Cổ trướng do xơ gan: nguyên lý nội khoa

2018-02-12 12:00 AM

Nguy cơ tăng ở bệnh nhân có xuất huyết tĩnh mạch thực quản và khuyến cáo dự phòng viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn khi bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết tiêu hoá trên.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Bệnh sinh

Các yếu tố góp phần: (1) tăng áp lực tĩnh mạch cửa, (2) giảm albumin máu, (3) hạch bạch huyết gan, (4) ứ đọng natri trong thận thứ phát sau cường aldosterone, tăng hoạt động thần kinh giao cảm (sản xuất reninangiotensin).

Bước đầu có thể là giãn động mạch ngoại biên được kích hoạt bởi endotoxin và các cytokine và được điều hoà bằng nitric oxide.

Điều trị cố trướng do xơ gan

Giảm lượng dịch dịch ~700 mL/ngày (phù ngoại biên có thể giảm nhanh hơn).

1. Hạn chế ăn muối nghiêm ngặt (<2 g Na/d).

2. Cổ trướng trung bình, cần thiết dùng thuốc lợi tiểu; spironolactone uống 100-200 mg/ngày (có thể tăng lên 400 mg/ngày nếu đã giảm muối trong chế độ ăn and fluid not mobilized); bổ sung furosemide 40–80 mg/ngày uống hoặc đường tĩnh mạch nếu cần (nguy cơ cao gây hội chứng gan thận, bệnh não gan), có thể tăng tối đa 120-160 mg/ngày đến khi đạt được hiệu quả hoặc xảy ra biến chứng.

3. Theo dõi cân nặng, Na và K trong nước tiểu, điện giải, và creatinine.

Nếu vẫn còn cổ trướng sau khi đã điều trị thì được xác định là cổ trướng kháng trị. Phương thức điều trị gồm:

a. Chọc tháo dịch báng lượng lớn lặp lại (5 L) kèm truyền albumin đường tĩnh mạch (10 g/L dịch được tháo).

b. Cân nhắc đặt shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS). Trong khi TIPS có thể xử lý được cổ trướng, nó chưa có bằng chứng cải thiện khả năng sống còn và có liên quan đến bệnh não gan.

Tiên lượng kém ở bệnh nhân cổ trướng do xơ gan, khả năng sống còn < 50% trong 2 năm sau khi có cổ trướng. Cân nhắc ghép gan cho một số bệnh nhân phù hợp khi bắt đầu có cổ trướng.

Biến chứng

Viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn

Nghi ngờ ở bệnh nhân xơ gan kèm cổ trướng và sốt, đau bụng, cổ trướng nhiều hơn, tắc ruột, hạ huyết áp, vàng da nhiều hơn, hoặc bệnh não gan; giảm nồng độ protein dịch báng (giảm hoạt động opsonin) là yếu tố dẫn dắt. Gợi ý chẩn đoán dựa vào số lượng bạch cầu đa nhân >250/μL; xác nhận qua cấy dương tín (thường là Escherichia coli và các vi khuẩn đường ruột khác; tuy nhiên cũng có thể tìm thấy các vi khuẩn Gram dương như Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, và Enterococcus spp.). Điều trị ban đầu: Cefotaxime 2 g đường tĩnh mạch mỗi 8 giờ.

Nguy cơ tăng ở bệnh nhân có xuất huyết tĩnh mạch thực quản và khuyến cáo dự phòng viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn khi bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết tiêu hoá trên.

Hội chứng gan thận (HRS)

Suy chức năng thận mà không có bệnh lý thận; xảy ra ở 10% bệnh nhân xơ gan tiến triển hoặc suy gan cấp. Được cho là do thay đổi huyết động ở thận.

Hai type: type 1 - giảm chức năng thận trong 1-2 tuần khi có biểu hiện; type 2 -liên quan đến tăng creatinin huyết thanh nhưng thường có dự hậu tốt. Thường gặp ở bệnh nhân cổ trướng kháng trị. Điều trị: midodrine cùng với octreotide và albumin truyền tĩnh mạch. Dù là type 1 hoặc 2, tiên lượng thường ngặt nghèo nếu không được ghép gan.

Bài viết cùng chuyên mục

Sốc nhiễm trùng với các biểu hiện ở da

Biểu hiện bóng xuất huyết với hoại tử và loét trung tâm và một vành ban đỏ trên bệnh nhân sốc nhiễm trùng do Pseudomonas aeruginosa hoặc Aeromonas hydrophila.

Xét nghiệm tiêu bản tủy xương

Chọc hút tế bào đánh giá hình thái tế bào. Sinh thiết đánh giá tổng thể cấu trúc tủy, bao gồm mật độ tế bào. Sinh thiết nên tiến hành trước chọc hút tế bào để tránh sai sót trong bệnh phẩm.

Rối loạn nhịp chậm: nguyên lý nội khoa

Loại trừ hoặc chữa trị các nguyên nhân ngoại sinh như thuốc hoặc suy giáp. Mặt khác triệu chứng chậm nhịp đáp ứng với đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.

Phình động mạch chủ: nguyên lý nội khoa

Có thể thầm lặng về mặt lâm sàng, nhưng phình động mạch chủ ngực, có thể gây ra cơn đau sâu, lan tỏa, khó nuốt, khàn tiếng, ho ra máu, ho khan.

Khám vận động: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Đánh giá sức chi trên bằng sự trôi cơ sấp và lực của phản xạ cổ tay, ngón tay, Đánh giá sức chi dưới yêu cầu bệnh nhân đi lại bình thường, đi bằng gót chân, bằng ngón chân.

