Các nguyên tắc và biện pháp xử trí sốc nói chung

2014-10-04 05:37 PM

Truyền nhanh trong sốc giảm thể tích máu, sốc nhiễm khuẩn, truyền chậm và dùng thuốc trợ tim hoặc vận mạch trong sốc do tim.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Mười động tác cơ bản

Sơ cứu chảy máu nếu có.

Bảo đảm thông khí: thở oxy hoặc đặt ống nội khí quản, hút đờm, hô hấp nhân tạo tuỳ theo từng trường hợp.

Đo huyết áp, lấy mạch.

Luồn một ống thông politen vào tĩnh mạch, cố định vào da cẩn thận, qua đó:

Lấy máu để làm bilan sốc

Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), áp lực mao quản phổi bít (PCWP), cung lượng tim (CO).

Truyền dịch ngay

Truyền nhanh trong sốc giảm thể tích máu, sốc nhiễm khuẩn, truyền chậm và dùng thuốc trợ tim hoặc vận mạch trong sốc do tim. Cụ thể: nhanh là truyền 500ml trong 15' chậm là trong 24h.

Ghi điện tim, đặt monitor theo dõi điện tim.

Theo dõi lượng nước tiểu từng giờ.

Lấy nhiệt độ, nếu sốt phải cấy máu ngay, cấy 3 lần cách nhau 1 giờ.

Chụp phổi tại giường.

Theo dõi tính chất, khối lượng phân. Nếu có ỉa chảy, cây phân.

Tìm và xử trí nguyên nhân gây sốc.

Mười biện pháp xử trí sốc

Hồi phục thể tích máu

Các dung dịch natri clorua 0,9%, natri bicarbonat 1,4% nâng thể tích tuần hoàn lên bằng 1/4 lượng dịch truyền. Dung dịch glucose 5% nâng thể tích tuần hoàn lên 1/10 số lượng dịch truyền.

Truyền máu ngay khi có mất máu. Tỷ lệ truyền máu bằng 1/3 số lượng máu đã mất. Thể tích máu còn lại được bù bằng NaCl 0,9%, glucose 5%, dextran huyết tương, Hemacel.

Tuyệt đối không dùng glucose 30%, 20% để nâng huyết áp. Glucose ưu trương chỉ dùng nuôi dưỡng.

Tốc độ truyền: trong sốc giảm thể tích máu, sốc nhiễm khuẩn truyền nhanh sao cho huyết áp lên quá 9cmHg sau 1 - 3 giờ là cùng. Khi truyền nhanh nên theo dõi CVP hoặc cung lượng tim. Nếu nghi ngờ có suy tim, suy thận làm test truyền 200ml dung dịch NaCl 0,9% trong 15 phút, nếu CVP không tăng lên quá 3cm H20 có thể tiếp tục truyền nhanh.

Theo dõi:

Nhịp tim, huyết áp, CVP, nhịp thở.

Nghe tim (tim có tiếng ngựa phi), tìm tĩnh mạch cổ nổi.

Nghe phổi: tìm rên ẩm.

Nếu có dấu hiệu bất thường phải ngừng truyền hoặc truyền chậm lại, cho thuốc trợ tim và lợi tiểu.

Bảo đảm thông khí

Thở oxy mũi nếu không có tổn thương phổi.

Đặt ống nội khí quản, hút đờm, hô hấp nhân tạo điều khiển với oxy 50% nếu có suy hô hấp cấp.

Các thuốc vận mạch

Noradrenalin thường dùng trong sốc nhiễm khuẩn.

Noradrenalin còn có tác dụng trong một số nguyên nhân thần kinh, nhiễm độc, dị ứng. Nhưng không nên lạm dụng: chỉ cần dùng trong 6 giờ đầu, nếu không đỡ phải ngừng ngay.

Adrenalin có tác dụng tuyệt đối trong sốc dị ứng, hoà loãng 1/10 tiêm tĩnh mạch chậm.

