Trầm cảm sau đột quỵ: chẩn đoán và can thiệp

Bệnh nhân sau đột quỵ có nguy cơ mắc các hội chứng tâm thần khác nhau. Các báo cáo phổ biến nhất trong số này là chứng trầm cảm sau đột quỵ (PSD) và chứng mất trí nhớ sau đột quỵ (PSDem), có thể xuất hiện đồng thời với các triệu chứng tâm trạng và nhận thức chồng chéo.

Tầm quan trọng của bệnh tâm thần làm phức tạp giai đoạn sau đột quỵ được thiết lập rõ. Đánh giá tích hợp các triệu chứng tâm thần vào chăm sóc bệnh nhân sau đột quỵ đặc biệt quan trọng trong 6 tháng đầu sau đột quỵ, giai đoạn có nguy cơ cao bị biến chứng tâm thần. Lịch sử lạm dụng thuốc và tâm thần, điều trị trong quá khứ với các tác nhân tâm sinh lý, tiền sử tâm thần gia đình và tiền sử cá nhân và gia đình về hành vi tự tử là những mục quan trọng để đánh giá.

Đánh giá tình trạng sống của bệnh nhân, mức độ hỗ trợ xã hội và các biến văn hóa cũng rất quan trọng. Cần chú ý cẩn thận đến các quan sát hành vi của người chăm sóc và các thành viên trong gia đình, đặc biệt ở những bệnh nhân bị suy giảm nhận thức hoặc các rào cản thần kinh khác trong giao tiếp, chẳng hạn như chứng mất ngôn ngữ còn sót lại. Hỗ trợ xã hội cho người chăm sóc và bệnh nhân có thể làm giảm nguy cơ mắc chứng trầm cảm sau đột quỵ. Việc xem xét giới thiệu tâm thần ở ngưỡng thấp là điều nên làm ở những bệnh nhân này, đặc biệt là những người mắc hơn 1 rối loạn tâm thần sau đột quỵ.

Trầm cảm được cho là do rối loạn y tế, chẳng hạn như đột quỵ, được gọi là trầm cảm "thứ phát" trong tài liệu tâm thần, trái ngược với trầm cảm "nguyên phát" hoặc "nội sinh". Chứng trầm cảm sau đột quỵ được phân loại là "rối loạn tâm trạng do một tình trạng y tế chung" trong Hướng dẫn chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần, Phiên bản thứ tư, Sửa đổi văn bản (DSM-IV-TR). Nên áp dụng tiêu chí DSM-IV-TR trong các trường hợp chứng trầm cảm sau đột quỵ rõ ràng, thay vì gán các triệu chứng tâm trạng cho các nguyên nhân khác, ít cụ thể hơn, chẳng hạn như "căng thẳng" hoặc các thách thức đối phó với suy giảm thần kinh. Việc gán các triệu chứng tâm trạng cho các yếu tố gây căng thẳng không đặc hiệu có thể dẫn đến can thiệp lâm sàng chậm hoặc chứng trầm cảm sau đột quỵ thiếu hụt.

Nguy cơ mắc chứng trầm cảm sau đột quỵ cao hơn có liên quan đến tổn thương hạch vỏ não trái và đáy và tổn thương gần thùy trán hơn so với tổn thương phía trước bên phải. Nguy cơ chứng trầm cảm sau đột quỵ bán cầu này có thể mạnh nhất ở lần đầu tiên tháng sau đột quỵ. Các đánh giá lớn đã phát hiện ra nguy cơ mắc chứng trầm cảm sau đột quỵ là từ 20% đến 79%. Trong tối đa 18 tháng sau đột quỵ, nguy cơ trầm cảm lớn gần gấp đôi ở những người mắc bệnh không bị đột quỵ. Mặc dù bệnh nhân mắc chứng trầm cảm sau đột quỵ có thể tự phục hồi trong vòng 12 tháng, nhưng bệnh nhân không được điều trị có nguy cơ mắc bệnh mãn tính (thậm chí hơn 2 năm).

Các yếu tố rủi ro của chứng trầm cảm sau đột quỵ bao gồm giới tính nữ, tuổi dưới 60, ly dị, nghiện rượu, mất ngôn ngữ không thường xuyên, thiếu hụt động cơ lớn, thiếu hụt nhận thức và cư trú tại nhà điều dưỡng. Chứng trầm cảm sau đột quỵ có liên quan đến việc phục hồi chức năng bị trì hoãn, giảm chức năng xã hội và tỷ lệ tử vong cao hơn. Ý tưởng tự sát ở chứng trầm cảm sau đột quỵ đã được báo cáo đến 24 tháng sau đột quỵ.

