JNC 7: hướng dẫn điều trị tăng huyết áp, mục tiêu và khuyến nghị

Tổng quan về JNC

JNC bắt đầu vào năm 1972 dưới sự bảo trợ của Chương trình Giáo dục Quốc gia tăng huyết áp, và các hướng dẫn đầu tiên, được gọi là JNC 1, được xuất bản vào năm 1977. Báo cáo này đề cập đến 28 loại thuốc. Thông điệp chính là huyết áp tâm trương cao hơn 105 mm Hg là mức độ thích hợp để bắt đầu điều trị, và thuốc lợi tiểu đã được khuyến cáo như là điều trị đầu tay. 

JNC 2, được xuất bản vào năm 1980, thảo luận 34 loại thuốc và một lần nữa, thuốc lợi tiểu là khuyến cáo là điều trị đầu tay. JNC 3, được công bố vào năm 1984, thảo luận 42 loại thuốc và phản ánh huyết ápi sự đổi mới chính. Đầu tiên, phiên bản chặn beta đã được thêm vào thuốc lợi tiểu trong lựa chọn điều trị đầu tiên thích hợp. Thứ huyết ápi, điều trị bắt đầu từ liều thấp được khuyến khích.

Trong hướng dẫn JNC 4, xuất bản năm 1988, ức chế chuyển đổi enzyme angiotensin (ACE) và kháng canxi đã được thêm vào như khuyến nghị điều trị đầu tiên. Điều này tạo ra một số tranh cãi vì không có thử nghiệm lâm sàng cho thấy việc giảm điểm cuối tim mạch đã được thực hiện với các thuốc này. Trong hướng dẫn JNC 5, ban hành năm 1993, đã có sự trở lại hỗ trợ của thuốc lợi tiểu và thuốc chẹn beta như phác đồ bậc thang trừ khi có lý do để sử dụng một cái gì đó khác. Trong hướng dẫn JNC 6, xuất bản năm 1997, tất cả bảy nhóm thuốc đại diện cho 84 loại thuốc đã được khuyến cáo như là thuốc đầu tay tiềm năng.

Một xu hướng đáng lo ngại vào thời điểm JNC 6 đã được công bố là sự nhận biết và điều trị tăng huyết áp đã giảm từ những năm trước, đảo ngược một xu hướng đã bắt đầu vào những năm 1970. Nhận thức tăng huyết áp đã đi từ khoảng 50% trong năm 1970 lên 73% vào cuối năm 1980, giảm đến 68% trong những năm 1990. Số lượng bệnh nhân được điều trị tăng huyết áp theo cùng một khuôn mẫu, nâng cao từ khoảng 30% vào cuối năm 1970 lên 55% vào cuối năm 1980, sau đó giảm nhẹ xuống còn 53% trong những năm 90. Mặc dù số lượng ngày càng tăng của các loại thuốc để điều trị tăng huyết áp và sự nhấn mạnh vào tầm quan trọng của kiểm soát tăng huyết áp, chỉ có khoảng một phần tư của công dân Mỹ là mục tiêu (<140 / < 90 mmHg) thông qua giữa những năm 1990, và tỷ lệ điều trị đến mục tiêu thậm chí còn thấp hơn ở người Mỹ lớn tuổi, ở mức 10% đến 15%.

JNC 6 bao gồm ma trận của năm phân loại khác nhau của huyết áp (HA) bình thường, nguy cơ cao, giai đoạn 1, 2, và 3, cũng như nguy cơ tương đối cũng đưa vào trong các phân loại. Tăng nguy cơ tương đối đã được chỉ ra bằng cách tăng huyết áp và các giai đoạn, và tăng nguy cơ tuyệt đối bởi sự thay đổi từ rủi ro nhóm A đến B đến C. 

Bốn điểm đáng chú ý liên quan đến việc hướng dẫn JNC 6. Đầu tiên, nếu một bệnh nhân đang ở trong nguy cơ Nhóm C (các nhóm có nguy cơ cao nhất), được xác định bởi sự hiện diện của bệnh tiểu đường, bệnh thận, hoặc suy tim (HF), điều trị bằng thuốc đã được khuyến cáo ngay cả khi áp lực máu trong phạm vi bình thường cao (130 -139/85-89 mm Hg). Không có báo cáo trước khi đề nghị điều trị bệnh nhân ở mức đó thấp. Thứ huyết ápi, những dấu hiệu thuyết phục hạn được đặt ra, có nghĩa là việc sử dụng các thuốc  nhất định cho những bệnh nhân có biến chứng nhất định. Thứ ba, trong JNC 6, các cuộc thảo luận đã không còn về cái gọi là "đơn trị liệu tuần tự". Thay vào đó, bổ sung thêm các loại thuốc từ các lớp khác được ủng hộ. Cuối cùng, các chuyên gia tăng huyết áp đã được đề cập lần đầu tiên 

Thông điệp quan trọng của JNC 6 là Cụ thể, mục tiêu điều trị hạ huyết áp là để đạt được áp lực máu:

< 140 / < 90 mmHg đối với bệnh nhân tăng huyết áp không có biến chứng.

