Phù: nguyên lý nội khoa

2018-02-10 10:51 PM

Giới hạn ở một cơ quan đặc biệt hoặc giường mạch máu, dễ dàng phân biệt được với phù toàn thân, Phù một bên chi thường do tắc tĩnh mạch hoặc mạch bạch huyết

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Phù mô mềm do tăng thể tích dịch mô kẽ bất thường. Dịch phù là dịch thấm huyết tương tích luỹ lại khi dịch di chuyển từ mạch máu đến khoang mô kẽ. Vì phù toàn thân thấy được ở người lớn phản ánh lượng dịch ≥ 3 L, cơ chế thận giữ muối và nước là điều cần thiết để phù xảy ra. Cách thức phù phân bố là một chỉ dẫn quan trọng.

Phù khu trú

Giới hạn ở một cơ quan đặc biệt hoặc giường mạch máu; dễ dàng phân biệt được với phù toàn thân. Phù một bên chi thường do tắc tĩnh mạch hoặc mạch bạch huyết (vd, huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc do u, phù bạch huyết nguyên phát). Phù ứ trệ ở một chi dưới bị liệt cũng có thể xảy ra. Phản ứng dị ứng (“phù mạch”) và tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên là những nguyên nhân gây phù mặt khu trú. Phù hai chi dưới có thể do nguyên nhân khu trú, vd, tắc nghẽn tĩnh mạch chủ dưới, chèn ép do dịch báng (báng bụng), u ở ổ bụng. Dịch báng (dịch trong ổ phúc mạc) và dịch màng phổi (trong khaong màng phổi) cũng có thể hiện diện trong phù khu trú đơn độc, do viêm hoặc u tân sinh.

Phù toàn thân

Phù mô mềm ở đa số hoặc khắp mọi nơi trên cơ thể. Phù hai chi dưới, thường xuất hiện sau khi đứng nhiều giờ, và phù phổi thường có nguyên nhân nguồn gốc từ tim mạch. Phù quanh ổ mắt sau khi ngủ dậy thường do bệnh ở thận và giảm bài tiết Na.

Báng bụng, phù hai chi dưới và phù thắt lưng thường thấy trong xơ gan, hội chứng thận hư, hoặc suy tim sung huyết.

Trong suy tim sung huyết, giảm cung lượng tim và giảm đổ đầy động mạch gây giảm tưới máu thận và tăng áp lực tĩnh mạch, hậu quả là ứ Na trong thận do co mạch máu thận, tái phân bố dòng máu chảy trong thận, tác động ứ Na trực tiếp của norepinephrine và angioten-sin II, và cường aldosterone thứ phát.

Trong xơ gan, nối tắt động-tĩnh mạch và giãn mạch ngoại biên làm giảm tưới máu thận, hậu quả là ứ Na. Dịch báng tích luỹ khi tăng kháng lực mạch máu trong gan gây ra tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Còn trong suy tim, những tác động của norepinephrine, angiotensin II, và aldosterone vượt mức trong thận và trong hệ tuần hoàn đưa đến việc giữ Na trong thận và gây phù nhiều hơn. Giảm albumin máu và tăng áp lực ổ bụng cũng thúc đẩy phù chi dưới.

Trong suy thận cấp hoặc mạn, phù xảy ra khi lượng Na nhập vào vượt quá khả năng đào thải Na của thận do độ lọc cầu thận giảm đáng kể. Giảm albumin máu trầm trọng [< 25 g/L (2.5 g/dL)] do bất kỳ nguyên nhân nào (vd, hội chứng thận hư, suy dinh dưỡng, bệnh gan mạn) giảm áp suất thể tích huyết tương, đẩy dịch thấm vào khoang mô kẽ; giảm thể tích máu hiệu quả kích thích giữ Na trong thận và gây phù.

Bảng. THUỐC CÓ THỂ GÂY PHÙ

Thuốc kháng viêm không steroid.

Thuốc điều trị tăng huyết áp.

Thuốc giãn động mạch/động mạch nhỏ trực tiếp.

Hydralazine.

Clonidine.

Methyldopa.

Guanethidine.

Minoxidil

Thuốc đối kháng kênh calci.

Thuốc đối kháng α-Adrenergic.

Thiazolidinediones.

Hormone steroid.

Glucocorticoid.

Steroid tăng đồng hoá.

Estrogen.

Progestin.

Cyclosporine.

Hormone tăng trưởng.

Thuốc điều trị bệnh miễn dịch.

Interleukin 2.

Kháng thể đơn nhân OKT3.

Các nguyên nhân ít phổ biến gây phù toàn thân: phù vô căn, một hội chứng của tăng cân nhanh chóng tái phát và phù ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản; suy giáp, phù niêm thường khu trú trước xương chày; thuốc.

