Chấn thương đầu: nguyên lý nội khoa

2018-01-18 04:30 PM

Thay đổi tri giác kéo dài có thể do máu tụ trong nhu mô não, dưới màng nhện hay ngoài màng cứng tổn thương sợi trục lan tỏa trong chất trắng.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Hầu như 10 triệu trường hợp tổn thương đầu xảy ra mỗi năm ở Mỹ, khoảng 20% trong số đó tổn thương nặng gây chết não.

Bảng. THANG ĐIỂM GLASGOW ĐỐI VỚI TỔN THƯƠNG ĐẦU

Thang điểm glasgow 

Chú ý: Thang điểm hôn mê = E + M + V. Bệnh nhân với 3 hoặc 4 điểm 85% có khả năng chết hoặc sống đời thực vật, trong khi điểm >11 thì chỉ có 5–10% có thể chết hoặc sống đời thực vật và 85% mất khả năng trung bình và hồi phục tốtl. Điểm số trung gian liên quan đến tỷ lệ có thể hồi phục.

Triệu chứng lâm sàng

Chấn thương đầu có thể gây mấy ý thức ngay lập tức. Nếu chỉ thoáng qua và kèm theo một giai đoạn ngắn quên, được gọi là choáng não. Thay đổi tri giác kéo dài có thể do máu tụ trong nhu mô não, dưới màng nhện hay ngoài màng cứng tổn thương sợi trục lan tỏa trong chất trắng. Nghi ngờ vỡ hộp sọ trên bệnh nhân chảy dịch não tủy ra mũi, máu tụ sau màng nhĩ, và bầm máu quanh hốc mắt hay vùng xương chũm. Thang điểm hôn mê Glasgow (Bảng) hữu ích để phân độ nặng của tổn thương não.

Tiếp cận bệnh nhân chấn thương đầu

Chăm sóc y khoa cho những bệnh nhân tổn thương đầu nên chú ý những điều sau:

Tổn thương tủy sống thường đi kèm tổn thương đầu và phải được chú ý để phòng ngừa chèn ép tủy sống do mấy vững cột sống.

Nhiễm độc thường đi kèm với tổn thương não do chấn thương; khi thích hợp, nên tiến hành xét nghiệm thuốc hay rượu.

Tổn thương hệ thống kèm theo, gồm, vỡ các cơ quan trong bụng, có thể gây xẹp mạch máu hoặc suy kiệt hô hấp cần chú ý can thiệp ngay.

Tổn thương chấn động nhẹ

Bệnh nhân với tổn thương đầu nhẹ vẫn tình táo và quan tâm chú ý sau một gia đoạn ngắn mất ý thức (<1 phút) có thể có đau đầu, choáng váng, mệt mỏi, buồn nôn, nôn 1 lần, khóp tập trung, hoặc nhìn mờ nhẹ. Bệnh nhân như vậy thường do chấn động não và nghi ngờ có một gia đoán mất trí nhớ ngắn.

Bảng. HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ CHẤN ĐỘNG TRONG THỂ THAO

Mức độ nặng của chấn động

Độ 1: Lú lẫn thoáng qua, không mất tri giác (LOC), tất cả triệu chứng hồi phục trong 15 phút.

Độ 2: Lú lẫn thoáng qua, không LOC, những các triệu chứng do chấn động hoặc bất thường tri giác vẫn tồn tại trên 15 phút

Độ 3: Có LOC, hoặc ngắn (vài giây) hoặc kép dài (vài phút).

Đánh giá tại chỗ

1. Kiểm tra tình trạng tri giác.

a. Định hướng-thời gian, địa điểm, con người, hoàn cảnh tổn thương.

b. Chú ý-dãy số đến ngược, các tháng trong năm theo thứ tự ngược.

c. Trí nhớ-tên đội nhóm, chi tiết các cuộc thi, những sự kiện gần đây, lưu lại ba từ và đồ vật lứúc 0 và 5 phút.

2. Ngón tay chỉ mũi với mắt mở và nhắm.

3. Đối xứng đồng tử hai bên và phản xạ ánh sáng.