Có thể bơm 0,3mg adrenalin (hoà với 10ml nước cất) qua ống nội khí quản.

Các thuốc giãn tĩnh mạch

Isoprenalin (Isuprel, Novodrin) có tác dụng làm giãn cơ trơn trước và sau mao mạch.

Trong sốc giảm thể tích máu: chỉ dùng khi đã hồi phục thể tích máu đầy đủ, huyết áp vẫn không lên, CVP tăng quá cao trên 10cmH2O.

Trong sốc do tim và sốc nhiễm khuẩn: có thể dùng ngay nhưng thường làm mạch nhanh nên người ta ưa dùng dopamin hơn.

Cách dùng: Isuprel l-2mg trong 500ml dung dịch glucose 5% nhỏ giọt tĩnh mạch. Bọc lọ dung dịch bằng giấy đen. Truyền trong 6 giờ (30 giọt/phút). Nếu mạch nhanh quá 120 lần/phút phải truyền chậm lại và ngừng hẳn nếu sau dó vài phút mạch vẫn nhanh.

Dopamin: truyền tĩnh mạch 3 - 5mcg/kg/phút, tác dụng giông như Isuprel nhưng ít gây nhịp nhanh hơn.

Dobutamin: tác dụng kích thích bêta 1, dùng trong sốc  nhiễm khuẩn nặng và sốc do tim.

Corticosteroid

Có chỉ định trong sốc phản vệ.

Không chỉ định trong sốc giảm thể tích máu.

Chỉ định không rõ ràng (tác dụng không được chứng minh) trong sốc  nhiễm khuẩn, sốt rét ác tính.

Cách dùng trong sốc phản vệ: Methylprednisolon 40mg/6 giờ (hay các thuốc tương đương) tiêm tĩnh mạch. Chỉ định tốt nhất khi sốc có kèm theo co thắt phế quản. Nhưng chỉ tác dụng sau 1 - 2 giờ.

Trợ tim

Digital chỉ dùng khi có sốc do tim dọa phù phổi cấp do truyền dịch nhiều hoặc do suy tim, do loạn nhịp nhĩ.

Cách dùng: digoxin 0,4 - 0,8mg tiêm tĩnh mạch.

Glucagon: 5 - 10 mg tiêm tĩnh mạch sau có thể truyền tĩnh mạch.

Tác dụng tốt trong các loại sốc, kể qủa sốc do ngộ độc digital.

Dobutamin hiện nay là thuốc được ưa dùng nhất. Có chỉ định trong sốc do tim (suy tim), sốc nhiễm khuẩn.

Cách dùng: 5 - 10 microgram/kg/phút, truyền tĩnh mạch, nặng cần theo dõi nhịp tim.

Xử trí toan huyết, vô niệu

Chỉ điều chỉnh khi pH máu dưới 7,2 Thường dùng:

Dung dịch natri bicarbonat 1,4% trong sốc giảm thể tích máu, dung dịch 8,4% trong sốc do tim.

Khi có vô niệu phải làm chẩn đoán loại trừ:

Vô niệu do suy thận chức năng trong sốc giảm thể tích máu, có thể truyền dịch thêm (đo CVP).

Vô niệu do suy thận thực tổn trong sốc nhiễm khuẩn, hạn chế truyền dịch, dùng furosemid.

Xử trí các rối loạn đông máu

Chông nhồi máu phổi, nhồi máu cơ tim, viêm tắc tĩnh mạch các chi: heparin 5000 đơn vị tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần, nhiều ngày.

Chống đông máu rải rác trong lòng mạch: heparin 5000 đơn vị tĩnh mạch ngày 2 lần.

Có thể tiêm tĩnh mạch lúc đầu, sau đó truyền tĩnh mạch trong 12 giờ rồi ngừng.

Chống tiêu sợi huyết: acid epsilon aminocaproic EACA 4 -8g tĩnh mạch hoặc fibrinogen lg tĩnh mạch ngày nhiều lần.

