Cấp cứu tràn khí màng phổi

2014-09-17 10:17 PM

Đặt ống thông dẫn lưu to nối với máy hút tạo một áp lực âm khoảng -10 đến -20 cmH20 thường có kết quả trong đa sô trường hợp.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Tràn khí màng phổi là sự xuất hiện không khí trong khoang màng phổi. tràn khí màng phổi có xu páp là tràn khí màng phổi có áp lực dương từ 10 - 25cm nưốc. Không khí vào khoang màng phổi nhưng không ra được làm cho nhu mô phổi co lại về phía rốn phổi, đồng thời làm cho phổi phía bên kia không giãn ra được nhiều. Đôi khi vết thủng thông với phế quản.

Chẩn đoán

Lâm sàng:

Cơ năng:

Đau dữ dội một bên ngực, khó thở.

Có thể kèm theo ho nhưng ho khó khăn.

Thực thể:

Lồng ngực một bên không di động, căng, gõ trong, rung thanh mất, rì rào phế nang mất. Ngoài ra: nhịp thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp hạ (do tăng áp lực trong phổi ảnh hưởng đến tuần hoàn trở về và cung lượng tim), kết thúc bằng truỵ tim mạch ngừng tim nếu không dẫn lưu kịp thòi.

Có thể thấy tràn khí dưới da.

X quang:

Hình ảnh tràn khí màng phổi toàn thể, như mô phổi thu nhỏ lại, cho thấy riềm màng phổi.

Hình tim có thể bị lệch sang bên lành nếu tràn khí màng phổi có xu páp mạnh.

Đôi khi thấy hình tràn khí trung thất: hình tim có viền hơi.

Có thể phối hợo tràn dịch tràn khí màng phổi:

Hình mức nưổc ở màng phổi.

Lâm sàng: tiếng óc ách, tiếng thổi vò.

Xử trí

Làm cho phổi giãn ra như cũ:

Phòng ngừa tái phát.

Làm cho phổi giãn ra như cũ.

Có nhiều biện pháp phải lựa chọn tuỳ theo nguyên nhân và tình trạng của lỗ thủng.

Chọc kim nhỏ hay đặt catheter có nòng nhỏ.

Đặt ông thông dẫn lưu to.

Dùng hoá chất gây dính màng phổi.

Phẫu thuật mở lồng ngực khâu lại lỗ thủng.

Hoặc ngược lại chỉ để theo dõi mà không làm gì.

Đặt ống thông dẫn lưu to nối với máy hút tạo một áp lực âm khoảng -10 đến -20 cmH20 thường có kết quả trong đa sô trường hợp. Sự duy trì mức độ áp lực âm tiếp theo dựa vào việc so sánh lượng khí thoát vào màng phổi và lượng khí dẫn lưu qua một lọ nước. Nếu đã dùng lọ nước mà phổi vẫn không giãn ra hoặc nhỏ lại thì phải dùng áp lực âm (so sánh các phim XQ). Tăng dần áp lực âm để tránh các biến chứng do áp lực âm gây ra (phù phổi câp tổn thương). Một yếu tô" gây xuâ't hiện phù phổi cấp tổn thương là hạ huyết áp. Vì vậy cần đảm bảo thể tích máu khi dùng áp lực âm.

Phòng ngừa tái phát:

Sau khi tràn khí màng phổi đã được ổn định với một ống dẫn lưu mà không cần hút (không cần dùng áp lực âm) trong 30 phút, nếu tràn khí màng phổi chắc chắn sẽ tái phát (ở bệnh nhân có giãn phế nang nhiều) thì phải tiến hành làm dính màng phổi. Có nhiều phương pháp làm dính màng phổi:

Tiêm máu bệnh nhân vào khoang màng phổi, kết quả tốt nhưng có nhiều nguy, cơ nhiễm khuẩn.

Tiêm bột talc có kết quả tốt nhưng sau này khó kiểm tra phổi bằng X quang.

Tiêm tetracyclin đặc 500mg trong 20-30 ml dung dịch máu đẳng trương. Tetracyclin kích thích mặt trong của màng phổi làm cho các lá màng phổi dính vào nhau. Streptomycin cũng có tác dụng tương tự. Trong một số trường hợp phải kết hợp cả dẫn lưu, tiêm chất dính và mỗ màng phổi.