Bệnh thận đa nang: nguyên lý nội khoa

Biểu hiện của bệnh thận đa nang là rất khác nhau, với độ tuổi khởi phát của bệnh thận giai đoạn cuối từ trẻ em cho đến người gia.

Bệnh bạch cầu kinh dòng lympho/u lympho

Thường chỉ định điều trị hỗ trợ cho đến khi xuất hiện thiếu máu hoặc giảm tiểu cầu. Khi đó, các xét nghiệm được chỉ định để tìm nguyên nhân gây thiếu máu hoặc giảm tiểu cầu.

U tuyến yên: nguyên lý chẩn đoán điều trị

U tuyến yên là khối u đơn dòng lành tính phát sinh từ một trong năm loại tế bào thùy trước tuyến yên và có thể gây ra các tác dụng trên lâm sàng.

Viêm cầu thận tiến triển nhanh: nguyên lý nội khoa

Điều trị chuẩn ban đầu cho viêm cầu thận tiến triển nhanh liên quan đến kháng thể kháng bạch cầu đa nhân gồm Methylprednisolon và Cyclophosphamid.

Khó tiêu: nguyên lý nội khoa

Sự hiện diện của các triệu chứng khó nuốt, nuốt đau, giảm cân không giải thích được, nôn ói tái phát dẫn đến mất nước, mất máu tiềm ẩn hoặc nhiều, hoặc có một khối u sờ được.

Một số vấn đề về độ cao

Đầy hơi, bụng trướng,trung tiên nhiều có thể do giảm áp xuất khí quyển. Tiêu chảy không liên quan đến độ cao nhưng có thể do vi khuẩn kí sinh trùng, một vấn đề phổ biến.

Tâm phế mãn: nguyên lý nội khoa

Thở nhanh, nhịp đập thất phải dọc bờ trái xương ức, tiếng P2 lớn, tiếng T4 nghe bên phải, xanh tím, móng tay dùi trống là những biểu hiện muộn.

Nhện cắn: nguyên lý nội khoa

Vì hiệu quả còn nghi ngờ và yếu tố nguy cơ sốc phản vệ và bệnh huyết thanh, kháng nọc độc chỉ nên dành cho trường hợp nặng với ngưng hô hấp, tăng huyết áp khó trị, co giật hoặc thai kỳ.

Sỏi ống mật chủ: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Sỏi ống mật chủ có thể phát hiện tình cờ, đau quặn mật, vàng da tắc mật, viêm đường mật hoặc viêm tụy.

Phương pháp khám và vị trí thần kinh

Dữ liệu lâm sàng có được từ khám thần kinh cộng với bệnh sử chi tiết giúp biết được vị trí giải phẫu mà giải thích tốt nhất những dấu chứng lâm sàng.

Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu ST không chêch

Bệnh nhân với có khả năng thấp thiếu máu tiến triển được theo dõi bởi chuỗi điện tâm đồ và men tim trong huyết thanh, và tình trạng đau ngực; nếu tất cả xét nghiệm trên đều âm tính.

Chọc dò tủy sống: nguyên lý nội khoa

Với bất kì tư thế nào, người bệnh đều phải gập người càng nhiều thì càng tốt. Ở tư thế nằm nghiêng, bệnh nhân gập người sao cho đầu gối chạm vào bụng như tư thế của thai nhi.

Globulin miễn dịch đơn dòng và bệnh thận

Chẩn đoán bệnh thận do trụ dựa vào phát hiện thấy chuỗi nhẹ trong huyết thanh và/hoặc nước tiểu, thường bằng điện di protein và immunofixation.

Bệnh gan do rượu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Rối loạn chức năng của ty nạp thể, cảm ứng enzym vi thể làm thay đổi chuyển hóa thuốc peroxy hóa lipid làm tổn thương màng.

Nhiễm trùng huyết với ổ nhiễm trùng nguyên phát ở cơ mô mềm

Đau và các dấu hiệu ngộ độc không tương xứng với các triệu chứng khi khám. Nhiều bệnh nhân thờ ơ và có thể có cảm nhận về cái chết sắp đến

Viêm gan mãn tính: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Một số bệnh nhân có xuất hiện các biến chứng xơ gan: cổ trướng, dãn tĩnh mạch chảy máu, bệnh lý não, và lách to.

Hạ thận nhiệt: nguyên lý nội khoa

Nhiễm lạnh cấp gây nhịp tim nhanh, tăng cung lượng tim, co mạch ngoại biên và tăng kháng lực mạch máu ngoại biên, thở nhanh, tăng trương lực cơ vân, run lạnh và loạn vận ngôn.

Mất thị lực từ từ

U thần kinh thị hoặc u giao thoa thị giác tương đối hiếm, nhưng thường không phát hiện ra vì chúng gây mất thị lực từ từ và ít khi tìm ra khi khám lâm sàng, ngoại trừ có mờ đĩa thị.

Ung thư buồng trứng: nguyên lý nội khoa

Không giống như ung thư đại tràng, con đường dẫn đến ung thư buồng trứng là không rõ ràng. Ung thư buồng trứng cũng có thể xảy ra trong hội chứng Lynch.

Bệnh mô liên kết hỗn hợp (MSTD)

Bất thường xét nghiệm gồm nồng độ cao các kháng thể kháng nhân, nồng độ rất cao kháng thể kháng ribonucleoprotein.