Thông khí nhân tạo cơ học quy ước (thở máy)

2014-10-02 04:17 PM

Hô hấp nhân tạo hỗ trợ toàn phần tạo ra một phương thức thông khí nhân tạo áp lực dương không bắt buộc người bệnh phải tham gia vào quá trình thông khí phế nang.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Mục đích

Thở máy còn gọi là thông khí nhân tạo cơ học hay hô hấp nhân tạo bằng máy để thay thế một phần hay hoàn toàn hô hấp tự nhiên. Thông khí nhân tạo cơ học kinh điển hay quy ưốc có nhiều phương thức nhưng có thể chia làm hai loại chính:

Hô hấp nhân tạo thể tích (volume cycle ventilation - VCV)

Đưa vào người bệnh một thể tích lưu thông được ấn định trước trên máy. Loại này bao gồm các phương thức: thông khí nhân tạo điều khiển (control mode ventilation - CMV), thông khí nhân tạo bắt buộc ngắt quãng (intermittent mandatory ventilation - IMV) và thông khí nhân tạo bắt buộc đồng thì (synchronized IMV - SIMV).

Hô hấp nhân tạo áp lực (pressure cycle ventilation - PCV)

Là phương thức thông khí nhân tạo hỗ trỢ bằng áp lực (pressure support ventilation - PSV) tạo nên một thể tích lưu thông Vt thay đổi tuỳ theo nội lực của người bệnh.

Hô hấp nhân tạo hỗ trợ toàn phần hay một phần:

Hô hấp nhân tạo hỗ trợ toàn phần (full ventilatory support - FVS) tạo ra một phương thức thông khí nhân tạo áp lực dương (positive pressure ventilation - PPV) không bắt buộc người bệnh phải tham gia vào quá trình thông khí phế nang.

Hô hấp nhân tạo hỗ trợ một phần (partial ventila-tory support - PVS) tạo ra một phương thức thông khí nhân tạo áp lực dương bắt buộc người bệnh phải tham gia một phần vào quá trình thông khí phế nang, PVS đứợc thực hiện trong các phương thức IMV, SIMV và PSV.

Chỉ định

Cơn ngừng thở.

Suy hô hấp cấp.

Hỗ trợ hô hấp để:

Giảm bớt công cơ hô hấp.

Giảm bớt gánh nặng cho tim.

Hậu phẫu có biến chứng hô hấp và tuần hoàn.

Chống chỉ định

Tuyệt đối

Không có.

Tương đối

Bệnh tim, phổi không hồi phục.

Tràn dịch, tràn khí màng phổi phải dẫn lưu trước.

Chuẩn bị

Cán bộ chuyên khoa

Bác sĩ chuyên khoa sơ bộ về hồi sức cấp cứu. Kỹ thuật viên hô hấp phụ trách máy thở.

Phương tiện

Bóng Ambu.

Oxy.

Máy thở (kiểm tra hoạt động của máy trước).

Máy ghi điện tim.

Máy đo huyết áp.

Máy đo oxy mạch (Sp02).

Người bệnh

Đánh giá tình trạng chung đặc biệt là về hô hấp và tuần hoàn, cân người bệnh.

Chỉ định thông khí nhân tạo hỗ trợ một phần hay toàn phần.

Giải thích cho người bệnh còn tỉnh biết lợi ích của thông khí nhân tạo.

Đặt ống nội khí quản qua đường mũi nếu tỉnh, đường miệng hoặc mũi nếu mê.

Đo pH và áp lực trong máu. Cần  cố gắng có tiêu chuẩn này.

Chụp X quang phổi để xem vị trí của canun mở khí quản hoặc của ống nội khí quản.

Các bước tiến hành

Thiết lập phương thức thở: điều khiển, hỗ trợ...

Đặt trên máy số thích hợp lứa tuổi và tình trạng bệnh lý. Bấm nút chuyển đổi cho phù hợp.

Trẻ nhỏ: thông khí nhân tạo hỗ trợ áp lực là chủ yếu.

Người lớn: tuỳ theo bệnh lý, có thể là thông khí nhân tạo điều khiển hay hỗ trợ, thường bắt đầu bằng điều khiển.

Chọn thể tích lưu thông nếu là hô hấp nhân tạo thể tích:

Lồng ngực bình thường, phổi bình thường:

Vt = 12 - 15ml/kg.

Độ giãn nở phổi kém: Vt = 10 - 12 ml/kg.

Chọn tần số để có thông khí phút khoảng 8 lít / phút.

Bắt đầu bóp bóng Ambu qua ống nội khí quản theo đúng nhịp thở của người bệnh. Sau đó hạ dần xuống tần số đã chọn.

Nếu người bệnh vẫn chống máy: cho thuốc an thần (midazolam, diazepam).

Nối người bệnh với máy.

