Các nguyên tắc và biện pháp xử trí sốc nói chung

2014-10-04 05:37 PM

Truyền nhanh trong sốc giảm thể tích máu, sốc nhiễm khuẩn, truyền chậm và dùng thuốc trợ tim hoặc vận mạch trong sốc do tim.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Mười động tác cơ bản

Sơ cứu chảy máu nếu có.

Bảo đảm thông khí: thở oxy hoặc đặt ống nội khí quản, hút đờm, hô hấp nhân tạo tuỳ theo từng trường hợp.

Đo huyết áp, lấy mạch.

Luồn một ống thông politen vào tĩnh mạch, cố định vào da cẩn thận, qua đó:

Lấy máu để làm bilan sốc

Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), áp lực mao quản phổi bít (PCWP), cung lượng tim (CO).

Truyền dịch ngay

Truyền nhanh trong sốc giảm thể tích máu, sốc nhiễm khuẩn, truyền chậm và dùng thuốc trợ tim hoặc vận mạch trong sốc do tim. Cụ thể: nhanh là truyền 500ml trong 15' chậm là trong 24h.

Ghi điện tim, đặt monitor theo dõi điện tim.

Theo dõi lượng nước tiểu từng giờ.

Lấy nhiệt độ, nếu sốt phải cấy máu ngay, cấy 3 lần cách nhau 1 giờ.

Chụp phổi tại giường.

Theo dõi tính chất, khối lượng phân. Nếu có ỉa chảy, cây phân.

Tìm và xử trí nguyên nhân gây sốc.

Mười biện pháp xử trí sốc

Hồi phục thể tích máu

Các dung dịch natri clorua 0,9%, natri bicarbonat 1,4% nâng thể tích tuần hoàn lên bằng 1/4 lượng dịch truyền. Dung dịch glucose 5% nâng thể tích tuần hoàn lên 1/10 số lượng dịch truyền.

Truyền máu ngay khi có mất máu. Tỷ lệ truyền máu bằng 1/3 số lượng máu đã mất. Thể tích máu còn lại được bù bằng NaCl 0,9%, glucose 5%, dextran huyết tương, Hemacel.

Tuyệt đối không dùng glucose 30%, 20% để nâng huyết áp. Glucose ưu trương chỉ dùng nuôi dưỡng.

Tốc độ truyền: trong sốc giảm thể tích máu, sốc nhiễm khuẩn truyền nhanh sao cho huyết áp lên quá 9cmHg sau 1 - 3 giờ là cùng. Khi truyền nhanh nên theo dõi CVP hoặc cung lượng tim. Nếu nghi ngờ có suy tim, suy thận làm test truyền 200ml dung dịch NaCl 0,9% trong 15 phút, nếu CVP không tăng lên quá 3cm H20 có thể tiếp tục truyền nhanh.

Theo dõi:

Nhịp tim, huyết áp, CVP, nhịp thở.

Nghe tim (tim có tiếng ngựa phi), tìm tĩnh mạch cổ nổi.

Nghe phổi: tìm rên ẩm.

Nếu có dấu hiệu bất thường phải ngừng truyền hoặc truyền chậm lại, cho thuốc trợ tim và lợi tiểu.

Bảo đảm thông khí

Thở oxy mũi nếu không có tổn thương phổi.

Đặt ống nội khí quản, hút đờm, hô hấp nhân tạo điều khiển với oxy 50% nếu có suy hô hấp cấp.

Các thuốc vận mạch

Noradrenalin thường dùng trong sốc nhiễm khuẩn.

Noradrenalin còn có tác dụng trong một số nguyên nhân thần kinh, nhiễm độc, dị ứng. Nhưng không nên lạm dụng: chỉ cần dùng trong 6 giờ đầu, nếu không đỡ phải ngừng ngay.

Adrenalin có tác dụng tuyệt đối trong sốc dị ứng, hoà loãng 1/10 tiêm tĩnh mạch chậm.

