Các nguyên tắc và biện pháp xử trí sốc nói chung

2014-10-04 05:37 PM

Truyền nhanh trong sốc giảm thể tích máu, sốc nhiễm khuẩn, truyền chậm và dùng thuốc trợ tim hoặc vận mạch trong sốc do tim.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Mười động tác cơ bản

Sơ cứu chảy máu nếu có.

Bảo đảm thông khí: thở oxy hoặc đặt ống nội khí quản, hút đờm, hô hấp nhân tạo tuỳ theo từng trường hợp.

Đo huyết áp, lấy mạch.

Luồn một ống thông politen vào tĩnh mạch, cố định vào da cẩn thận, qua đó:

Lấy máu để làm bilan sốc

Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), áp lực mao quản phổi bít (PCWP), cung lượng tim (CO).

Truyền dịch ngay

Truyền nhanh trong sốc giảm thể tích máu, sốc nhiễm khuẩn, truyền chậm và dùng thuốc trợ tim hoặc vận mạch trong sốc do tim. Cụ thể: nhanh là truyền 500ml trong 15' chậm là trong 24h.

Ghi điện tim, đặt monitor theo dõi điện tim.

Theo dõi lượng nước tiểu từng giờ.

Lấy nhiệt độ, nếu sốt phải cấy máu ngay, cấy 3 lần cách nhau 1 giờ.

Chụp phổi tại giường.

Theo dõi tính chất, khối lượng phân. Nếu có ỉa chảy, cây phân.

Tìm và xử trí nguyên nhân gây sốc.

Mười biện pháp xử trí sốc

Hồi phục thể tích máu

Các dung dịch natri clorua 0,9%, natri bicarbonat 1,4% nâng thể tích tuần hoàn lên bằng 1/4 lượng dịch truyền. Dung dịch glucose 5% nâng thể tích tuần hoàn lên 1/10 số lượng dịch truyền.

Truyền máu ngay khi có mất máu. Tỷ lệ truyền máu bằng 1/3 số lượng máu đã mất. Thể tích máu còn lại được bù bằng NaCl 0,9%, glucose 5%, dextran huyết tương, Hemacel.

Tuyệt đối không dùng glucose 30%, 20% để nâng huyết áp. Glucose ưu trương chỉ dùng nuôi dưỡng.

Tốc độ truyền: trong sốc giảm thể tích máu, sốc nhiễm khuẩn truyền nhanh sao cho huyết áp lên quá 9cmHg sau 1 - 3 giờ là cùng. Khi truyền nhanh nên theo dõi CVP hoặc cung lượng tim. Nếu nghi ngờ có suy tim, suy thận làm test truyền 200ml dung dịch NaCl 0,9% trong 15 phút, nếu CVP không tăng lên quá 3cm H20 có thể tiếp tục truyền nhanh.

Theo dõi:

Nhịp tim, huyết áp, CVP, nhịp thở.

Nghe tim (tim có tiếng ngựa phi), tìm tĩnh mạch cổ nổi.

Nghe phổi: tìm rên ẩm.

Nếu có dấu hiệu bất thường phải ngừng truyền hoặc truyền chậm lại, cho thuốc trợ tim và lợi tiểu.

Bảo đảm thông khí

Thở oxy mũi nếu không có tổn thương phổi.

Đặt ống nội khí quản, hút đờm, hô hấp nhân tạo điều khiển với oxy 50% nếu có suy hô hấp cấp.

Các thuốc vận mạch

Noradrenalin thường dùng trong sốc nhiễm khuẩn.

Noradrenalin còn có tác dụng trong một số nguyên nhân thần kinh, nhiễm độc, dị ứng. Nhưng không nên lạm dụng: chỉ cần dùng trong 6 giờ đầu, nếu không đỡ phải ngừng ngay.

Adrenalin có tác dụng tuyệt đối trong sốc dị ứng, hoà loãng 1/10 tiêm tĩnh mạch chậm.

Có thể bơm 0,3mg adrenalin (hoà với 10ml nước cất) qua ống nội khí quản.

Các thuốc giãn tĩnh mạch

Isoprenalin (Isuprel, Novodrin) có tác dụng làm giãn cơ trơn trước và sau mao mạch.

Trong sốc giảm thể tích máu: chỉ dùng khi đã hồi phục thể tích máu đầy đủ, huyết áp vẫn không lên, CVP tăng quá cao trên 10cmH2O.

Trong sốc do tim và sốc nhiễm khuẩn: có thể dùng ngay nhưng thường làm mạch nhanh nên người ta ưa dùng dopamin hơn.

Cách dùng: Isuprel l-2mg trong 500ml dung dịch glucose 5% nhỏ giọt tĩnh mạch. Bọc lọ dung dịch bằng giấy đen. Truyền trong 6 giờ (30 giọt/phút). Nếu mạch nhanh quá 120 lần/phút phải truyền chậm lại và ngừng hẳn nếu sau dó vài phút mạch vẫn nhanh.