< 130 / < 85 mmHg đối với bệnh nhân tiểu đường, suy tim, hoặc suy thận mãn tính.

< 125 / < 75 mmHg đối với bệnh nhân có ≥ 1 g protein niệu.

Những mục tiêu này là không phụ thuộc vào tuổi, giới tính, hoặc bệnh kèm theo.

JNC 7

Báo cáo lần thứ 7 về dự phòng, phát hiện, đánh giá, và điều trị tăng huyết áp (JNC 7) đã được công bố tháng 3 năm 2003. Nhiều nghiên cứu mới đã được báo cáo từ các công bố các hướng dẫn JNC 6, và JNC 7 hướng dẫn [lưu ý thay đổi chữ số Ả Rập] cần thiết để phản ánh kết quả của những nghiên cứu mới. Một nỗ lực cũng đã được thực hiện để đơn giản hóa phân loại áp lực máu từ JNC 6 và để cung cấp rõ ràng, hướng dẫn ngắn gọn cho bác sĩ lâm sàng.

Các nghiên cứu nhấn mạnh sự cần thiết phải phân loại áp lực máu mới từ dữ liệu mới Framingham. 14 năm phân tích theo dõi dữ liệu từ nghiên cứu Framingham cho thấy một gradient liên tục gia tăng bệnh tim mạch (CV) có nguy cơ trên tất cả ba loại áp lực máu đã được xếp vào JNC 6, bình thường cao (130-139 / 85-89 mm Hg ), bình thường (120-129 / 80-84 mm Hg), và tối ưu (<120 / <80 mm Hg). Các hướng dẫn JNC 6 đã không khuyên nên điều trị bệnh nhân trong các loại áp lực máu trừ bệnh nhân bình thường cao trong rủi ro nhóm C. Ngoài ra, các nghiên cứu thuần tập Framingham thấy rằng nguy cơ của phát triển tăng huyết áp (định nghĩa là huyết áp tâm thu [HA tâm thu] ≥ 140 hoặc và huyết áp tâm trương ≥ 90) lớn hơn 90% ở cả nam giới và phụ nữ vẫn còn huyết áp bình thường ở tuổi 55 hoặc 65,5.

Nghiên cứu trong đó bao gồm hơn 1 triệu đối tượng và 12 triệu người theo dõi phân tích của dữ liệu từ 61 nghiên cứu quan sát, kiểm tra 34.000 trường hợp tử vong do bệnh mạch vành (CHD) đã xảy ra ở những bệnh nhân tuổi từ 40 đến 89 với mức huyết áp tâm thu 130-180 mm Hg. Các nhà nghiên cứu tìm thấy giảm nguy cơ bệnh mạch vành tử vong cho mỗi 20 mm Hg lượng giảm trong huyết áp tâm thu; giảm nguy cơ này dao động từ 51% cho các bệnh nhân tuổi từ 40 đến 49 đến 33% ở những bệnh nhân độ tuổi từ 80-89 năm. Kết quả tương tự đã được quan sát cho huyết áp tâm trương. Giảm đáng kể nguy cơ tử vong bệnh mạch vành đã được quan sát cho mỗi 10 mm Hg lượng giảm trong áp lực tâm thu, với giảm nguy cơ khác nhau, từ 53% ở những bệnh nhân tuổi từ 40 đến 49 tới 30% ở bệnh nhân 80-89 tuổi.

Phân tích 12.000 trường hợp tử vong do đột quỵ ở những bệnh nhân từ 50 đến 89 cho thấy một xu hướng mỗi 20 mm Hg lượng giảm tương tự trong đại diện cho huyết áp tâm thu giảm nguy cơ 64% ở bệnh nhân 40-49 tuổi và giảm 33% ở bệnh nhân 80-89.

Trong suốt tuổi trung niên và người già, huyết áp tâm thu bình thường đã liên quan mạnh mẽ và trực tiếp đến tử vong do mạch máu, không có bằng chứng nào về một ngưỡng ít nhất là 115/75 mm Hg. Một phát hiện bổ sung và quan trọng không kém là nguy cơ từ mức cholesterol máu, tiểu đường, hút thuốc lá, và trọng lượng không có bất kỳ ảnh hưởng về sự khác biệt tỷ lệ tử vong do mạch máu liên kết với một sự khác biệt tuyệt đối được đưa ra trong huyết áp thông thường.

Những gợi ý cho JNC 7. Những phát hiện này đã dẫn đến bốn tầng hệ thống phân loại huyết áp mới trong JNC 7:

Bình thường: huyết áp tâm thu < 120 mm Hg và huyết áp tâm trương < 80 mm Hg.

Tiền tăng huyết áp: huyết áp tâm thu 120-139 mmHg hoặc huyết áp tâm trương 80-89 mmHg.

Giai đoạn 1 tăng huyết áp: huyết áp tâm thu 140-159 mmHg hoặc huyết áp tâm trương 90-99 mmHg.

Giai đoạn 2 tăng huyết áp: huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 100 mm Hg.