4. Romberg và dáng đi bước nối gót.

5. Xét nghiệm kích thích-chạy nhan 40-yard, hít đất 5 lần, gập bụng 5 lần, gập gối 5 lần (phát triển dấu hiệu choáng váng, đau đầu và các triệu chứng khác là bất thường)

Hướng dẫn quản lý

Độ 1: Ngưng tham gia thi. Khám ngay lập tức và mỗi 5 phút. Có thể quay trở lại thi nếu khám bình thường trong 15 phút. Chấn động não độ 1 lần hai cần nghỉ ngơi 1 tuần không chơi thể thao và việc chơi lại tùy thuộc váo đánh giá thần kinh bình thường lúc nghỉ ngơi và khi gắng sức.

Độ 2: Ngưng tham gia thi, không thể chơi lại trong ít nhất 1 tuần. Khám cách nhiều lần ở khu vực ngoài đường biên. Khám thần kinh đầy đủ trong ngày tiếp theo. Nếu đau đầu và các triệu chứng khác tồn tại từ 1 tuần trở lên, chỉ định chụp CT hoặc MRI.Saumột tuần hoàn toàn không có bất thường, đánh giá lại thần kinh lúc nghỉ và khi gắng sức trước khi được phép chơi thể thao trở lại.

Nếu bị chấn động não độ 2 lần hai, vận động viên phải ngưng chơi ít nhất 2 tuần sau khi đã giải quyết hoàn toàn các triệu chứng lúc nghỉ hay gắng sức. Nếu hình ảnh học bất thường, vận động viên không được chơi thể thao nữa.

Độ 3: Vận chuyển bằng xe cấp cứu đến khoa cấp cứu ngay nếu vân còn mất tri giác và các dấu hiệu làm lo lắng; có thể cần cố định cột sống cổ. KHám thần kinh, và khi có chỉ định, CT hoặc MRI định hướng xử trí tiếp theo. Chỉ định nhập viện khi có các dấu hiệu bệnh lý hoặc nếu tình trạng tri giác bất thường. Nếu các triệu chứng bình thường ngay lúc đánh giá ban đầu, vận động viên có thể về nhà, nhưng cần khám mỗi ngày đối mới bệnh nhân ngoại trú. Đối với chấn động não độ 3 trong thời gian ngắn (LOC vài giây) ngừng vận động trong 1 tuần, và chấn động não độ 3 kéo dài (LOC vài phút ) trong 2 tuần, sau khi hồi phục hoàn toàn các triệu chứng. Chấn động não độ 3 lần hai nên ngưng chơi thể thao ít nhất 1 tháng sau khi hồi phục triệu chứng. Bất kỳ CT hoặc MRI bất thường nên ngưng chơi trể thao và sau này không nên chơi thể thao lại.

Sau nhiều giờ quan sát, những bệnh nhân này có thể về nhà và được người nhà gia đình hoặc bạn bè theo dõi trong 1 ngày nữa. Đau đầu nặng khó chữa và nôn ói nhiều lần thường lành tính nếu khám thần kinh bình thường, nhưng tronh những trường hợp này nên chụp x quang và cho nhập viện.

Thời gian để chơi thể thao trở lại tùy vào độ nặng của chấn động não và khám lâm sàng; Cách tiếp cận thường sử dụng nhất không được trình bày đầy đủ (Bảng).

Lớn tuổi, nôn ói từ 2 lần trở lên, quên thuận chiều dai dẳng hay ngược chiều >30 phút, co giật, ngộ độc thuốc hay rượu kèm theo và những dấu hiệu gợi ý (nhưng không đặc hiệu) với xuất huyết nội sọ làm thay đổi trên CT scan; Thích hợp để đánh giá rộng hơn trên CT scan ở trẻ em.

Tổn thương mức độ trung bình

Những bệnh nhân không hôn mê nhưng lú lẫn kéo dài, thay đổi hành vi cử chỉ, tri giác tỉnh dưới bình thường, choáng váng nặng, hay các dấu hiệu thần kinh cục bộ như yếu liệt nửa bên nên được nhập viện và chụp CT scan. Thường do dập não hay tụ máu dưới màng cứng. Bệnh nhân bị chấn thương đầu trung bình cần khám y khoa để phát hiện các dấu hiệu choáng váng tăng, rối loạn chức năng hô hấp, đồng tử giãn rộng hay những thay đổi khác khi khám thần kinh.Những bất thường về chú ý, trí tuệ, tự động và trí nhớ có xu hướng xuất hiện trở lại khoảng vài tuần đến vài tháng bình thường sau chấn thương, mặc dù có thể vẫn còn các khiếm khuyết về nhận thức.

