Bệnh não do thiếu máu cục bộ

2018-01-25 03:55 PM

Khám lâm sàng tại nhiều thời điểm khác nhau sau chấn thương giúp đánh giá tiên lượng. Tiên lượng tốt hơn trên những bệnh nhân còn nguyên chức năng thân não.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Giảm nguồn cung cấp oxy đến não do hạ huyết áp hoặc suy hô hấp. Các nguyên nhân thường gặp nhất là thiếu máu cơ tim, ngừng tim, sốc, ngạt, liệt hô hấp và ngộ độc CO hoặc cyanua. Trong một số trường hợp, thiếu oxy có thể chiếm ưu thế. Ngộ độc CO và cyanua gây giảm oxy mô vì làm suy giảm trực tiếp chuỗi hô hấp.

Triệu chứng lâm sàng

Giảm oxy đơn thuần mức độ nhẹ (vd: ở vùng cao hơn mực nước biển) gây giảm khả năng phán xét, giảm chú ý, mất phối hợp vận động, và đôi khi phấn khích.

Tuy nhiên, tình trạng thiếu oxy thiếu máu cục bộ cũng gây ra ngưng tuần hoàn, mất ý thức khoảng vài giây. Nếu tuần hoàn được phục hồi trong vòng 3-5 phút, bệnh nhân có thể được phục hồi hoàn toàn, nhưng thường gây tổn thương não kéo dài về sau. Rất khó để đánh giá chính xác mức độ giảm oxy thiếu máu cục bộ, và một số bệnh nhân hồi phục gần như hoàn toàn dù tình trạng thiếu máu toàn bộ kéo dài trong 8-10 phút. Việc phân biệt giữa thiếu oxy đơn thuần và thiếu oxy thiếu máu cục bộ là quan trọng, khi PaO2 giảm còn 2.7 kPa (20 mmHg) vẫn có thể chịu đựng được nếu oxy máy giảm từ từ và huyết áp vẫn duy trì trong giới hạn bình thường, nhưng nếu tuần hoàn não mất hoặc giảm rất thấp trong thời gian ngắn có thể gây tổn thương vĩnh viễn.

Khám lâm sàng tại nhiều thời điểm khác nhau sau chấn thương (đặc biệt là ngưng tim) giúp đánh giá tiên lượng. Tiên lượng tốt hơn trên những bệnh nhân còn nguyên chức năng thân não, như: đáp ứng đồng tử-ánh sáng bình thường, phản xạ đầu-mắt (mắt búp bê) nguyên vẹn, vẫn còn phản xạ nhãn cầu-tiền đình, phản xạ giác mạc. Mất các phản xạ này và đồng tử dãn liên tục không đáp ứng với ánh sáng là dấu hiệu tiên lượng quan trọng. Tiên lượng xa như nhau khi mất phản xạ ánh sáng đồng tử hay mất đáp ứng vận động đối với kích thích đau trong vòng 3 ngày sau tổn thương.

TIÊN LƯỢNG SỐNG CÒN

Tiên lượng bệnh nhân 

Hình. Tiên lượng kết cục sống còn trên bệnh nhân hôn mê được hồi sức tim phổi. Số trong ngoặc đơn là khoảng tin cậy 95%. Các chẩn đoán phân biệt có thể gồm sử dụng thuốc an thần hoặc các chất ức chế thần kinh cơ, liệu pháp hạ thân nhiệt, suy cơ quan, hoặc sốc. Các xét nghiệm được đánh dấu sao (*) có thể không được chuẩn hóa và không đúng thời điểm. SSEP: thử nghiệm cảm giác của cơ thể đến não bộ; NSE: men enolase chuyên biệt thần kinh; FPR: tỷ lệ dương tính giả.

Mất thử nghiệm cảm giác của cơ thể đến vỏ não (SSEP) cả 2 bên trong những ngày đầu tiên cũng là tiên lượng xấu, cũng như nồng độ men enolase chuyên biệt thần kinh (NSE) - dấu ấn sinh hóa tăng (>33 μg/L). Lợi ích của SSEP và NSE thường giới hạn: khó để có được kết quả đúng lúc; cần có sự diễn giải của các nhà chuyên môn (SSEP); và thiếu sự chuẩn hóa (phép đo NSE). Việc hạ thân nhiệt nhẹ sau khi ngưng tim có làm thay đổi lợi ích của các tiên đoán điện sinh lý và lâm sàng này hay không thì chưa rõ.