Điều trị phù

Điều trị chủ yếu là xác định và điều trị nguyên nhân nên gây phù.

Chẩn đoán phù

Hình Tiếp cận chẩn đoán phù. CO, cung lượng tim; JVD, tĩnh mạch cảnh nổi.

Bảng. THUỐC LỢI TIỂU ĐIỀU TRỊ PHÙ

Các thuốc lợi tiểu

Viết tắt: ACEI, thuốc ức chế men chuyển; GFR, độ lọc cầu thận.

Chế độ ăn kiêng Na (< 500 mg/d) có thể ngăn chặn hình thành phù. Nghỉ ngơi tại giường tăng đáp ứng với việc giảm lượng muối trong suy tim sung huyết và xơ gan. Mang vớ hỗ trợ và nâng cao chi bị phù giúp di chuyển dịch mô kẽ. Nếu giảm natri máu nặng (< 132 mmol/L), nên giảm lượng nước nhập vào (< 1500 mL/d). Chỉ định thuốc lợi tiểu (Bảng) khi có phù ngoại biên rõ rệt, phù phổi, suy tim sung huyết, chế độ ăn kiêng muối không đủ. Các biến chứng được liệt kê trong Bảng. Giảm cân do thuốc lợi tiểu nên giảm hạn chế từ 1-1.5 kg/ngày. Thêm thuốc lợi tiểu tác dụng lên ống lượn xa (“tiết kiệm kali”) hoặc metolazone cùng với thuốc lợi tiểu quai để nâng cao hiệu quả. Chú ý phù trong ruột làm giảm khả năng hấp thu thuốc đường uống và giảm hiệu quả. Khi đã đạt được cân nặng theo ý muốn, nên giảm liều thuốc lợi tiểu.

Bảng. BIẾN CHỨNG CỦA THUỐC LỢI TIỂU

Biến chứng của thuốc lợi tiểu

Trong suy tim sung huyết, tránh dùng quá liều thuốc lợi tiểu vì có thể gây giảm cung lượng tim và tăng nitơ máu trước thận. Tránh dùng lợi tiểu giảm kali, vì có thể dẫn đến ngộ độc digitalis.

Trong xơ gan và các bệnh lý gan khác gây phù, spironolactone là thuốc lợi tiểu đầu tay nhưng có thể gây toan hoá và tăng kali máu. Cũng có thể bổ sung Thiazide và lợi tiểu quai liều thấp. Tuy nhiên, có thể gây suy thận do giảm thể tích. Quá liều thuốc lợi tiểu có thể dẫn đến hạ natri máu, hạ kali máu và kiềm hoá máu, điều này làm cho bệnh não gan trầm trọng hơn.

Bài viết cùng chuyên mục

Đau lưng dưới: nguyên lý nội khoa

Đau tại chỗ gây nên bởi sự căng dãn các cấu trúc nhận cảm đau do đè nén hoặc kích thích đầu mút thần kinh; đau khu trú ở gần khu vực lưng bị tổn thương

Tăng cholesterol và triglyceride

Nồng độ cả triglyceride và cholesterol cao là do nồng độ cả VLDL và LDL cao hoặc các hạt VLDL còn sót lại.

Hội chứng kháng phospholipid: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Hội chứng kháng phospholipid tai họa là bệnh huyết khối tắc mạch tiến triển nhanh có liên quan đến ba hệ thống cơ quan.

Một số rối loạn thần kinh sọ

Một số rối loạn thần kinh sọ, rối loạn cảm giác mùi, đau thần kinh thiệt hầu, nuốt khó và khó phát âm, yếu cổ, liệt lưỡi.

Chứng mất ngủ: nguyên lý nội khoa

Tất cả bệnh nhân mất ngủ có thể trở nặng và làm bệnh kéo dài do các hành vi không có lợi cho việc bắt đầu và duy trì giấc ngủ. Vệ sinh giấc ngủ không cân xứng.

Rắn độc cắn: nguyên lý nội khoa

Nọc độc rắn là một hợp chất hỗn hợp phức tạp của nhiều men và các chất khác tác dụng tăng tính thấm thành mạch, gây hoại tử mô, ảnh hưởng đến quá trình đông máu.

Co thắt tâm vị: nguyên lý nội khoa

Chụp cản quang với barium thấy giãn thực quản đoạn xa và hẹp đoạn dưới như mỏ chim và mức khí dịch. Nội soi để loại trừ ung thư, đặc biệt là ở người trên 50 tuổi.

Xơ cứng toàn thân (SSC): nguyên lý chẩn đoán điều trị

Xơ cứng toàn thân là một rối loạn đa cơ quan đặc trưng bởi dày da và đặc biệt có sự tham gia của nhiều cơ quan nội tạng.