Chứng trầm cảm sau đột quỵ có thể liên quan đến một loạt các rối loạn tâm trạng, bao gồm trầm cảm lớn và nhỏ, "trầm cảm mạch máu" và trầm cảm liên quan đến chứng mất trí nhớ. Trầm cảm mạch máu (đột quỵ trước) có liên quan đến chậm phát triển tâm thần và rối loạn tâm thần cũng như tuổi già khi khởi phát, cảm giác tội lỗi ít hơn và mức độ suy giảm nhận thức cao hơn so với chứng trầm cảm chính "nguyên phát ". Có thể dự đoán đột quỵ tiếp theo, nhồi máu cơ tim và tỷ lệ tử vong cao hơn, mặc dù mối quan hệ này rất phức tạp. Ngoài ra, trầm cảm nguyên phát có thể xuất hiện với các triệu chứng nhận thức nổi bật, một tình trạng được gọi là chứng giả trầm cảm, có thể là chính nó một trạng thái prodromal cho bệnh Alzheimer sau này (AD). Bởi vì những mối quan hệ giữa trầm cảm và mất trí nhớ hiện nay không chính xác.

Một bản ghi nhớ sàng lọc hữu ích cho bệnh trầm cảm là SIGECAPS: Ngủ, Mức độ quan tâm, Cảm giác tội lỗi, Mức năng lượng, Sự tập trung, Sự thèm ăn, Mức độ hoạt động của Tâm thần và Suy nghĩ tự tử có thể được kiểm tra nhanh khi sử dụng thiết bị ghi nhớ này. Sự hiện diện của 5 hoặc nhiều hơn các triệu chứng này (một trong số đó phải là tâm trạng chán nản hoặc giảm mức độ quan tâm) trong 2 tuần là ngưỡng chẩn đoán trầm cảm chính. Các trường hợp dưới ngưỡng liên quan đến suy giảm đáng kể về mặt lâm sàng cũng có thể được xem xét để điều trị tâm sinh lý. Các triệu chứng trầm cảm khác bao gồm nước mắt, bi quan, vô vọng và hư vô.

Trầm cảm khác như Beck Depression Inventory (BDI) tự quản lý và Thang đánh giá Hamilton do bác sĩ lâm sàng quản lý (HDS) có thể được sử dụng để định lượng các triệu chứng trầm cảm. Thang đánh giá trầm cảm sau đột quỵ do bác sĩ quản lý (PSDRS) giải quyết các dạng "chính" và "nhỏ" của chứng trầm cảm sau đột quỵ. Các thang đo tự điều trị thay thế cho chứng trầm cảm sau đột quỵ và các rối loạn lo âu sau đột quỵ bao gồm Thang đo Lão khoa (GDS) và Câu hỏi về Sức khỏe Tổng quát (GHQ). Nói chung, bệnh nhân có thể hoàn thành một trong hai BDI, GDS hoặc GHQ; tuy nhiên, nếu một bệnh nhân bị thiếu hụt nhận thức đáng kể, họ có thể không thể báo cáo các triệu chứng tâm trạng một cách đáng tin cậy, và đánh giá của bác sĩ lâm sàng bởi HDS hoặc PSDRS có thể hữu ích hơn.

Đánh giá chứng trầm cảm sau đột quỵ phải bao gồm đánh giá về tự tử, với giấy giới thiệu tâm thần khẩn cấp để đánh giá nhu cầu nhập viện tâm thần ở bệnh nhân tự tử tích cực. Là một phần của công việc toàn thân đối với chứng trầm cảm sau đột quỵ, người ta nên kiểm tra nồng độ hormone kích thích tuyến giáp (TSH), vì suy giáp nhẹ có thể bắt chước trầm cảm. Các yếu tố toàn thân khác trong chứng trầm cảm sau đột quỵ bao gồm nhiều loại thuốc khác nhau, chẳng hạn như opioid và corticosteroid, và bất thường điện giải, có thể thay đổi tâm trạng và / hoặc nhận thức.

Các phương pháp điều trị tâm sinh lý dựa trên bằng chứng đối với chứng trầm cảm sau đột quỵ bao gồm thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCAs), thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRIs) và thuốc kích thích tâm thần (ví dụ, methylphenidate). Không có thử nghiệm kiểm soát nào được thực hiện trên các nhóm thuốc chống trầm cảm khác (ví dụ, bupropion, venlafaxine và mirtazapine) để điều trị sau đột quỵ, mặc dù chúng thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng.

