JNC 8: hướng dẫn về tăng huyết áp

So với hướng dẫn điều trị tăng huyết áp trước đó, JNC 8 hướng dẫn cho các mục tiêu huyết áp và ít sử dụng của một số loại thuốc hạ huyết áp.

Bệnh nhân sẽ được yêu cầu hướng dẫn tăng huyết áp mới JNC 8, được công bố trên Tạp chí của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ vào ngày 18 tháng 12 , 2013.

Các hướng dẫn mới nhấn mạnh kiểm soát huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương với ngưỡng điều trị theo tuổi và bệnh lý nền cụ thể. Các hướng dẫn mới cũng khuyến nghị mới được thiết kế để thúc đẩy sử dụng an toàn hơn của ức chế men chuyển angiotensin (ACE) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB).

Thay đổi quan trọng từ JNC 7 bao gồm

Ở những bệnh nhân 60 tuổi trở lên không có bệnh tiểu đường hoặc bệnh thận mãn tính, mức huyết áp mục tiêu bây giờ là < 150/90 mm ​​Hg.

Ở những bệnh nhân 18 - 59 tuổi không có bệnh đi kèm, và ở những bệnh nhân 60 tuổi trở lên mắc bệnh tiểu đường, bệnh thận mãn tính (CKD), hoặc cả hai, mức huyết áp mục tiêu mới là < 140/90 mm ​​Hg.

Điều trị lần đầu với dòng đầu tiên nên được giới hạn đến 4 loại thuốc: thiazide - loại thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn kênh canxi (CCB), thuốc ức chế men chuyển, và ARB.

Lựa chọn thay thế thứ hai và thứ ba bao gồm liều cao hơn hoặc kết hợp các chất ức chế ACE, ARBs, thiazide, và thuốc chẹn calci. Một số loại thuốc hiện đang được lựa chọn thay thế như: bao gồm: beta- blockers, alphablockers, alpha1/beta-blockers (ví dụ carvedilo ), vasodilating chẹn beta (ví dụ nebivolol ) , chất chủ vận alpha2/-adrenergic trung ương ( ví dụ clonidine ), thuốc giãn mạch trực tiếp (ví dụ hydralazine ), diruretics vòng (ví dụ furosemide ), antagoinsts aldosterone (ví dụ như spironolactone ), và hoạt động đối kháng adrenergic ngoại biên (ví dụ reserpin ).

Khi bắt đầu điều trị, bệnh nhân có nguồn gốc châu Phi (da đen) không suy thận nên sử dụng thuốc chẹn calci và thiazide thay vì ức chế men chuyển.

Sử dụng chất ức chế ACE và ARB được khuyến cáo trong tất cả các bệnh nhân suy thận không phân biệt dân tộc, hoặc như là điều trị đầu tay hoặc bổ sung cho phác đồ.

Chất ức chế ACE và ARB không nên được sử dụng trong cùng một bệnh nhân cùng một lúc.

CCB và thiazide nên được sử dụng thay vì các chất ức chế ACE và ARB ở bệnh nhân trên 75 tuổi có chức năng thận bị suy giảm do nguy cơ tăng kali máu, tăng creatinin và suy thận hơn nữa.

Sự thay đổi lại chỉ số huyết áp tâm thu có thể gây nhầm lẫn cho nhiều bệnh nhân đã quen với các mục tiêu thấp hơn của JNC 7, bao gồm cả mục tiêu <140/90 mm ​​Hg cho hầu hết các bệnh nhân và mục tiêu < 130/80 mm Hg cho bệnh nhân tăng huyết áp và các bệnh đi kèm.

Các hướng dẫn đã được thông báo bởi kết quả của 5 nghiên cứu chính: Trong các thử nghiệm, các bệnh nhân trong độ tuổi từ 30 và 69 tuổi đã nhận được thuốc để hạ HA tâm trương đến mức độ < 90 mmHg. Kết quả cho thấy giảm các biến cố mạch máu não, suy tim, và tử vong chung ở những bệnh nhân được điều trị với mức mục tiêu HA tâm trương.

