Các nguyên tắc và biện pháp xử trí sốc nói chung

2014-10-04 05:37 PM

Truyền nhanh trong sốc giảm thể tích máu, sốc nhiễm khuẩn, truyền chậm và dùng thuốc trợ tim hoặc vận mạch trong sốc do tim.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Mười động tác cơ bản

Sơ cứu chảy máu nếu có.

Bảo đảm thông khí: thở oxy hoặc đặt ống nội khí quản, hút đờm, hô hấp nhân tạo tuỳ theo từng trường hợp.

Đo huyết áp, lấy mạch.

Luồn một ống thông politen vào tĩnh mạch, cố định vào da cẩn thận, qua đó:

Lấy máu để làm bilan sốc

Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), áp lực mao quản phổi bít (PCWP), cung lượng tim (CO).

Truyền dịch ngay

Truyền nhanh trong sốc giảm thể tích máu, sốc nhiễm khuẩn, truyền chậm và dùng thuốc trợ tim hoặc vận mạch trong sốc do tim. Cụ thể: nhanh là truyền 500ml trong 15' chậm là trong 24h.

Ghi điện tim, đặt monitor theo dõi điện tim.

Theo dõi lượng nước tiểu từng giờ.

Lấy nhiệt độ, nếu sốt phải cấy máu ngay, cấy 3 lần cách nhau 1 giờ.

Chụp phổi tại giường.

Theo dõi tính chất, khối lượng phân. Nếu có ỉa chảy, cây phân.

Tìm và xử trí nguyên nhân gây sốc.

Mười biện pháp xử trí sốc

Hồi phục thể tích máu

Các dung dịch natri clorua 0,9%, natri bicarbonat 1,4% nâng thể tích tuần hoàn lên bằng 1/4 lượng dịch truyền. Dung dịch glucose 5% nâng thể tích tuần hoàn lên 1/10 số lượng dịch truyền.

Truyền máu ngay khi có mất máu. Tỷ lệ truyền máu bằng 1/3 số lượng máu đã mất. Thể tích máu còn lại được bù bằng NaCl 0,9%, glucose 5%, dextran huyết tương, Hemacel.

Tuyệt đối không dùng glucose 30%, 20% để nâng huyết áp. Glucose ưu trương chỉ dùng nuôi dưỡng.

Tốc độ truyền: trong sốc giảm thể tích máu, sốc nhiễm khuẩn truyền nhanh sao cho huyết áp lên quá 9cmHg sau 1 - 3 giờ là cùng. Khi truyền nhanh nên theo dõi CVP hoặc cung lượng tim. Nếu nghi ngờ có suy tim, suy thận làm test truyền 200ml dung dịch NaCl 0,9% trong 15 phút, nếu CVP không tăng lên quá 3cm H20 có thể tiếp tục truyền nhanh.

Theo dõi:

Nhịp tim, huyết áp, CVP, nhịp thở.

Nghe tim (tim có tiếng ngựa phi), tìm tĩnh mạch cổ nổi.

Nghe phổi: tìm rên ẩm.

Nếu có dấu hiệu bất thường phải ngừng truyền hoặc truyền chậm lại, cho thuốc trợ tim và lợi tiểu.

Bảo đảm thông khí

Thở oxy mũi nếu không có tổn thương phổi.

Đặt ống nội khí quản, hút đờm, hô hấp nhân tạo điều khiển với oxy 50% nếu có suy hô hấp cấp.

Các thuốc vận mạch

Noradrenalin thường dùng trong sốc nhiễm khuẩn.

Noradrenalin còn có tác dụng trong một số nguyên nhân thần kinh, nhiễm độc, dị ứng. Nhưng không nên lạm dụng: chỉ cần dùng trong 6 giờ đầu, nếu không đỡ phải ngừng ngay.

Adrenalin có tác dụng tuyệt đối trong sốc dị ứng, hoà loãng 1/10 tiêm tĩnh mạch chậm.

