Rắn độc cắn: nguyên lý nội khoa

2018-01-31 07:48 PM

Nọc độc rắn là một hợp chất hỗn hợp phức tạp của nhiều men và các chất khác tác dụng tăng tính thấm thành mạch, gây hoại tử mô, ảnh hưởng đến quá trình đông máu.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Dịch tễ học

Trên thê giới, ghi nhận 1.2-5.5 triệu trường hợp bị rắn cắn mỗi năm, với 421,000-1,841,000 trường hợp nhiễm độc và 20,000-94,000 trường hợp tử vong.

Tỷ lệ bị rắn cắn cao nhất ở vùng ôn đới và nhiệt đới, nơi dân số chỉ yếu sinh sống bằng nông nghiệp thủ công.

Khó để phân biệt rắn độc và không độc; mẫu màu sắc rất dễ nhầm lẫn.

Triệu chứng lâm sàng

Nọc độc rắn là một hợp chất hỗn hợp phức tạp của nhiều men và các chất khác tác dụng tăng tính thấm thành mạch, gây hoại tử mô, ảnh hưởng đến quá trình đông máu, ức chế xung thần kinh ngoại biên và suy chức năng cơ quan.

Các triệu chứng lâm sàng chuyên biệt khác nhau chút ít tùy vào các loại rắn chuyên biệt.

Các triệu chứng hệ thống gồm hạ huyết áp, phù phổi, xuất huyết, thay đổi tình trạng tri giác hoặc liệt (cả cơ hô hấp).

Tiên lượng: Tỷ lệ tử vong nói chung đối với rắn độc cắn <1% ở các bệnh nhân Hoa Kỳ được nhận kháng độc tố; hầu hết trường hợp tử vong do rắn cắn ở Hoa Kỳ do rắn đuôi chuông lưng kim cương ở miền Đông và miền Tây.

Điều trị rắn độc cắn

Sơ cứu ban đầu

Tiến hành điều trị cho nạn nhân càng sớm càng tốt.

Nẹp chi bọ cắn và giữ nó ngang tim để giảm chảy máu và khó chịu.

Tránh rạch vào vết cắn, chườm lạnh, kết hợp với phương pháp chữa lành truyền thống, buộc ga rô và sốc điện.

Nếu xác định chắc chắn loại rắn cắn và biết được chất độc thần kinh chính, có thể dùng băng ép bất động (quấn quanh toàn bộ chi bằng băng vải với áp lực khoảng 40-70 mmHg đối với chi trên hoặc 55-70mmHg đối với chi dưới). Nạn nhân phải được đưa đến cơ sở y tế, vì đi bộ sẽ làm lan rộng nọc độc từ nơi cắn không kể đến vị trí giải phẫu của nó.

Điều trị tại bệnh viện

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, nhịp tim, lượng nước tiểu, độ bão hòa oxy chặt chẽ và quan sát triệu chứng rối loạn chức năng thần kinh sọ (vd: sụp mi), có thể có trước nuốt khó hoặc suy giảm hô hấp.

Chú ý mức độ sưng phù và tuần hoàn tại chi bị cắn mỗi 15 phút cho đến khi sưng phù ổn định.

Điều trị khởi đầu sốc bằng dung dịch saline đẳng trương (20– 40 mL/kg tiêm mạch); nếu vẫn còn hạ huyết áp, dùng dung dịch albumin 5% (10–20 mL/kg tiêm mạch) và thuốc vận mạch.

Bắt đầu khám xét thích hợp, dùng kháng độc tố chuyên biệt sớm trong tất cả các trường hợp đã biết loại rắn độc cắn. Ở Mỹ, có thể hỗ trợ liên tục ngày đêm từ trung tâm kiểm soát ngộ độc địa phương.

1. Nhiều bằng chứng của nhiễm độc hệ thống (triệu chứng hoặc dấu hiệu hệ thống, những bất thường về xét nghiệm) và đáng kể, các triệu chứng tại chỗ tiến triển (vd: sưng phù qua 1 khớp hoặc liên quan hơn nửa chi bị cắn) là chỉ định dùng kháng độc tố.

2. Treating physicians should seek advice from snakebite experts regarding indications and dosing of antivenom. Thời gian dùng kháng độc tố dựa trên loài rắn cắn, nhưng dùng đa liều không hiệu quả trong việc đảo ngược đáp ứng bị cắn đã được hình thành (vd: suy thận, liệt, hoại tử).

