Rắn độc cắn: nguyên lý nội khoa

2018-01-31 07:48 PM

Nọc độc rắn là một hợp chất hỗn hợp phức tạp của nhiều men và các chất khác tác dụng tăng tính thấm thành mạch, gây hoại tử mô, ảnh hưởng đến quá trình đông máu.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Dịch tễ học

Trên thê giới, ghi nhận 1.2-5.5 triệu trường hợp bị rắn cắn mỗi năm, với 421,000-1,841,000 trường hợp nhiễm độc và 20,000-94,000 trường hợp tử vong.

Tỷ lệ bị rắn cắn cao nhất ở vùng ôn đới và nhiệt đới, nơi dân số chỉ yếu sinh sống bằng nông nghiệp thủ công.

Khó để phân biệt rắn độc và không độc; mẫu màu sắc rất dễ nhầm lẫn.

Triệu chứng lâm sàng

Nọc độc rắn là một hợp chất hỗn hợp phức tạp của nhiều men và các chất khác tác dụng tăng tính thấm thành mạch, gây hoại tử mô, ảnh hưởng đến quá trình đông máu, ức chế xung thần kinh ngoại biên và suy chức năng cơ quan.

Các triệu chứng lâm sàng chuyên biệt khác nhau chút ít tùy vào các loại rắn chuyên biệt.

Các triệu chứng hệ thống gồm hạ huyết áp, phù phổi, xuất huyết, thay đổi tình trạng tri giác hoặc liệt (cả cơ hô hấp).

Tiên lượng: Tỷ lệ tử vong nói chung đối với rắn độc cắn <1% ở các bệnh nhân Hoa Kỳ được nhận kháng độc tố; hầu hết trường hợp tử vong do rắn cắn ở Hoa Kỳ do rắn đuôi chuông lưng kim cương ở miền Đông và miền Tây.

Điều trị rắn độc cắn

Sơ cứu ban đầu

Tiến hành điều trị cho nạn nhân càng sớm càng tốt.

Nẹp chi bọ cắn và giữ nó ngang tim để giảm chảy máu và khó chịu.

Tránh rạch vào vết cắn, chườm lạnh, kết hợp với phương pháp chữa lành truyền thống, buộc ga rô và sốc điện.

Nếu xác định chắc chắn loại rắn cắn và biết được chất độc thần kinh chính, có thể dùng băng ép bất động (quấn quanh toàn bộ chi bằng băng vải với áp lực khoảng 40-70 mmHg đối với chi trên hoặc 55-70mmHg đối với chi dưới). Nạn nhân phải được đưa đến cơ sở y tế, vì đi bộ sẽ làm lan rộng nọc độc từ nơi cắn không kể đến vị trí giải phẫu của nó.

Điều trị tại bệnh viện

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, nhịp tim, lượng nước tiểu, độ bão hòa oxy chặt chẽ và quan sát triệu chứng rối loạn chức năng thần kinh sọ (vd: sụp mi), có thể có trước nuốt khó hoặc suy giảm hô hấp.

Chú ý mức độ sưng phù và tuần hoàn tại chi bị cắn mỗi 15 phút cho đến khi sưng phù ổn định.

Điều trị khởi đầu sốc bằng dung dịch saline đẳng trương (20– 40 mL/kg tiêm mạch); nếu vẫn còn hạ huyết áp, dùng dung dịch albumin 5% (10–20 mL/kg tiêm mạch) và thuốc vận mạch.

Bắt đầu khám xét thích hợp, dùng kháng độc tố chuyên biệt sớm trong tất cả các trường hợp đã biết loại rắn độc cắn. Ở Mỹ, có thể hỗ trợ liên tục ngày đêm từ trung tâm kiểm soát ngộ độc địa phương.

1. Nhiều bằng chứng của nhiễm độc hệ thống (triệu chứng hoặc dấu hiệu hệ thống, những bất thường về xét nghiệm) và đáng kể, các triệu chứng tại chỗ tiến triển (vd: sưng phù qua 1 khớp hoặc liên quan hơn nửa chi bị cắn) là chỉ định dùng kháng độc tố.

2. Treating physicians should seek advice from snakebite experts regarding indications and dosing of antivenom. Thời gian dùng kháng độc tố dựa trên loài rắn cắn, nhưng dùng đa liều không hiệu quả trong việc đảo ngược đáp ứng bị cắn đã được hình thành (vd: suy thận, liệt, hoại tử).

