Cấp cứu tràn khí màng phổi

Định nghĩa

Tràn khí màng phổi là sự xuất hiện không khí trong khoang màng phổi. tràn khí màng phổi có xu páp là tràn khí màng phổi có áp lực dương từ 10 - 25cm nưốc. Không khí vào khoang màng phổi nhưng không ra được làm cho nhu mô phổi co lại về phía rốn phổi, đồng thời làm cho phổi phía bên kia không giãn ra được nhiều. Đôi khi vết thủng thông với phế quản.

Chẩn đoán

Lâm sàng:

Cơ năng:

Đau dữ dội một bên ngực, khó thở.

Có thể kèm theo ho nhưng ho khó khăn.

Thực thể:

Lồng ngực một bên không di động, căng, gõ trong, rung thanh mất, rì rào phế nang mất. Ngoài ra: nhịp thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp hạ (do tăng áp lực trong phổi ảnh hưởng đến tuần hoàn trở về và cung lượng tim), kết thúc bằng truỵ tim mạch ngừng tim nếu không dẫn lưu kịp thòi.

Có thể thấy tràn khí dưới da.

X quang:

Hình ảnh tràn khí màng phổi toàn thể, như mô phổi thu nhỏ lại, cho thấy riềm màng phổi.

Hình tim có thể bị lệch sang bên lành nếu tràn khí màng phổi có xu páp mạnh.

Đôi khi thấy hình tràn khí trung thất: hình tim có viền hơi.

Có thể phối hợo tràn dịch tràn khí màng phổi:

Hình mức nưổc ở màng phổi.

Lâm sàng: tiếng óc ách, tiếng thổi vò.

Xử trí

Làm cho phổi giãn ra như cũ:

Phòng ngừa tái phát.

Làm cho phổi giãn ra như cũ.

Có nhiều biện pháp phải lựa chọn tuỳ theo nguyên nhân và tình trạng của lỗ thủng.

Chọc kim nhỏ hay đặt catheter có nòng nhỏ.

Đặt ông thông dẫn lưu to.

Dùng hoá chất gây dính màng phổi.

Phẫu thuật mở lồng ngực khâu lại lỗ thủng.

Hoặc ngược lại chỉ để theo dõi mà không làm gì.

Đặt ống thông dẫn lưu to nối với máy hút tạo một áp lực âm khoảng -10 đến -20 cmH20 thường có kết quả trong đa sô trường hợp. Sự duy trì mức độ áp lực âm tiếp theo dựa vào việc so sánh lượng khí thoát vào màng phổi và lượng khí dẫn lưu qua một lọ nước. Nếu đã dùng lọ nước mà phổi vẫn không giãn ra hoặc nhỏ lại thì phải dùng áp lực âm (so sánh các phim XQ). Tăng dần áp lực âm để tránh các biến chứng do áp lực âm gây ra (phù phổi câp tổn thương). Một yếu tô" gây xuâ't hiện phù phổi cấp tổn thương là hạ huyết áp. Vì vậy cần đảm bảo thể tích máu khi dùng áp lực âm.

Phòng ngừa tái phát:

Sau khi tràn khí màng phổi đã được ổn định với một ống dẫn lưu mà không cần hút (không cần dùng áp lực âm) trong 30 phút, nếu tràn khí màng phổi chắc chắn sẽ tái phát (ở bệnh nhân có giãn phế nang nhiều) thì phải tiến hành làm dính màng phổi. Có nhiều phương pháp làm dính màng phổi:

Tiêm máu bệnh nhân vào khoang màng phổi, kết quả tốt nhưng có nhiều nguy, cơ nhiễm khuẩn.

Tiêm bột talc có kết quả tốt nhưng sau này khó kiểm tra phổi bằng X quang.

Tiêm tetracyclin đặc 500mg trong 20-30 ml dung dịch máu đẳng trương. Tetracyclin kích thích mặt trong của màng phổi làm cho các lá màng phổi dính vào nhau. Streptomycin cũng có tác dụng tương tự. Trong một số trường hợp phải kết hợp cả dẫn lưu, tiêm chất dính và mỗ màng phổi.

Cấp cứu ban đầu:

Chọc 1 kim tiêm bắp hoặc kim Veinocath vào khoảng gian sườn 2 trên đưòng nách giữa cho khí màng phổi xì ra.

Nốỉ kim hoặc catheter (sau khi đã luồn qua kim) vào lọ nước để thấp dưới dất. Cột nưốc trong ống dẫn lưu cao 1 - 2 cm.

Chuẩn bị hệ thống Jeanneret để hút qua máy hút (áp lực - 40 đến - 15 cmH20).

Giảm dần áp lực khi có kết quả

Xử trí theo nguyên nhân:

Tràn khí màng phổi tự phát:

Phổi bình thường hoặc do tai biến sau chọc tĩnh mạch dưối đòn, nói chung thường nhẹ. Chỉ cần đặt ống thông nhỏ.

Sau khi phổi đã giãn trở lại bình thường: nối ống thông với một lọ nưởc để dưới chân giường.

Tràn khí màng phổi ở người đặt ống thông dưói đòn.

Nguyên nhân: chọc kim trong thì thở vào nên đụng vào đỉnh phổi gây tổn thương màng phổi. Nếu đã truyền dịch rồi mới phát hiện ra thì phải dẫn lưu dịch. Chỉ cần chọc hút bằng kim tiêm to hoặc ống thông tĩnh mạch.

