- Trang chủ
- Sách y học
- Hồi sức cấp cứu toàn tập
- Cấp cứu tràn khí màng phổi
Cấp cứu tràn khí màng phổi
Đặt ống thông dẫn lưu to nối với máy hút tạo một áp lực âm khoảng -10 đến -20 cmH20 thường có kết quả trong đa sô trường hợp.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Định nghĩa
Tràn khí màng phổi là sự xuất hiện không khí trong khoang màng phổi. tràn khí màng phổi có xu páp là tràn khí màng phổi có áp lực dương từ 10 - 25cm nưốc. Không khí vào khoang màng phổi nhưng không ra được làm cho nhu mô phổi co lại về phía rốn phổi, đồng thời làm cho phổi phía bên kia không giãn ra được nhiều. Đôi khi vết thủng thông với phế quản.
Chẩn đoán
Lâm sàng:
Cơ năng:
Đau dữ dội một bên ngực, khó thở.
Có thể kèm theo ho nhưng ho khó khăn.
Thực thể:
Lồng ngực một bên không di động, căng, gõ trong, rung thanh mất, rì rào phế nang mất. Ngoài ra: nhịp thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp hạ (do tăng áp lực trong phổi ảnh hưởng đến tuần hoàn trở về và cung lượng tim), kết thúc bằng truỵ tim mạch ngừng tim nếu không dẫn lưu kịp thòi.
Có thể thấy tràn khí dưới da.
X quang:
Hình ảnh tràn khí màng phổi toàn thể, như mô phổi thu nhỏ lại, cho thấy riềm màng phổi.
Hình tim có thể bị lệch sang bên lành nếu tràn khí màng phổi có xu páp mạnh.
Đôi khi thấy hình tràn khí trung thất: hình tim có viền hơi.
Có thể phối hợo tràn dịch tràn khí màng phổi:
Hình mức nưổc ở màng phổi.
Lâm sàng: tiếng óc ách, tiếng thổi vò.
Xử trí
Làm cho phổi giãn ra như cũ:
Phòng ngừa tái phát.
Làm cho phổi giãn ra như cũ.
Có nhiều biện pháp phải lựa chọn tuỳ theo nguyên nhân và tình trạng của lỗ thủng.
Chọc kim nhỏ hay đặt catheter có nòng nhỏ.
Đặt ông thông dẫn lưu to.
Dùng hoá chất gây dính màng phổi.
Phẫu thuật mở lồng ngực khâu lại lỗ thủng.
Hoặc ngược lại chỉ để theo dõi mà không làm gì.
Đặt ống thông dẫn lưu to nối với máy hút tạo một áp lực âm khoảng -10 đến -20 cmH20 thường có kết quả trong đa sô trường hợp. Sự duy trì mức độ áp lực âm tiếp theo dựa vào việc so sánh lượng khí thoát vào màng phổi và lượng khí dẫn lưu qua một lọ nước. Nếu đã dùng lọ nước mà phổi vẫn không giãn ra hoặc nhỏ lại thì phải dùng áp lực âm (so sánh các phim XQ). Tăng dần áp lực âm để tránh các biến chứng do áp lực âm gây ra (phù phổi câp tổn thương). Một yếu tô" gây xuâ't hiện phù phổi cấp tổn thương là hạ huyết áp. Vì vậy cần đảm bảo thể tích máu khi dùng áp lực âm.
Phòng ngừa tái phát:
Sau khi tràn khí màng phổi đã được ổn định với một ống dẫn lưu mà không cần hút (không cần dùng áp lực âm) trong 30 phút, nếu tràn khí màng phổi chắc chắn sẽ tái phát (ở bệnh nhân có giãn phế nang nhiều) thì phải tiến hành làm dính màng phổi. Có nhiều phương pháp làm dính màng phổi:
Tiêm máu bệnh nhân vào khoang màng phổi, kết quả tốt nhưng có nhiều nguy, cơ nhiễm khuẩn.
Tiêm bột talc có kết quả tốt nhưng sau này khó kiểm tra phổi bằng X quang.
Tiêm tetracyclin đặc 500mg trong 20-30 ml dung dịch máu đẳng trương. Tetracyclin kích thích mặt trong của màng phổi làm cho các lá màng phổi dính vào nhau. Streptomycin cũng có tác dụng tương tự. Trong một số trường hợp phải kết hợp cả dẫn lưu, tiêm chất dính và mỗ màng phổi.
Cấp cứu ban đầu:
Chọc 1 kim tiêm bắp hoặc kim Veinocath vào khoảng gian sườn 2 trên đưòng nách giữa cho khí màng phổi xì ra.