Hậu quả lâu dài gồm hôn mê kéo dài hoặc tình trạng sống thực vật, sa sút trí tuệ, mất nhận thức thị giác, hội chứng parkinson, múa vờn múa giật, thất điều, rung giật cơ, co giật và chứng hay quên. Bệnh lý não sau khi thiếu oxy bị chậm là bệnh lý không phổ biến trên những bệnh nhân có biểu hiện hồi phục ban đầu sau chấn thương và sau đó xuất hiện trở lại quá trình tiến triển dần đặc trưng bởi sự mất myelin lan rộng trên hình ảnh học.

Điều trị bệnh lý não nhồi máu giảm oxy

Đầu tiên phải phục hồi chức năng tim mạch hô hấp bình thường. Bao gồm đảm bảo thông thoáng đường thở, đảm bảo cung cấp đủ oxy và thông khí, và bồi hoàn dịch cho não, dù có hồi sức tim phổi, truyền dịch, dùng thuốc vận mạch hay điều hòa nhịp tim bằng máy tạo nhịp.

Hạ nhiệt độ nhẹ (33°C), tiến hành càng sớm càng tốt và tiếp tục trong 24- 48 giờ, có thể cải thiện kết cục trên những bệnh nhân vẫn còn hôn mê sau ngưng tim, dựa trên thử nghiệm trên những bệnh nhân có nhịp khởi phát chủ yếu là rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch. Biến chứng tiềm ẩn gồm bệnh lý đông máu và tăng nguy cơ nhiễm trùng.

Thuốc chống co giật thường không dùng để điều trị phòng ngừa nhưng có thể được dùng để kiểm soát cơm co giật.

Rung giật cơ sau khi thiếu oxy có thể được kiểm soát với clonazepam (1.5–10 mg/d) hoặc valproate (300–1200 mg/d) chia thành nhiều lần.

Động kinh rung giật cơ trong vòng 24 giờ sau hậu quả giảm oxy thiếu máu cục bộ dự báo một tiên lượng xấu hoàn toàn, thậm chí nếu co giật đã được kiểm soát.

Ngộ độc CO nặng có thể được điều trị với oxy nồng độ cao.

Bài viết cùng chuyên mục

Ngăn ngừa các biến chứng của bệnh nhân nặng

Huyết khối tĩnh mạch sâu có thể xảy ra mặc dù có thể dự phòng bằng heparin tiêm dưới da hoặc các thiết bị nén khí liên tục ở chi dưới và có thể xảy ra tại vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung ương.

Đau ngực: nguyên lý nội khoa

ECG quan trọng trong đánh giá ban đầu để nhanh chóng phân biệt bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, bệnh nhân cần được điều trị tái tưới máu ngay lập tức.

Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết tăng theo tuổi và tình trạng bệnh trước đó, với hai phần ba các trường hợp xảy ra trên bệnh nhân có các bệnh lý kèm theo nặng.

Siêu âm: nguyên lý nội khoa

Nó nhạy và đặc hiệu hơn CT scan trong đánh giá bệnh lý túi mật. Có thể dễ dàng xác định kích thước của thận ở bệnh nhân suy thận và có thể loại trừ sự hiện diện của ứ nước.

Dinh dưỡng qua đường ruột, nguyên lý nội khoa

Sau khi độ cao của đầu giường và xác nhận đặt ống chính xác, truyền dạ dày liên tục được bắt đầu với một chế độ ăn uống với một nửa công suất ở tốc độ 25 đến 50 ml

Thoái hóa khớp: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Tỉ lệ hiện hành của thoái hóa khớp tương quan rõ rệt với tuổi, và bệnh phổ biến ở nữ giới hơn là nam giới.

Ung thư tiền liệt tuyến: nguyên lý nội khoa

Với bệnh nhân đã đi căn xa, điều trị ức chế sản xuất androgen là 1 lựa chọn. Phẫu thuật cắt tinh hoàn có hiệu quả, nhưng hầu hết bệnh nhân thích dùng thuốc leuprolide.

Phương pháp khám và vị trí thần kinh

Dữ liệu lâm sàng có được từ khám thần kinh cộng với bệnh sử chi tiết giúp biết được vị trí giải phẫu mà giải thích tốt nhất những dấu chứng lâm sàng.

Yếu và liệt: nguyên lý nội khoa

Khi khai thác bệnh sử nên chú trọng vào tốc độ tiến triển của tình trạng yếu, triệu chứng về cảm giác hay các triệu chứng thần kinh khác, tiền sử dùng thuốc, các bệnh lí làm dễ và tiền sử gia đình.

