Thông khí nhân tạo cơ học quy ước (thở máy)

2014-10-02 04:17 PM

Hô hấp nhân tạo hỗ trợ toàn phần tạo ra một phương thức thông khí nhân tạo áp lực dương không bắt buộc người bệnh phải tham gia vào quá trình thông khí phế nang.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Mục đích

Thở máy còn gọi là thông khí nhân tạo cơ học hay hô hấp nhân tạo bằng máy để thay thế một phần hay hoàn toàn hô hấp tự nhiên. Thông khí nhân tạo cơ học kinh điển hay quy ưốc có nhiều phương thức nhưng có thể chia làm hai loại chính:

Hô hấp nhân tạo thể tích (volume cycle ventilation - VCV)

Đưa vào người bệnh một thể tích lưu thông được ấn định trước trên máy. Loại này bao gồm các phương thức: thông khí nhân tạo điều khiển (control mode ventilation - CMV), thông khí nhân tạo bắt buộc ngắt quãng (intermittent mandatory ventilation - IMV) và thông khí nhân tạo bắt buộc đồng thì (synchronized IMV - SIMV).

Hô hấp nhân tạo áp lực (pressure cycle ventilation - PCV)

Là phương thức thông khí nhân tạo hỗ trỢ bằng áp lực (pressure support ventilation - PSV) tạo nên một thể tích lưu thông Vt thay đổi tuỳ theo nội lực của người bệnh.

Hô hấp nhân tạo hỗ trợ toàn phần hay một phần:

Hô hấp nhân tạo hỗ trợ toàn phần (full ventilatory support - FVS) tạo ra một phương thức thông khí nhân tạo áp lực dương (positive pressure ventilation - PPV) không bắt buộc người bệnh phải tham gia vào quá trình thông khí phế nang.

Hô hấp nhân tạo hỗ trợ một phần (partial ventila-tory support - PVS) tạo ra một phương thức thông khí nhân tạo áp lực dương bắt buộc người bệnh phải tham gia một phần vào quá trình thông khí phế nang, PVS đứợc thực hiện trong các phương thức IMV, SIMV và PSV.

Chỉ định

Cơn ngừng thở.

Suy hô hấp cấp.

Hỗ trợ hô hấp để:

Giảm bớt công cơ hô hấp.

Giảm bớt gánh nặng cho tim.

Hậu phẫu có biến chứng hô hấp và tuần hoàn.

Chống chỉ định

Tuyệt đối

Không có.

Tương đối

Bệnh tim, phổi không hồi phục.

Tràn dịch, tràn khí màng phổi phải dẫn lưu trước.

Chuẩn bị

Cán bộ chuyên khoa

Bác sĩ chuyên khoa sơ bộ về hồi sức cấp cứu. Kỹ thuật viên hô hấp phụ trách máy thở.

Phương tiện

Bóng Ambu.

Oxy.

Máy thở (kiểm tra hoạt động của máy trước).

Máy ghi điện tim.

Máy đo huyết áp.

Máy đo oxy mạch (Sp02).

Người bệnh

Đánh giá tình trạng chung đặc biệt là về hô hấp và tuần hoàn, cân người bệnh.

Chỉ định thông khí nhân tạo hỗ trợ một phần hay toàn phần.

Giải thích cho người bệnh còn tỉnh biết lợi ích của thông khí nhân tạo.

Đặt ống nội khí quản qua đường mũi nếu tỉnh, đường miệng hoặc mũi nếu mê.

Đo pH và áp lực trong máu. Cần  cố gắng có tiêu chuẩn này.

Chụp X quang phổi để xem vị trí của canun mở khí quản hoặc của ống nội khí quản.

Các bước tiến hành

Thiết lập phương thức thở: điều khiển, hỗ trợ...

Đặt trên máy số thích hợp lứa tuổi và tình trạng bệnh lý. Bấm nút chuyển đổi cho phù hợp.

Trẻ nhỏ: thông khí nhân tạo hỗ trợ áp lực là chủ yếu.

Người lớn: tuỳ theo bệnh lý, có thể là thông khí nhân tạo điều khiển hay hỗ trợ, thường bắt đầu bằng điều khiển.

Chọn thể tích lưu thông nếu là hô hấp nhân tạo thể tích:

Lồng ngực bình thường, phổi bình thường:

Vt = 12 - 15ml/kg.

Độ giãn nở phổi kém: Vt = 10 - 12 ml/kg.

Chọn tần số để có thông khí phút khoảng 8 lít / phút.

Bắt đầu bóp bóng Ambu qua ống nội khí quản theo đúng nhịp thở của người bệnh. Sau đó hạ dần xuống tần số đã chọn.

Nếu người bệnh vẫn chống máy: cho thuốc an thần (midazolam, diazepam).

Nối người bệnh với máy.

Đặt monitor theo dõi.

