Cấp cứu tràn khí màng phổi

2014-09-17 10:17 PM

Đặt ống thông dẫn lưu to nối với máy hút tạo một áp lực âm khoảng -10 đến -20 cmH20 thường có kết quả trong đa sô trường hợp.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Tràn khí màng phổi là sự xuất hiện không khí trong khoang màng phổi. tràn khí màng phổi có xu páp là tràn khí màng phổi có áp lực dương từ 10 - 25cm nưốc. Không khí vào khoang màng phổi nhưng không ra được làm cho nhu mô phổi co lại về phía rốn phổi, đồng thời làm cho phổi phía bên kia không giãn ra được nhiều. Đôi khi vết thủng thông với phế quản.

Chẩn đoán

Lâm sàng:

Cơ năng:

Đau dữ dội một bên ngực, khó thở.

Có thể kèm theo ho nhưng ho khó khăn.

Thực thể:

Lồng ngực một bên không di động, căng, gõ trong, rung thanh mất, rì rào phế nang mất. Ngoài ra: nhịp thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp hạ (do tăng áp lực trong phổi ảnh hưởng đến tuần hoàn trở về và cung lượng tim), kết thúc bằng truỵ tim mạch ngừng tim nếu không dẫn lưu kịp thòi.

Có thể thấy tràn khí dưới da.

X quang:

Hình ảnh tràn khí màng phổi toàn thể, như mô phổi thu nhỏ lại, cho thấy riềm màng phổi.

Hình tim có thể bị lệch sang bên lành nếu tràn khí màng phổi có xu páp mạnh.

Đôi khi thấy hình tràn khí trung thất: hình tim có viền hơi.

Có thể phối hợo tràn dịch tràn khí màng phổi:

Hình mức nưổc ở màng phổi.

Lâm sàng: tiếng óc ách, tiếng thổi vò.

Xử trí

Làm cho phổi giãn ra như cũ:

Phòng ngừa tái phát.

Làm cho phổi giãn ra như cũ.

Có nhiều biện pháp phải lựa chọn tuỳ theo nguyên nhân và tình trạng của lỗ thủng.

Chọc kim nhỏ hay đặt catheter có nòng nhỏ.

Đặt ông thông dẫn lưu to.

Dùng hoá chất gây dính màng phổi.

Phẫu thuật mở lồng ngực khâu lại lỗ thủng.

Hoặc ngược lại chỉ để theo dõi mà không làm gì.

Đặt ống thông dẫn lưu to nối với máy hút tạo một áp lực âm khoảng -10 đến -20 cmH20 thường có kết quả trong đa sô trường hợp. Sự duy trì mức độ áp lực âm tiếp theo dựa vào việc so sánh lượng khí thoát vào màng phổi và lượng khí dẫn lưu qua một lọ nước. Nếu đã dùng lọ nước mà phổi vẫn không giãn ra hoặc nhỏ lại thì phải dùng áp lực âm (so sánh các phim XQ). Tăng dần áp lực âm để tránh các biến chứng do áp lực âm gây ra (phù phổi câp tổn thương). Một yếu tô" gây xuâ't hiện phù phổi cấp tổn thương là hạ huyết áp. Vì vậy cần đảm bảo thể tích máu khi dùng áp lực âm.

Phòng ngừa tái phát:

Sau khi tràn khí màng phổi đã được ổn định với một ống dẫn lưu mà không cần hút (không cần dùng áp lực âm) trong 30 phút, nếu tràn khí màng phổi chắc chắn sẽ tái phát (ở bệnh nhân có giãn phế nang nhiều) thì phải tiến hành làm dính màng phổi. Có nhiều phương pháp làm dính màng phổi:

Tiêm máu bệnh nhân vào khoang màng phổi, kết quả tốt nhưng có nhiều nguy, cơ nhiễm khuẩn.

Tiêm bột talc có kết quả tốt nhưng sau này khó kiểm tra phổi bằng X quang.

Tiêm tetracyclin đặc 500mg trong 20-30 ml dung dịch máu đẳng trương. Tetracyclin kích thích mặt trong của màng phổi làm cho các lá màng phổi dính vào nhau. Streptomycin cũng có tác dụng tương tự. Trong một số trường hợp phải kết hợp cả dẫn lưu, tiêm chất dính và mỗ màng phổi.

Cấp cứu ban đầu:

Chọc 1 kim tiêm bắp hoặc kim Veinocath vào khoảng gian sườn 2 trên đưòng nách giữa cho khí màng phổi xì ra.

Nốỉ kim hoặc catheter (sau khi đã luồn qua kim) vào lọ nước để thấp dưới dất. Cột nưốc trong ống dẫn lưu cao 1 - 2 cm.

Chuẩn bị hệ thống Jeanneret để hút qua máy hút (áp lực - 40 đến - 15 cmH20).

Giảm dần áp lực khi có kết quả

Xử trí theo nguyên nhân:

Tràn khí màng phổi tự phát:

Phổi bình thường hoặc do tai biến sau chọc tĩnh mạch dưối đòn, nói chung thường nhẹ. Chỉ cần đặt ống thông nhỏ.

Sau khi phổi đã giãn trở lại bình thường: nối ống thông với một lọ nưởc để dưới chân giường.

Tràn khí màng phổi ở người đặt ống thông dưói đòn.

Nguyên nhân: chọc kim trong thì thở vào nên đụng vào đỉnh phổi gây tổn thương màng phổi. Nếu đã truyền dịch rồi mới phát hiện ra thì phải dẫn lưu dịch. Chỉ cần chọc hút bằng kim tiêm to hoặc ống thông tĩnh mạch.

Tràn khí màng phổi do tụ cầu phổi:

Dùng ống dẫn lưu to thay Veinocath để tránh tắc.

Tràn khí màng phổi do lao:

Lao tiến triển: chỉ cần dẫn lưu và dùng thuốc chống lao đặc hiệu và mạnh cách 3 ngày bơm, 1g streptomycin vào màng phổi.

Lao xơ hang: khó giải quyết vì suy hô hấp mạn sẵn có sẽ nặng lên. Hạn chế đến mức tối đa việc thở máy nhưng không nên loại bỏ khả năng này: dùng phương pháp SIMV hoặc cứ 4-5 phút bóp bóng cho bệnh nhân 1 phút.

Tràn khí màng phổi do bệnh phổi - phế quản mạn:

Tiên lượng nặng thường phải thở IPPV với Vt thấp kết hợp dẫn lưu màng phổi, cố gắng hạn chế thở máy.

Tràn khí màng phổi do chân thương lổng ngực:

Các mảng sưồn di động phải thỏ máy IPPV + PEEP (CPPV) kết hợp vối dẫn lưu màng phổi.

Tràn khí màng phổi kèm theo tràn máu:

Dẫn lưu bằng ống thông to và theo dõi sát vì dễ tắc do cục máu đông.

Truyền máu truyền dịch để đảm bảo thể tích tuần hoàn. Phẫu thuật nếu không đỡ.

Tràn khí màng phổi ở người thở máy:

Thường nặng, cần chú ý các dấu hiệu đầu tiên như tràn khí trung thất, tràn khí dưới da.

Vừa thở máy, vừa dẫn lưu (áp lực đẩy vào thấp, trigger, áp lực hút thấp)

Điều trị duy trì là chính: bơm tetracyclin vào màng phổi. Nếu bệnh nhân đang thở PEEP thì nối ống dẫn lưu vào một lọ nước có chiều cao cột nước bằng độ PEEP

Tràn khí màng phổi ở người vừa được châm cứu ở huyệt phế du:

Châm sâu có thể gây tổn thương màng phổi. Chỉ cần chọc hút bằng kim to có lắp bơm tim 50 ml. Dùng khoá 3 chạc để tránh không khí từ ngoài vào.

