nhân thở máy đều phải được làm ẩm khí thở vào thông qua "mũi giả".
- Hệ thống HME chỉ nên dùng tối đa trong 4 ngày đầu, không nên sử dụng kéo dài.
- Nhiệt độ khí thở vào tại ống nội khí quản ≤ 37⁰C. Nếu nhiệt độ quá cao dễ gây bỏng niêm mạc đường hô hấp.
- Dung dịch trong hệ thống HME chỉ được dùng nước cất, không được dùng dung dịch muối.
- Hệ thống HME là môi trường thuận lợi để vi khuẩn phát triển. Do vậy bình chứa nước phải được thay và khử trùng hàng ngày.
- Tháo bỏ hệ thống "mũi giả" khi khí dung bệnh nhân thở máy.

2. Hút đờm dãi qua khí quản

Bệnh nhân thở máy cần được hút đờm thường xuyên, tránh để ùn tắc đờm dãi gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm.

Thao tác hút đờm ở bệnh nhân thở máy có thể gây ra những nguy cơ sau

- Tổn thương niêm mạc đường hô hấp
- Thiếu Oxy cấp
- Ngừng tim
- Ngừng thở
- Xẹp phổi
- Co thắt khí phế quản
- Chảy máu phổi phế quản
- Tăng áp lực nội sọ
- Tăng huyết áp hoặc tụt huyết áp

Một số biện pháp trong thực hành điều trị:

+ Chuẩn bị: Máy theo dõi: ECG - Monitor, SpO2. Dụng cụ: hệ thống hút, Oxy, Ambu, găng tay vô trùng, dây hút vô trùng (đường kính < 1/3 đường kính nội khí quản), dung dịch NaCL 0,9% vô trùng

+ Tiến hành
- Thở máy FiO2 100% trong 2 phút trước khi hút
- Thời gian hút < 10 - 15 giây
- Rửa khí quản dung dịch NaCL 0,9% x 1 - 2 ml/lần
- Rút dây hút ra từ từ và xoay nhẹ
- Sau hút thở máy FiO2 100%/1 - 2 phút

3. Vật lý trị liệu

Vật lý trị liệu nhằm mục đích dự phòng và điều trị các biến chứng do ứ đọng đờm dãi tại phổi gây ra cũng như tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình phân phối khí tại các vùng khác nhau của phổi.
Vật lý trị liệu bao gồm các biện pháp sau
- Xoa bóp và vỗ rung lồng ngực
- Kích thích ho
- Dẫn lưu tư thế: 20 - 30 phút/lần x 3 - 4 lần/ngày
- Tập thở
- Thở với khoảng chết lớn
- Thở với dụng cụ Spirometrie

3. Điều trị bằng tư thế

Điều trị bằng tư thế đặc biệt có hiệu quả ở bệnh nhân ARDS với tư thế thở máy nằm sấp.

4. Dinh dưỡng

Nhu cầu dinh dưỡng ở bệnh nhân thở máy
Năng lượng cần thiết: 30 – 35 kcal/kg
Trong đó: Gluxit (1g = 4 kcal): 50 – 70% tổng số năng lượng Lipit (1g = 9 kcal): 30 – 50% tổng số năng lượng Protit (1g = 4 kcal): 1,25g/kg

5. Chăm sóc toàn diện

Vệ sinh, chống nhiễm khuẩn, chống loét,...