Sau 15 phút thở máy: đo lại áp lực khí trong máu.

Nếu không có bệnh phổi mạn:

pH phải bình thường (xung quanh 7,4).

PaC02 bằng 35 - 40 mbar.

Pa02 lớn hơn 90 mbar.

Nếu người bệnh có bệnh phổi mạn:

pH phải từ 7,42 - 7,46.

PaC02 có thể cao ở mức độ cho phép (permissive hypercapnia): 50 - 60 mbar.

Pa02 lổn hơn 80mbar.

Theo dõi và xử trí biến chứng

Theo dõi

Đo pH và các khí trong máu khi có biến chuyển khác thường về thông khí nhân tạo.

Hàng ngày hoặc hai ngày một lần chụp X quang phổi để phát hiện các biến chứng: viêm phổi, xẹp phổi, chấn thương áp lực.

Hàng ngày xem xét việc thôi thở máy hay cai thở máy.

Xử trí

Máy trục trặc: tạm ngừng thở máy, bóp bóng Ambu; kiểm tra máy, đặc biệt là áp lực đẩy vào.

Chống máy: do máy trục trặc, phương pháp thở máy không phù hợp, ốhg nội khí quản không đúng vị trí, đau, thiếu oxy, loạn nhịp tim, tăng C02, toan chuyển hoá.

Áp lực dương cuối thì thở ra nội sinh (auto positive end expiratory pressure - auto PEEP hay intrinsic positive end expiratory pressure); auto - PEEP dễ gây truy mạch và chân thương áp lực: auto - PEEP trên 10cm nước phải dùng PEEP ngoài bằng 0,5 - 0,6 auto - PEEP.

Tụt huyết áp, loạn nhịp tim: truyền dịch, dopamin. Kiểm tra các thông số thở.

Chấn thương áp lực: tràn khí dưối da, tràn khí màng phổi, trung thất, màng tim, màng bụng: đặt ống dẫn lưu, hút qua máy hút.

Xẹp phổi, viêm phế quản, phổi: tăng Vt, kháng sinh.

Xuất huyết tiêu hoá: soi dạ dày cầm máu, sucraliat, omeprazol.

Suy thận: phù do ứ nước và điện giải, tăng ADH (antidiuretic hormon), tăng aldosterone thứ phát: thuốc kháng aldosteron, doxycylin, dopamin, giảm bớt độ bốc hơi ở bình làm ẩm.

Bài viết cùng chuyên mục

Ngộ độc cấp thuốc chuột tầu (ống nước và hạt gạo đỏ)

Tiêm diazepam 10mg tĩnh mạch/ 1 lần có thể nhắc lại đến 30mg, nếu vẫn không kết quả: thiopental 200mg tĩnh mạch/ 5 phút rồi truyền duy trì 1 - 2mg/kg/ giờ (1 - 2g/24 giờ).

Các rối loạn calci máu (tăng hạ)

Mỗi ngày cơ thể chuyển hoá 25 mmol, thải trừ 20 mmol ra phân và 5 mmol ra nưóc tiểu. Tuyến giáp trạng làm cho Ca từ xương ra, còn vitamin D làm ngược lại.

Thay huyết tương bằng máy

Thông thường bằng máy thay huyết tương trong 2 giờ chúng ta có thể loại bỏ từ 1500 - 2000 ml huyết tương và truyền vào 1500 - 2000ml dịch thay thế huyết tương.

Toan chuyển hóa

Tăng acidlactic thường là hậu quả của ngộ độc rượu nặng, đái đường, viêm tuỵ cấp. Ngộ độc rượu nặng vừa có tăng ceton máu vừa có tăng acidlactic.

Ngộ độc Carbon monoxyt (CO)

Carbon monoxyt là sản phẩm của sự đốt cháy carbon không hoàn toàn. Đó là một khí không màu, không mùi, tỷ trọng gần giống không khí và khuyếch tán nhanh.

Thủ thuật Heimlich

Thầy thuốc đứng sau nạn nhân, vòng tay ra phía trưóc (vùng thượng vị) nạn nhân, bàn tay phải nắm lại, bàn tay trái cầm lây nắm tay phải áp sát vào vùng thượng vị.

Đặt ống thông rửa dạ dày để cầm máu

Cho 200ml dịch mỗi lần chảy qua hệ thống làm lạnh (đảm bảo + 5°C) vào dạ dày người bệnh. Chờ 5 - 10 phút tháo cho dịch chảy ra vào chậu hứng dưới đất.

Thông khí nhân tạo hỗ trợ áp lực (PSV) trong hồi sức cấp cứu

Thông khí nhân tạo áp lực hỗ trợ kết thúc thì thở vào khi dòng chảy giảm xuống và áp lực trong phổi đạt mức đỉnh vì vậy Vt thay đổi.

