- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Viêm tụy cấp: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Viêm tụy cấp: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Siêu âm rất khó phát hiện tụy, do các quai ruột ở trên nhưng có thể phát hiện được sỏi mật, nang giả tụy, các tổn thương khối, hoặc phù hoặc phì đại tụy.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Bệnh học viêm tụy cấp rất đa trạng từ viêm tụy kẽ một dạng rối loạn nhẹ và tự giới hạn tới viêm tụy hoại tử, trong đó mức độ hoại tử tụy tương quan với mức độ nghiêm trọng của đợt tấn công và biểu hiện toàn thân.
Nguyên nhân
Các nguyên nhân phổ biến nhất ở Mỹ là rượu và sỏi mật. Các nguyên nhân khác được liệt kê trong Bảng.
Biểu hiện lâm sàng
Có thể thay đổi từ đau bụng nhẹ đến shock. Các triệu chứng phổ biến: (1) Đau liên tục, sâu vùng giữa thượng vị lan ra sau lưng và thường tăng khi nằm ngửa; (2) nôn, buồn nôn.
Khám thực thể: (1) sốt nhẹ, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp; (2) nốt ban đỏ trên da do hoại tử mỡ; (3) rales đáy phổi, tràn dịch màng phổi (thường ở bên trái); (4) ấn bụng đau và cứng; Nhu động ruột giảm, sờ thấy khối trên bụng; (5) dấu hiệu Cullen: đổi màu da xanh ở quanh rốn do chảy máu ổ bụng; (6) Dấu hiệu Turner: đổi màu da ở hai mạn sườn xanh-đỏ-tím hoặc xanh- nâu do thoái hóa hemoglobin ở mô.
Bảng. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY VÊM TỤY CẤP
Nguyên nhân phổ biến
Sỏi mật (bao gồm cả soi nhỏ)
Rượu (cấp tính và mãn tính)
Tăng triglyceride máu
Biến chứng nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) đặc biệt sau đo áp lực đường mật (biliary manometry)
Chấn thương (đặc biệt chấn thương bụng kín)
Sau phẫu thuật ( phẫu thuật bụng và phẫu thuật khác)
Thuốc (azathioprine, 6-mercaptopurine, sulfonamides, estrogens, tetracycline, valproic acid, anti-HIV medications)
Rối loạn chức năng cơ vòng oddi
Nguyên nhân ít phổ biến
Bệnh mạch máu và viêm mạch (giảm tưới máu cục bộ sau phẫu thuật tim)
Bệnh mô liên kết và ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khố (TTP)
Ung thư tụy
Tăng calci huyết
Túi thừa bóng vater
Tụy đôi
Viêm tụy di truyền
Xơ nang
Suy thận
Hiếm gặp
Nhiễm trùng (Quai bị, coxsackievirus, cytomegalovirus, echovirus, kí sinh trùng)
Tự miễn (e.g., Sjögren’s syndrome)
Nguyên nhân cân nhắc ở bệnh nhân viêm tụy cấp tái phát mà chưa có nguyên nhân rõ ràng
Nguyên nhân tiềm ẩn ở đường mật và ống tụy, đặc biệt là bùn, và sỏi nhỏ
Thuốc
Tăng triglycerid tụy
Tụy đôi
Ung thư tụy
Rối loạn chức năng của cơ vòng oddi
Xơ nang
Tự phát.
Xét nghiệm
1. Amylase huyết: Tăng cao ( >3x bình thường) hầu như chuẩn đoán xác định nếu loại trừ các bệnh tuyến nước bọt và thủng/ nhồi máu ruột. Tuy nhiên amylase huyết bình thường không loại trừ chuẩn đoán viêm tuy cấp, và mức độ tăng của nó không tương quan với mức độ viêm tụy.
2. Amylase nước tiểu - tỉ lệ thanh thải creatinine : không nhậy cảm và đặc hiệu hơn amylase máu.
3. Lipase máu: tăng đồng thời cùng amylase, làm cả hai xét nghiệm tăng giá trị chuẩn đoán.
4. Các xét nghiệm khác: hạ calci huyết xuất hiện ở 25% bệnh nhân. Thường xuất hiện tăng bạch cầu (15,000– 20,000/μL). Tăng triglycerid máu xuất hiện ở 15 -20% trường hợp và có thể làm nồng độ amylase bình thường giả tạo. Tăng đường huyết phổ biến. Bilrubin, phosphatase kiềm và aspartame aminotransferase có thể tăng thoáng qua. Giảm albumin máu và tăng đáng kể lactic dehydrogenase (LDH) làm tăng tỉ lệ tử vong. Giảm oxy máu xuất hiện ở 25% trường hợp. PH động mạch <7.32 có thể làm tăng giả amylase huyết.