Các dữ liệu đã rất thuyết phục rằng một số thành viên Hội đồng JNC 8 muốn giữ HA tâm trương < 90 mm Hg là mục tiêu duy nhất trong số bệnh nhân trẻ, với lý do không đủ bằng chứng cho lợi ích của một mục tiêu huyết áp tâm thu thấp hơn 140 mm Hg ở những bệnh nhân ở độ tuổi dưới 60. Tuy nhiên, các chuyên gia đã thận trọng hơn để giữ cho các mục tiêu huyết áp tâm thu cũng như các mục tiêu HA tâm trương.

Ở những bệnh nhân trẻ mà không có bệnh đi kèm, tăng huyết áp tâm trương là một yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng hơn là huyết áp tâm thu cao. Chuyên gia JNC 8 không phải là tác giả hướng dẫn đầu tiên nhận ra mối quan hệ này. Tác giả JNC 7 hướng dẫn cũng thừa nhận rằng kiểm soát huyết áp tâm trương quan trọng hơn kiểm soát huyết áp tâm thu để giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân < 60 tuổi. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân 60 tuổi trở lên kiểm soát huyết áp tâm thu vẫn là yếu tố quan trọng nhất.

Bằng chứng gần đây cho thấy khác rằng mục tiêu huyết áp tâm thu < 140 mm Hg, khuyến cáo của JNC 7 hướng dẫn cho hầu hết các bệnh nhân có thể là không cần thiết. Tác giả JNC 8 hướng dẫn trích dẫn 2 thử nghiệm lâm sàng cho thấy không có sự cải thiện trong kết quả tim mạch với mục tiêu huyết áp tâm thu < 140 mm Hg so với mức mục tiêu huyết áp tâm thu < 160 mmHg hoặc < 150 mm Hg. Mặc dù phát hiện này, các hướng dẫn mới không không cho phép điều trị cho mục tiêu huyết áp tâm thu < 140 mm Hg, nhưng khuyên nên thận trọng để đảm bảo rằng mức huyết áp tâm thu thấp không ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống hoặc dẫn đến các tác dụng phụ.

Việc chuyển sang dựa trên mục tiêu huyết áp tâm trương có thể có nghĩa là bệnh nhân trẻ hơn sẽ được quy định thuốc ít hơn nếu được chẩn đoán tăng huyết áp; điều này có thể cải thiện sự tuân thủ và giảm thiểu các tác dụng phụ liên quan với huyết áp tâm thu thấp, chẳng hạn như rối loạn chức năng tình dục.

Với bệnh nhân bệnh thận

Mặc dù 1 phân tích cho thấy một lợi thế có thể có trong kết quả với mục tiêu thấp hơn 130/80 mm Hg khuyến cáo của JNC 7, 2 phân tích chính khác không hỗ trợ việc tìm kiếm này. Ngoài ra, 3 thử nghiệm khác cho thấy không có lợi thế với < 130/80 mm Hg so với mục tiêu mức < 140/90 mm ​​Hg cho bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính.

Kết quả là, các hướng dẫn mới khuyên bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính nhận thuốc đủ để đạt được mức mục tiêu < 140/90 mm ​​Hg. Tuy nhiên, trong một ngoại lệ cho mức mục tiêu này, các hướng dẫn gợi ý rằng bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính hoặc albumin niệu cao hơn, 70 tuổi trở lên nên được điều trị dựa trên các bệnh đi kèm, sức khỏe tổng thể, và các yếu tố cụ thể khác.

Bằng chứng không đủ để hỗ trợ huyết áp mục tiêu < 140/90 mm ​​Hg ở những bệnh nhân có độ tuổi trên 70 năm suy thận hoặc albumin niệu.