Các hội chứng lớn trong ngộ độc cấp

Hôn mê có co giật thường có trong một số trường hợp ngộ độc làm ảnh hưởng đến thông khí có thể gây tổn thương não không hồi phục. Đó là một chỉ định hô hấp nhân tạo cấp bách.

Cơn đau thắt ngực không ổn định

Trong 48h đầu: định lượng CPK hoặc tốt hơn nữa là định lượng iso-enzym MB của CPK. cần nhớ rằng CPK rất nhạy ngay trong giò đầu của nhồi máu cơ tim.

Rửa dạ dày trong ngộ độc cấp bằng hệ thống mở

Kết thúc rửa: hút hết dịch trong dạ dày, bơm vào dạ dày 20g than hoạt uống cùng 20g sorbitol, nhắc lại sau 2 giờ cho đến khi đạt 120g than hoạt.

Thông khí nhân tạo với BIPAP

Nếu người bệnh không thở tự nhiên có thể thông khí nhân tạo xâm nhập với phương thức BIPAP để Vt = .10ml/kg. PEEP 5 cm nước.

Ngộ độc dầu hỏa và các dẫn chất

Viêm phổi thường là hai bên, ở hai vùng đáy, thường kèm theo phản ứng màng phổi, tràn dịch màng phổi, đôi khi tràn khí màng phổi. Viêm phổi có thể bội nhiễm và áp xe hoá.

Điều trị truyền dịch trong cấp cứu hồi sức

Đa số những người cần muối và điện giải qua tryền tĩnh mạch là do họ không có khả năng uống lượng dịch cần thiết để duy trì. Giới hạn chịu đựng của cơ thể cho phép mở rộng phạm vi một cách hợp lý trong xử trí miễn là chức năng thận bình thường để đảm nhiệm được khả năng điều hòa.

Ngộ độc Acid mạnh

Không rửa dạ dày vì gây thủng và làm lan rộng tổn thương. Không trung hoà bằng bicarbonat vì ít tác dụng lại làm dạ dày trướng hơi, do phát sinh nhiều C02 tạo điều kiện cho thủng dạ dày.

Ngộ độc cóc

Mới đầu huyết áp cao, nhịp tim nhanh, có thể do bufotonin. Sau đó rối loạn tính kích thích ngoại tâm thu thất, cơn nhịp nhanh thất, fluter thất, rung thất. Đôi khi có bloc nhĩ thất nhịp nút dẫn đến truỵ mạch.

Nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày

Nối túi đựng thức ăn lỏng vối ông thông; điều chỉnh giọt sao cho phù hợp với lượng calo. Tính trọng lượng cơ thể lý thuyết đơn giản

Ong đốt

Chỉ có ong cái là có ngòi. Ong nhà và ong bầu có ngòi dài 2 - 3 mm có gai, khi đốt để lại ngòi trong da. Đốt xong ong sẽ chết. Ong vò vẽ và ong bắp cày có ngòi ngắn nhẵn không có gai.

Ngộ độc sắn

Trong vỏ sắn có một heteroizit bị thuỷ phân trong nước thành acid cyanhydric, aceton và glucose vì vậy độc tính của sắn chủ yếu là do acid cyanhydric. Để tránh bị ngộ độc, người ta bóc vỏ, và ngâm sắn trong nước trước khi luộc.

Đặt ống thông tĩnh mạch cảnh trong ở trẻ em

Trẻ em ở mọi lứa tuổi, những trẻ có trọng lượng cơ thể từ 6, 7kg trở lên thường đạt kết qiuả tốt. Nằm ngửa, kê gối dưới vai, đầu quay sang phải.

Ngộ độc thuốc tím (Kali Pecmanganat)

Triệu chứng tiêu hoá: đau bụng dữ dội, nôn mửa, nôn ra máu, loét miệng, niêm mạc miệng nâu sẫm. Phù nề miệng, họng và thanh quản, có khi thủng dạ dày.

Ngộ độc Base mạnh

Các base thường gặp là: sút (NaOH), KOH, cacbua calci, vôi sống, xi măng, nước Javel, natri phosphat còn làm hạ calci máu.

Ngộ độc khí gây kích thích và gây ngạt

Các khí độc kích thích các phế quản lốn gây co thắt, các phế quản nhỏ làm tăng tiết, tắc nghẽn, sung huyết và phù nề dẫn đến bội nhiễm nhanh chóng.

Thổi ngạt

Thầy thuốc quỳ chân, ngửa đầu lên hít một hơi dài rồi cúi xuống áp chặt vào miệng nạn nhân, một tay bịt hai lỗ mũi nạn nhân, một tay đẩy hàm dưới ra phía trước.

Ngộ độc các dẫn chất của phenothiazin

Bệnh nhân suy gan dễ bị ngộ độc. Liều cao vừa phải gây hôn mê có tăng trương lực cơ, cứng hàm, nhưng không có rối loạn hô hấp. Liều rất cao, gây hôn mê sâu, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt.