Dịch truyền tĩnh mạch áp lực keo và phù nề mô: cuộc tranh cãi về tinh thể và keo

Trong trường hợp bệnh nhân bị giảm kali máu cấp tính, cuộc tranh luận vẫn còn tồn tại liên quan đến giá trị tương đối của dung dịch tinh thể hoặc chất keo. Các dung dịch tinh thể đã được thúc đẩy là lý tưởng để thay thế thâm hụt dịch nội mạch xảy ra với xuất huyết. Tuy nhiên, các dung dịch muối cân bằng này tự do xuyên qua màng mao mạch nguyên vẹn, dẫn đến giảm thời gian tăng khối lượng huyết tương. Chất keo là những phân tử lớn, hoạt động mạnh, không qua màng mao mạch nguyên vẹn và có thể thay thế sự thiếu hụt chất dịch nhanh hơn tinh thể, với lượng truyền ít hơn 2-4 lần.

Một số lượng lớn các thử nghiệm lâm sàng đã được công bố trong những năm qua đã so sánh tinh thể với chất keo. Các nhóm nghiên cứu đã bao gồm các bệnh nhân bị chấn thương; bệnh nhân sau phẫu thuật; và bệnh nhân bị bỏng, sốc hoặc truyền albumin để tăng nồng độ albumin huyết tương ở bệnh nhân hạ đường huyết nặng. Hầu hết trong số này là những nghiên cứu nhỏ với điểm cuối đa dạng về sinh lý và không có nghiên cứu nào đủ sức mạnh để chứng minh sự khác biệt về kết quả. Cuộc tranh luận đã được nhen nhóm bởi các ấn phẩm gần đây của một số đánh giá có hệ thống về các thử nghiệm ngẫu nhiên của con người về chất keo và tinh thể. Hai nghiên cứu đã thu hút được sự chú ý lớn, không chỉ trong giới chăm sóc quan trọng mà cả trên các phương tiện truyền thông, là những đánh giá có hệ thống về các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát (RCTs) so sánh tinh thể và chất keo ở bệnh nhân bị bệnh nặng. Ở Schierhout và Roberts, họ đã thực hiện phân tích tổng hợp 26 RCT so sánh bất kỳ chất keo nào với bất kỳ tinh thể nào, đẳng trương hoặc ưu trương, ở những bệnh nhân bị bệnh nặng với bỏng, chấn thương hoặc nhiễm trùng huyết hoặc bệnh nhân sau phẫu thuật. Sau đó, các nhà nghiên cứu đã phân tích dữ liệu tử vong từ 19 thử nghiệm, nghiên cứu tổng cộng 1315 bệnh nhân. Dựa trên điều này, kết luận của họ là có thêm bốn trường hợp tử vong trên mỗi 100 bệnh nhân sử dụng keo.

Một trong những điểm yếu chính của tổng quan hệ thống của Schierhout và Roberts là nó đã không tính đến sự khác biệt đáng kể giữa chất keo này và chất keo khác. Các đặc tính dược lý và dược lực học rộng của các chất keo nhấn mạnh sự khác biệt đáng kể giữa các chất dịch này. Áp lực thủy tĩnh tác động ở màng mao mạch sẽ không chỉ phụ thuộc vào chất keo cụ thể mà còn phụ thuộc vào độ xốp của nội mô mao mạch. Do đó, trên cơ sở các phép đo in vitro chỉ áp lực thủy tĩnh, có thể rất khó dự đoán ảnh hưởng của chất keo cụ thể đối với áp lực nội mạch của bệnh nhân bị tổn thương nghiêm trọng. Trong khi các chất keo có trọng lượng phân tử nhỏ hơn (ví dụ, gelatin) có thể dễ dàng đi qua các mao mạch bị rò rỉ, các chất keo có kích thước phân tử lớn hơn (ví dụ: HES) sẽ có khả năng lưu giữ nội mạch tốt hơn.

Một phân tích tổng hợp thứ hai được thực hiện bởi các nhà đánh giá của Tập đoàn Cochrane đã đánh giá RCT so sánh albumin với tinh thể, được phân tích theo các loại mà albumin của con người được phê duyệt, cụ thể là hạ kali máu, bỏng và hạ đường huyết. Ba mươi nghiên cứu đáp ứng các tiêu chí để đưa vào phân tích tổng hợp albumin và bao gồm 1419 bệnh nhân. Hai mươi nghiên cứu đã có một hoặc nhiều trường hợp tử vong ở một trong hai nhánh của nghiên cứu và được phân tích về nguy cơ tử vong tương đối. Có năm nghiên cứu về trẻ em, bốn trong số đó là trẻ sơ sinh, nghiên cứu còn lại là bổ sung albumin ở trẻ bị bỏng. Kết luận của các nhà nghiên cứu là việc sử dụng albumin có liên quan đến thêm sáu trường hợp tử vong trên 100 bệnh nhân được điều trị.