Xuất huyết khoang dưới nhện: nguyên lý nội khoa

Đau đầu dữ dội, đột ngột thường kèm mất tri giác tạm thời lúc khởi phát; thường có nôn ói. Chảy máu có thể gây tổn thương mô não kế bên và gây khiếm khuyết thần kinh khu trú.

Bạch cầu kinh dòng tủy: nguyên lý nội khoa

Các triệu chứng phát triển từ từ, chóng mệt, mệt mỏi, chán ăn, bụng khó chịu và cảm giác no sớm do lách to, tăng tiết mồ hôi. Thỉnh thoảng các bệnh nhân được phát hiện tình cờ dựa trên số lượng bạch cầu tăng.

Rậm lông: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Cách tiếp cận khi xét nghiệm thừa androgen được mô tả trong hình. Buồng trứng đa nang là một nguyên nhân tương đối phổ biến gây rậm lông.

Hội chứng thận hư: nguyên lý nội khoa

Ngoài phù, biến chứng của hội chứng thận hư có thể kể đến như huyết khối tĩnh mạch và các biến cố huyết khối tắc mạch khác, nhiễm trùng, thiếu vitamin D.

Thăm khám lâm sàng tim mạch: nguyên lý nội khoa

Khám tổng quát một bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý tim mạch bao gồm dấu hiệu sinh tồn, nhịp thở, mạch, huyết áp và quan sát màu sắc da, ví dụ tím, xanh xao, móng tay dùi trống.

Tăng calci máu ở bệnh nhân ung thư

Giảm albumin máu liên quan đến bệnh lý ác tính có thể làm triệu chứng nặng hơn tùy theo nồng độ canxi huyết thanh vì càng nhiều canxi sẽ làm tăng lượng canxi tự do hơn lượng gắn kết với protein.

Thoái hóa khớp: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Tỉ lệ hiện hành của thoái hóa khớp tương quan rõ rệt với tuổi, và bệnh phổ biến ở nữ giới hơn là nam giới.

Điều trị đau: nguyên lý nội khoa

Thuốc giảm đau có chất gây nghiện dùng đường uống hoặc đường tiêm có thể dùng trong nhiều trường hợp đau nặng. Đây là những thuốc hiệu quả nhất.

Ung thư nội mạc tử cung: nguyên lý nội khoa

Ở phụ nữ có phân độ mô học không rõ, xâm lấn cơ tử cung sâu, hoặc liên quan kéo dài xuống đoạn thấp hay cổ tử cung, xạ trị trong hốc hoặc xạ trị kẽ được chỉ định.

Suy gan cấp: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Vàng da đậm, rối loạn đông máu, chảy máu, suy thận, rối loạn kiềm toan, giảm glucose máu, viêm tụy cấp, suy tuần hoàn hô hấp, nhiễm trùng.

Bệnh lắng đọng canxi apatit và canxi oxalat

Apatit là yếu tố quan trọng trong chứng khớp vai Milwaukee, một bệnh khớp phá hủy của người già xảy ra ở khớp vai và khớp gối.

X quang bụng: nguyên lý nội khoa

Nên là chỉ định hình ảnh ban đầu ở một bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột. Dấu hiệu của tắc ruột cao trên X quang gồm nhiều mức hơi dịch, không có bóng hơi ruột già, và có bậc thang xuất hiện ở quai ruột non.

Các bệnh phổi kẽ riêng biệt

Viêm phổi kẽ không điển hình về khía cạnh mô bệnh có thể thấy hình ảnh của bệnh về mô liên kết, liên quan tới dùng thuốc và viêm phổi ái toan.

Thiếu máu: nguyên lý nội khoa

Tiếp cận chẩn đoán theo phương diện sinh lý dựa vào sự hiểu biết về tình trạng giảm hồng cầu trong hệ tuần hoàn có liên quan đến tình trạng sản xuất không đủ hồng cầu.

Hội chứng tĩnh mạch chủ trên ở bệnh nhân ung thư

Xạ trị là lựa chọn điều trị đới với ung thư phổi không tế bào nhỏ, kết hợp hóa trị với xạ trị có hiệu quả trong ung thư phổi tế bào nhỏ và u lympho.

Đau đầu: nguyên lý nội khoa

Kiểm tra toàn bộ hệ thống thần kinh là rất quan trong trong đánh giá đau đầu. Nếu kiểm tra bất thường hoặc nghi ngờ các nguyên nhân tiềm ẩn, bước đầu chỉ định chuẩn đoán hình ảnh.

Viêm mũi dị ứng: bệnh quá mẫn tức thì (typ I)

Viêm bề mặt niêm mạc mũi có thể cho phép các chất gây dị ứng thâm nhập vào sâu trong mô, nơi chúng liên kết với các tế bào mast quanh tiểu tĩnh mạch.