Chẩn đoán hình ảnh
1. Chụp X quang bụng bình thường trong 30 -50 % bệnh nhân nhưng không điển hình cho viêm tuy. Triệu chứng phổ biến gồm tắc ruột hoàn toàn hoặc một phần (”quai ruột canh gác”) và “ dấu hiệu đại tràng cắt cụt”, kết quả do căng phồng cục bộ đại tràng ngang. Hữu ích trong chuẩn đoán loại trừ thửng ruột có khí.
2. Siêu âm rất khó phát hiện tụy, do các quai ruột ở trên nhưng có thể phát hiện được sỏi mật, nang giả tụy, các tổn thương khối, hoặc phù hoặc phì đại tụy.
3. CT có thể xác nhận chuẩn đoán viêm tụy cấp. Đánh giá mức độ nghiệm trọng của bệnh qua các chỉ số trên CT, đánh giá tình trạng bệnh, tỉ lệ tử vong và các biến chứng của viêm tụy cấp
Chẩn đoán phân biệt
Thủng ruột (đặc biệt loét dạ dày), viêm túi mật, tắc ruột cấp, thiếu máu mạc treo cục bộ, đau quặn thận, thiếu máu cơ tim, bóc tách động mạch chủ, bệnh mô liên kết, viêm phổi, đái tháo đường toan ceton
Điều trị
Hấu hiết (90%) các triệu chứng giảm nhẹ sau khoảng 3-7 ngày. Biện pháp: (1) giảm đau, như meperidine, (2) truyền dich và chất cao phân tử (colloid); (3) nhịn ăn uống. Lợi ích của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong viêm tụy cấp hoại tử vẫn còn gây tranh cãi.
Khuyến cáo hiện nay sử dụng kháng sinh như imipenem-cilastatin, 500 mg ngày 3 lần trong 2 tuần. Nếu không hiệu quả cimetidine (hoặc các chất liên quan), H2 blockers, kháng protease, glucocorticoids, đặt xông dạ dày, glucagon, rửa phúc mạc, va thuốc kháng cholinergic. Loại bỏ các yếu tố nguy hại (rượu, thuốc). Viêm tụy nhẹ hoặc vừa, thường thực hiện chế độ ăn lỏng sau 3-6 ngày. Ở bệnh nhân viêm tụy nặng do sỏi thường phục hồi sớm (< 3 ngày) sau cắt nhú tá lớn (papillotomy).
Biến chứng
Quan trọng là nhận định các bệnh nhân có nguy cơ cao. Các yếu tố nguy cơ và các dấu hiệu viêm tụy cấp nặng được liệt kê trong Bảng. Viêm tụy cấp tối cấp (fulminant pancreatitis) yêu cầu hỗ trợ dịch tích cực và theo dõi liên tục. Tỉ lệ tử vong phần lớn là do nghiễm trùng.
Bảng. VIÊM TỤY CẤP NẶNG
Các yếu tố nguy cơ
Tuổi > 60
Béo phì, BMI > 30
Bệnh kèm theo
Dấu hiệu nặng trong 24h
SIRS [nhiệt độ >38° hoặc <36°C (>100.4° hoặc 96.8°F),
Mạch >90, Thở nhanh >24, ↑ WBC >12,000]
Hemoconcentration (Hct >44%)
BISAP
– (B) Ure máu (BUN) >22 mg%
– (I) Rối loạn tri giác
– (S) SIRS: 2/4 biểu hiện
– (A) Tuổi >60
– (P) Tràn dịch màng phổi
Suy cơ quan
– Tinh mạch: Huyết áp tâm thu <90 mmHg, nhịp tim >130
– Hô hấp: Pao2 <60 mmHg
– Thận : creatinine huyết >2.0 mg%
Các dấu hiệu nghiêm trọng trong thời gian nằm viện
Suy tạng kéo dài
Hoại tử tụy
Nhiễm trùng bệnh viện
Viết tắt: BISAP, Các chỉ số lâm sàng cho viêm tụy cấp nặng
Toàn thân
Shock, chảy máu tiêu hóa, tắc ống mật chủ, tắc ruột, nhồi máu hoặc vỡ lách, đông máu dải rác nội mạch, hoại tử mỡ dưới da, hội chứng suy hô hấp cấp, tràn dịch màng phổi, suy thận cấp, mất thị giác đột ngột.
