Insulin nền-Bolus cho bệnh nhân nhập viện với Covid-19: các nguyên tắc cơ bản

Cơ sở lý thuyết

Chế độ insulin nền-bolus ngụ ý việc sử dụng một hoặc hai liều insulin tác dụng trung gian hoặc kéo dài (nền) và ba, hoặc hiếm khi, bốn liều insulin tác dụng ngắn (bolus hoặc prandial). Insulin nền điều chỉnh sự gia tăng glucose trong máu do sản xuất glucose nội sinh thông qua quá trình phân giải đường phân và tạo gluconeogenesis, và insulin bolus ngăn chặn sự gia tăng nồng độ glucose trong máu liên quan đến bữa ăn.

Dược động học của các chế phẩm insulin khác nhau Insulin nền có thể được phân loại thành: (1) các chế phẩm thông thường, chẳng hạn như insulin protamine hagedorn (NPH) trung tính, có tác dụng trung gian (thời gian tác dụng 12-16 giờ), và (2) các chất tương tự insulin, chẳng hạn như như insulin detemir, insulin glargine và insulin degludec, có tác dụng trung bình hoặc kéo dài (thời gian tác dụng từ 12 đến> 24 giờ). Tương tự, insulin bolus có thể được phân loại thành: (1) các chế phẩm thông thường, chẳng hạn như insulin thông thường, có tác dụng ngắn (khởi phát và thời gian tác dụng tương ứng 30–60 phút và 6–8 giờ); (2) các chất tương tự insulin tác dụng nhanh, chẳng hạn như insulin lispro, insulin aspart và insulin glulisine (khởi phát và thời gian tác dụng tương ứng 5–15 phút và 3–5 giờ); và (3) các chất tương tự insulin tác dụng cực nhanh, chẳng hạn như insulin aspart tác dụng nhanh (thời gian bắt đầu tác dụng nhanh hơn gấp hai lần so với insulin aspart). Do đó, trong khi insulin thường cung cấp sự bao phủ trong giai đoạn sau ăn (ngoài 4 giờ sau bữa ăn chính), ngụ ý một số mức độ điều hòa glucose cơ bản, thì tác dụng của insulin tác dụng nhanh chủ yếu giới hạn trong giai đoạn sau ăn (lên đến 4 giờ sau một bữa ăn chính).

Bảng 1 Các đặc tính dược động học của insulin người và các chất tương tự insulin sau khi tiêm dưới da

Điều kiện tiên quyết đối với phác đồ Insulin Basal-Bolus

Cần lưu ý các yếu tố sau trước khi bắt đầu chế độ insulin nền-bolus:

1. Bệnh nhân nên được cung cấp dinh dưỡng qua đường tiêu hóa qua đường uống hoặc qua ống cho ăn. Phương pháp sau có thể phù hợp với bệnh nhân mới xuất hiện hoặc hiện đang được hỗ trợ thở máy. Nên tuân theo một kế hoạch ăn kiêng thường xuyên, với số lượng calo cố định và tỷ lệ carbohydrate cố định cho mỗi bữa ăn chính và phụ (hoặc thức ăn chính và phụ). Trong bối cảnh bệnh viện, đặc biệt là trong kịch bản COVID-19 hiện tại, rất ít hỗ trợ có thể có sẵn để đánh giá mức độ đầy đủ của các chương trình giảng dạy nhằm giáo dục bệnh nhân về cách đếm carbohydrate; do đó, một bữa ăn với một tỷ lệ carbohydrate cố định nên là lựa chọn ưu tiên.

2. Bệnh nhân nên ăn ba bữa chính và ba bữa phụ (hoặc thức ăn) hoặc ba bữa chính và bốn bữa phụ (hoặc thức ăn) (lựa chọn thứ hai được ưu tiên nếu khoảng thời gian giữa bữa trưa và bữa tối [hoặc bữa ăn chính thứ hai và thứ ba] lớn) .

3. Cần có khoảng cách ít nhất 2 giờ giữa bữa ăn chính (hoặc thức ăn) và bữa ăn phụ (hoặc thức ăn). Khoảng trống này đảm bảo rằng việc giải phóng insulin sau bữa ăn là thích hợp để phù hợp với sự gia tăng glucose trong máu sau bữa ăn và không có làn sóng giải phóng glucose không được kiểm soát thứ hai trong giai đoạn này.

4. Thời gian cho bữa ăn (hoặc thức ăn) (cả chính và phụ) phải tương đối cố định.

Mục tiêu về đường huyết

Mục tiêu đường huyết để quản lý bệnh nhân tăng đường huyết nhập viện dựa trên theo dõi đường huyết mao mạch. Mặc dù máy đo đường huyết sử dụng máu toàn phần mao mạch để đo glucose, hầu hết các thiết bị hiện đang sử dụng đều báo giá trị tương đương huyết tương (để dễ so sánh với giá trị phòng thí nghiệm). Cần lưu ý rằng giá trị đường huyết trong mao mạch và tĩnh mạch gần đúng hơn ở trạng thái đói so với sau ăn, với giá trị mao mạch ở trạng thái sau có thể cao hơn 20–25%.

Mục tiêu đường huyết cho bệnh nhân nhập viện với COVID-19 nên được quyết định dựa trên tuổi tác, bệnh đi kèm và sự hiện diện hay không có các biến chứng liên quan đến bệnh tiểu đường. Đối với những người trẻ tuổi, không có bệnh đi kèm hoặc các biến chứng liên quan đến bệnh tiểu đường và có thể kiểm soát chặt chẽ đường huyết mà không gây hạ đường huyết quá mức, đường huyết lúc đói (FBG) ≤ 120 mg / dl (6,7 mmol / L) và 2 giờ sau ăn nên nhắm mục tiêu đường huyết (PPBG) ≤ 160 mg / dl (8,9 mmol / L). Đối với những người lớn tuổi hoặc những người có bệnh đi kèm và các biến chứng liên quan đến bệnh tiểu đường có nguy cơ hạ đường huyết cao hơn, mục tiêu đường huyết nên được nới lỏng thành FBG ≤ 140 mg / dl (7,8 mmol / L) và PPBG ≤ 180 mg / dl (10 mmol / L). Giới hạn trên của PPBG có thể được nới lỏng hơn nữa đến 220 mg / dl (12.2 mmol / L ).

Bảng 2 Mục tiêu đường huyết cho bệnh nhân đang điều trị bằng chế độ insulin nền-bolus

a Có thể được nới hơn nữa đến 220 mg / dl (12,2 mmol / L) nếu không thể đạt được giá trị mục tiêu mà không gây hạ đường huyết quá mức