Có thể bơm 0,3mg adrenalin (hoà với 10ml nước cất) qua ống nội khí quản.

Các thuốc giãn tĩnh mạch

Isoprenalin (Isuprel, Novodrin) có tác dụng làm giãn cơ trơn trước và sau mao mạch.

Trong sốc giảm thể tích máu: chỉ dùng khi đã hồi phục thể tích máu đầy đủ, huyết áp vẫn không lên, CVP tăng quá cao trên 10cmH2O.

Trong sốc do tim và sốc nhiễm khuẩn: có thể dùng ngay nhưng thường làm mạch nhanh nên người ta ưa dùng dopamin hơn.

Cách dùng: Isuprel l-2mg trong 500ml dung dịch glucose 5% nhỏ giọt tĩnh mạch. Bọc lọ dung dịch bằng giấy đen. Truyền trong 6 giờ (30 giọt/phút). Nếu mạch nhanh quá 120 lần/phút phải truyền chậm lại và ngừng hẳn nếu sau dó vài phút mạch vẫn nhanh.

Dopamin: truyền tĩnh mạch 3 - 5mcg/kg/phút, tác dụng giông như Isuprel nhưng ít gây nhịp nhanh hơn.

Dobutamin: tác dụng kích thích bêta 1, dùng trong sốc  nhiễm khuẩn nặng và sốc do tim.

Corticosteroid

Có chỉ định trong sốc phản vệ.

Không chỉ định trong sốc giảm thể tích máu.

Chỉ định không rõ ràng (tác dụng không được chứng minh) trong sốc  nhiễm khuẩn, sốt rét ác tính.

Cách dùng trong sốc phản vệ: Methylprednisolon 40mg/6 giờ (hay các thuốc tương đương) tiêm tĩnh mạch. Chỉ định tốt nhất khi sốc có kèm theo co thắt phế quản. Nhưng chỉ tác dụng sau 1 - 2 giờ.

Trợ tim

Digital chỉ dùng khi có sốc do tim dọa phù phổi cấp do truyền dịch nhiều hoặc do suy tim, do loạn nhịp nhĩ.

Cách dùng: digoxin 0,4 - 0,8mg tiêm tĩnh mạch.

Glucagon: 5 - 10 mg tiêm tĩnh mạch sau có thể truyền tĩnh mạch.

Tác dụng tốt trong các loại sốc, kể qủa sốc do ngộ độc digital.

Dobutamin hiện nay là thuốc được ưa dùng nhất. Có chỉ định trong sốc do tim (suy tim), sốc nhiễm khuẩn.

Cách dùng: 5 - 10 microgram/kg/phút, truyền tĩnh mạch, nặng cần theo dõi nhịp tim.

Xử trí toan huyết, vô niệu

Chỉ điều chỉnh khi pH máu dưới 7,2 Thường dùng:

Dung dịch natri bicarbonat 1,4% trong sốc giảm thể tích máu, dung dịch 8,4% trong sốc do tim.

Khi có vô niệu phải làm chẩn đoán loại trừ:

Vô niệu do suy thận chức năng trong sốc giảm thể tích máu, có thể truyền dịch thêm (đo CVP).

Vô niệu do suy thận thực tổn trong sốc nhiễm khuẩn, hạn chế truyền dịch, dùng furosemid.

Xử trí các rối loạn đông máu

Chông nhồi máu phổi, nhồi máu cơ tim, viêm tắc tĩnh mạch các chi: heparin 5000 đơn vị tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần, nhiều ngày.

Chống đông máu rải rác trong lòng mạch: heparin 5000 đơn vị tĩnh mạch ngày 2 lần.

Có thể tiêm tĩnh mạch lúc đầu, sau đó truyền tĩnh mạch trong 12 giờ rồi ngừng.

Chống tiêu sợi huyết: acid epsilon aminocaproic EACA 4 -8g tĩnh mạch hoặc fibrinogen lg tĩnh mạch ngày nhiều lần.

