Xuất huyết khoang dưới nhện: nguyên lý nội khoa

2018-01-18 04:26 PM

Đau đầu dữ dội, đột ngột thường kèm mất tri giác tạm thời lúc khởi phát; thường có nôn ói. Chảy máu có thể gây tổn thương mô não kế bên và gây khiếm khuyết thần kinh khu trú.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Ngoại trừ chấn thương đầu, nguyên nhân thường gặp nhất của xuất huyết khoang dưới nhện (SAH) là vỡ phình mạch nội sọ; những nguyên nhân khác gồm chảy máy do dị dạng mạch máu (dị dạng động tĩnh mạch hoặc thông động tĩnh mạch màng cứng), nhiễm trùng phình mạch (do nấm) và xâm lấn vào trong khoang dưới nhện từ ổ xuất huyết nội sọ nguyên phát. Khoảng 2% phình mạch tiềm ẩn trong dân số, và 25,000–30,000 trường hợp vỡ phình mạch gây xuất huyết khoang dưới nhện xẩy ra mỗi năm ở Mỹ; nguy cơ võ phình mạch có kích thước <10 mm là 0.1% mỗi năm; Đối với phình mạch chưa vỡ, phân trăm nguy cơ vỡ do phẫu thuật tăng.

Triệu chứng lâm sàng

Đau đầu dữ dội, đột ngột thường kèm mất tri giác tạm thời lúc khởi phát; thường có nôn ói. Chảy máu có thể gây tổn thương mô não kế bên và gây khiếm khuyết thần kinh khu trú. Liệt dây thần kinh số 3 tiếm triển, thường liên quan đến đồng tử, kèm theo đau đầu gợi ý phình động mạch nối sau.

Kèm với các triệu chứng đột ngột, phình mạch có thể bị vỡ nhỏ với những chỗ rò máu vào khoang dưới nhện (xuất huyết lính canh). Các biểu hiện lâm sàng ban đầu của xuất huyết khoang dưới nhện có thể được phân loại dựa theo thang đo; Tiên lượng kết cục tốt giảm khi phân độ tăng.

Đánh giá ban đầu

CT không cản quang là xét nghiệm đầu tiên và thường cho thấy xuất huyết trong vòng 72 giờ/ Chọc dò tủy sống cần để chẩn đoán xuất huyết khoang dưới nhện nghi ngờ nếu CT không thấy; nhiễm sắc tố vàng trong dịch não tủy được thấy trong 6-12 giờ sau vỡ và kéo dài 1-4 tuần.

Hình ảnh học mạch máu não cần để xác định vfa khu trú chi tiết vị trí giải phẫu của phình mạch và xác định tồn tại các phình mạch khác chưa vỡ; chụp mạch máu nên được thực hiện sớm nhất có thể sau khi chẩn đoán xuất huyết khoang dưới nhện.

ECG có thể cho thấy thay đổi đoạn ST và sóng T giống với thiếu máu cơ tim, gây ra do catecholamine trong tuần hoàn và phòng điện quá mức của thần kinh giao cảm. Bệnh cơ tim có thể đảo ngược gây sốc hoặc suy tim xung huyết có thể xảy ra.

Xét nghiệm đông máu và đếm số lượng tiểu cầu nên làm, và nên điều trị nhanh chóng nếu đã có dữ liệu ghi nhận xuất huyết khoang dưới nhện.

Bảng. THANG ĐIỂM PHÂN LOẠI XUẤT HUYẾT KHOANG DƯỚI NHỆN

Thang điểm phân loại xuất huyết khoang dưới nhện 

Điều trị xuất huyết dưới nhện

Điều trị phình mạch

Điều trị sớm phình mạch để ngừa vỡ.

Thử nghiệm phình mạch khoang dưới nhện quốc tế (ISAT) cho thấy kết cục cải thiện bằng liệu pháp nội mạch so với phẫu thuật; tuy nhiên, một số phình mạch có hình dạng không thể điều trị nội mạch, và vì vậy phẫu thuật vẫn là lựa chọn điều trị quan trọng trên một số bệnh nhân.

Quản lý y khoa

Theo dõi sát điện giải đồ và áp lực thẩm thấu; hạ natri máu (“não lãng phí muối”) thường phát triển vài ngày sau xuất huyết khoang dưới nhện, và bổ sung muối đường uống với truyên mạch dung dịch normal saline hoặc saline ưu trương có thể được dùng để chống lại việc giảm chức năng thận.

Thuốc chống co giật có thể bắt đầu đến khi phình mạch được điều trị, Mặc dù hầu hết các chuyên gia chỉ cho dùng thuốc khi bệnh nhân có co giật xảy ra.