Tại chỗ
1. Hoại tử tuy nhiễm khuẩn hoặc vô khuẩn - có thể trở thành hoại tử nhiễm khuẩn thứ phát ở 40-60% bệnh nhân, thường trong 1-2 tuần sau viêm tụy. Các vi khuẩn thường gặp nhất: vi khuẩn gram âm ở đường tiêu hóa, hoặc tần số nhiễm Candida ổ bụng tăng dần. Hoại tử có thể phát hiện trên CT bằng hình ảnh tăng ngấm thuốc cản quang, điều trị nhiễm trùng bằng chọc hút bằng kim có hướng dẫn của siêu âm. Mở bụng loại bổ phần tụy hoại tử và dẫn lưu nên được cân nhắc ở các bệnh nhân viêm tụy hoại tử cấp vô khuẩn, nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục xấu đi mặc dù đã áp dụng các phương pháp thông thường. Hoại tử tụy nhiễm trùng yêu cầu điều trị tích cực phẫu thuật loại bỏ tổn thương và kháng sinh.
2. Nang giả tụy tiến triển từ 1-4 tuần ở 15% bệnh nhân. Bệnh nhân thường cảm thấy đau bụng, xuất hiện khối ấn đau trên bụng. Có thể phát hiện bằng siêu âm hoặc CT. Bệnh nhân ổn định và không có biến chứng, điều trị hỗ trợ, nang giả tụy có kích thước > 5cm và kéo dài >6 tuần nên cân nhắc dẫn lưu. Ở bệnh nhân nang giả tụy tiếp tục to hoặc có một biến chứng xuất huyết, vỡ, hoặc áp xe, nên thực hiện phẫu thuật.
3. Apxe tụy - dịch mủ tiến triển từ 4- 6 tuần. Có thể điều trị bằng phẫu thuật hoặc lựa chọn dẫn lưu qua da.
4. Cổ trướng do tụy và tràn dịch màng phổi thường do gián đoạn của ống tụy chính. Điều trị bằng đặt xông dạ dày và nuôi dưỡng tĩnh mạch trong 2-3 tuần. Nếu điều trị thất bại, nên tiến hành chụp X quang tụy (pancreatography) và phẫu thuật.
Bài viết cùng chuyên mục
Biến chứng hội chứng ly giải u khi điều trị ung thư
Khi khối u phát triển nhanh được điều trị với phác đồ hóa trị hiệu quả, các tế nào u sắp chết có thể giải phóng lượng lớn các sản phẩm phân hủy của acid nucleic.
Đau đầu: nguyên lý nội khoa
Kiểm tra toàn bộ hệ thống thần kinh là rất quan trong trong đánh giá đau đầu. Nếu kiểm tra bất thường hoặc nghi ngờ các nguyên nhân tiềm ẩn, bước đầu chỉ định chuẩn đoán hình ảnh.
Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch: nguyên lý nội khoa
Các nguy cơ của dinh dưỡng đường tĩnh mạch bao gồm các biến chứng cơ học từ chèn ép của ống truyền dịch, nhiễm trùng huyết do catheter, quá tải dịch, tăng đường huyết.
Ung thư dạ dày: nguyên lý nội khoa
Các triệu chứng thường gặp nhất là khó chịu bụng trên tăng dần, thường bị sút cân, buồn nôn; xuất huyết tiêu hóa cấp hoặc mạn tính loét niêm mạc thường gặp.
Ngất: nguyên lý nội khoa
Các rối loạn khác phải được phân biệt với ngất, bao gồm động kinh, thiếu máu động mạch sống nền, hạ oxy máu, và hạ đường huyết.
Xuất huyết: nguyên lý nội khoa
Nghĩ đến khi có thời gian máu chảy kéo dài trong khi số lượng tiểu cầu bình thường. Bất thường trong kết dính tiểu cầu, kết tập và giải phóng hạt.
Các loại tác nhân hóa trị ung thư và độc tính chủ yếu
Trong khi tác dụng của hóa chất điều trị ung thư tác động chủ yếu lên quần thể tế bào ác tính, hầu hết các phác đồ đang dùng hiện nay cũng có tác động mạnh mẽ đến các mô bình thường.
Thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu
Huyết khối tĩnh mạch sâu thường có biểu hiện khó chịu tăng dần ở bắp chân. Đối với thuyên tắc phổi, khó thở là triệu chứng hay gặp nhất.