Dopamin: truyền tĩnh mạch 3 - 5mcg/kg/phút, tác dụng giông như Isuprel nhưng ít gây nhịp nhanh hơn.

Dobutamin: tác dụng kích thích bêta 1, dùng trong sốc nhiễm khuẩn nặng và sốc do tim.

Corticosteroid

Có chỉ định trong sốc phản vệ.

Không chỉ định trong sốc giảm thể tích máu.

Chỉ định không rõ ràng (tác dụng không được chứng minh) trong sốc nhiễm khuẩn, sốt rét ác tính.

Cách dùng trong sốc phản vệ: Methylprednisolon 40mg/6 giờ (hay các thuốc tương đương) tiêm tĩnh mạch. Chỉ định tốt nhất khi sốc có kèm theo co thắt phế quản. Nhưng chỉ tác dụng sau 1 - 2 giờ.

Trợ tim

Digital chỉ dùng khi có sốc do tim dọa phù phổi cấp do truyền dịch nhiều hoặc do suy tim, do loạn nhịp nhĩ.

Cách dùng: digoxin 0,4 - 0,8mg tiêm tĩnh mạch.

Glucagon: 5 - 10 mg tiêm tĩnh mạch sau có thể truyền tĩnh mạch.

Tác dụng tốt trong các loại sốc, kể qủa sốc do ngộ độc digital.

Dobutamin hiện nay là thuốc được ưa dùng nhất. Có chỉ định trong sốc do tim (suy tim), sốc nhiễm khuẩn.

Cách dùng: 5 - 10 microgram/kg/phút, truyền tĩnh mạch, nặng cần theo dõi nhịp tim.

Xử trí toan huyết, vô niệu

Chỉ điều chỉnh khi pH máu dưới 7,2 Thường dùng:

Dung dịch natri bicarbonat 1,4% trong sốc giảm thể tích máu, dung dịch 8,4% trong sốc do tim.

Khi có vô niệu phải làm chẩn đoán loại trừ:

Vô niệu do suy thận chức năng trong sốc giảm thể tích máu, có thể truyền dịch thêm (đo CVP).

Vô niệu do suy thận thực tổn trong sốc nhiễm khuẩn, hạn chế truyền dịch, dùng furosemid.

Xử trí các rối loạn đông máu

Chông nhồi máu phổi, nhồi máu cơ tim, viêm tắc tĩnh mạch các chi: heparin 5000 đơn vị tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần, nhiều ngày.

Chống đông máu rải rác trong lòng mạch: heparin 5000 đơn vị tĩnh mạch ngày 2 lần.

Có thể tiêm tĩnh mạch lúc đầu, sau đó truyền tĩnh mạch trong 12 giờ rồi ngừng.

Chống tiêu sợi huyết: acid epsilon aminocaproic EACA 4 -8g tĩnh mạch hoặc fibrinogen lg tĩnh mạch ngày nhiều lần.

Kháng sinh (phải truyền tĩnh mạch)

Nếu không có kháng sinh đồ: cefotaxim + gentamicin hoặc imipenem.

Ciproíloxacin (nếu nhiễm khuẩn đưòng tiết niệu).

Xử trí nguyên nhân gây sốc

Có tính chất quyết định hiệu quả của hồi sức.

Xử trí loạn nhịp tim.

Chọc tháo màng ngoài tim.

Dẫn lưu ổ mủ, nhiễm khuẩn.

Bài viết cùng chuyên mục

Ngộ độc Phospho vô cơ và Phosphua kẽm

Ngộ độc nhẹ gây suy tế bào gan cấp, suy thận cấp rối loạn thần kinh, có thể kết thúc bằng tình trạng sốc muộn sau 2 ngày. Vì vậy phải theo dõi sát bệnh nhân trong một hai tuần đầu.

Ngộ độc lá ngón

Dấu hiệu thần kinh: với liều vừa gây kích thích, giãy giụa, co giật, nhìn đôi, lác mắt. Với liều cao, tác dụng giống cura gây liệt cơ hô hấp, hạ thân nhiệt, hôn mê.

Ngộ độc Acid mạnh

Không rửa dạ dày vì gây thủng và làm lan rộng tổn thương. Không trung hoà bằng bicarbonat vì ít tác dụng lại làm dạ dày trướng hơi, do phát sinh nhiều C02 tạo điều kiện cho thủng dạ dày.

Cấp cứu say nắng

Trong say nóng, trung tâm điều hoà thân nhiệt không thích ứng với điều kiện thời tiết xung quanh. Còn trong say nắng, bản thân trung tâm điều hoà thân nhiệt bị chấn động đả kích.

Đặt ống thông vào mạch máu bằng phương pháp Desilet

Địa điểm chọc kim: dưới cung đùi 2cm, phía trong động mạch đùi 5mm. Kim hướng lên trên, theo một góc 30° với mặt da về phía rốn. Chọc sâu 5 - 10mm, đôi khi 20 - 30mm ở người béo.