3. Trên thế giới, chất lượng kháng độc tố rất đa dạng; tần suất xảy ra sốc phản vệ có thể vượt quá 50%, thúc đẩy các chuyên ra đưa ra các khuyến cáo trước khi điều trị với thuốc kháng Histamines tiêm mạch (diphenhydramine, 1 mg/kg đến liều tối đa 100 mg; và cimetidine, 5-10 mg/kg đến liều tối đa 300 mg) or even a prophylactic SC or IM dose of epineph-rine (0.01 mg/kg, up to 0.3 mg). CroFab, một loại kháng độc tố được sử dụng ở Hoa kỳ chống lại loài rắn Pit Viper Bắc Mỹ, đưa đến nguy cơ thấp bị dị ứng.

4. Một thử nghiệm chất ức chế men acetylcholinesterase nên được sử dụng trên những bệnh nhân có bằng chứng khách quan về rối loạn chức năng thần kinh, vì vậy phương pháp điều trị này giúp cải thiện thần kinh trên bệnh nhân bị rắn cắn với chất độc thần kinh hậu synap.

Kê cao chi bị cắn một khi bắt đầu tiêm kháng độc tố.

Cập nhật chủng ngừa uốn ván.

Quan sát bệnh nhân cho hội chứng chèn ép khoang cơ.

Quan sát bệnh nhân với các dấu hiệu nhiễm độc tại bệnh viện ít nhất 24 giờ. Bệnh nhân với vết cắn “khô” nên được theo dõi sát ít nhất 8 giờ vì các triệu chứng thường xảy ra muộn.

Bài viết cùng chuyên mục

Xuất huyết tiêu hóa dưới: nguyên lý nội khoa

Chảy máu không kiểm soát hoặc kéo dài, tái xuất huyết nặng, dò động mạch chủ ruột, Trường hợp chảy máu tĩnh mạch thực quản khó điều trị, cân nhắc đặt sonde cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh.

Nhiễm độc sinh vật biển do cắn đốt

Cân nhắc kháng sinh theo kinh nghiệm bao phủ cả Staphylococcus và Streptococcus đối với những vết thương nghiêm trọng hoặc nhiễm độc ở ký chủ bị suy giảm miễn dịch.

Sa sút trí tuệ: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Vai trò của hình ảnh chuyển hoá chức năng trong chẩn đoán sa sút trí tuệ vẫn đang nghiên cứu, tích tụ amyloid gợi ý chẩn đoán bệnh Alzheimer.

Suy tim: nguyên lý nội khoa

X quang ngực có thể thấy tim to, tái phân phối tuần hoàn phổi, đường Kerley B, tràn dịch màng phổi. Rối loạn chức năng co bóp và tâm trương thất trái có thể tiếp cận bằng siêu âm tim Doppler.

Chăm sóc trong những giờ cuối của bệnh nhân

Đặc biệt, bác sĩ cần tinh tế với cảm giác và sự tuyệt vọng của các thành viên trong gia đình. Họ nên yên tâm rằng bệnh đang đúng tiền trình của nó và sự chăm sóc của họ cho bệnh nhân không sai.

Ngăn ngừa các biến chứng của bệnh nhân nặng

Huyết khối tĩnh mạch sâu có thể xảy ra mặc dù có thể dự phòng bằng heparin tiêm dưới da hoặc các thiết bị nén khí liên tục ở chi dưới và có thể xảy ra tại vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung ương.

Hạ đường huyết: nguyên lý nội khoa

Hạ đường huyết tái phát làm thay đổi ngưỡng của các triệu chứng thần kinh thực vật và đáp ứng chống điều hòa với mức glucose thấp, dẫn đến mất ý thức do hạ đường huyết.

Ung thư cổ tử cung: nguyên lý nội khoa

Phụ nữ nên bắt đầu sàng lọc khi họ bắt đầu quan hệ tình dục hoặc ở độ tuổi 20. Sau hai lần liên tiếp xét nghiệm Pap smears âm tính trong một năm, xét nghiệm nên được làm lại mỗi 3 năm.

Sốc nhiễm trùng với các biểu hiện ở da

Biểu hiện bóng xuất huyết với hoại tử và loét trung tâm và một vành ban đỏ trên bệnh nhân sốc nhiễm trùng do Pseudomonas aeruginosa hoặc Aeromonas hydrophila.