Với bệnh nhân tiểu đường

Người lớn bị bệnh tiểu đường và tăng huyết áp đã giảm tỷ lệ tử vong cũng như cải thiện kết quả điều trị bệnh tim mạch và mạch máu não với huyết áp tâm thu < 150 mm Hg, nhưng không có thử nghiệm ngẫu nhiên hỗ trợ mục tiêu < 140/90 mm ​​Hg. Mặc dù vậy, chọn một đề nghị bảo thủ ở những bệnh nhân bị bệnh tiểu đường và tăng huyết áp, chọn mức độ mục tiêu < 140/90 mm ​​Hg ở những bệnh nhân người lớn bị bệnh tiểu đường và tăng huyết áp chứ không phải là mục tiêu < 150/90 mm ​​Hg.

Theo dõi

JNC 8 hướng dẫn đơn giản hóa đề nghị phức tạp ở bệnh nhân tăng huyết áp. Bảng JNC 7 khuyến cáo rằng sau khi chẩn đoán tăng huyết áp ban đầu, tiếp theo với huyết áp khẳng định sẽ xảy ra trong vòng 7 ngày đến 2 tháng, tùy thuộc vào cách đọc ban đầu và có hay không có bệnh thận hoặc tổn thương cơ quan đích - kết quả của tăng huyết áp. Theo JNC 8, trong mọi trường hợp, mục tiêu huyết áp cần đạt được trong vòng một tháng điều trị khởi đầu bằng cách tăng liều thuốc ban đầu hoặc bằng cách sử dụng kết hợp của các loại thuốc .

Phương pháp điều trị

Như JNC 7, bảng JNC 8 đề nghị thiazide trong điều trị ban đầu cho hầu hết bệnh nhân. Mặc dù các thuốc ức chế men chuyển, ARB, và thuốc chẹn kênh canxi (CCB) là lựa chọn thay thế chấp nhận được, thiazide loại thuốc lợi tiểu vẫn còn có những bằng chứng tốt nhất về hiệu quả.

Bảng JNC 8 không khuyến cáo điều trị đầu tiên với chẹn beta và alpha- blockers do 1 thử nghiệm cho thấy một tỷ lệ cao hơn của biến cố tim mạch với việc sử dụng thuốc ức chế beta so với việc sử dụng một ARB, và một thử nghiệm khác, trong đó chẹn alpha dẫn đến kết quả điều trị bệnh tim mạch thấp hơn so với sử dụng thuốc lợi tiểu. Ngoài ra, thiếu bằng chứng so sánh các phương pháp điều trị đầu tiên với carvedilol, nebivolol, clonidin, hydralazine, reserpin, furosemide, spironolactone, và các thuốc tương tự khác ngăn cản sử dụng bất kỳ loại thuốc nào khác hơn các thuốc ức chế men chuyển, ARB, thuốc chẹn calci, và thiazide - loại thuốc lợi tiểu trong đại đa số các bệnh nhân.

Trước khi dùng alpha- blockers, betablockers, hoặc bất kỳ, theo hướng dẫn của JNC 8, bệnh nhân sẽ được điều chỉnh liều lượng và sự kết hợp của 4 phương pháp điều trị tuyến đầu. Điều trị bằng thuốc ức chế ACE / ARB, CCB, và thiazide sẽ xảy ra trước sử dụng alpha- blockers, thuốc chẹn bêta, hoặc bất kỳ loại khác.

Những hướng dẫn mới nhưng loại bỏ tất cả việc sử dụng thuốc chẹn bêta (kể cả nebivolol), alpha- blockers, thuốc lợi tiểu quai, 1/beta-blockers alpha, thuốc chủ vận alpha2/adrenergic trung ương, các thuốc giãn mạch trực tiếp, thuốc đối kháng aldosterone, và hoạt động đối kháng adrenergic ngoại biên ở những bệnh nhân tăng huyết áp mới được chẩn đoán. Cần thận trọng ở những bệnh nhân đã ổn định bằng các phương pháp điều trị.