Xét nghiệm tiêu bản tủy xương

Chọc hút tế bào đánh giá hình thái tế bào. Sinh thiết đánh giá tổng thể cấu trúc tủy, bao gồm mật độ tế bào. Sinh thiết nên tiến hành trước chọc hút tế bào để tránh sai sót trong bệnh phẩm.

Choáng váng và chóng mặt: nguyên lý nội khoa

Khi choáng váng không chắc chắn, nghiệm pháp kích thích để làm xuất hiện các triệu chứng có thể hữu ích. Nghiệm pháp Valsalva, thở nhanh, hoặc thay đổi sang tư thế đứng có thể làm xuất hiện choáng váng.

Các dạng phơi nhiễm phóng xạ hạt nhân

Vải và da thường có thể ngăn cản được hạt nhân alpha xâm nhập vào cơ thể. Nếu hạt alpha vào trong cơ thể, chúng gây tổn thương tế bào nghiêm trọng.

Biến chứng sốt và giảm bạch cầu đa nhân trung tính khi điều trị ung thư

Nên lấy hai mẫu máu từ hai vị trí khác nhau và chụp X quang ngực, và các cận lâm sàng thêm nê được chỉ định tùy theo các dấu hiệu lâm sàng từ bệnh sử và thăm khám.

Tăng natri máu: nguyên lý nội khoa

Ở bệnh nhân có tăng Natri máu do thận mất H2O, rất quantrọng trong xác định số lượng nước mất đang diễn ra hằng ngày ngoài việc tính toán lượng H2O thâm hụt.

Viêm tụy mãn: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Đau là triệu chứng chủ yếu. Sút cân, đại tiện phân mỡ, và các triệu chứng kém hấp thu khác. Khám thực thể thường thường không có gì nổi bật.

Đau vai và cổ: nguyên lý nội khoa

Viêm xương khớp cột sống cổ có thể gây đau cổ lan ra sau đầu, lưng hoặc tay, có thể là nguyên nhân đau đầu vùng chẩm sau. Có thể xuất hiện kết hợp bệnh lý rễ và tủy.

Hạ thận nhiệt: nguyên lý nội khoa

Nhiễm lạnh cấp gây nhịp tim nhanh, tăng cung lượng tim, co mạch ngoại biên và tăng kháng lực mạch máu ngoại biên, thở nhanh, tăng trương lực cơ vân, run lạnh và loạn vận ngôn.

Áp xe và u máu ngoài màng tủy

Chọc dò tuỷ sống được chỉ định nếu bệnh lý não hoặc các dấu hiệu lâm sàng khác tăng nghi ngờ viêm màng não, chiếm nhỏ hơn 25 phần trăm trường hợp.

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Bệnh không rõ nguyên nhân trong đó các mô và tế bào trải qua tổn thương trung gian bởi các phức hợp miễn dịch và tự kháng thể gắn ở mô.

Ung thư nội mạc tử cung: nguyên lý nội khoa

Ở phụ nữ có phân độ mô học không rõ, xâm lấn cơ tử cung sâu, hoặc liên quan kéo dài xuống đoạn thấp hay cổ tử cung, xạ trị trong hốc hoặc xạ trị kẽ được chỉ định.

Khám các dây thần kinh sọ: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Khám sơ bộ kiểm tra đáy mắt, thị trường, kích thước đồng tử và độ phản ứng, cử động ngoài mắt, và cử động trên mặt

Sự phát triển của kháng thuốc điều trị ung thư

Trong kháng thuốc mắc phải, các khối u đáp ứng ban đầu với hóa trị sau đó xuất hiện kháng thuốc trong quá trình điều trị, thường do xuất hiện các dòng kháng thuốc trong quần thể tế bào ung thư.

Ung thư thận: nguyên lý nội khoa

Cắt hoàn toàn thận là tiêu chuẩn đối với bệnh nhân ở giai đoạn I, II, và phần lớn giai đoạn III. Phẫu thuật cũng có thể được chỉ định trong những trường hợp di căn với các triệu chứng khó.

Hạ đường huyết: nguyên lý nội khoa

Hạ đường huyết tái phát làm thay đổi ngưỡng của các triệu chứng thần kinh thực vật và đáp ứng chống điều hòa với mức glucose thấp, dẫn đến mất ý thức do hạ đường huyết.

Xạ hình: nguyên lý nội khoa

PET là rất hữu ích cho việc phát hiện các mô hoạt động trao đổi chất, chẳng hạn như ung thư và di căn, và đã thay thế phần lớn các phương thức cũ của quét hạt nhân phóng xạ.