Cổ trướng do xơ gan: nguyên lý nội khoa

2018-02-12 12:00 AM

Nguy cơ tăng ở bệnh nhân có xuất huyết tĩnh mạch thực quản và khuyến cáo dự phòng viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn khi bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết tiêu hoá trên.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Bệnh sinh

Các yếu tố góp phần: (1) tăng áp lực tĩnh mạch cửa, (2) giảm albumin máu, (3) hạch bạch huyết gan, (4) ứ đọng natri trong thận thứ phát sau cường aldosterone, tăng hoạt động thần kinh giao cảm (sản xuất reninangiotensin).

Bước đầu có thể là giãn động mạch ngoại biên được kích hoạt bởi endotoxin và các cytokine và được điều hoà bằng nitric oxide.

Điều trị cố trướng do xơ gan

Giảm lượng dịch dịch ~700 mL/ngày (phù ngoại biên có thể giảm nhanh hơn).

1. Hạn chế ăn muối nghiêm ngặt (<2 g Na/d).

2. Cổ trướng trung bình, cần thiết dùng thuốc lợi tiểu; spironolactone uống 100-200 mg/ngày (có thể tăng lên 400 mg/ngày nếu đã giảm muối trong chế độ ăn and fluid not mobilized); bổ sung furosemide 40–80 mg/ngày uống hoặc đường tĩnh mạch nếu cần (nguy cơ cao gây hội chứng gan thận, bệnh não gan), có thể tăng tối đa 120-160 mg/ngày đến khi đạt được hiệu quả hoặc xảy ra biến chứng.

3. Theo dõi cân nặng, Na và K trong nước tiểu, điện giải, và creatinine.

Nếu vẫn còn cổ trướng sau khi đã điều trị thì được xác định là cổ trướng kháng trị. Phương thức điều trị gồm:

a. Chọc tháo dịch báng lượng lớn lặp lại (5 L) kèm truyền albumin đường tĩnh mạch (10 g/L dịch được tháo).

b. Cân nhắc đặt shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS). Trong khi TIPS có thể xử lý được cổ trướng, nó chưa có bằng chứng cải thiện khả năng sống còn và có liên quan đến bệnh não gan.

Tiên lượng kém ở bệnh nhân cổ trướng do xơ gan, khả năng sống còn < 50% trong 2 năm sau khi có cổ trướng. Cân nhắc ghép gan cho một số bệnh nhân phù hợp khi bắt đầu có cổ trướng.

Biến chứng

Viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn

Nghi ngờ ở bệnh nhân xơ gan kèm cổ trướng và sốt, đau bụng, cổ trướng nhiều hơn, tắc ruột, hạ huyết áp, vàng da nhiều hơn, hoặc bệnh não gan; giảm nồng độ protein dịch báng (giảm hoạt động opsonin) là yếu tố dẫn dắt. Gợi ý chẩn đoán dựa vào số lượng bạch cầu đa nhân >250/μL; xác nhận qua cấy dương tín (thường là Escherichia coli và các vi khuẩn đường ruột khác; tuy nhiên cũng có thể tìm thấy các vi khuẩn Gram dương như Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, và Enterococcus spp.). Điều trị ban đầu: Cefotaxime 2 g đường tĩnh mạch mỗi 8 giờ.

Nguy cơ tăng ở bệnh nhân có xuất huyết tĩnh mạch thực quản và khuyến cáo dự phòng viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn khi bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết tiêu hoá trên.

Hội chứng gan thận (HRS)

Suy chức năng thận mà không có bệnh lý thận; xảy ra ở 10% bệnh nhân xơ gan tiến triển hoặc suy gan cấp. Được cho là do thay đổi huyết động ở thận.

Hai type: type 1 - giảm chức năng thận trong 1-2 tuần khi có biểu hiện; type 2 -liên quan đến tăng creatinin huyết thanh nhưng thường có dự hậu tốt. Thường gặp ở bệnh nhân cổ trướng kháng trị. Điều trị: midodrine cùng với octreotide và albumin truyền tĩnh mạch. Dù là type 1 hoặc 2, tiên lượng thường ngặt nghèo nếu không được ghép gan.

Bài viết cùng chuyên mục

Thiếu hụt vi dưỡng chất cần thiết: nguyên lý nội khoa

Liên quan tới nghiện rượu; luôn bù thiamine trước carbohydrate ở người nghiện rượu để tránh thiếu thiamine cấp, Liên quan tới suy dinh dưỡng protein năng lượng.

Loãng xương: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Yếu tố nguy cơ gãy xương do loãng xương được liệt kê trong bảng, và các bệnh liên quan với chứng loãng xương được liệt kê trong bảng.

Chọc dò tủy sống: nguyên lý nội khoa

Với bất kì tư thế nào, người bệnh đều phải gập người càng nhiều thì càng tốt. Ở tư thế nằm nghiêng, bệnh nhân gập người sao cho đầu gối chạm vào bụng như tư thế của thai nhi.

Chọc dịch màng bụng: nguyên lý nội khoa

Đối với một chọc lớn khối lượng, hệ thống hút trực tiếp vào thùng chứa chân không lớn sử dụng kết nối ống là một lựa chọn thường được sử dụng.

Bệnh lý màng ngoài tim, nguyên lý nội khoa

Đau ngực, có thể đau dữ dội, làm nhầm lẫn với nhồi máu cơ tim cấp, nhưng có đặc điểm là đau nhói, đau kiểu màng phổi, và thay đổi theo tư thế

Đột quỵ: nguyên lý nội khoa

Hầu hết đột quỵ do thiếu máu do tắc nghẽn huyết khối các mạch máu não lớn; huyết khối có thể có nguồn gốc từ tim, cung động mạch chủ hoặc những sang thương động mạch khác.