Kháng sinh (phải truyền tĩnh mạch)

Nếu không có kháng sinh đồ: cefotaxim + gentamicin hoặc imipenem.

Ciproíloxacin (nếu nhiễm khuẩn đưòng tiết niệu).

Xử trí nguyên nhân gây sốc

Có tính chất quyết định hiệu quả của hồi sức.

Xử trí loạn nhịp tim.

Chọc tháo màng ngoài tim.

Dẫn lưu ổ mủ, nhiễm khuẩn.

Bài viết cùng chuyên mục

Ngộ độc cóc

Mới đầu huyết áp cao, nhịp tim nhanh, có thể do bufotonin. Sau đó rối loạn tính kích thích ngoại tâm thu thất, cơn nhịp nhanh thất, fluter thất, rung thất. Đôi khi có bloc nhĩ thất nhịp nút dẫn đến truỵ mạch.

Nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch

Tìm cách phối hợp nuôi dưõng qua đường tĩnh mạch vối truyền thức ăn qua ông thông dạ dày hoặc lỗ mở dạ dày. Nếu đường tĩnh mạch trung tâm có chống chỉ định.

Ngộ độc các dẫn chất của phenothiazin

Bệnh nhân suy gan dễ bị ngộ độc. Liều cao vừa phải gây hôn mê có tăng trương lực cơ, cứng hàm, nhưng không có rối loạn hô hấp. Liều rất cao, gây hôn mê sâu, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt.

Các nguyên lý cơ bản trong hồi sức cấp cứu

Hồi sức cấp cứu có nghĩa là hồi phục và hỗ trợ các chức năng sống của một bệnh cấp cứu nặng. Khi mời tiếp xúc với bệnh nhân cấp cứu, công việc của người thầy thuốc là phải kiểm tra các chức năng sống của bệnh nhân.

Đặt ống nội khí quản cấp cứu

Thở oxy 100% trong 5 phút hoặc người bệnh hít 3 lần oxy 100%, tư thể nằm ngửa, ưỡn cổ, kê vai. Người bệnh ngừng thở thì bóp bóng Ambu có oxy 100% trước.

Ngộ độc Quinidin

Quinidin ức chế sự chuyển hoá của các tế bào, đặc biệt là tế bào tim: giảm tính kích thích cơ tim, giảm tính dẫn truyền cơ tim làm kéo dài thời gian trơ và làm QRS giãn rộng.

Ngộ độc các chất ma túy (opiat)

Chất ma tuý gây ra cho người dùng khoái cảm, sau một thời gian tiếp theo sẽ gây tình trạng quen thuốc, nghĩa là sự chịu dựng cao liều mỗi ngày một cao, đôi khi rất nguy hiểm cho người mối dùng.

Ngộ độc phospho hữu cơ

Hội chứng muscarin đau bụng, nôn mửa, ỉa chảy, tăng tiết nước bọt, vã mồ hôi, khó thở, tăng tiết phế quản và co thắt phế quản, nhịp tim chậm, đồng tử co.

Ngộ độc INH

Thuốc hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá, sau độ 1 - 3 giờ đã có nồng độ tối đa trong máu, tác dụng kháng sinh kéo dài 24 giờ. Thuốc thấm vào não tuỷ và thải trừ qua thận.

Bóp bóng Ambu

Lau sạch miệng hay mũi nạn nhân, để người bệnh ở tư thế nằm ngửa, ưỡn cổ; lấy tay đẩy hàm dưới ra phía trước. Nối bình oxy với bóng Ambu, mở khoá oxy. Tốt nhất là để oxy 100%.

Rửa màng phổi

Đầu tiên dẫn lưu lấy ra 200 - 300 ml dịch màng phổi, sau đó cho dịch rửa vào khoang màng phổi, cho từ từ trong 10 - 15 phút. Đợi cho người bệnh thở 4 - 8 nhịp rồi mới tháo dịch rửa ra.