Trong giai đoạn cấp tính của chứng trầm cảm sau đột quỵ, nên sử dụng SSRI làm phương pháp điều trị đầu tay, vì chúng gây ra ít tác dụng phụ nghiêm trọng hơn, như mê sảng và an thần, so với các báo cáo về trường hợp đột quỵ liên quan đến SSRI cho thấy các thuốc này có thể làm tăng nguy cơ chảy máu ở một số bệnh nhân do ảnh hưởng của nó đến chức năng tiểu cầu, mặc dù một nghiên cứu lớn gần đây cho thấy không có mối quan hệ nhân quả nào giữa SSRI và chảy máu ở bệnh nhân sau đột quỵ. Liều dùng nên theo cách ngôn "bắt đầu thấp và chậm" Liều dùng ban đầu thận trọng và tốc độ tăng liều chậm hơn để tránh tác dụng phụ đáng kể, nhưng cuối cùng có thể cần đến liều thuốc chống trầm cảm đầy đủ thông thường. Cân nhắc bắt đầu dùng thuốc chống trầm cảm với một nửa liều khởi đầu điển hình của người lớn. Trong một bệnh nhân cực kỳ suy thoái, điều trị đồng thời với thuốc kích thích tâm thần và thuốc chống trầm cảm có thể cho phép đáp ứng sớm hơn. Nói chung, cho phép 1 đến 2 tuần giữa các lần tăng liều đối với hầu hết các thuốc chống trầm cảm. Tốt nhất là tiến hành một thử nghiệm đầy đủ (liều lượng và thời gian) của thuốc chống trầm cảm: tối thiểu, một thử nghiệm kéo dài 6 tuần với liều điều trị thông thường cho người lớn. Nếu bệnh nhân thuyên giảm lâm sàng, tiếp tục điều trị tối đa 12 tháng với liều hiệu quả đầy đủ.

Nếu không thấy đáp ứng lâm sàng mặc dù đã chứng minh tuân thủ điều trị, hoặc nếu thuốc chống trầm cảm ban đầu được dung nạp kém, hãy chuyển sang một loại thuốc chống trầm cảm khác và / hoặc tăng cường điều trị bằng thuốc kích thích tâm thần (ví dụ, methylphenidate, dextroamphetamine). Cân nhắc tư vấn tâm thần sau 2 thử nghiệm đơn trị liệu thất bại với các thuốc chống trầm cảm khác nhau hoặc 1 thất bại khi tăng cường sử dụng thuốc kích thích tâm thần.

Thuốc kích thích tâm thần có thể có hiệu quả như đơn trị liệu trong thời gian ngắn (1 đến 14 ngày), thường được dung nạp tốt và có thể được kết hợp với thuốc chống trầm cảm. Tuy nhiên, không có thông tin nào về hiệu quả lâu dài, khả năng dung nạp hoặc các rủi ro khác. Theo dõi ít ​​nhất hàng tháng cho đến khi đạt được sự thuyên giảm lâm sàng, lặp lại kiểm tra nhận thức và kiểm kê trầm cảm ở mỗi lần khám để theo dõi đáp ứng điều trị. Bệnh nhân sau đột quỵ có nguy cơ mắc chứng trầm cảm sau đột quỵ cao - ví dụ, những người mắc bệnh trầm cảm trước đó, tổn thương bên trái, tiền sử bệnh tâm thần khác hoặc tiền sử gia đình mạnh về bệnh tâm thần - có thể được xem xét để điều trị dự phòng bằng thuốc chống trầm cảm.

Việc sử dụng thuốc kích thích tâm thần cho chứng trầm cảm sau đột quỵ và / hoặc trạng thái thờ ơ có thể liên quan đến nguy cơ co giật và / hoặc tác dụng phụ của tim. Có rất ít nghiên cứu về tác dụng phụ của thuốc kích thích tâm thần đối với chứng trầm cảm sau đột quỵ, nhưng một số nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt so với giả dược về tác dụng phụ hoặc tỷ lệ thấp của tác dụng phụ xuất hiện điều trị. Lo ngại về những rủi ro này phải được cân bằng với việc điều trị chứng trầm cảm sau đột quỵ. Trong trường hợp bệnh tim mạch sớm, tham khảo ý kiến ​​bác sĩ tim mạch và cẩn thận liều thuốc kích thích tâm thần. Ở một bệnh nhân bị trầm cảm sau tai biến mạch máu não và có tiền sử co giật, việc xem xét dùng thuốc chống động kinh, cùng với thuốc kích thích tâm thần, có vẻ hợp lý.

Trong các trường hợp điều trị dẫn đến chuyển tuyến tâm thần, bác sĩ tâm thần sẽ xem xét liệu pháp chống tĩnh điện cho các trường hợp khẩn cấp liên quan đến trầm cảm, chẳng hạn như cố gắng tự tử nhiều lần và chứng trầm cảm sau đột quỵ u sầu nghiêm trọng; trường hợp quản lý thuốc tối đa; hoặc các trường hợp trong đó chế độ tâm sinh lý phức tạp gây ra tác dụng phụ không dung nạp. Phương pháp trị liệu tâm lý và tâm lý xã hội cũng có thể hữu ích trong các trường hợp điều trị.