Sự phát triển của khối u ung thư
Khi tế bào ác tính, động lực phát triển của chúng cũng tương tự các tế bào nình thường nhưng thiếu sự điều hòa. Vì các nguyên nhân chưa rõ, khối u phát triển theo đường cong Gompertzian.
Đau bụng: nguyên lý nội khoa
Bệnh sử là công cụ chẩn đoán then chốt, Khám lâm sàng có thể không phát hiện hoặc có nhầm lẫn, xét nghiệm cận lâm sàng và chụp X quang có thể bị trì hoãn hoặc không có ích.
Liệt đa dây thần kinh sọ
Rối loạn vận động hoàn toàn mà không thiểu dưỡng thì nghi ngờ bệnh nhược cơ, liệt hai bên mặt thì phổ biến trong hội chứng Guillain-Barré.
Tăng kali máu: nguyên lý nội khoa
Trong phần lớn các trường hợp, tăng Kali máu là do giảm bài tiết K+ ở thận. Tuy nhiên, tăng K+ nhập vào qua ăn uống có thể gây ảnh hưởng lớn đến những bệnh nhân dễ nhạy cảm.
Bệnh lý tĩnh mạch và bạch huyết
DVT có thể phòng bằng cách đi lại sớm sau phẫu thuật hoặc heparin khối lượng phân tử liều thấp trong quá trình nằm giường bệnh kéo dài.
Áp xe phổi: nguyên lý nội khoa
Các mẫu đờm có thể được nuôi cấy để phát hiện ra vi khuẩn hiếu khí nhưng lại có độ tin cậy không cao trong nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí.
Bệnh Wilson: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là mức độ đồng cao khi sinh thiết gan, Xét nghiệm di truyền thường không được làm vì rất nhiều loại đột biến.
Các bất thường về thành phần nước tiểu
Hemoglobin và myoglobin tự do được phát hiện bởi que thử; cặn nước tiểu âm tính và que thử hem dương tính mạnh là đặc trưng của tan máu hoặc tiêu cơ vân.
Tràn dịch màng ngoài tim ép tim ở bệnh nhân ung thư
Thường gặp nhất trên những bệnh nhân ung thư phổi hoặc vú, bệnh bạch cầu hay u lympho, chèn ép màng ngoài tim cũng có thể phát triển như là biến chứng muộn của xạ trị trung thất.
Hội chứng SIADH: nguyên lý chẩn đoán và điều trị
Các nguyên nhân gây ra SIADH bao gồm các khối u, nhiễm trùng phổi, rối loạn hệ thần kinh trung ương, và thuốc.
Lách to: nguyên lý nội khoa
Dòng máu chảy qua lách cho phép lọc được mầm bệnh từ máu và duy trì việc kiểm soát chất lượng hồng cầu-chúng bị phá huỷ khi già và không biến dạng, và các thể vùi nội bào.
Mê sảng: nguyên lý nội khoa
Cách tiếp cận hiệu quả nhất để đánh giá mê sảng cho phép bệnh sử và khám lâm sàng định hướng cận lâm sàng. Không có trình tự đơn giản nào phù hợp với tất cả các bệnh nhân.
Viêm phổi: nguyên lý nội khoa
Trước khi có những biểu hiện lâm sàng, kích thước của vi sinh vật phải lớn hơn khả năng thực bào của đại thực bào và các thành phần khác của hệ miễn dịch.
Một số vấn đề về độ cao
Đầy hơi, bụng trướng,trung tiên nhiều có thể do giảm áp xuất khí quyển. Tiêu chảy không liên quan đến độ cao nhưng có thể do vi khuẩn kí sinh trùng, một vấn đề phổ biến.
Hạ đường huyết: nguyên lý nội khoa
Hạ đường huyết tái phát làm thay đổi ngưỡng của các triệu chứng thần kinh thực vật và đáp ứng chống điều hòa với mức glucose thấp, dẫn đến mất ý thức do hạ đường huyết.
Khối u gan: nguyên lý nội khoa
Phẫu thuật cắt bỏ hoặc ghép gan là quan điểm điều trị nhưng hiếm khi thành công. Điều trị khối u bằng sóng cao tần có thể gây hồi quy các khối u nhỏ.
Dùng Glucocorticoids trên lâm sàng
Những tác dụng phụ có thể được giảm thiểu bằng cách lựa chọn cẩn thận steroid, liều tối thiểu, và điều trị cách ngày hoặc gián đoạn.