Ngộ độc các dẫn chất của phenothiazin

Bệnh nhân suy gan dễ bị ngộ độc. Liều cao vừa phải gây hôn mê có tăng trương lực cơ, cứng hàm, nhưng không có rối loạn hô hấp. Liều rất cao, gây hôn mê sâu, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt.

Thông khí nhân tạo bệnh nhân có áp lực dương cuối thì thở ra nội sinh (Autto Peep)

Đặt ống nội khí quản hay canun mở khí quản đúng cỡ 7, hay 8 (đường kính ống nhỏ làm tăng mức auto - PEEP vì tăng sức cản đường dẫn khí, bơm cuff ống ở mức quy định 18 - 25 cm nước, hút đờm sạch 1 giờ/ lần.

Say nóng

Sự bốc nhiệt ra ngoài da theo 4 yếu tố: dẫn truyền, lan toả, bức xạ và bốc hơi, sự bốc hơi nhiệt đó lại chịu ảnh hưởng của các điều kiện khí hậu bên ngoài.

Các rối loạn nước và điện giải trong cơ thể

Gọi là hạ Na máu khi Na xuống dưới 130mmol/l. Ở bệnh nhân suy tim có phù, Na máu bằng 130 mmol/1 là vừa phải không cần điều chỉnh.

Ngộ độc các corticoid

Không gây ngộ độc cấp. Nhưng có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm, nhất là khi dùng lâu. Loét dạ dày: có thể kèm theo thủng và xuất huyết. Nhiễm khuẩn và virus đặc biệt là làm cho bệnh lao phát triển. Gây phù do ứ nước và muối.

Phù phổi cấp huyết động và phù phổi cấp tổn thương

Vì các mao mạch phổi không có cơ tròn trước mao mạch nên áp lực chênh lệch giữa động mạch phổi và mao mạch phổi phản ánh áp lực nhĩ trái.

Ngộ độc các chất gây rối loạn nhịp tim

Trong ngộ độc cocain gây tăng huyết áp nên tránh dùng các loại chẹn beta vì có thể kích thích alpha gây co thắt động mạch, làm tăng huyết áp. Thuốc thích hợp là nhóm benzodiazepin.

Các hội chứng lớn trong ngộ độc cấp

Hôn mê có co giật thường có trong một số trường hợp ngộ độc làm ảnh hưởng đến thông khí có thể gây tổn thương não không hồi phục. Đó là một chỉ định hô hấp nhân tạo cấp bách.

Ngộ độc Asen hữu cơ

Sớm: cơn co giật dữ dội, kèm theo nôn mửa, ỉa chảy, ho, ngất, tình trạng sốc, tử vong nhanh. Chậm phát ban, sốt, cao huyết áp, nhức đầu, phù não.

Ngộ độc các chất ma túy (opiat)

Chất ma tuý gây ra cho người dùng khoái cảm, sau một thời gian tiếp theo sẽ gây tình trạng quen thuốc, nghĩa là sự chịu dựng cao liều mỗi ngày một cao, đôi khi rất nguy hiểm cho người mối dùng.

Chọc hút dẫn lưu dịch màng phổi

Nối ống dẫn lưu với ống dẫn của máy hút hoặc ống nối. cố định ổng dẫn lưu vào da bằng một đường chỉ. Đặt một vòng chỉ chờ qua ống dẫn lưu để thắt lại khi rút ống ra.

Ngộ độc Ecstasy (hồng phiến)

Ecstasy có tác dụng sinh serotonin mạnh hơn các amphetamin khác. Vòng bán hủy của amphetamin khoảng 8 - 30 giờ. Amphetamin được loại qua gan.

Thông khí nhân tạo với áp lực dương liên tục (CPPV)

Làm tăng độ giãn nở phổi khi phổi bị giảm thể tích do tổn thương phổi cấp (acute lung injury) hay suy hô hấp cấp tiến triển (acute respiratory distress syndrome - ARDS).

Cấp cứu tràn khí màng phổi

Đặt ống thông dẫn lưu to nối với máy hút tạo một áp lực âm khoảng -10 đến -20 cmH20 thường có kết quả trong đa sô trường hợp.

Nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch

Tìm cách phối hợp nuôi dưõng qua đường tĩnh mạch vối truyền thức ăn qua ông thông dạ dày hoặc lỗ mở dạ dày. Nếu đường tĩnh mạch trung tâm có chống chỉ định.

Ngộ độc INH

Thuốc hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá, sau độ 1 - 3 giờ đã có nồng độ tối đa trong máu, tác dụng kháng sinh kéo dài 24 giờ. Thuốc thấm vào não tuỷ và thải trừ qua thận.

Điều trị truyền dịch trong cấp cứu hồi sức

Đa số những người cần muối và điện giải qua tryền tĩnh mạch là do họ không có khả năng uống lượng dịch cần thiết để duy trì. Giới hạn chịu đựng của cơ thể cho phép mở rộng phạm vi một cách hợp lý trong xử trí miễn là chức năng thận bình thường để đảm nhiệm được khả năng điều hòa.