Nốỉ kim hoặc catheter (sau khi đã luồn qua kim) vào lọ nước để thấp dưới dất. Cột nưốc trong ống dẫn lưu cao 1 - 2 cm.
Chuẩn bị hệ thống Jeanneret để hút qua máy hút (áp lực - 40 đến - 15 cmH20).
Giảm dần áp lực khi có kết quả
Xử trí theo nguyên nhân:
Tràn khí màng phổi tự phát:
Phổi bình thường hoặc do tai biến sau chọc tĩnh mạch dưối đòn, nói chung thường nhẹ. Chỉ cần đặt ống thông nhỏ.
Sau khi phổi đã giãn trở lại bình thường: nối ống thông với một lọ nưởc để dưới chân giường.
Tràn khí màng phổi ở người đặt ống thông dưói đòn.
Nguyên nhân: chọc kim trong thì thở vào nên đụng vào đỉnh phổi gây tổn thương màng phổi. Nếu đã truyền dịch rồi mới phát hiện ra thì phải dẫn lưu dịch. Chỉ cần chọc hút bằng kim tiêm to hoặc ống thông tĩnh mạch.
Tràn khí màng phổi do tụ cầu phổi:
Dùng ống dẫn lưu to thay Veinocath để tránh tắc.
Tràn khí màng phổi do lao:
Lao tiến triển: chỉ cần dẫn lưu và dùng thuốc chống lao đặc hiệu và mạnh cách 3 ngày bơm, 1g streptomycin vào màng phổi.
Lao xơ hang: khó giải quyết vì suy hô hấp mạn sẵn có sẽ nặng lên. Hạn chế đến mức tối đa việc thở máy nhưng không nên loại bỏ khả năng này: dùng phương pháp SIMV hoặc cứ 4-5 phút bóp bóng cho bệnh nhân 1 phút.
Tràn khí màng phổi do bệnh phổi - phế quản mạn:
Tiên lượng nặng thường phải thở IPPV với Vt thấp kết hợp dẫn lưu màng phổi, cố gắng hạn chế thở máy.
Tràn khí màng phổi do chân thương lổng ngực:
Các mảng sưồn di động phải thỏ máy IPPV + PEEP (CPPV) kết hợp vối dẫn lưu màng phổi.
Tràn khí màng phổi kèm theo tràn máu:
Dẫn lưu bằng ống thông to và theo dõi sát vì dễ tắc do cục máu đông.
Truyền máu truyền dịch để đảm bảo thể tích tuần hoàn. Phẫu thuật nếu không đỡ.
Tràn khí màng phổi ở người thở máy:
Thường nặng, cần chú ý các dấu hiệu đầu tiên như tràn khí trung thất, tràn khí dưới da.
Vừa thở máy, vừa dẫn lưu (áp lực đẩy vào thấp, trigger, áp lực hút thấp)
Điều trị duy trì là chính: bơm tetracyclin vào màng phổi. Nếu bệnh nhân đang thở PEEP thì nối ống dẫn lưu vào một lọ nước có chiều cao cột nước bằng độ PEEP
Tràn khí màng phổi ở người vừa được châm cứu ở huyệt phế du:
Châm sâu có thể gây tổn thương màng phổi. Chỉ cần chọc hút bằng kim to có lắp bơm tim 50 ml. Dùng khoá 3 chạc để tránh không khí từ ngoài vào.
Biến chứng của hút dẫn lưu:
Phù phổi cấp ở bên phổi dẫn lưu:
Kiểu ARDS cần bảo đảm thể tích máu đầy đủ.
Nhồi máu phổi:
Xẩy ra do dùng áp lực hút quá cao hoặc dùng các phương pháp gây tăng áp lực hút như bịt ông hút một lúc trước khi hút dịch trong màng phổi để thông ốhg áp lực này có khi tăng lên gấp 10 lần. Nếu hút dịch màng phổi thì áp lực này ít nguy hại đến nhu mô phổi, nhưng nếu phổi chỉ có khí thì rất nguy hiểm cho nhu mô phổi. Đe tránh biến chứng này, cách làm đơn giản nhâ't là không tăng áp lực hút mà chỉ vuốt ống dẫn lưu theo chiều từ trong ra ngoài (từ bệnh nhân vào bình hút).