Huyết áp nên được theo dõi cẩn thận, trong khi duy trì lưu lượng máu não, để giảm nguy cơ tái vỡ đến khi túi phình được điều trị.

Tất cả các bệnh nhân nên dùng tất nén khí để hỗ trợ phòng ngừa thuyên tắc phổi; heparin không phân đoạn được dùng dưới da để phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu có thể bắt đầu ngay sau điều trị can thiệp nội mạch và trong vài ngày sau thủ thuật mở sọ và phẫu thuật kẹp cổ túi phình mạch

Não úng thủy

Não úng thủy nặng có thể yêu cầu đặt khấn cấp ống thông vào não thất để dẫn lưu dịch não tủy ra ngoài; một sô bệnh nhân cần đặt ống thông kéo dài.

Tiến triển xấu trên một bệnh nhân xuất huyết khoang dưới nhện trong những giờ đầu đến vài ngày nên lặp lại CT scan để đánh giá kích thước não thất.

Co thắt mạch

Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và vỡ khởi phát theo sau; có thể phát triển vào ngày thứ 4 và tiếp tục đến ngày 14, dẫn đến thiếu máu cục bộ và có thể gây đột quỵ.

Điều trị y khoa với nimodipine đối vận kênh canxi (60 mg uống mỗi 4giờ) cải thiệt kết cục, có lẽ do phòng ngừa tổn thương thiếu máu hơn giảm nguy cơ co mạch.

Tưới máu não có thể được cải thiện với thuốc co mạch triệu chứng nhờ tăng áp lực động mạch trung bình với các chất co mạch như phenylephrine hay norepinephrine, và có thể tăng thể tích nội mạch với dung dịch tinh thể, tăng cung lượng tim và giảm độ nhớt máu nhờ giảm dung tích hồng cầu; điều này được gọi là liệu pháp “bộ ba-H” (hypertension-tăng huyết áp, hemodilution-làm loãng máu, và hypervolemic-tăng thể tích) được sử dụng rộng rãi.

Nếu co mạch triệu chứng vẫn còn dù đã tối ưu hóa các liệu pháp y khoa, thuốc dãn mạch trong động mạch và phẫu thuật mạch máu não có thể hiệu quả.

Bài viết cùng chuyên mục

Viêm gan virut cấp

Viêm gan virut cấp tính là một nhiễm trùng toàn thân chủ yếu ảnh hưởng đến gan. Biểu hiện lâm sàng là mệt mỏi, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, sốt nhẻ, tiếp theo là nước tiểu đậm màu, vàng da, gan to mềm.

Chọc dò màng phổi: nguyên lý nội khoa

Chọc từ phía sau là vị trí ưa thích để chọc dò. Chọn vị trí thuận lợi thì dễ dàng cho cả bệnh nhân và bác sĩ. Bệnh nhân nên ngồi ở góc giường, gập người ra trước, 2 tay ôm gối.

Tiếp cận bệnh nhân chèn ép tủy sống

Trên những bệnh nhân có triệu chứng tuỷ sống, bước đầu tiên là loại trừ chèn ép do khối u có thể điều trị được. Bệnh lý chèn ép thường có các dấu hiệu cảnh báo.

Tăng calci máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Cường cận giáp nguyên phát là rối loạn toàn bộ quá trình chuyển hóa xương do tăng tiết hormon cận giáp bởi u tuyến.

Nhiễm trùng huyết mà không có ổ nhiễm trùng rõ ràng

Bệnh Tularemia và bệnh dịch hạch có thể gây ra hôi chứng thương hàn hoặc nhiễm trùng huyết với tỷ lệ tử vong khoảng 30 phần trăm và nên được nghĩ đến khi có yếu tố dịch tễ.

Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết tăng theo tuổi và tình trạng bệnh trước đó, với hai phần ba các trường hợp xảy ra trên bệnh nhân có các bệnh lý kèm theo nặng.

Khối thượng thận được phát hiện ngẫu nhiên

Chọc hút bằng kim nhỏ hiếm khi được chỉ định và chống chỉ định tuyệt đối nếu nghi ngờ u tủy thượng thận.

Ung thư da tế bào hắc tố: nguyên lý nội khoa

Temozolomide là thuốc uống liên quan tới dacarbazine có nhiều tác dụng. Nó có thể vào hệ thần kinh trung ương và được đánh giá với xạ trị cho di căn hệ thần kinh trung ương.