Đặt monitor theo dõi.

Sau 15 phút thở máy: đo lại áp lực khí trong máu.

Nếu không có bệnh phổi mạn:

pH phải bình thường (xung quanh 7,4).

PaC02 bằng 35 - 40 mbar.

Pa02 lớn hơn 90 mbar.

Nếu người bệnh có bệnh phổi mạn:

pH phải từ 7,42 - 7,46.

PaC02 có thể cao ở mức độ cho phép (permissive hypercapnia): 50 - 60 mbar.

Pa02 lổn hơn 80mbar.

Theo dõi và xử trí biến chứng

Theo dõi

Đo pH và các khí trong máu khi có biến chuyển khác thường về thông khí nhân tạo.

Hàng ngày hoặc hai ngày một lần chụp X quang phổi để phát hiện các biến chứng: viêm phổi, xẹp phổi, chấn thương áp lực.

Hàng ngày xem xét việc thôi thở máy hay cai thở máy.

Xử trí

Máy trục trặc: tạm ngừng thở máy, bóp bóng Ambu; kiểm tra máy, đặc biệt là áp lực đẩy vào.

Chống máy: do máy trục trặc, phương pháp thở máy không phù hợp, ốhg nội khí quản không đúng vị trí, đau, thiếu oxy, loạn nhịp tim, tăng C02, toan chuyển hoá.

Áp lực dương cuối thì thở ra nội sinh (auto positive end expiratory pressure - auto PEEP hay intrinsic positive end expiratory pressure); auto - PEEP dễ gây truy mạch và chân thương áp lực: auto - PEEP trên 10cm nước phải dùng PEEP ngoài bằng 0,5 - 0,6 auto - PEEP.

Tụt huyết áp, loạn nhịp tim: truyền dịch, dopamin. Kiểm tra các thông số thở.

Chấn thương áp lực: tràn khí dưối da, tràn khí màng phổi, trung thất, màng tim, màng bụng: đặt ống dẫn lưu, hút qua máy hút.

Xẹp phổi, viêm phế quản, phổi: tăng Vt, kháng sinh.

Xuất huyết tiêu hoá: soi dạ dày cầm máu, sucraliat, omeprazol.

Suy thận: phù do ứ nước và điện giải, tăng ADH (antidiuretic hormon), tăng aldosterone thứ phát: thuốc kháng aldosteron, doxycylin, dopamin, giảm bớt độ bốc hơi ở bình làm ẩm.

Bài viết cùng chuyên mục

Các nguyên tắc xử trí ngộ độc

Khi chất độc đã vào cơ thể, phải tìm mọi biện pháp để nhanh chóng loại trừ ra khỏi cơ thể: qua đường tiêu hoá, tiết niệu, qua phổi và lọc ngoài thận.

Ngộ độc các dẫn chất của phenothiazin

Bệnh nhân suy gan dễ bị ngộ độc. Liều cao vừa phải gây hôn mê có tăng trương lực cơ, cứng hàm, nhưng không có rối loạn hô hấp. Liều rất cao, gây hôn mê sâu, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt.

Phù phổi cấp huyết động và phù phổi cấp tổn thương

Vì các mao mạch phổi không có cơ tròn trước mao mạch nên áp lực chênh lệch giữa động mạch phổi và mao mạch phổi phản ánh áp lực nhĩ trái.

Thông khí nhân tạo hỗ trợ áp lực (PSV) trong hồi sức cấp cứu

Thông khí nhân tạo áp lực hỗ trợ kết thúc thì thở vào khi dòng chảy giảm xuống và áp lực trong phổi đạt mức đỉnh vì vậy Vt thay đổi.

Ngộ độc Carbon sulfua

Carbon sulfua tan trong mỡ vì vậy độc chất tác hại chủ yếu lên thần kinh, Ngoài ra carbon sulfua còn gây ra tình trạng thiếu vitamin B1.

Thông khí nhân tạo bệnh nhân có áp lực dương cuối thì thở ra nội sinh (Autto Peep)

Đặt ống nội khí quản hay canun mở khí quản đúng cỡ 7, hay 8 (đường kính ống nhỏ làm tăng mức auto - PEEP vì tăng sức cản đường dẫn khí, bơm cuff ống ở mức quy định 18 - 25 cm nước, hút đờm sạch 1 giờ/ lần.

Ngộ độc dầu hỏa và các dẫn chất

Viêm phổi thường là hai bên, ở hai vùng đáy, thường kèm theo phản ứng màng phổi, tràn dịch màng phổi, đôi khi tràn khí màng phổi. Viêm phổi có thể bội nhiễm và áp xe hoá.

Ngộ độc mã tiền (Strycnin)

Với liều độc vừa phải, strycnin và brucin làm tăng tính kích thích của các nơron ở các tầng tuỷ sống do làm giảm thời trị (chronaxie). Vì vậy các kích thích từ ngoại vi có thể gây những cơn co giật toàn thể.