Suy giáp: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Ở những vùng đủ iốt, bệnh tự miễn và nguyên nhân do thầy thuốc là những nguyên nhân phổ biến nhất của suy giáp.

Cổ trướng: nguyên lý nội khoa

Đánh giá thường quy gồm khám toàn diện, protein, albumin, glucose, đếm và phân biệt tế bào, nhuộm Gram và nhuộm kháng acid, nuôi cấy, tế bào học; một số ca cần kiểm tra amylase.

Bọ cạp chích đốt: nguyên lý nội khoa

Độ nặng của triệu chứng dựa trên loài bọ cạp chuyên biệt. Đối với bọ cạp Bark ở Mỹ, các triều chứng tiến triển đến rất nặng trong khoảng 5 giờ và điển hình giảm dần.

Ung thư đầu và cổ: nguyên lý nội khoa

Tổn thương vòm họng thường không tạo ra triệu chứng cho đến khi giai đoạn muộn và sau đó gây viêm tai giữa huyết thanh một bên hay nghẹt mũi hay chảy máu mũi.

Bệnh viêm mạch: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Hội chứng viêm mạch duy nhất có thể rất khác biệt với các đặc điểm lâm sàng, mức độ nghiêm trọng của bệnh, mô học và điều trị.

Tắc cấp động mạch thận: nguyên lý nội khoa

Nhồi máu thận rộng gây đau, buồn nôn, nôn, tăng huyết áp, sốt, protein niệu, đái máu, tăng lactat dehydrogenase và aspartate aminotransferase.

Hội chứng tĩnh mạch chủ trên ở bệnh nhân ung thư

Xạ trị là lựa chọn điều trị đới với ung thư phổi không tế bào nhỏ, kết hợp hóa trị với xạ trị có hiệu quả trong ung thư phổi tế bào nhỏ và u lympho.

Đau ngực: nguyên lý nội khoa

ECG quan trọng trong đánh giá ban đầu để nhanh chóng phân biệt bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, bệnh nhân cần được điều trị tái tưới máu ngay lập tức.

Khó thở: nguyên lý nội khoa

Khó thở khi nằm thường thấy trong suy tim sung huyết. Khó thở về đêm thường thấy trong suy tim sung huyết và hen. Khó thở từng cơn gợi ý thiếu máu cơ tim, hen, hoặc thuyên tắc phổi.

Các bệnh da nhiễm khuẩn hay gặp

Viêm mô tế bào ngoài da, phổ biến nhất là ở mặt, đặc trưng bởi mảng tổn thương màu đỏ tươi, ranh giới rõ, đau nhiều, ấm. Do ngoài da bị nhiễm trùng và phù nề.

Đau bụng: nguyên lý nội khoa

Bệnh sử là công cụ chẩn đoán then chốt, Khám lâm sàng có thể không phát hiện hoặc có nhầm lẫn, xét nghiệm cận lâm sàng và chụp X quang có thể bị trì hoãn hoặc không có ích.

Đau vùng chậu: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Xác định liệu rằng cơn đau là cấp tính hay mãn tính, liên tục hay co thắt từng đợt, và theo chu kỳ hay không theo chu kỳ sẽ giúp chỉ định thêm các xét nghiệm.

Ung thư da tế bào hắc tố: nguyên lý nội khoa

Temozolomide là thuốc uống liên quan tới dacarbazine có nhiều tác dụng. Nó có thể vào hệ thần kinh trung ương và được đánh giá với xạ trị cho di căn hệ thần kinh trung ương.

Hạ và tăng magie máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Giảm Mg huyết thường do những rối loạn ở thận hoặc phân phối Mg ở ruột và được phân loại như nguyên phát hoặc thứ phát.

Ho ra máu: nguyên lý nội khoa

Khái huyết thường có nguồn gốc từ phế quản có kích thước từ nhỏ đến trung bình. Vì nguồn cấp máu thường là từ động mạch phế quản, nên có khả năng mất máu nhanh chóng.

Phương pháp chẩn đoán bệnh lý hô hấp

Chụp mạch phổi có thể đánh giá hệ mạch phổi trong trường hợp có huyết khối tĩnh mạch nhưng đã được thay thế bởi CT mạch.