Phản ứng màng phổi hay tràn dịch màng phổi sau khi:
đặt ổng dẫn lưu. cần theo dõi và phân tích tế bào học ở dịch này. Nếu có dấu hiệu bội nhiễm phải dùng kháng sinh. Phản ứng màng phổi sẽ mất đi nhanh trong 1 - 2 tuần nếu không có bội nhiễm. Ngược lại nếu bội nhiễm đặc biệt là vi khuẩn gram (- ) thì dịch màng phổi sẽ có mủ và phải giải quyết như viêm màng phổi có mủ (dẫn lưu bằng ống thông to, rửa màng phổi, kháng sinh, đôi khi phải mô cắt màng phổi).
Luồn ống dẫn lưu không đúng vị trí hoặc không đạt yêu cầu. Có nhiều tình huống xảy ra:
Nếu ống dẫn lưu đặt ở thấp vùng dưới nách, ống dẫn lưu nếu đủ cứng thì sẽ hưóng lên phía đỉnh. Vị trí này hút được khí nhưng không hút được dịch. Nếu dịch bị nhiễm, dịch sẽ không qua ống mà luồn qua mặt ngoài ống vào tô chức dưới da đế ra ngoài. Vùng da và tổ chức dưối da ở chân ống sẽ bị toác ra. Phải đặt lại ôhg ở cao hơn (liên sườn 2 trưốc ngực).
Nếu ông dẫn lưu đặt ở cao, ống có xu hướng chúc xuống dưới, dẫn lưu dịch mủ, máu sẽ tốt nhưng dễ tắc và khó hút khí. Vì vậy đôi khi phải đặt thêm một ông nữa.
Kích thước của ống dẫn lưu:
Ông dẫn lưu to ít bị tắc dùng để hút khí và dịch, mủ và máu. Ông dẫn lưu nhỏ dùng để hút khí trong tràn khí màng phổi tự phát cũng đủ...
Dùng ông dẫn lưu to và hút mạnh làm cho bệnh nhân có vết thủng màng phổi lớn thì vết thủng khó liền.
Bài viết cùng chuyên mục
Điện giật
Dòng điện cao tần lại ít nguy hiểm hơn. Dòng điện một chiều ít gây rung thất và chỉ gây tổn thương tim nếu quá 400 wattsec. Vói 200 , 300ws trong thời gian 0,01 đến 0,001 sec.
Ngộ độc nấm độc
Viêm gan nhiễm độc: vàng da, GPT tăng cao, phức hợp prothrombin giảm. Hiệu giá của GPT tỷ lệ với tình trạng hoại tử tế bào gan và có ý nghĩa tiên lượng bệnh.
Cơn hen phế quản ác tính
Hen phế quản là một bệnh rất thông thường trên thế giới chiếm tỷ lệ 1 - 4% dân sô". Hen phê quản có thể tử vong do cơn hen phế quản ác tính gây suy hô hấp cấp (50%) và đột tử (50%).
Thông khí điều khiển áp lực dương ngắt quãng đồng thì (SIMV or IDV)
Nếu khó thở, xanh tím - lại tăng tần số lên một ít cho đến hết các dấu hiệu trên.Khi giảm được tần số xuống 0, người bệnh đã trở lại thông khí tự nhiên qua máy.
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn và tâm phế mạn
Đánh giá mức độ phì đại hay giãn của tim phải không phải là dễ vì khó cụ thể hoá và trên thực tế người ta chỉ phát hiện được trên X quang mà thôi.
Ngộ độc Base mạnh
Các base thường gặp là: sút (NaOH), KOH, cacbua calci, vôi sống, xi măng, nước Javel, natri phosphat còn làm hạ calci máu.
Rối loạn cân bằng toan kiềm trong hồi sức cấp cứu
Hàng ngày, cùng với lượng acid bay hơi (CO2), cơ thể sinh ra khoảng 1mEq/L acid không bay hơi (ion hydro = H+) cho mỗi kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày do quý trình chuyển hóa.
Sốc do tim: dấu hiệu triệu chứng, chẩn đoán điều trị cấp cứu hồi sức
Tăng sức cản hệ thống thường quá mức, kết hợp với hiện tượng tăng tiết catecholamin, aldosteron quá nhiều sẽ dẫn đến suy tim do giảm cung lượng tim.
Rắn độc cắn
Băng ép, không thắt garô: phải đặt ngay sau khị bị cắn. Băng ép quá chậm, sau 30 phút, không còn kết quả nữa. Vì vậy, khi bị rắn cắn vào chân.
Ngộ độc cóc
Mới đầu huyết áp cao, nhịp tim nhanh, có thể do bufotonin. Sau đó rối loạn tính kích thích ngoại tâm thu thất, cơn nhịp nhanh thất, fluter thất, rung thất. Đôi khi có bloc nhĩ thất nhịp nút dẫn đến truỵ mạch.