Xơ vữa động mạch ngoại vi: nguyên lý nội khoa

Đo áp lực và siêu âm Doppler mạch ngoại vi trước và trong khi hoạt động nhằm định vị chỗ hẹp, chụp cộng hưởng từ mạch máu, chụp CT mạch máu.

Hội chứng Cushing: cường năng tuyến thượng thận

Béo phì, tăng huyết áp, loãng xương, rối loạn tâm lý, mụn trứng cá, rậm lông, vô kinh, và bệnh đái tháo đường tương đối không đặc hiệu

Hội chứng SIADH ở bệnh nhân ung thư

Do hoạt động của hormon chống bài niệu vasopressin arginine được sản xuất bởi những khối u nhất định đặc biệt ung thư phổi tế bào nhỏ, SIADH đặc trưng bới hạ natri máu.

Bệnh tim bẩm sinh ở người lớn: nguyên lý nội khoa

Phương pháp điều trị bị giới hạn và bao gồm dãn động mạch phổi và xem xét ghép đơn lá phổi kèm sửa chữa khiếm khuyết ở tim, hoặc cấy ghép tim phổi.

Phình động mạch chủ: nguyên lý nội khoa

Có thể thầm lặng về mặt lâm sàng, nhưng phình động mạch chủ ngực, có thể gây ra cơn đau sâu, lan tỏa, khó nuốt, khàn tiếng, ho ra máu, ho khan.

Hình ảnh học gan mật: nguyên lý nội khoa

MRI nhạy nhất trong việc phát hiện các khối u và nang gan; cho phép phân biệt dễ dàng các u mạch máu với u gan; công cụ không xâm lấn chính xác nhất để đánh giá tĩnh mạch gan.

Hội chứng thần kinh cận ung thư: nguyên lý nội khoa

Khi phát hiện hội chứng cận ung thư, nên tiến hành tìm ung thư sớm, vì điều trị ở giai đoạn sớm có thể cải thiện các rối loạn thần kinh do ung thư; rất nhiều các rối loạn này cũng gặp ở người không mắc ung thư.

Sỏi ống mật chủ: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Sỏi ống mật chủ có thể phát hiện tình cờ, đau quặn mật, vàng da tắc mật, viêm đường mật hoặc viêm tụy.

Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân giai đoạn cuối đời

Chăm sóc tối ưu phụ thuộc vào một đánh giá toàn diện nhu cầu của bệnh nhân trong cả bốn lĩnh vực bị ảnh hưởng bởi bệnh tật: thể chất tâm lý, xã hội, và tinh thần.

Ung thư bàng quang: nguyên lý nội khoa

Bệnh nhân ở giai đoạn đầu được điều trị bằng nội, các khối u trên bề mặt có thể loại bỏ qua nội soi, khối cơ xâm lấn cần được cắt rộng hơn.

Chăm sóc trong những giờ cuối của bệnh nhân

Đặc biệt, bác sĩ cần tinh tế với cảm giác và sự tuyệt vọng của các thành viên trong gia đình. Họ nên yên tâm rằng bệnh đang đúng tiền trình của nó và sự chăm sóc của họ cho bệnh nhân không sai.

Huyết khối tăng đông

Trong bệnh viện thường bắt đầu điều trị chống đông bằng heparin trong 4 đến 10 ngày, duy trì tiếp warfarin sau khi dùng đồng thời 3 ngày. Thời gian điều trị phụ thuộc vào bệnh nền.

Siêu âm: nguyên lý nội khoa

Nó nhạy và đặc hiệu hơn CT scan trong đánh giá bệnh lý túi mật. Có thể dễ dàng xác định kích thước của thận ở bệnh nhân suy thận và có thể loại trừ sự hiện diện của ứ nước.

Nuốt khó: nguyên lý nội khoa

Nuốt khó gần như luôn luôn là triệu chứng của một bệnh cơ quan hơn là một than phiền chức năng. Nếu nghi ngờ nuốt nghẹn hầu, soi huỳnh quang có quay video khi nuốt có thể giúp chẩn đoán.

Nhuyễn xương: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Trong nhuyễn xương tiến triển, có thể bị giảm calci máu do huy động canxi từ xương chưa khoáng hóa đầy đủ.

Chèn ép tủy sống do u tân sinh

Triệu chứng thường gặp nhất là căng đau lưng khu trú, kèm các triệu chứng về tổn thương thần kinh sau đó. MRI cấp cứu được chỉ định khi nghi ngờ chẩn đoán.

Ung thư buồng trứng: nguyên lý nội khoa

Không giống như ung thư đại tràng, con đường dẫn đến ung thư buồng trứng là không rõ ràng. Ung thư buồng trứng cũng có thể xảy ra trong hội chứng Lynch.

Bệnh bạch cầu kinh dòng lympho/u lympho

Thường chỉ định điều trị hỗ trợ cho đến khi xuất hiện thiếu máu hoặc giảm tiểu cầu. Khi đó, các xét nghiệm được chỉ định để tìm nguyên nhân gây thiếu máu hoặc giảm tiểu cầu.

Bệnh lắng đọng canxi apatit và canxi oxalat

Apatit là yếu tố quan trọng trong chứng khớp vai Milwaukee, một bệnh khớp phá hủy của người già xảy ra ở khớp vai và khớp gối.