Cân nhắc điều trị đặc biệt

Chất ức chế ACE và ARB có thể không phải là một lựa chọn lý tưởng ở những bệnh nhân có nguồn gốc châu Phi (da đen). Kết quả phân tích phân nhóm trong điều trị hạ huyết áp và hạ lipid để ngăn ngừa cơn đau tim ( ALLHAT ) phát hiện ra rằng các chất ức chế ACE dẫn đến kết quả tim mạch tồi tệ hơn thiazide hoặc thuốc chẹn calci ở bệnh nhân có tổ tiên châu Phi. Mặc dù phân tích phân nhóm của ALLHAT, kết quả của nghiên cứu người Mỹ gốc Phi bệnh thận và tăng huyết áp (AASK) sử dụng sự hỗ trợ của dòng đầu tiên hoặc ACEIs để cải thiện kết quả liên quan đến thận ở những bệnh nhân có nguồn gốc châu Phi tăng huyết áp, suy thận, và protein niệu.

Kết quả là, các chuyên gia JNC 8 đã khuyên tất cả các bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính và tăng huyết áp, bất kể sắc tộc, nên được điều trị bằng thuốc ức chế ACE hoặc ARB để bảo vệ chức năng thận, hoặc như là điều trị ban đầu hoặc điều trị tiếp theo.

Một ngoại lệ cho việc sử dụng các chất ức chế ACE hoặc ARB trong việc bảo vệ chức năng thận áp dụng cho bệnh nhân ở độ tuổi trên 75. Bảng trích dẫn tiềm năng cho chất ức chế ACE và ARB tăng creatinine huyết thanh và tăng kali máu. Kết quả là, đối với bệnh nhân trên 75 tuổi có chức năng thận giảm, thiazide loại hoặc thuốc chẹn calci là một thay thế chấp nhận được ACEIs hoặc ARB. Ngoài ra, rõ ràng cấm sử dụng đồng thời thuốc ức chế ACE và ARB trong cùng một bệnh nhân. Sự kết hợp này đã không được chứng minh cải thiện kết quả. Mặc dù thực tế 2 loại thuốc làm việc tại các điểm khác nhau trong hệ thống renin-angiotensin -aldosterone, kết hợp khác thuốc này là lựa chọn tốt hơn, và sử dụng đồng thời ACEIs và ARBs không được hỗ trợ bởi bằng chứng .

Thay đổi lối sống

Như trong JNC 7, các hướng dẫn JNC 8 cũng khuyên nên thay đổi lối sống như một thành phần quan trọng của điều trị. Can thiệp lối sống bao gồm việc sử dụng các phương pháp tiếp cận chế độ kế hoạch ăn uống để ngừng tăng huyết áp (DASH), giảm cân, giảm lượng natri ít hơn 2,4 gram mỗi ngày, và ít nhất 30 phút hoạt động thể lực hầu hết các ngày trong tuần.

Ngoài ra, để trì hoãn sự phát triển của tăng huyết áp, nâng cao hiệu quả áp lực hạ huyết của thuốc hiện có, và làm giảm nguy cơ tim mạch, uống rượu nên được giới hạn 2 ly hàng ngày ở nam giới và 1 ly hàng ngày ở phụ nữ. Bỏ hút thuốc cũng làm giảm nguy cơ tim mạch.

Kết luận

Hướng dẫn JNC 8 di chuyển từ giả định rằng mức huyết áp thấp hơn sẽ cải thiện kết quả không phụ thuộc vào loại thuốc sử dụng để đạt được mức độ thấp hơn. Thay vào đó, hướng dẫn JNC 8 khuyến khích sử dụng các thuốc với các bằng chứng tốt nhất để giảm nguy cơ tim mạch. Ngoài ra, các hướng dẫn có thể dẫn đến ít sử dụng các loại thuốc hạ huyết áp ở những bệnh nhân trẻ, mà sẽ tạo ra kết quả tương đương về biến cố tim mạch với ít tiềm năng cho các sự kiện bất lợi làm hạn chế sự tuân thủ.