Biến chứng của hút dẫn lưu:

Phù phổi cấp ở bên phổi dẫn lưu:

Kiểu ARDS cần bảo đảm thể tích máu đầy đủ.

Nhồi máu phổi:

Xẩy ra do dùng áp lực hút quá cao hoặc dùng các phương pháp gây tăng áp lực hút như bịt ông hút một lúc trước khi hút dịch trong màng phổi để thông ốhg áp lực này có khi tăng lên gấp 10 lần. Nếu hút dịch màng phổi thì áp lực này ít nguy hại đến nhu mô phổi, nhưng nếu phổi chỉ có khí thì rất nguy hiểm cho nhu mô phổi. Đe tránh biến chứng này, cách làm đơn giản nhâ't là không tăng áp lực hút mà chỉ vuốt ống dẫn lưu theo chiều từ trong ra ngoài (từ bệnh nhân vào bình hút).

Phản ứng màng phổi hay tràn dịch màng phổi sau khi:

đặt ổng dẫn lưu. cần theo dõi và phân tích tế bào học ở dịch này. Nếu có dấu hiệu bội nhiễm phải dùng kháng sinh. Phản ứng màng phổi sẽ mất đi nhanh trong 1 - 2 tuần nếu không có bội nhiễm. Ngược lại nếu bội nhiễm đặc biệt là vi khuẩn gram (- ) thì dịch màng phổi sẽ có mủ và phải giải quyết như viêm màng phổi có mủ (dẫn lưu bằng ống thông to, rửa màng phổi, kháng sinh, đôi khi phải mô cắt màng phổi).

Luồn ống dẫn lưu không đúng vị trí hoặc không đạt yêu cầu. Có nhiều tình huống xảy ra:

Nếu ống dẫn lưu đặt ở thấp vùng dưới nách, ống dẫn lưu nếu đủ cứng thì sẽ hưóng lên phía đỉnh. Vị trí này hút được khí nhưng không hút được dịch. Nếu dịch bị nhiễm, dịch sẽ không qua ống mà luồn qua mặt ngoài ống vào tô chức dưới da đế ra ngoài. Vùng da và tổ chức dưối da ở chân ống sẽ bị toác ra. Phải đặt lại ôhg ở cao hơn (liên sườn 2 trưốc ngực).

Nếu ông dẫn lưu đặt ở cao, ống có xu hướng chúc xuống dưới, dẫn lưu dịch mủ, máu sẽ tốt nhưng dễ tắc và khó hút khí. Vì vậy đôi khi phải đặt thêm một ông nữa.

Kích thước của ống dẫn lưu:

Ông dẫn lưu to ít bị tắc dùng để hút khí và dịch, mủ và máu. Ông dẫn lưu nhỏ dùng để hút khí trong tràn khí màng phổi tự phát cũng đủ...

Dùng ông dẫn lưu to và hút mạnh làm cho bệnh nhân có vết thủng màng phổi lớn thì vết thủng khó liền.

Bài viết cùng chuyên mục

Đặt ống thông tĩnh mạch dưới đòn phương pháp chọc Troca qua da

Lắp bơm tiêm vào kim, vừa chọc vừa hút đến khi thấy máu trào ra (chú ý chỉ chọc khi bệnh nhân thỏ ra). Tháo bơm tiêm, luồn ống thông vào kim một đoạn khoảng 10,12cm

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

Điểm độc đáo của hội chứng này là xuất hiện đột ngột tiếp sau một bệnh lý ở phổi hay nơi khác trên một người không có bệnh phổi trước đó.

Bệnh mạch vành và thiếu máu cơ tim

Cơn đau thắt ngực không ổn định, thường xuất hiện sau gắng sức nhỏ, nhưng đôi khi không do gắng sức, kéo dài lâu hơn, hàng chục phút, các xét nghiệm có độ đặc hiệu thấp và độ nhậy thấp.

Nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày

Nối túi đựng thức ăn lỏng vối ông thông; điều chỉnh giọt sao cho phù hợp với lượng calo. Tính trọng lượng cơ thể lý thuyết đơn giản

Lọc màng bụng thăm dò

Chọc ống thông có luồn sẵn nòng xuyên qua thành bụng chừng 3 - 4cm về phía xương cùng, vừa chọc vừa xoay ống thông. Khi nghe tiếng sật.

Rửa màng phổi

Đầu tiên dẫn lưu lấy ra 200 - 300 ml dịch màng phổi, sau đó cho dịch rửa vào khoang màng phổi, cho từ từ trong 10 - 15 phút. Đợi cho người bệnh thở 4 - 8 nhịp rồi mới tháo dịch rửa ra.

Mở khí quản: chỉ định, chống chỉ định trong hồi sức

Phẫu thuật viên dùng tay trái cố định khí quản ở giữa, tay phải cầm dao mô rạch da theo đường dọc giữa cổ, đường rạch đi từ dưỏi cổ.

Đặt ống nội khí quản đường mũi có đèn soi thanh quản

Tay phải cầm ống nội khí quản, mặt vát ra ngoài đẩy thẳng góc ống nội khí quản vào lỗ mũi, song song vói sàn lỗ mũi. Khi ống đã vượt qua ống mũi, cảm giác sức cản giảm đi và ống vào đến họng dễ dàng.

Ngộ độc lá ngón

Dấu hiệu thần kinh: với liều vừa gây kích thích, giãy giụa, co giật, nhìn đôi, lác mắt. Với liều cao, tác dụng giống cura gây liệt cơ hô hấp, hạ thân nhiệt, hôn mê.

Bóp tim ngoài lồng ngực và thổi ngạt

Ngoài thổi ngạt hoặc bóp bóng Ambu, kiểm tra mạch bẹn để đánh giá hiệu quả của bóp tim (hai lần kiểm tra một lần). Tiếp tục thực hiện đến khi mạch đập trở lại hoặc có thêm đội ứng cứu.

Ngộ độc thức ăn

Vi khuẩn có độc tố phát triển trong thực phẩm: tụ cầu, lỵ trực trùng, phẩy khuẩn tả. Vi khuẩn clostridium botulinum yếm khí sống trong thịt hộp, xúc sích khô, thịt khô.

Ngộ độc mã tiền (Strycnin)

Với liều độc vừa phải, strycnin và brucin làm tăng tính kích thích của các nơron ở các tầng tuỷ sống do làm giảm thời trị (chronaxie). Vì vậy các kích thích từ ngoại vi có thể gây những cơn co giật toàn thể.

Ngộ độc cấp thủy ngân

Dùng thuốc chống độc BAL còn gọi là dimercaptopropanon hay dimercaprol ống 0,10g tiêm bắp mỗi lần 3mg/kg, hai ngày đầu 4 giờ một lần, hai ngày sau 6 giờ một lần, sau đó 12 giờ một lần trong 2 ngày.

Ngộ độc Phenol, Cresyl và dẫn chất

Ngộ độc nhẹ. Rối loạn tiêu hoá: nôn mửa, buồn nôn, ỉa chảy. Rối loạn thần kinh và toàn thân: mệt mỏi, chóng mặt, nhức đầu, gầy sút nhanh. Tại chỗ: với dung dịch đặc, gây hoại tử hoặc hoại thư.

Ngộ độc phospho hữu cơ

Hội chứng muscarin đau bụng, nôn mửa, ỉa chảy, tăng tiết nước bọt, vã mồ hôi, khó thở, tăng tiết phế quản và co thắt phế quản, nhịp tim chậm, đồng tử co.

Điều trị truyền dịch trong cấp cứu hồi sức

Đa số những người cần muối và điện giải qua tryền tĩnh mạch là do họ không có khả năng uống lượng dịch cần thiết để duy trì. Giới hạn chịu đựng của cơ thể cho phép mở rộng phạm vi một cách hợp lý trong xử trí miễn là chức năng thận bình thường để đảm nhiệm được khả năng điều hòa.