3. Trên thế giới, chất lượng kháng độc tố rất đa dạng; tần suất xảy ra sốc phản vệ có thể vượt quá 50%, thúc đẩy các chuyên ra đưa ra các khuyến cáo trước khi điều trị với thuốc kháng Histamines tiêm mạch (diphenhydramine, 1 mg/kg đến liều tối đa 100 mg; và cimetidine, 5-10 mg/kg đến liều tối đa 300 mg) or even a prophylactic SC or IM dose of epineph-rine (0.01 mg/kg, up to 0.3 mg). CroFab, một loại kháng độc tố được sử dụng ở Hoa kỳ chống lại loài rắn Pit Viper Bắc Mỹ, đưa đến nguy cơ thấp bị dị ứng.

4. Một thử nghiệm chất ức chế men acetylcholinesterase nên được sử dụng trên những bệnh nhân có bằng chứng khách quan về rối loạn chức năng thần kinh, vì vậy phương pháp điều trị này giúp cải thiện thần kinh trên bệnh nhân bị rắn cắn với chất độc thần kinh hậu synap.

Kê cao chi bị cắn một khi bắt đầu tiêm kháng độc tố.

Cập nhật chủng ngừa uốn ván.

Quan sát bệnh nhân cho hội chứng chèn ép khoang cơ.

Quan sát bệnh nhân với các dấu hiệu nhiễm độc tại bệnh viện ít nhất 24 giờ. Bệnh nhân với vết cắn “khô” nên được theo dõi sát ít nhất 8 giờ vì các triệu chứng thường xảy ra muộn.

Bài viết cùng chuyên mục

Hội chứng nhiễm trùng tại chỗ với tiến trình khởi phát nhanh chóng

Các dấu hiệu đặc trưng có thể bao gồm phá hủy van nhanh chóng, phù phổi, hạ huyết áp, áp xe cơ tim, bất thường dẫn truyền và rối loạn nhịp, các sùi dễ vỡ lớn.

Loãng xương: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Yếu tố nguy cơ gãy xương do loãng xương được liệt kê trong bảng, và các bệnh liên quan với chứng loãng xương được liệt kê trong bảng.

Viêm xoang cấp tính: nguyên lý nội khoa

Rất khó để phân biệt viêm xoang do virus hay vi khuẩn trên lâm sàng, mặc dù nguyên nhân do virus thường gặp nhiều hơn so với vi khuẩn.

Vô sinh nam: rối loạn hệ sinh sản nam giới

Kích thước và độ chắc của tinh hoàn có thể bất thường, và giãn tĩnh mạch thừng tinh có thể thấy rõ ràng khi sờ nắn.

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI)

Troponins T và I cơ tim khá đặc hiệu trong tổn thương cơ tim và là hai chỉ dấu được ưu tiên sử dụng để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp. Nồng độ hai chỉ dấu này tăng kéo dài trong 7 đến 10 ngày.

Phương pháp chẩn đoán bệnh lý hô hấp

Chụp mạch phổi có thể đánh giá hệ mạch phổi trong trường hợp có huyết khối tĩnh mạch nhưng đã được thay thế bởi CT mạch.

Hội chứng nội tiết cận ung thư: nguyên lý nội khoa

Trong một số trường hợp, biểu hiện về nội tiết lại có ý nghĩa hơn bản thân khối u, như ở những bệnh nhân khối u lành tính hoặc ung thư tiến triển chậm tiết hormone CRH.

Ung thư tiền liệt tuyến: nguyên lý nội khoa

Với bệnh nhân đã đi căn xa, điều trị ức chế sản xuất androgen là 1 lựa chọn. Phẫu thuật cắt tinh hoàn có hiệu quả, nhưng hầu hết bệnh nhân thích dùng thuốc leuprolide.

Khám phản xạ: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Trong vài trường hợp, test này sẽ dạng các ngón còn lại và mức độ gấp thay đổi ở khớp cổ chân, kheo và háng.

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường: nguyên lý nội khoa

Nhiễm ceton do đái tháo đường do thiếu insulin có liên quan hoặc không với tăng tuyệt đối glucagon và có thể gây ra bởi dùng insulin không đủ liều, nhiễm trùng.