Kháng sinh (phải truyền tĩnh mạch)

Nếu không có kháng sinh đồ: cefotaxim + gentamicin hoặc imipenem.

Ciproíloxacin (nếu nhiễm khuẩn đưòng tiết niệu).

Xử trí nguyên nhân gây sốc

Có tính chất quyết định hiệu quả của hồi sức.

Xử trí loạn nhịp tim.

Chọc tháo màng ngoài tim.

Dẫn lưu ổ mủ, nhiễm khuẩn.

Bài viết cùng chuyên mục

Ngộ độc khí gây kích thích và gây ngạt

Các khí độc kích thích các phế quản lốn gây co thắt, các phế quản nhỏ làm tăng tiết, tắc nghẽn, sung huyết và phù nề dẫn đến bội nhiễm nhanh chóng.

Thông khí nhân tạo với áp lực dương liên tục (CPPV)

Làm tăng độ giãn nở phổi khi phổi bị giảm thể tích do tổn thương phổi cấp (acute lung injury) hay suy hô hấp cấp tiến triển (acute respiratory distress syndrome - ARDS).

Bệnh học bại liệt

Liệt cơ hoành: bệnh nhân thở kiểu sườn trên, theo trục dọc. Ấn bàn tay vào vùng thượng vị, bảo bệnh nhân phồng bụng, không thấy bàn tay bị đẩy lên.

Ngộ độc thuốc tím (Kali Pecmanganat)

Triệu chứng tiêu hoá: đau bụng dữ dội, nôn mửa, nôn ra máu, loét miệng, niêm mạc miệng nâu sẫm. Phù nề miệng, họng và thanh quản, có khi thủng dạ dày.

Đặt ống thông tĩnh mạch cảnh trong theo đường Daily

Có thể lắp bơm tiêm vào kim, vừa chọc vừa hút đến khi thấy máu trào ra, tháo bơm tiêm, luồn ống thông vào sâu 10 - 12 cm. Nốỉ ống thông với lọ dung dịch cho chảy nhanh đến khi ống thông hết máu.

Ngộ độc Carbon monoxyt (CO)

Carbon monoxyt là sản phẩm của sự đốt cháy carbon không hoàn toàn. Đó là một khí không màu, không mùi, tỷ trọng gần giống không khí và khuyếch tán nhanh.

Cấp cứu sốc phản vệ

Là một phản ứng kháng nguyên, trong đó yếu tô kích thích là dị nguyên, antigen hay allergen với kháng thể đặc biệt IgE của cơ thể được tổng hợp từ tương bào.

Ngộ độc mã tiền (Strycnin)

Với liều độc vừa phải, strycnin và brucin làm tăng tính kích thích của các nơron ở các tầng tuỷ sống do làm giảm thời trị (chronaxie). Vì vậy các kích thích từ ngoại vi có thể gây những cơn co giật toàn thể.

Sốc giảm thể tích máu

Bên cạnh những thay đổi về huyết động, còn có các thay đổi về vận chuyển các dịch và nước trong lòng mạch và khoảng kẽ. Khi mới đầu có giảm thể tích máu.

Rối loạn cân bằng toan kiềm trong hồi sức cấp cứu

Hàng ngày, cùng với lượng acid bay hơi (CO2), cơ thể sinh ra khoảng 1mEq/L acid không bay hơi (ion hydro = H+) cho mỗi kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày do quý trình chuyển hóa.

Chẩn đoán và xử trí tăng áp lực nội sọ

Thể tích não có thể tăng mà chưa có tăng áp lực nội sọ vì có các cơ chế thích ứng (nưốc não tuỷ thoát về phía tuỷ sông, tăng thấm qua mạng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên.

Thay huyết tương bằng máy

Thông thường bằng máy thay huyết tương trong 2 giờ chúng ta có thể loại bỏ từ 1500 - 2000 ml huyết tương và truyền vào 1500 - 2000ml dịch thay thế huyết tương.