Việc xuất bản hai bài báo này đã gây ra rất nhiều tranh cãi trong cộng đồng chăm sóc quan trọng, đặc biệt là đối với những bác sĩ lâm sàng liên quan đến chăm sóc trẻ em, nơi albumin thường được sử dụng để điều trị hạ kali máu. Nếu chất keo không có sẵn, các nghiên cứu trên người và động vật sẽ cho thấy rằng khoảng 2-3 lần lượng tinh thể như chất keo sẽ phải được truyền để đạt được sự giãn nở thể tích tương đương.

Các nhà phê bình đã bị chỉ trích rộng rãi, trong số những thứ khác, tập hợp nhiều nghiên cứu khác nhau trong các quá trình bệnh khác nhau; thiếu một chuyên gia nội dung trong số những người đánh giá; và việc sử dụng phân tích tổng hợp như một công cụ để hướng dẫn thực hành y học dựa trên bằng chứng. Nó cũng được chỉ ra rằng hầu hết các nghiên cứu liên quan đến số lượng nhỏ bệnh nhân (n <50) và không được cung cấp cho điểm cuối tử vong; thật vậy, nhiều nghiên cứu đã không thực sự báo cáo nó. Cần nhấn mạnh rằng các phân tích tổng hợp với những hạn chế như vậy có thể được xem là hữu ích để tạo ra các giả thuyết thay vì hỗ trợ các khuyến nghị lâm sàng dựa trên bằng chứng. Kết luận quan trọng nhất của người đánh giá là việc sử dụng albumin nên được kiểm tra trong các RCT được thiết kế đúng. Các đánh giá hệ thống sau đó về albumin và tinh thể đã không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong. Mặc dù báo cáo của Cochrane cho thấy khả năng tăng nguy cơ tử vong ở những người nhận albumin và do đó đặt ra câu hỏi về sự an toàn của albumin, tính ưu việt của bằng chứng sẵn có tiếp tục hỗ trợ cho sự an toàn của albumin.

Thực tế là chúng ta cần các thử nghiệm lâm sàng được thiết kế phù hợp để đánh giá tiện ích lâm sàng của chất keo, như albumin. Những điều này có thể chứng minh rằng có một số lĩnh vực quan trọng mà một số tính chất độc đáo của albumin, chẳng hạn như các đặc tính chống viêm và chống oxy hóa quan trọng của nó trong nhiễm trùng huyết và chấn thương do thiếu máu cục bộ, có thể làm cho nó vượt trội hơn so với chất keo tổng hợp và tinh thể. Một ví dụ của một nghiên cứu như vậy là một thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm gần đây cho thấy việc sử dụng albumin đã cải thiện tỷ lệ sống và giảm tỷ lệ suy thận ở bệnh nhân xơ gan và viêm phúc mạc.

Hồi sức truyền dịch là rất quan trọng để điều trị sốc giảm thể tích. Các thay đổi trong mô hình đã gợi ý rằng phần lớn các tổn thương tế bào xảy ra trong quá trình hồi sức và không phải trong thời kỳ thiếu máu cục bộ. Chấn thương này là kết quả của việc tái cấu trúc các mô thiếu máu cục bộ và dẫn đến chấn thương hồi sức. Dữ liệu gần đây cho thấy loại chất dịch hồi sức được sử dụng để điều trị sốc xuất huyết có thể ảnh hưởng đến phản ứng sinh lý, bao gồm cả tình trạng viêm toàn thân. Không phải tất cả các chất dịch dường như là vô hại, đặc biệt là trong trạng thái tái sử dụng. Dung dịch Lactated Ringer đã được chứng minh là kích hoạt bạch cầu trung tính và điều chỉnh tăng các phân tử kết dính tế bào. Gần đây, người ta đã chứng minh rằng tăng apoptosis xảy ra ở gan, ruột non và phổi của động vật bị xuất huyết được điều trị bằng Lactated Ringer so với hồi sức máu toàn bộ hoặc huyết tương.

Mặc dù các thí nghiệm này cung cấp dữ liệu thú vị, nhưng tính hữu ích lâm sàng hiện chưa rõ ràng. Điều rõ ràng là phần lớn bệnh nhân bị bệnh và bị thương được hưởng lợi từ các chương trình hồi sức dựa trên các dung dịch điện giải. Các câu hỏi gần đây về tốc độ và khối lượng truyền dịch đã nhắm mục tiêu thực hành hồi sức và không phải là giải pháp mỗi lần.