Những thay đổi huyết áp có nghĩa là 22% người Mỹ được phân loại như trước đây có huyết áp bình thường bây giờ được phân loại như tiền tăng huyết áp. Nghiên cứu đã giúp JNC 7 xác định khuyến nghị điều trị bằng thuốc.

Một số nghiên cứu được công bố sau khi JNC 6 đã đóng một vai trò quan trọng trong việc hình thành các khuyến nghị về thuốc trong JNC 7.

Nhìn chung, sự lựa chọn thuốc ban đầu trong JNC 7 đơn giản hơn so với JNC 6. Huyết áp dưới 120/80 mmHg được phân loại như bình thường. Đối với bệnh nhân tiền tăng huyết áp (huyết áp tâm thu 120-139 mmHg hoặc huyết áp tâm trương 80-89 mmHg), khuyến cáo là thay đổi lối sống để giảm huyết áp và ngăn ngừa sự phát triển của tăng huyết áp. Điều trị bằng thuốc được khuyến cáo chỉ khi cho thấy một dấu hiệu, chẳng hạn như bệnh tiểu đường hoặc bệnh thận mãn tính, có mặt ở những bệnh nhân trong các loại tiền tăng huyết áp. Đề xuất thuốc cho các chỉ hấp dẫn được dựa trên kết quả thử nghiệm lâm sàng, thường thử nghiệm không trong tăng huyết áp nhưng ở những người có biến chứng điển hình của bệnh tăng huyết áp (HF) hoặc với điều kiện thường thấy trong tăng huyết áp (bệnh tiểu đường). Các loại thuốc được sử dụng trong các thử nghiệm, tuy nhiên, thuốc cũng được sử dụng để điều trị cao huyết áp.

Đối với bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 1 (mà không cho thấy có một dấu hiệu), thiazide là thuốc được lựa chọn cho hầu hết các bệnh nhân. Đối với bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 2 (mà không cho thấy có một dấu hiệu), khuyến cáo là bắt đầu điều trị với thuốc huyết áp. Đối với bệnh nhân chỉ có dấu hiệu, khuyến cáo là lần đầu tiên điều trị các dấu hiệu cho thấy, và nếu không đạt mục tiêu, thêm các loại thuốc khác và xem xét tham khảo ý kiến một chuyên gia.

Cuối cùng, mục tiêu của điều trị hạ áp trong JNC 7 so với JNC 6 vẫn giữ nguyên ngoại trừ cho 5 mm Hg huyết áp tâm trương hạ thấp trong nhóm huyết áp được liệt kê dưới đây:

< 140 / < 90 mmHg đối với bệnh nhân tăng huyết áp không có biến chứng.

< 130 / < 80 mmHg đối với bệnh nhân tiểu đường, suy tim, suy thận mãn tính.

< 125 / < 75 mmHg đối với những người có protein niệu.

Nghiên cứu người Mỹ gốc Phi bệnh thận đã không xác nhận lợi ích của các mục tiêu thấp hơn. Những mục tiêu này không phụ thuộc vào tuổi, giới tính, hoặc bệnh đi kèm.

Tóm lại, thông điệp chính của JNC 7 hướng dẫn như sau:

Huyết áp tâm thu / huyết áp tâm trương. Đối với cá nhân trên 50 tuổi, tăng huyết áp tâm thu là một yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng hơn là huyết áp tâm trương.

Nguy cơ tim mạch. Nguy cơ tim mạch tăng gấp đôi với mỗi 20/10-mm Hg tăng lớn hơn 115/75 mm Hg.

Phân loại tiền tăng huyết áp. Các cá nhân có huyết áp tâm thu từ 120 đến 139 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương từ 80 đến 89 mm Hg được phân loại là tiền tăng huyết áp. Những cá nhân này phải đối mặt với nguy cơ tăng huyết áp trong tương lai và cần có thay đổi lối sống cho sức khỏe để ngăn ngừa bệnh tim mạch. 

Khuyến nghị điều trị bằng thuốc. Thiazide loại thuốc lợi tiểu nên được sử dụng như thuốc điều trị ban đầu cho hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp không biến chứng, hoặc một mình hoặc kết hợp với các tác nhân từ các loại thuốc khác.

Một số điều kiện có nguy cơ cao, bao gồm MI, HF, tiểu đường và bệnh thận mãn tính là chỉ hấp dẫn cho việc sử dụng các loại thuốc hạ áp (ví dụ, thuốc ức chế men chuyển, ARB, thuốc đối kháng canxi, thuốc chẹn beta).

Điều trị bằng thuốc kết hợp. Hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp sẽ yêu cầu thuốc huyết áp hoặc nhiều loại thuốc để đạt được mục tiêu huyết áp (<140/90 mm ​​Hg; <130/80 mmHg đối với bệnh nhân tiểu đường và / hoặc bệnh thận). Nếu huyết áp hơn 20/10 mm Hg ở trên mục tiêu, bắt đầu điều trị bằng thuốc, sự lựa chọn thuốc thường là một thiazide. 

JNC 8 đã được công bố ngày 18 tháng 12 năm 2013.