Cấp cứu ban đầu:

Chọc 1 kim tiêm bắp hoặc kim Veinocath vào khoảng gian sườn 2 trên đưòng nách giữa cho khí màng phổi xì ra.

Nốỉ kim hoặc catheter (sau khi đã luồn qua kim) vào lọ nước để thấp dưới dất. Cột nưốc trong ống dẫn lưu cao 1 - 2 cm.

Chuẩn bị hệ thống Jeanneret để hút qua máy hút (áp lực - 40 đến - 15 cmH20).

Giảm dần áp lực khi có kết quả

Xử trí theo nguyên nhân:

Tràn khí màng phổi tự phát:

Phổi bình thường hoặc do tai biến sau chọc tĩnh mạch dưối đòn, nói chung thường nhẹ. Chỉ cần đặt ống thông nhỏ.

Sau khi phổi đã giãn trở lại bình thường: nối ống thông với một lọ nưởc để dưới chân giường.

Tràn khí màng phổi ở người đặt ống thông dưói đòn.

Nguyên nhân: chọc kim trong thì thở vào nên đụng vào đỉnh phổi gây tổn thương màng phổi. Nếu đã truyền dịch rồi mới phát hiện ra thì phải dẫn lưu dịch. Chỉ cần chọc hút bằng kim tiêm to hoặc ống thông tĩnh mạch.

Tràn khí màng phổi do tụ cầu phổi:

Dùng ống dẫn lưu to thay Veinocath để tránh tắc.

Tràn khí màng phổi do lao:

Lao tiến triển: chỉ cần dẫn lưu và dùng thuốc chống lao đặc hiệu và mạnh cách 3 ngày bơm, 1g streptomycin vào màng phổi.

Lao xơ hang: khó giải quyết vì suy hô hấp mạn sẵn có sẽ nặng lên. Hạn chế đến mức tối đa việc thở máy nhưng không nên loại bỏ khả năng này: dùng phương pháp SIMV hoặc cứ 4-5 phút bóp bóng cho bệnh nhân 1 phút.

Tràn khí màng phổi do bệnh phổi - phế quản mạn:

Tiên lượng nặng thường phải thở IPPV với Vt thấp kết hợp dẫn lưu màng phổi, cố gắng hạn chế thở máy.

Tràn khí màng phổi do chân thương lổng ngực:

Các mảng sưồn di động phải thỏ máy IPPV + PEEP (CPPV) kết hợp vối dẫn lưu màng phổi.

Tràn khí màng phổi kèm theo tràn máu:

Dẫn lưu bằng ống thông to và theo dõi sát vì dễ tắc do cục máu đông.

Truyền máu truyền dịch để đảm bảo thể tích tuần hoàn. Phẫu thuật nếu không đỡ.

Tràn khí màng phổi ở người thở máy:

Thường nặng, cần chú ý các dấu hiệu đầu tiên như tràn khí trung thất, tràn khí dưới da.

Vừa thở máy, vừa dẫn lưu (áp lực đẩy vào thấp, trigger, áp lực hút thấp)

Điều trị duy trì là chính: bơm tetracyclin vào màng phổi. Nếu bệnh nhân đang thở PEEP thì nối ống dẫn lưu vào một lọ nước có chiều cao cột nước bằng độ PEEP

Tràn khí màng phổi ở người vừa được châm cứu ở huyệt phế du:

Châm sâu có thể gây tổn thương màng phổi. Chỉ cần chọc hút bằng kim to có lắp bơm tim 50 ml. Dùng khoá 3 chạc để tránh không khí từ ngoài vào.

Biến chứng của hút dẫn lưu:

Phù phổi cấp ở bên phổi dẫn lưu:

Kiểu ARDS cần bảo đảm thể tích máu đầy đủ.