Cấp cứu sốc phản vệ

Là một phản ứng kháng nguyên, trong đó yếu tô kích thích là dị nguyên, antigen hay allergen với kháng thể đặc biệt IgE của cơ thể được tổng hợp từ tương bào.

Các rối loạn calci máu (tăng hạ)

Mỗi ngày cơ thể chuyển hoá 25 mmol, thải trừ 20 mmol ra phân và 5 mmol ra nưóc tiểu. Tuyến giáp trạng làm cho Ca từ xương ra, còn vitamin D làm ngược lại.

Ngộ độc các corticoid

Không gây ngộ độc cấp. Nhưng có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm, nhất là khi dùng lâu.  Loét dạ dày: có thể kèm theo thủng và xuất huyết. Nhiễm khuẩn và virus đặc biệt là làm cho bệnh lao phát triển. Gây phù do ứ nước và muối.

Sâu ban miêu

Đôi khi có dấu hiệu xuất huyết toàn thân, tình trạng sốt nặng rồi tử vong. Tình dục bị kích thích trong trưòng hợp ngộ độc nhẹ, nhưng không xuất hiện trong trường hợp nặng.

Ngộ độc Meprobamat

Bệnh nhân nằm mê, không giãy giụa, chân tay mềm nhũn, phản xạ gân xương giảm hoặc mất, khi hôn mê sâu, đồng tử giãn, hạ thận nhiệt, biên độ hô hấp giảm.

Chẩn đoán và xử trí tăng áp lực nội sọ

Thể tích não có thể tăng mà chưa có tăng áp lực nội sọ vì có các cơ chế thích ứng (nưốc não tuỷ thoát về phía tuỷ sông, tăng thấm qua mạng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên.

Thay huyết tương bằng máy

Thông thường bằng máy thay huyết tương trong 2 giờ chúng ta có thể loại bỏ từ 1500 - 2000 ml huyết tương và truyền vào 1500 - 2000ml dịch thay thế huyết tương.

Ngộ độc Cloroquin

Cloroquin giống như quinidin tác dụng ở phạm vi tế bào, trên các nucleopotein, đặc biệt trên tế bào cơ và thần kinh tim. Tác dụng ức chế sự chuyển hoá của tế bào.

Hút dịch khí quản

Thầy thuốc cầm đầu ống thông đưa nhanh qua ống nội khí quản cho đến khi có phản xạ ho. Mở máy kéo ống thông từ từ ra ngoài vừa kéo vừa xoay đầu ống thông.

Ngộ độc Carbon sulfua

Carbon sulfua tan trong mỡ vì vậy độc chất tác hại chủ yếu lên thần kinh, Ngoài ra carbon sulfua còn gây ra tình trạng thiếu vitamin B1.

Chứng porphyri cấp

Chứng porphyri cấp từng đợt, chứng coproporphyri gia truyền và chứng pornhyri variegata là 3 loại porphyri gan - có thể gây ra những bệnh cảnh cấp cứu giống như viêm nhiều rễ thần kinh.

Hội chứng tiêu cơ vân cấp

Sự giải phóng ào ạt vào máu của các lactat và các acid hữu cơ dẫn đến toan chuyển hóa máu nặng. Toan chuyển hóa làm giảm chức năng co bóp cơ tim, làm K+ trong tế bào ra ngoài.

Ngộ độc thức ăn

Vi khuẩn có độc tố phát triển trong thực phẩm: tụ cầu, lỵ trực trùng, phẩy khuẩn tả. Vi khuẩn clostridium botulinum yếm khí sống trong thịt hộp, xúc sích khô, thịt khô.

Ngộ độc Carbon monoxyt (CO)

Carbon monoxyt là sản phẩm của sự đốt cháy carbon không hoàn toàn. Đó là một khí không màu, không mùi, tỷ trọng gần giống không khí và khuyếch tán nhanh.