Tràn khí màng phổi do tụ cầu phổi:

Dùng ống dẫn lưu to thay Veinocath để tránh tắc.

Tràn khí màng phổi do lao:

Lao tiến triển: chỉ cần dẫn lưu và dùng thuốc chống lao đặc hiệu và mạnh cách 3 ngày bơm, 1g streptomycin vào màng phổi.

Lao xơ hang: khó giải quyết vì suy hô hấp mạn sẵn có sẽ nặng lên. Hạn chế đến mức tối đa việc thở máy nhưng không nên loại bỏ khả năng này: dùng phương pháp SIMV hoặc cứ 4-5 phút bóp bóng cho bệnh nhân 1 phút.

Tràn khí màng phổi do bệnh phổi - phế quản mạn:

Tiên lượng nặng thường phải thở IPPV với Vt thấp kết hợp dẫn lưu màng phổi, cố gắng hạn chế thở máy.

Tràn khí màng phổi do chân thương lổng ngực:

Các mảng sưồn di động phải thỏ máy IPPV + PEEP (CPPV) kết hợp vối dẫn lưu màng phổi.

Tràn khí màng phổi kèm theo tràn máu:

Dẫn lưu bằng ống thông to và theo dõi sát vì dễ tắc do cục máu đông.

Truyền máu truyền dịch để đảm bảo thể tích tuần hoàn. Phẫu thuật nếu không đỡ.

Tràn khí màng phổi ở người thở máy:

Thường nặng, cần chú ý các dấu hiệu đầu tiên như tràn khí trung thất, tràn khí dưới da.

Vừa thở máy, vừa dẫn lưu (áp lực đẩy vào thấp, trigger, áp lực hút thấp)

Điều trị duy trì là chính: bơm tetracyclin vào màng phổi. Nếu bệnh nhân đang thở PEEP thì nối ống dẫn lưu vào một lọ nước có chiều cao cột nước bằng độ PEEP

Tràn khí màng phổi ở người vừa được châm cứu ở huyệt phế du:

Châm sâu có thể gây tổn thương màng phổi. Chỉ cần chọc hút bằng kim to có lắp bơm tim 50 ml. Dùng khoá 3 chạc để tránh không khí từ ngoài vào.

Biến chứng của hút dẫn lưu:

Phù phổi cấp ở bên phổi dẫn lưu:

Kiểu ARDS cần bảo đảm thể tích máu đầy đủ.

Nhồi máu phổi:

Xẩy ra do dùng áp lực hút quá cao hoặc dùng các phương pháp gây tăng áp lực hút như bịt ông hút một lúc trước khi hút dịch trong màng phổi để thông ốhg áp lực này có khi tăng lên gấp 10 lần. Nếu hút dịch màng phổi thì áp lực này ít nguy hại đến nhu mô phổi, nhưng nếu phổi chỉ có khí thì rất nguy hiểm cho nhu mô phổi. Đe tránh biến chứng này, cách làm đơn giản nhâ't là không tăng áp lực hút mà chỉ vuốt ống dẫn lưu theo chiều từ trong ra ngoài (từ bệnh nhân vào bình hút).

Phản ứng màng phổi hay tràn dịch màng phổi sau khi:

đặt ổng dẫn lưu. cần theo dõi và phân tích tế bào học ở dịch này. Nếu có dấu hiệu bội nhiễm phải dùng kháng sinh. Phản ứng màng phổi sẽ mất đi nhanh trong 1 - 2 tuần nếu không có bội nhiễm. Ngược lại nếu bội nhiễm đặc biệt là vi khuẩn gram (- ) thì dịch màng phổi sẽ có mủ và phải giải quyết như viêm màng phổi có mủ (dẫn lưu bằng ống thông to, rửa màng phổi, kháng sinh, đôi khi phải mô cắt màng phổi).

Luồn ống dẫn lưu không đúng vị trí hoặc không đạt yêu cầu. Có nhiều tình huống xảy ra:

Nếu ống dẫn lưu đặt ở thấp vùng dưới nách, ống dẫn lưu nếu đủ cứng thì sẽ hưóng lên phía đỉnh. Vị trí này hút được khí nhưng không hút được dịch. Nếu dịch bị nhiễm, dịch sẽ không qua ống mà luồn qua mặt ngoài ống vào tô chức dưới da đế ra ngoài. Vùng da và tổ chức dưối da ở chân ống sẽ bị toác ra. Phải đặt lại ôhg ở cao hơn (liên sườn 2 trưốc ngực).

Nếu ông dẫn lưu đặt ở cao, ống có xu hướng chúc xuống dưới, dẫn lưu dịch mủ, máu sẽ tốt nhưng dễ tắc và khó hút khí. Vì vậy đôi khi phải đặt thêm một ông nữa.

Kích thước của ống dẫn lưu:

Ông dẫn lưu to ít bị tắc dùng để hút khí và dịch, mủ và máu. Ông dẫn lưu nhỏ dùng để hút khí trong tràn khí màng phổi tự phát cũng đủ...

Dùng ông dẫn lưu to và hút mạnh làm cho bệnh nhân có vết thủng màng phổi lớn thì vết thủng khó liền.