Có thể bơm 0,3mg adrenalin (hoà với 10ml nước cất) qua ống nội khí quản.

Các thuốc giãn tĩnh mạch

Isoprenalin (Isuprel, Novodrin) có tác dụng làm giãn cơ trơn trước và sau mao mạch.

Trong sốc giảm thể tích máu: chỉ dùng khi đã hồi phục thể tích máu đầy đủ, huyết áp vẫn không lên, CVP tăng quá cao trên 10cmH2O.

Trong sốc do tim và sốc nhiễm khuẩn: có thể dùng ngay nhưng thường làm mạch nhanh nên người ta ưa dùng dopamin hơn.

Cách dùng: Isuprel l-2mg trong 500ml dung dịch glucose 5% nhỏ giọt tĩnh mạch. Bọc lọ dung dịch bằng giấy đen. Truyền trong 6 giờ (30 giọt/phút). Nếu mạch nhanh quá 120 lần/phút phải truyền chậm lại và ngừng hẳn nếu sau dó vài phút mạch vẫn nhanh.

Dopamin: truyền tĩnh mạch 3 - 5mcg/kg/phút, tác dụng giông như Isuprel nhưng ít gây nhịp nhanh hơn.

Dobutamin: tác dụng kích thích bêta 1, dùng trong sốc  nhiễm khuẩn nặng và sốc do tim.

Corticosteroid

Có chỉ định trong sốc phản vệ.

Không chỉ định trong sốc giảm thể tích máu.

Chỉ định không rõ ràng (tác dụng không được chứng minh) trong sốc  nhiễm khuẩn, sốt rét ác tính.

Cách dùng trong sốc phản vệ: Methylprednisolon 40mg/6 giờ (hay các thuốc tương đương) tiêm tĩnh mạch. Chỉ định tốt nhất khi sốc có kèm theo co thắt phế quản. Nhưng chỉ tác dụng sau 1 - 2 giờ.

Trợ tim

Digital chỉ dùng khi có sốc do tim dọa phù phổi cấp do truyền dịch nhiều hoặc do suy tim, do loạn nhịp nhĩ.

Cách dùng: digoxin 0,4 - 0,8mg tiêm tĩnh mạch.

Glucagon: 5 - 10 mg tiêm tĩnh mạch sau có thể truyền tĩnh mạch.

Tác dụng tốt trong các loại sốc, kể qủa sốc do ngộ độc digital.

Dobutamin hiện nay là thuốc được ưa dùng nhất. Có chỉ định trong sốc do tim (suy tim), sốc nhiễm khuẩn.

Cách dùng: 5 - 10 microgram/kg/phút, truyền tĩnh mạch, nặng cần theo dõi nhịp tim.

Xử trí toan huyết, vô niệu

Chỉ điều chỉnh khi pH máu dưới 7,2 Thường dùng:

Dung dịch natri bicarbonat 1,4% trong sốc giảm thể tích máu, dung dịch 8,4% trong sốc do tim.

Khi có vô niệu phải làm chẩn đoán loại trừ:

Vô niệu do suy thận chức năng trong sốc giảm thể tích máu, có thể truyền dịch thêm (đo CVP).

Vô niệu do suy thận thực tổn trong sốc nhiễm khuẩn, hạn chế truyền dịch, dùng furosemid.

Xử trí các rối loạn đông máu

Chông nhồi máu phổi, nhồi máu cơ tim, viêm tắc tĩnh mạch các chi: heparin 5000 đơn vị tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần, nhiều ngày.

Chống đông máu rải rác trong lòng mạch: heparin 5000 đơn vị tĩnh mạch ngày 2 lần.

Có thể tiêm tĩnh mạch lúc đầu, sau đó truyền tĩnh mạch trong 12 giờ rồi ngừng.

