Covid-19: thuốc chống kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân không mắc bệnh trong mùa dịch

2021-08-24 11:36 PM

Trừ khi bệnh nhân được nhập viện để thực hiện một thủ thuật xâm lấn hoặc phẫu thuật, không có lý do gì để ngừng điều trị bằng thuốc chống đông máu đường uống. Việc đình chỉ vì những lý do này phải được thực hiện theo các khuyến nghị.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Chỉ định sử dụng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân không bị nhiễm COVID-19 không được thay đổi. Các chỉ định vẫn giữ nguyên như trước khi xảy ra đại dịch, nhưng cách giao tiếp với bệnh nhân đã thay đổi và các chỉ định và thay đổi đối với điều trị có thể được đánh giá bằng các phương tiện khác ngoài sự hiện diện thực tế của bệnh nhân. Cần phải phân biệt giữa các chỉ định mới cho liệu pháp chống kết tập tiểu cầu và việc mở rộng điều trị. Đại dịch hiện nay đã dẫn đến việc hủy bỏ hầu hết các thủ tục tự chọn và khuyến cáo điều trị bảo tồn cho bệnh nhân mãn tính.

Đối với những bệnh nhân được chẩn đoán là đau thắt ngực ổn định không cần điều trị xâm lấn, aspirin là thuốc chống huyết khối được lựa chọn. Đối với những bệnh nhân được giới thiệu tái thông mạch qua da, liệu pháp kháng tiểu cầu kép với aspirin và clopidogrel được chỉ định. Tuy nhiên, hội chứng vành cấp nên được điều trị bằng cách thông tim và xuất viện sớm để giảm nguy cơ lây nhiễm ở những cơ sở có tỷ lệ nhiễm COVID-19 cao, chẳng hạn như bệnh viện. Không được thay đổi liệu pháp chống kết tập tiểu cầu ở những bệnh nhân không bị nhiễm COVID-19. Điều trị chống kết tập tiểu cầu kép với aspirin và một chất ức chế P2Y 12 được chỉ định và prasugrel và ticagrelor nên được ưu tiên hơn clopidogrel.

Các biện pháp phải được thực hiện để đảm bảo rằng bệnh nhân luôn có sẵn thuốc kê đơn. Cũng cần lưu ý rằng đại dịch có thể dẫn đến sự chậm trễ trong việc phê duyệt các loại thuốc được kê đơn, các vấn đề đến hiệu thuốc, quá tải các nhà thuốc và thiếu nguồn cung cấp. Tất cả những điều này xảy ra vào thời điểm mà bệnh nhân đã được thông báo không đến bệnh viện hoặc trung tâm chăm sóc sức khỏe trừ những lý do khẩn cấp. Đối với những bệnh nhân ổn định không bị nhiễm COVID-19, bất kỳ sự thay đổi nào của liệu pháp chống kết tập tiểu cầu cần được hướng dẫn bởi các nguy cơ thiếu máu cục bộ và chảy máu. Do đó, các hành động nên được khuyến khích để tránh sự hiện diện thực tế của bệnh nhân trong bất kỳ loại cơ sở chăm sóc sức khỏe nào để giảm nguy cơ nhiễm trùng.

Trừ khi bệnh nhân được nhập viện để thực hiện một thủ thuật xâm lấn hoặc phẫu thuật, không có lý do gì để ngừng điều trị bằng thuốc chống đông máu đường uống. Việc đình chỉ vì những lý do này phải được thực hiện theo các khuyến nghị.

Sau khi xuất viện, bệnh nhân dùng thuốc kháng đông nên tiếp tục liệu pháp điều trị thông thường. Nếu liệu pháp chống đông máu đã được rút lại trong thời gian nhập viện, hướng dẫn sử dụng lại thuốc phải được nêu chính xác trong báo cáo xuất viện.

Trong trường hợp của liệu pháp thuốc kháng vitamin K (VKA), tình hình phức tạp hơn. Trong thời gian nhập viện, nếu không có thủ thuật phẫu thuật hoặc xâm lấn hoặc tương tác thuốc đáng kể, bệnh nhân nên tiếp tục điều trị này mà không cần liệu pháp cầu nối và theo dõi tỷ lệ bình thường hóa quốc tế (INR) mỗi 4 đến 5 ngày, nếu cần. Trong thời gian nằm viện, nhiều bệnh nhân dùng VKA có xu hướng bị mất cân bằng đông máu, cần theo dõi INR chặt chẽ khi xuất viện. Theo dõi INR từ 7 đến 8 tuần chỉ nên được xem xét đối với những bệnh nhân có kiểm soát điều trị tốt. Để giảm thiểu nhu cầu theo dõi trong tình hình hiện nay, nếu bệnh nhân đủ điều kiện được kê đơn thuốc kháng đông đường uống trực tiếp không phụ thuộc vitamin k (DOAC), nên ưu tiên thay đổi khi nhập viện, tránh đến các trung tâm y tế để theo dõi sau khi xuất viện. Cần có sự liên lạc chặt chẽ giữa bác sĩ chăm sóc ban đầu và bác sĩ huyết học / tim mạch, đã chấp thuận liệu pháp chống đông máu bằng DOAC cho những bệnh nhân có chẩn đoán rung nhĩ gần đây để tránh phải theo dõi thường xuyên khi bắt đầu điều trị bằng VKA.

Nên tăng cường chỉ định DOAC được tài trợ bởi hệ thống chăm sóc sức khỏe cộng đồng và kéo dài thời gian các đơn thuốc đã được phê duyệt được xác nhận. Cần có sự liên lạc chặt chẽ giữa bác sĩ chăm sóc ban đầu và bác sĩ huyết học / tim mạch. Cộng đồng Valencian) đã chấp thuận liệu pháp chống đông máu với DOAC cho những bệnh nhân có chẩn đoán rung nhĩ gần đây để tránh phải theo dõi thường xuyên khi bắt đầu điều trị VKA.

Khi huyết khối tĩnh mạch (VTE) là lý do phải nhập viện, bệnh nhân nên tiếp tục với Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) cho đến khi kết thúc giai đoạn ngừng hoạt động. Khi bệnh nhân đang được điều trị chống đông máu cho VTE trước khi nhập viện và kiểm soát tốt việc điều trị, việc theo dõi INR nên được thực hiện ngay trước khi xuất viện để trì hoãn lần khám theo dõi tiếp theo càng lâu càng tốt. Khi kiểm soát điều trị kém, bệnh nhân nên được dùng LMWH.

Trong điều kiện hiện nay, cần đặc biệt chú ý đến những bệnh nhân được phục hình van cơ học vì những bệnh nhân này đặc biệt dễ bị tổn thương. Việc chuyển sang LMWH chỉ nên được thực hiện trong thời gian ngắn. Trung tâm chăm sóc sức khỏe nên thiết lập một lộ trình cụ thể cho những bệnh nhân này, để việc theo dõi INR có thể được tiến hành nhanh nhất có thể và bệnh nhân có thể lấy đơn thuốc điều trị của họ trong cùng một lần khám. Ngoài ra, bệnh nhân có thể nhận được đơn thuốc điều trị chống đông máu của họ thông qua các phương tiện kỹ thuật số. Nếu VKA được chuyển đổi cho LMWH, cần lưu ý rằng đây là một dấu hiệu không có nhãn và LMWH nên được sử dụng cứ sau 12giờ có giám sát chống Xa.