Tổn thương nặng

Bệnh nhân hôn mê ngay khi bắt đầu cần đánh giá thần kinh ngay lập tức và thường hồi phục. Sau khi đặt nội khí quản (và được chăm sóc để tránh tổn thương cột sống cổ), cần đánh giá mức độ hôn mê, kích thước đồng tử và phản xạ ánh sáng, vận động của các chi và đáp ứng Babinski. Ngay khi lấy các dấu hiệu sinh tồn và chụp X quang cột sống cổ và CT scan, bệnh nhân nên được nhập đơn vị chăm sóc tích cực. CT scan có thể bình thường trên bệnh nhân hôn mê với tổn thương vỏ sợi trục trong chất trắng não.

Các triệu chứng của tụ máu ngoài hoặc dưới màng cứng hay xuất huyết lớn trong nhu mô não cần cố gắng phẫu thuật giải ép trên những bệnh nhân còn có thể cứu chữa được. Điều trị tiếp theo có lẽ được hướng dẫn tốt nhất dựa vào phép đo trực tiếp áp lực nội sọ. Sử dụng thuốc chống co giật để phòng ngừa được khuyến cáo nhưng các tài liệu ủng hộ còn hạn chế.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh porphyrin: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Các biểu hiện chính bệnh porphyrin thuộc gan là các triệu chứng thuộc thần kinh, đau bụng do thần kinh, bệnh thần kinh, rối loạn tâm thần.

Rắn độc cắn: nguyên lý nội khoa

Nọc độc rắn là một hợp chất hỗn hợp phức tạp của nhiều men và các chất khác tác dụng tăng tính thấm thành mạch, gây hoại tử mô, ảnh hưởng đến quá trình đông máu.

Các dạng phơi nhiễm phóng xạ hạt nhân

Vải và da thường có thể ngăn cản được hạt nhân alpha xâm nhập vào cơ thể. Nếu hạt alpha vào trong cơ thể, chúng gây tổn thương tế bào nghiêm trọng.

Các khối u ruột non

Nội soi và sinh thiết hữu dụng nhất cho các khối u ở tá tràng và đoạn gần của hỗng tràng; phương pháp khác là chụp x quang có baryt là xét nghiệm chẩn đoán tốt nhất.

Xơ cứng teo cơ một bên: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Triệu chứng phổ biến ban đầu gồm yếu, mỏi cơ, cứng cơ, chuột rút và giật cơ ở bàn tay và cánh tay, thường đầu tiên ở cơ nội tại bàn tay.

Tăng thân nhiệt: nguyên lý nội khoa

Khó phân biệt được sốt hay tăng thân nhiệt. Bệnh sử thường rất hữu ích, ví dụ tiền căn tiếp xúc nhiệt độ hay điều trị bằng các loại thuốc ảnh hưởng đến quá trình điều nhiệt.

Đau đầu: nguyên lý nội khoa

Kiểm tra toàn bộ hệ thống thần kinh là rất quan trong trong đánh giá đau đầu. Nếu kiểm tra bất thường hoặc nghi ngờ các nguyên nhân tiềm ẩn, bước đầu chỉ định chuẩn đoán hình ảnh.

Đau và sưng các khớp: nguyên lý nội khoa

Sưng đau các khớp có thể là những biểu hiện của những rối loạn tác động một cách nguyên phát lên hệ cơ xương khớp hoặc có thể phản ánh bệnh toàn thân.

Rậm lông: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Cách tiếp cận khi xét nghiệm thừa androgen được mô tả trong hình. Buồng trứng đa nang là một nguyên nhân tương đối phổ biến gây rậm lông.