Rối loạn nhịp chậm: nguyên lý nội khoa

Loại trừ hoặc chữa trị các nguyên nhân ngoại sinh như thuốc hoặc suy giáp. Mặt khác triệu chứng chậm nhịp đáp ứng với đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.

U lympho tiến triển nhanh

Sinh thiết chẩn đoán sớm rất quan trọng. Kiểm tra bệnh nhân khi có các triệu chứng và mô hình hướng đến bệnh. Bệnh nhân có vòng Waldeyer nên được đánh giá đường tiêu hóa cẩn thận.

Xơ gan: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Chán ăn, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau âm ỉ hạ sườn phải, mệt mỏi, suy nhược, vàng da, vô kinh, liệt dương, vô sinh.

Bệnh trung thất: nguyên lý nội khoa

Có nhiều loại u trung thất khác nhau được xác định tại trung thất trước, giữa và sau. Các khối u hay gặp nhất trong trung thất trước là u tuyến ức, u lympho, u teratom và khối tuyến giáp.

Biến chứng sốt và giảm bạch cầu đa nhân trung tính khi điều trị ung thư

Nên lấy hai mẫu máu từ hai vị trí khác nhau và chụp X quang ngực, và các cận lâm sàng thêm nê được chỉ định tùy theo các dấu hiệu lâm sàng từ bệnh sử và thăm khám.

Rối loạn giấc ngủ nhịp sinh học

Hội chứng giấc ngủ đến sớm là sự khởi phát ngủ sớm vào ban đêm và thức dậy sớm vào buổi sáng. Liệu pháp ánh sáng mạnh buổi tối trong vài giờ có thể hiệu quả.

Bệnh viêm mạch: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Hội chứng viêm mạch duy nhất có thể rất khác biệt với các đặc điểm lâm sàng, mức độ nghiêm trọng của bệnh, mô học và điều trị.

Ngất: nguyên lý nội khoa

Các rối loạn khác phải được phân biệt với ngất, bao gồm động kinh, thiếu máu động mạch sống nền, hạ oxy máu, và hạ đường huyết.

Bướu cổ đa nhân độc và u tuyến độc: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Ngoài các đặc điểm của bướu cổ, biểu hiện lâm sàng của bướu cổ đa nhân độc bao gồm cường giáp dưới lâm sàng hoặc nhiễm độc giáp nhẹ

Choáng váng và chóng mặt: nguyên lý nội khoa

Khi choáng váng không chắc chắn, nghiệm pháp kích thích để làm xuất hiện các triệu chứng có thể hữu ích. Nghiệm pháp Valsalva, thở nhanh, hoặc thay đổi sang tư thế đứng có thể làm xuất hiện choáng váng.

Sốc phản vệ: nguyên lý nội khoa

Thời gian khởi phát rất đa dạng, nhưng các triệu chứng thường xảy ra trong khoảng vài giấy đến vài phút sau phơi nhiễm với kháng nguyên dị ứng.

Ung thư nội mạc tử cung: nguyên lý nội khoa

Ở phụ nữ có phân độ mô học không rõ, xâm lấn cơ tử cung sâu, hoặc liên quan kéo dài xuống đoạn thấp hay cổ tử cung, xạ trị trong hốc hoặc xạ trị kẽ được chỉ định.

Mê sảng: nguyên lý nội khoa

Cách tiếp cận hiệu quả nhất để đánh giá mê sảng cho phép bệnh sử và khám lâm sàng định hướng cận lâm sàng. Không có trình tự đơn giản nào phù hợp với tất cả các bệnh nhân.

Phương pháp chẩn đoán bệnh lý hô hấp

Chụp mạch phổi có thể đánh giá hệ mạch phổi trong trường hợp có huyết khối tĩnh mạch nhưng đã được thay thế bởi CT mạch.

Nhiễm kiềm chuyển hóa: nguyên lý nội khoa

Các loại nhiễm kiềm chuyển hóa thường gặp thường được chẩn đoán dựa vào tiền sử, thăm khám, và/hoặc những xét nghiệm cơ bản. Khí máu động mạch sẽ giúp xác định.

Globulin miễn dịch đơn dòng và bệnh thận

Chẩn đoán bệnh thận do trụ dựa vào phát hiện thấy chuỗi nhẹ trong huyết thanh và/hoặc nước tiểu, thường bằng điện di protein và immunofixation.

Chọc dịch màng bụng: nguyên lý nội khoa

Đối với một chọc lớn khối lượng, hệ thống hút trực tiếp vào thùng chứa chân không lớn sử dụng kết nối ống là một lựa chọn thường được sử dụng.