Cai thở máy
Khi hít vào gắng sức, áp lực âm tối thiểu bằng 20cm nước trong 20 giây. Nếu người bệnh đang thở PEEP phải cho ngưòi bệnh thở lại IPPV trước khi tháo máy.
Đặt ống nội khí quản cấp cứu
Thở oxy 100% trong 5 phút hoặc người bệnh hít 3 lần oxy 100%, tư thể nằm ngửa, ưỡn cổ, kê vai. Người bệnh ngừng thở thì bóp bóng Ambu có oxy 100% trước.
Ngộ độc Clo hữu cơ
Clo hữu cơ có độ hoà tan trong mỡ rất cao nên có thể ngấm qua da nhất là khi trời nóng. Clo hữu cơ gây ngộ độc nặng chủ yếu qua đường hô hấp và đường tiêu hoá.
Sốt rét ác tính (sốt rét nặng có biến chứng)
Các rối loạn thần kinh nổi bật là: rối loạn hành vi, rối loạn ý thức, hôn mê nhanh, đôi khi đột ngột, đôi khi co giật, liệt, mất vỏ, mất não.
Các nguyên lý cơ bản trong hồi sức cấp cứu
Hồi sức cấp cứu có nghĩa là hồi phục và hỗ trợ các chức năng sống của một bệnh cấp cứu nặng. Khi mời tiếp xúc với bệnh nhân cấp cứu, công việc của người thầy thuốc là phải kiểm tra các chức năng sống của bệnh nhân.
Bệnh mạch vành và thiếu máu cơ tim
Cơn đau thắt ngực không ổn định, thường xuất hiện sau gắng sức nhỏ, nhưng đôi khi không do gắng sức, kéo dài lâu hơn, hàng chục phút, các xét nghiệm có độ đặc hiệu thấp và độ nhậy thấp.
Thông khí nhân tạo với áp lực dương liên tục (CPPV)
Làm tăng độ giãn nở phổi khi phổi bị giảm thể tích do tổn thương phổi cấp (acute lung injury) hay suy hô hấp cấp tiến triển (acute respiratory distress syndrome - ARDS).
Đặt ống nội khí quản mò qua đường mũi
Đẩy nhanh ống vào sâu khi người bệnh bắt đầu hít vào. Nếu ống qua thanh môn, người bệnh sẽ ho, nhưng mất tiếng. Đồng thời hơi từ phổi người bệnh phì mạnh qua ống có khi cả đờm phọt ra.
Ngộ độc Quinidin
Quinidin ức chế sự chuyển hoá của các tế bào, đặc biệt là tế bào tim: giảm tính kích thích cơ tim, giảm tính dẫn truyền cơ tim làm kéo dài thời gian trơ và làm QRS giãn rộng.
Chẩn đoán sốc
Giảm cung lượng tim sẽ gây ra tăng bù trừ sức cản hệ thống mạch (sốc do tim hoặc giảm thể tích máu) có sự tham gia của hệ giao cảm và sự phóng thích catecholamin.
Cơn tăng huyết áp
Cơn tăng huyết áp là một tình trạng tăng vọt huyết áp làm cho số tối thiểu tăng quá 120 mmHg hoặc sô tối đa tăng thêm lên 30 - 40 mmHg.
Chọc hút máu tĩnh mạch đùi
Lấy máu để làm xét nghiệm, đặc biệt để làm xét nghiệm các khí trong máu và điện giải ỏ người bệnh truy mạch, khó dùng các tĩnh mạch tay hoặc bàn chân.
Ngộ độc các chất ma túy (opiat)
Chất ma tuý gây ra cho người dùng khoái cảm, sau một thời gian tiếp theo sẽ gây tình trạng quen thuốc, nghĩa là sự chịu dựng cao liều mỗi ngày một cao, đôi khi rất nguy hiểm cho người mối dùng.
Thay huyết tương bằng máy
Thông thường bằng máy thay huyết tương trong 2 giờ chúng ta có thể loại bỏ từ 1500 - 2000 ml huyết tương và truyền vào 1500 - 2000ml dịch thay thế huyết tương.
Ngộ độc cồn Metylic
Cồn methylic có thể gây ngộ độc do hít phải hơi, do tiếp xúc với da, do uống nhầm, cồn methylic rất độc vì: Thải trừ chậm - chuyển hoá thành formol và acid formic. Liều gây chết người ở người lớn khoảng 30 - 100ml.