Viêm xoang cấp tính: nguyên lý nội khoa

Rất khó để phân biệt viêm xoang do virus hay vi khuẩn trên lâm sàng, mặc dù nguyên nhân do virus thường gặp nhiều hơn so với vi khuẩn.

Phù: nguyên lý nội khoa

Giới hạn ở một cơ quan đặc biệt hoặc giường mạch máu, dễ dàng phân biệt được với phù toàn thân, Phù một bên chi thường do tắc tĩnh mạch hoặc mạch bạch huyết

Bệnh lắng đọng canxi pyrophosphat dihydrat (CPPD): bệnh giả gout

Các tinh thể được cho rằng không hình thành từ dịch khớp mà có thể rơi từ sụn khớp vào trong khe khớp, nơi chúng bị thực bào bởi các bạch cầu đa nhân trung tính.

Bệnh mạch thận: nguyên lý nội khoa

Thiếu máu cục bộ thận do bất kỳ nguyên nhân nào có thể gây nên tăng huyết áp qua trung gian renin. Ngoài tắc cấp động mạch thận do thuyên tắc và vữa xơ mạch thận.

Tiếp cận theo dõi monitor: nguyên lý nội khoa

Các sai sót y khoa thường xảy ra ở ICU. Các tiến bộ về kĩ thuật cho phép nhiều bệnh nhân ít hoặc không có cơ hội phục hồi có nhiều cơ hội hơn khi nằm ở ICU.

Các polyp đại tràng: nguyên lý nội khoa

Lan tỏa các polyp tuyến toàn bộ đại tràng lên tới vài nghìn polyp di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường cùng với sự mất đoạn trong gen đa polyp tuyến trên nhiễm sắc thể số 5

Giảm và tăng phosphate máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Các nguyên nhân gây giảm phosphate máu bao gồm giảm hấp thụ đường ruột do thiếu hụt vitamin D, các thuốc kháng acid gắn P, kém hấp thu.

Tăng calci máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Cường cận giáp nguyên phát là rối loạn toàn bộ quá trình chuyển hóa xương do tăng tiết hormon cận giáp bởi u tuyến.

Xuất huyết tiêu hoá: nguyên lý nội khoa

Hematocrit có thể không phản ánh đúng mức lượng máu mất vì sự cân bằng với dịch ngoại bào bị trì hoãn. Bạch cầu và tiểu cầu tăng nhẹ. Ure máu tăng thường gặp trong xuất huyết tiêu hoá trên.

Ung thư vú: nguyên lý nội khoa

Ung thư vú thường được chẩn đoán bằng sinh thiết các nốt được phát hiện trên nhũ ảnh hay sờ chạm. Phụ nữ thường được tích cực khuyến khích khám vú hàng tháng.

Bệnh Parkinson: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Hầu hết các trường hợp bệnh Parkinson là tự phát và không rõ nguyên nhân, sự thoái hoá của các neuron của vùng đặc chất đen ở não giữa dẫn đến việc thiếu dopamin.

Nuốt khó: nguyên lý nội khoa

Nuốt khó gần như luôn luôn là triệu chứng của một bệnh cơ quan hơn là một than phiền chức năng. Nếu nghi ngờ nuốt nghẹn hầu, soi huỳnh quang có quay video khi nuốt có thể giúp chẩn đoán.

Mề đay và phù mạch: bệnh quá mẫn tức thì (typ I)

Đặc trưng bởi hình thành khối phù lớn ở hạ bì, Có lẽ phù nền là do tăng tính thấm thành mạch gây nên bởi sự phóng thích các chất trung gian từ tế bào mast.

Khám cảm giác: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Bệnh nhân với sang thương não bộ có những bất thường về phân biệt cảm giác như là khả năng cảm nhận được hai kích thích đồng thời, định vị chính xác kích thích.

Xơ gan: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Chán ăn, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau âm ỉ hạ sườn phải, mệt mỏi, suy nhược, vàng da, vô kinh, liệt dương, vô sinh.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: nguyên lý nội khoa

Năng lượng trung bình nhập vào khoảng 2800 kcal một ngày cho đàn ông và khoảng 1800 kcal một ngày cho phụ nữ, mặc dù sự tính toán này còn phụ thuộc vào tuổi, trọng lượng cơ thể.