Nhồi máu phổi:

Xẩy ra do dùng áp lực hút quá cao hoặc dùng các phương pháp gây tăng áp lực hút như bịt ông hút một lúc trước khi hút dịch trong màng phổi để thông ốhg áp lực này có khi tăng lên gấp 10 lần. Nếu hút dịch màng phổi thì áp lực này ít nguy hại đến nhu mô phổi, nhưng nếu phổi chỉ có khí thì rất nguy hiểm cho nhu mô phổi. Đe tránh biến chứng này, cách làm đơn giản nhâ't là không tăng áp lực hút mà chỉ vuốt ống dẫn lưu theo chiều từ trong ra ngoài (từ bệnh nhân vào bình hút).

Phản ứng màng phổi hay tràn dịch màng phổi sau khi:

đặt ổng dẫn lưu. cần theo dõi và phân tích tế bào học ở dịch này. Nếu có dấu hiệu bội nhiễm phải dùng kháng sinh. Phản ứng màng phổi sẽ mất đi nhanh trong 1 - 2 tuần nếu không có bội nhiễm. Ngược lại nếu bội nhiễm đặc biệt là vi khuẩn gram (- ) thì dịch màng phổi sẽ có mủ và phải giải quyết như viêm màng phổi có mủ (dẫn lưu bằng ống thông to, rửa màng phổi, kháng sinh, đôi khi phải mô cắt màng phổi).

Luồn ống dẫn lưu không đúng vị trí hoặc không đạt yêu cầu. Có nhiều tình huống xảy ra:

Nếu ống dẫn lưu đặt ở thấp vùng dưới nách, ống dẫn lưu nếu đủ cứng thì sẽ hưóng lên phía đỉnh. Vị trí này hút được khí nhưng không hút được dịch. Nếu dịch bị nhiễm, dịch sẽ không qua ống mà luồn qua mặt ngoài ống vào tô chức dưới da đế ra ngoài. Vùng da và tổ chức dưối da ở chân ống sẽ bị toác ra. Phải đặt lại ôhg ở cao hơn (liên sườn 2 trưốc ngực).

Nếu ông dẫn lưu đặt ở cao, ống có xu hướng chúc xuống dưới, dẫn lưu dịch mủ, máu sẽ tốt nhưng dễ tắc và khó hút khí. Vì vậy đôi khi phải đặt thêm một ông nữa.

Kích thước của ống dẫn lưu:

Ông dẫn lưu to ít bị tắc dùng để hút khí và dịch, mủ và máu. Ông dẫn lưu nhỏ dùng để hút khí trong tràn khí màng phổi tự phát cũng đủ...

Dùng ông dẫn lưu to và hút mạnh làm cho bệnh nhân có vết thủng màng phổi lớn thì vết thủng khó liền.

Bài viết cùng chuyên mục

Ngộ độc cồn Etylic (rượu)

Tình trạng giảm thông khí phế nang do ức chế trung tâm hô hấp, do tăng tiết khí quản, ứ đọng đờm dãi dẫn đến thiếu oxy tổ chức, cuối cùng là toan chuyển hoá.

Các rối loạn calci máu (tăng hạ)

Mỗi ngày cơ thể chuyển hoá 25 mmol, thải trừ 20 mmol ra phân và 5 mmol ra nưóc tiểu. Tuyến giáp trạng làm cho Ca từ xương ra, còn vitamin D làm ngược lại.

Cơn đau thắt ngực không ổn định

Trong 48h đầu: định lượng CPK hoặc tốt hơn nữa là định lượng iso-enzym MB của CPK. cần nhớ rằng CPK rất nhạy ngay trong giò đầu của nhồi máu cơ tim.

Ngộ độc dẫn chất hữu cơ của chì

Liều gây chết: 70mg cho một người 50kg. Trên thực nghiệm thở chết sau 18 giờ, trong một bầu không khí chứa xăng chì 0,182mg/l.

Các bệnh lý tăng hoặc giảm độ thẩm thấu máu

Sự phối hợp giữa toan chuyển hóa có khoảng trống ion điện tích âm với khoảng trống thẩm thấu vượt quá 10 mosm/kg là không đặc hiệu cho trường hợp uống phải rượu độc.

Thăng bằng kiềm toan trong cơ thể

Trong huyết tương có hệ thông đệm bicarbonat HC03/H2C03 là quan trọng nhất, ngoài ra còn có các hệ thông phosphat và proteinat là chủ yếu.

