Đau và sưng các khớp: nguyên lý nội khoa

Đau cơ xương khớp rất hay gặp ở những bệnh nhân ngoại trú và là một trong các nguyên nhân gây tàn tật và không thể làm việc. Đau các khớp phải được đánh giá đồng bộ, xuyên suốt và hợp lý để đảm bảo những chẩn đoán chính xác nhất và lên kế hoạch thăm khám và điều trị phù hợp. Sưng đau các khớp có thể là những biểu hiện của những rối loạn tác động một cách nguyên phát lên hệ cơ xương khớp hoặc có thể phản ánh bệnh toàn thân.

Đánh giá ban đầu đau cơ xương khớp

1. Đau khớp thực sự hay không. Liệu cơn đau khu trú tại khớp hay tại cấu trúc quanh khớp như mô mềm hoặc cơ?

2. Viêm hay không viêm. Viêm được gợi ý bởi các dấu hiệu sưng, nóng, đỏ; đặc điểm toàn thân (cứng khớp buổi sáng, mệt mỏi, sốt và sút cân) hoặc có bằng chứng cận lâm sàng về viêm (tăng tiểu cầu, tốc độ máu lắng hoặc CRP).

3. Cấp (≤6 tuần) hay mạn.

4. Khu trú hay toàn thân.

Khai thác bệnh sử

Tuổi, giới, chủng tộc, và tiền sử gia đình.

Triệu chứng khởi điểm (đột ngột hay từ từ), tiến triển (kéo dài âm ỉ, ngắt quãng, di chuyển, cộng dồn) và khoảng thời gian (cấp hay mạn).

Số lượng và phân bố các cấu trúc có liên quan : một khớp, nhiều khớp (2-3 khớp), đa khớp (>3 khớp); đối xứng.

Các đặc điểm khác: cứng khớp buổi sáng, hiệu quả các cử động; đặc điểm cải thiện hay xấu đi.

Dấu hiệu ngoài khớp: sốt, phát ban, gầy sút, thay đổi thị lực, khó thở, tiêu chảy, đái khó, tê bì, yếu cơ.

Các sự kiện gần đây: chấn thương, dùng thuốc, đi du lịch, các bệnh khác.

Khám thực thể

Cần phải khám toàn diện: đặc biệt lưu ý tới da, màng, tóc (có thể nhận thấy các đặc điểm của bệnh vảy nến), mắt. Khám cẩn thận và xuyên suốt các khớp bị bệnh và không bị bệnh cũng như các cấu trúc xung quanh; cần phải tiến hành khám toàn diện từ đầu tới chân hoặc từ ngoài vào trong đặc biệt lưu ý cần xác định sự có mặt của:

Da nóng và/hoặc ban xuất huyết.

Sưng.

Dày màng hoạt dịch.

Sai khớp, nhầm vị trí, mất cấu trúc khớp.

Bất động khớp.

Hạn chế giới hạn hoạt động chủ động và thụ động.

Tiếng rắc.

Những thay đổi quanh khớp.

Những thay đổi ở cơ bao gồm yếu cơ, thiểu dưỡng.

Hình. Sơ đồ chẩn đoán các bệnh đau xương khớp. Tiếp cận với các chẩn đoán phân biệt (xem chữ in nghiêng). CMC, carpo-metacarpal (khớp cổ đốt bàn); CRP, C-reactive protein; DIP, distal interphalangeal (khớp gian đốt xa); ESR, erythrocyte sedimentation rate (tốc độ máu lắng); JA, juvenile arthritis (viêm khớp tự phát ở thiếu niên); MCP, metacarpophalangeal (khớp bàn ngón); MTP, meta-tarsophalangeal (khớp bàn ngón chân cái); PIP, proximal interphalangeal (khớp gian đốt gần); SLE, systemic lupus erythematosus (Lupus ban đỏ hệ thống).

Hình. Sơ đồ tiếp cận, phân tích, sử dụng, giải thích sự hút dịch từ bao hoạt dịch. PMNs, polymorphonuclear leukocytes; WBC, white blood cell count.

Cận lâm sàng

Xét nhiệm bổ trợ thường được chỉ định với viêm một khớp, chấn thương, viêm hoặc các bệnh mạn tính, các bệnh đi kèm với sự thay đổi thần kinh, có biểu hiện toàn thân.

Với tất cả các bệnh: công thức bạch cầu, máu lắng hoặc CRP.

Nếu có triệu chứng lâm sàng gợi ý: yếu tố dạng thấp, ANA, kháng thể kháng bạch cầu đa nhân trong tế bào chất(ANCA), kháng thể kháng streptolysin O, kháng thể Lyme.

Có hoặc nghi ngờ bệnh toàn thân: chức năng gan/thận, phân tích nước tiểu.

Acid uric: chỉ áp dụng với chẩn đoán gout và đánh giá điều trị.

CPK, aldolase: cân nhắc đau cơ, yếu cơ.

Hút dịch từ màng hoạt dịch và phân tích: luôn chỉ định trong trường hợp nghi ngờ viêm một khớp cấp hoặc khi nhiễm trùng hoặc bệnh khớp tinh thể. Nên đánh giá (1) tính chất, độ nhớt; (2) số lượng tế bào (nghi ngờ nhiễm khuẩn nếu BC 50,000/μL); (3) tinh thể sử dụng kính hiển vi phân cực; (4) nhuộm Gram, nuôi cấy (hình).

Chẩn đoán hình ảnh

Xquang thường quy là một công cụ hữu ích để chẩn đoán và phân loại giai đoạn bệnh khớp (bảng).

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác bao gồm siêu âm, chụp nhấp nháy đồ, CT, MMRI có thể hữu ích khi có triệu chứng lâm sàng nhất định.

Cân nhắc đặc biệt ở người già

Việc đánh giá các bệnh cơ xương khớp ở người già thường gặp phải khó khăn khi những triệu chứng thường khởi phát âm ỉ và kéo dài, có các bệnh đồng mắc và cần phải làm nhiều các xét nghiệm để chẩn đoán. Mặc dù các bệnh cơ xương khớp đều gây khó chịu cho người già, chỉ có một số bệnh là hay gặp nhất. Lưu ý đặc biệt tới việc xác định hậu quả của thấp khớp tiềm tàng ở những bệnh gian phát và vấn đề điều trị khi đánh giá một bệnh nhân cao tuổi có đau cơ xương khớp.

Bảng. ỨNG DỤNG XQUANG THƯỜNG QUY TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH KHỚP

Chấn thương

Nghi ngờ nhiễm khuẩn xương hoặc khớp mạn tính

Bất động khớp tiến triển

Bệnh ở một khớp

Đánh giá cơ bản tiến triển của bệnh khớp mạn tính

Cân nhắc những thay đổi trong điều trị (ví dụ: viêm khớp dạng thấp)