Đặt ống thông màng bụng

Đặt gạc và cố định ống thông bằng băng dính hoặc chỉ để đề phòng bội nhiễm. Thủ thuật đặt ống thông màng bụng đã xong, chỉ định tiếp tục rửa màng bụng hay lọc màng bụng.

Thay huyết tương bằng phương pháp thủ công

Cần có kế hoạch thay huyết tương cụ thể về số lượng huyết tương dự định loại bỏ, thời gian bắt đầu và kéo dài bao lâu, loại dịch thay thế huyết tương truyền vào cùng hồng cầu tự thân.

Mở khí quản: chỉ định, chống chỉ định trong hồi sức

Phẫu thuật viên dùng tay trái cố định khí quản ở giữa, tay phải cầm dao mô rạch da theo đường dọc giữa cổ, đường rạch đi từ dưỏi cổ.

Ngộ độc thuốc diệt cỏ Paraquat

Paraquat và các chất diamin và polyamin nội sinh như putrescin và spermidin đều có các nguyên tử N bậc 4 có khoảng cách từ 0,6 - 0,7 nanomet.

Cấp cứu suy thận cấp

Trong một số trường hợp suy thận cấp có tiên lượng nhẹ, nhưng suy thận cấp xuất phát từ những bệnh nhân cực kỳ nặng đang nằm ở khoa hồi sức cấp cứu thưòng là rất nặng và có tỷ lệ tử vong cao.

Ngộ độc Meprobamat

Bệnh nhân nằm mê, không giãy giụa, chân tay mềm nhũn, phản xạ gân xương giảm hoặc mất, khi hôn mê sâu, đồng tử giãn, hạ thận nhiệt, biên độ hô hấp giảm.

Cai thở máy

Khi hít vào gắng sức, áp lực âm tối thiểu bằng 20cm nước trong 20 giây. Nếu người bệnh đang thở PEEP phải cho ngưòi bệnh thở lại IPPV trước khi tháo máy.

Ngộ độc INH

Thuốc hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá, sau độ 1 - 3 giờ đã có nồng độ tối đa trong máu, tác dụng kháng sinh kéo dài 24 giờ. Thuốc thấm vào não tuỷ và thải trừ qua thận.

Rắn độc cắn

Băng ép, không thắt garô: phải đặt ngay sau khị bị cắn. Băng ép quá chậm, sau 30 phút, không còn kết quả nữa. Vì vậy, khi bị rắn cắn vào chân.

Ngộ độc các chất gây Methemoglobin máu

Xanh metylen có tác dụng kích thích hệ thống men khử reductase II (Khâu pentose: tiêm tĩnh mạch hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 10ml xanh metylen trong 500ml glucose.

Ngộ độc mật cá trắm

Nếu ngộ độc nhẹ: sang ngày thứ ba, thứ tư, nước tiểu xuất hiện mỗi ngày một nhiều. Suy thận cấp thể vô niệu đã chuyển thành thể còn nước tiểu.

Rửa dạ dày trong ngộ độc cấp bằng hệ thống mở

Kết thúc rửa: hút hết dịch trong dạ dày, bơm vào dạ dày 20g than hoạt uống cùng 20g sorbitol, nhắc lại sau 2 giờ cho đến khi đạt 120g than hoạt.

Hút dịch khí quản

Thầy thuốc cầm đầu ống thông đưa nhanh qua ống nội khí quản cho đến khi có phản xạ ho. Mở máy kéo ống thông từ từ ra ngoài vừa kéo vừa xoay đầu ống thông.

Ngộ độc chì và dẫn chất vô cơ của chì

Nôn mửa, ỉa lỏng, đau bụng dữ dội (đau bụng chì) phân đen do sự hình thành sulfua chì trong ruột, sau đó táo bón. Tiếp theo là vô niệu, viêm ống thận cấp.

Sâu ban miêu

Đôi khi có dấu hiệu xuất huyết toàn thân, tình trạng sốt nặng rồi tử vong. Tình dục bị kích thích trong trưòng hợp ngộ độc nhẹ, nhưng không xuất hiện trong trường hợp nặng.

Ngộ độc Carbon monoxyt (CO)

Carbon monoxyt là sản phẩm của sự đốt cháy carbon không hoàn toàn. Đó là một khí không màu, không mùi, tỷ trọng gần giống không khí và khuyếch tán nhanh.

Ngộ độc Phospho vô cơ và Phosphua kẽm

Ngộ độc nhẹ gây suy tế bào gan cấp, suy thận cấp rối loạn thần kinh, có thể kết thúc bằng tình trạng sốc muộn sau 2 ngày. Vì vậy phải theo dõi sát bệnh nhân trong một hai tuần đầu.