Chống tiêu sợi huyết: acid epsilon aminocaproic EACA 4 -8g tĩnh mạch hoặc fibrinogen lg tĩnh mạch ngày nhiều lần.

Kháng sinh (phải truyền tĩnh mạch)

Nếu không có kháng sinh đồ: cefotaxim + gentamicin hoặc imipenem.

Ciproíloxacin (nếu nhiễm khuẩn đưòng tiết niệu).

Xử trí nguyên nhân gây sốc

Có tính chất quyết định hiệu quả của hồi sức.

Xử trí loạn nhịp tim.

Chọc tháo màng ngoài tim.

Dẫn lưu ổ mủ, nhiễm khuẩn.

Bài viết cùng chuyên mục

Các hội chứng lớn trong ngộ độc cấp

Hôn mê có co giật thường có trong một số trường hợp ngộ độc làm ảnh hưởng đến thông khí có thể gây tổn thương não không hồi phục. Đó là một chỉ định hô hấp nhân tạo cấp bách.

Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ

Ở trẻ em cần pha loãng 1 phần10 ống 1ml 1mg cộng 9 ml nước cất bằng 10ml sau đó tiêm 0,1ml trên kg, không quá 0,3mg, Liều: adrenalin 0,01mg trên kg cho cả trẻ em lẫn người lớn.

Chẩn đoán sốc

Giảm cung lượng tim sẽ gây ra tăng bù trừ sức cản hệ thống mạch (sốc do tim hoặc giảm thể tích máu) có sự tham gia của hệ giao cảm và sự phóng thích catecholamin.

Thủ thuật Heimlich

Thầy thuốc đứng sau nạn nhân, vòng tay ra phía trưóc (vùng thượng vị) nạn nhân, bàn tay phải nắm lại, bàn tay trái cầm lây nắm tay phải áp sát vào vùng thượng vị.

Ngộ độc dầu hỏa và các dẫn chất

Viêm phổi thường là hai bên, ở hai vùng đáy, thường kèm theo phản ứng màng phổi, tràn dịch màng phổi, đôi khi tràn khí màng phổi. Viêm phổi có thể bội nhiễm và áp xe hoá.

Mở khí quản: chỉ định, chống chỉ định trong hồi sức

Phẫu thuật viên dùng tay trái cố định khí quản ở giữa, tay phải cầm dao mô rạch da theo đường dọc giữa cổ, đường rạch đi từ dưỏi cổ.

Ngộ độc cóc

Mới đầu huyết áp cao, nhịp tim nhanh, có thể do bufotonin. Sau đó rối loạn tính kích thích ngoại tâm thu thất, cơn nhịp nhanh thất, fluter thất, rung thất. Đôi khi có bloc nhĩ thất nhịp nút dẫn đến truỵ mạch.

Tai biến chảy máu do dùng thuốc chống đông

Đáng sợ nhất là chảy máu não, nhất là tụ máu dưới màng cứng, xảy ra ở người đang dùng thuốc chống đông, xảy chân ngã không mạnh.

Nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch

Tìm cách phối hợp nuôi dưõng qua đường tĩnh mạch vối truyền thức ăn qua ông thông dạ dày hoặc lỗ mở dạ dày. Nếu đường tĩnh mạch trung tâm có chống chỉ định.

Lọc máu liên tục

Người bệnh và người nhà bệnh nhân phải được giải thích về tình trạng bệnh và kỹ thuật được tiến hành trên bệnh nhân, những ưu điểm cũng như tai biến, rủi ro có thể xảy ra trong quá trình thực hiện.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn và tâm phế mạn

Đánh giá mức độ phì đại hay giãn của tim phải không phải là dễ vì khó cụ thể hoá và trên thực tế người ta chỉ phát hiện được trên X quang mà thôi.

Toan chuyển hóa

Tăng acidlactic thường là hậu quả của ngộ độc rượu nặng, đái đường, viêm tuỵ cấp. Ngộ độc rượu nặng vừa có tăng ceton máu vừa có tăng acidlactic.