Mãn kinh: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Các triệu chứng mãn kinh thường gặp nhất là vận mạch không ổn định, thay đổi tâm trạng, mất ngủ, và teo biểu mô niệu sinh dục và da.

Nhiễm trùng huyết mà không có ổ nhiễm trùng rõ ràng

Bệnh Tularemia và bệnh dịch hạch có thể gây ra hôi chứng thương hàn hoặc nhiễm trùng huyết với tỷ lệ tử vong khoảng 30 phần trăm và nên được nghĩ đến khi có yếu tố dịch tễ.

Hội chứng Cushing: cường năng tuyến thượng thận

Béo phì, tăng huyết áp, loãng xương, rối loạn tâm lý, mụn trứng cá, rậm lông, vô kinh, và bệnh đái tháo đường tương đối không đặc hiệu

Chứng nito huyết: nguyên lý nội khoa

Khi suy thận nặng, triệu chứng thiếu máu có thể tiến triển dẫn đến một hoặc nhiều các triệu chứng sau, chán ăn, mất vị giác, nôn, buồn nôn, hôn mê, lơ mơ, run vỗ cánh, viêm màng phổi.

Bạch cầu kinh dòng tủy: nguyên lý nội khoa

Các triệu chứng phát triển từ từ, chóng mệt, mệt mỏi, chán ăn, bụng khó chịu và cảm giác no sớm do lách to, tăng tiết mồ hôi. Thỉnh thoảng các bệnh nhân được phát hiện tình cờ dựa trên số lượng bạch cầu tăng.

Sự phát triển của khối u ung thư

Khi tế bào ác tính, động lực phát triển của chúng cũng tương tự các tế bào nình thường nhưng thiếu sự điều hòa. Vì các nguyên nhân chưa rõ, khối u phát triển theo đường cong Gompertzian.

Ngất: nguyên lý nội khoa

Các rối loạn khác phải được phân biệt với ngất, bao gồm động kinh, thiếu máu động mạch sống nền, hạ oxy máu, và hạ đường huyết.

Xuất huyết tiêu hóa dưới: nguyên lý nội khoa

Chảy máu không kiểm soát hoặc kéo dài, tái xuất huyết nặng, dò động mạch chủ ruột, Trường hợp chảy máu tĩnh mạch thực quản khó điều trị, cân nhắc đặt sonde cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh.

Viêm cột sống dính khớp: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

MRI là lựa chọn khi phim x quang không chuẩn bị không cho thấy bất thường khớp cùng-chậu và có thể cho thấy viêm nội khớp sớm, thay đổi sụn.

Chứng mất ngủ: nguyên lý nội khoa

Tất cả bệnh nhân mất ngủ có thể trở nặng và làm bệnh kéo dài do các hành vi không có lợi cho việc bắt đầu và duy trì giấc ngủ. Vệ sinh giấc ngủ không cân xứng.

Nhiễm khuẩn tai ngoài: nguyên lý nội khoa

Điều trị đòi hỏi phải dùng kháng sinh hoạt động toàn thân chống lại các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, Pseudomonas aeruginosa và S. aureus, và thường bao gồm một penicilin.

Các bệnh da nhiễm khuẩn hay gặp

Viêm mô tế bào ngoài da, phổ biến nhất là ở mặt, đặc trưng bởi mảng tổn thương màu đỏ tươi, ranh giới rõ, đau nhiều, ấm. Do ngoài da bị nhiễm trùng và phù nề.

Hạ thận nhiệt: nguyên lý nội khoa

Nhiễm lạnh cấp gây nhịp tim nhanh, tăng cung lượng tim, co mạch ngoại biên và tăng kháng lực mạch máu ngoại biên, thở nhanh, tăng trương lực cơ vân, run lạnh và loạn vận ngôn.

Đỏ mắt hoặc đau mắt

Mất thị lực đột ngột hoặc nhìn đôi ở những trường hợp mắt không bị đau và không bị viêm thường là các rối loạn thị giác hoặc thần kinh nghiêm trọng và nên được theo dõi chặt chẽ.

Co giật và động kinh: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Khám tổng quát gồm tìm kiếm chỗ nhiễm trùng, chán thương, độc chất, bệnh hệ thống, bất thường thần kinh da, và bệnh mạch máu.