Các rối loạn phospho máu

Hoàn cảnh xuất hiện: trong hồi sức cấp cứu nghĩ đến hạ phospho máu khi: dinh dưỡng một bệnh nặng kéo dài, có bệnh tiêu hoá mạn tính, dùng các thuốc chông toan dịch vị.

Ngộ độc INH

Thuốc hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá, sau độ 1 - 3 giờ đã có nồng độ tối đa trong máu, tác dụng kháng sinh kéo dài 24 giờ. Thuốc thấm vào não tuỷ và thải trừ qua thận.

Các nguyên lý cơ bản trong hồi sức cấp cứu

Hồi sức cấp cứu có nghĩa là hồi phục và hỗ trợ các chức năng sống của một bệnh cấp cứu nặng. Khi mời tiếp xúc với bệnh nhân cấp cứu, công việc của người thầy thuốc là phải kiểm tra các chức năng sống của bệnh nhân.

Ngộ độc các chất gây rối loạn nhịp tim

Trong ngộ độc cocain gây tăng huyết áp nên tránh dùng các loại chẹn beta vì có thể kích thích alpha gây co thắt động mạch, làm tăng huyết áp. Thuốc thích hợp là nhóm benzodiazepin.

Đặt ống thông vào mạch máu bằng phương pháp Desilet

Địa điểm chọc kim: dưới cung đùi 2cm, phía trong động mạch đùi 5mm. Kim hướng lên trên, theo một góc 30° với mặt da về phía rốn. Chọc sâu 5 - 10mm, đôi khi 20 - 30mm ở người béo.

Xử trí sốt rét ác tính ở người có thai

Thai 3 tháng cuối: chủ yếu điều trị sốt rét ác tính, hồi sức tích cực cho mẹ và con. Khi có chuyển dạ mới can thiệp bấm ốì sớm, lấy thai bằng íorceps nếu thai còn sống.

Thủ thuật Heimlich

Thầy thuốc đứng sau nạn nhân, vòng tay ra phía trưóc (vùng thượng vị) nạn nhân, bàn tay phải nắm lại, bàn tay trái cầm lây nắm tay phải áp sát vào vùng thượng vị.

Phác đồ xử trí cơn hen phế quản nặng ở người lớn

Cần nghĩ đến cơn hen phê quản nặng nếu bệnh nhân có từ 4 dấu hiệu nặng trở lên, và xác định chắc chắn là cơn hen nặng khi điều trị đúng phương pháp 30-60 phút mà tình trạng vẫn không tốt lên.

Ngộ độc Paracetamol

Paracetamol được chuyển hoá ở gan, liều cao gây độc cho gan do sản xuất ra các hoá chất trung gian ở phạm vi các cytochrom P450. Paracetamol còn gây độc cho thận.

Cấp cứu tràn khí màng phổi

Đặt ống thông dẫn lưu to nối với máy hút tạo một áp lực âm khoảng -10 đến -20 cmH20 thường có kết quả trong đa sô trường hợp.

Ngộ độc Ecstasy (hồng phiến)

Ecstasy có tác dụng sinh serotonin mạnh hơn các amphetamin khác. Vòng bán hủy của amphetamin khoảng 8 - 30 giờ. Amphetamin được loại qua gan.

Cấp cứu nhồi máu cơ tim

Huyết áp có thể tăng hoặc giảm lúc đầu do phản xạ. Huyết áp giảm thường kèm theo nhịp chậm hay gặp trong nhồi máu cơ tim sau dưới, có thể giải quyết được bằng atropin.

Ngộ độc dầu hỏa và các dẫn chất

Viêm phổi thường là hai bên, ở hai vùng đáy, thường kèm theo phản ứng màng phổi, tràn dịch màng phổi, đôi khi tràn khí màng phổi. Viêm phổi có thể bội nhiễm và áp xe hoá.