Ngộ độc các dẫn chất của phenothiazin

Bệnh nhân suy gan dễ bị ngộ độc. Liều cao vừa phải gây hôn mê có tăng trương lực cơ, cứng hàm, nhưng không có rối loạn hô hấp. Liều rất cao, gây hôn mê sâu, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt.

Ngộ độc Opi và Morphin

Ở người lớn, liều gây độc khoảng từ 0,03 - 0,05g morphin liều gây chết khoảng 0,10g morphin tiêm và 0,20 - 0,40g morphin uống. Với nhựa opi, liều gây chết khoảng 2g.

Chọc hút qua màng nhẫn giáp

Là thủ thuật lấy bệnh phẩm trong khí phế quản để xét nghiệm chẩn đoán tế bào học, vi khuẩn, ký sinh vật bằng một ông thông luồn qua kim chọc qua màng nhẫn giáp để hút dịch khí phế quản hoặc rửa khí phế quản với một lượng dịch nhỏ hơn hoặc bằng 10ml.

Sâu ban miêu

Đôi khi có dấu hiệu xuất huyết toàn thân, tình trạng sốt nặng rồi tử vong. Tình dục bị kích thích trong trưòng hợp ngộ độc nhẹ, nhưng không xuất hiện trong trường hợp nặng.

Ngộ độc dầu hỏa và các dẫn chất

Viêm phổi thường là hai bên, ở hai vùng đáy, thường kèm theo phản ứng màng phổi, tràn dịch màng phổi, đôi khi tràn khí màng phổi. Viêm phổi có thể bội nhiễm và áp xe hoá.

Ngộ độc Phospho vô cơ và Phosphua kẽm

Ngộ độc nhẹ gây suy tế bào gan cấp, suy thận cấp rối loạn thần kinh, có thể kết thúc bằng tình trạng sốc muộn sau 2 ngày. Vì vậy phải theo dõi sát bệnh nhân trong một hai tuần đầu.

Ngộ độc thức ăn

Vi khuẩn có độc tố phát triển trong thực phẩm: tụ cầu, lỵ trực trùng, phẩy khuẩn tả. Vi khuẩn clostridium botulinum yếm khí sống trong thịt hộp, xúc sích khô, thịt khô.

Viêm nhiều rễ dây thần kinh

Tổn thương giải phẫu bệnh rất giống tổn thương trong viêm dây thần kinh câp thực nghiệm bằng cách tiêm cho con vật một tinh chất của dây thần kinh ngoại vi.

Ngộ độc các corticoid

Không gây ngộ độc cấp. Nhưng có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm, nhất là khi dùng lâu. Loét dạ dày: có thể kèm theo thủng và xuất huyết. Nhiễm khuẩn và virus đặc biệt là làm cho bệnh lao phát triển. Gây phù do ứ nước và muối.

Đặt ống thông vào động mạch

Theo dõi bàn tay người bệnh. Nếu bàn tay người bệnh nhợt đi là động mạch quay không có tuần hoàn nối với động mạch trụ, phải chuyển sang động mạch quay bên kia.

Điện giật

Dòng điện cao tần lại ít nguy hiểm hơn. Dòng điện một chiều ít gây rung thất và chỉ gây tổn thương tim nếu quá 400 wattsec. Vói 200 , 300ws trong thời gian 0,01 đến 0,001 sec.

Cơn hen phế quản ác tính

Hen phế quản là một bệnh rất thông thường trên thế giới chiếm tỷ lệ 1 - 4% dân sô". Hen phê quản có thể tử vong do cơn hen phế quản ác tính gây suy hô hấp cấp (50%) và đột tử (50%).

Điều trị truyền dịch trong cấp cứu hồi sức

Đa số những người cần muối và điện giải qua tryền tĩnh mạch là do họ không có khả năng uống lượng dịch cần thiết để duy trì. Giới hạn chịu đựng của cơ thể cho phép mở rộng phạm vi một cách hợp lý trong xử trí miễn là chức năng thận bình thường để đảm nhiệm được khả năng điều hòa.