Cơn hen phế quản ác tính

Hen phế quản là một bệnh rất thông thường trên thế giới chiếm tỷ lệ 1 - 4% dân sô". Hen phê quản có thể tử vong do cơn hen phế quản ác tính gây suy hô hấp cấp (50%) và đột tử (50%).

Hút dịch khí quản

Thầy thuốc cầm đầu ống thông đưa nhanh qua ống nội khí quản cho đến khi có phản xạ ho. Mở máy kéo ống thông từ từ ra ngoài vừa kéo vừa xoay đầu ống thông.

Chọc hút máu tĩnh mạch đùi

Lấy máu để làm xét nghiệm, đặc biệt để làm xét nghiệm các khí trong máu và điện giải ỏ người bệnh truy mạch, khó dùng các tĩnh mạch tay hoặc bàn chân.

Ngộ độc Asen hữu cơ

Sớm: cơn co giật dữ dội, kèm theo nôn mửa, ỉa chảy, ho, ngất, tình trạng sốc, tử vong nhanh. Chậm phát ban, sốt, cao huyết áp, nhức đầu, phù não.

Các rối loạn kali máu

Cam thảo và lợi tiểu làm mất kali gây tăng aldosteron thứ phát, làm tăng huyết áp, ngừng uống thuốc và cho kali sẽ hạ huyết áp nhanh chóng.

Hội chứng tiêu cơ vân cấp

Sự giải phóng ào ạt vào máu của các lactat và các acid hữu cơ dẫn đến toan chuyển hóa máu nặng. Toan chuyển hóa làm giảm chức năng co bóp cơ tim, làm K+ trong tế bào ra ngoài.

Đặt ống nội khí quản cấp cứu

Thở oxy 100% trong 5 phút hoặc người bệnh hít 3 lần oxy 100%, tư thể nằm ngửa, ưỡn cổ, kê vai. Người bệnh ngừng thở thì bóp bóng Ambu có oxy 100% trước.

Ngộ độc Quinidin

Quinidin ức chế sự chuyển hoá của các tế bào, đặc biệt là tế bào tim: giảm tính kích thích cơ tim, giảm tính dẫn truyền cơ tim làm kéo dài thời gian trơ và làm QRS giãn rộng.

Ngạt nước (đuối nước)

Ngất trắng giống như tình trạng sốc nặng không gây ngừng tim ngay. Nếu may mắn lúc này nạn nhân được vớt lên và được cấp cứu ngay thì dễ có khả năng hồi phục vì phổi chưa bị sặc nước.

Ngộ độc Phospho vô cơ và Phosphua kẽm

Ngộ độc nhẹ gây suy tế bào gan cấp, suy thận cấp rối loạn thần kinh, có thể kết thúc bằng tình trạng sốc muộn sau 2 ngày. Vì vậy phải theo dõi sát bệnh nhân trong một hai tuần đầu.

Đặt ống thông rửa dạ dày để cầm máu

Cho 200ml dịch mỗi lần chảy qua hệ thống làm lạnh (đảm bảo + 5°C) vào dạ dày người bệnh. Chờ 5 - 10 phút tháo cho dịch chảy ra vào chậu hứng dưới đất.

Các nguyên lý cơ bản trong hồi sức cấp cứu

Hồi sức cấp cứu có nghĩa là hồi phục và hỗ trợ các chức năng sống của một bệnh cấp cứu nặng. Khi mời tiếp xúc với bệnh nhân cấp cứu, công việc của người thầy thuốc là phải kiểm tra các chức năng sống của bệnh nhân.

Ngộ độc CS (hơi cay)

CS được chứa trong bình xịt dùng cho tự vệ cá nhân hoặc trong lựu đạn, bom hơi cay. Đậm độ cs thay đổi từ 1 đến 8% có khi 20% tuỳ theo mục tiêu sử dụng.