Cơn tăng huyết áp

Khi một bệnh nhân đến khám và được phát hiện là tăng huyết áp thì người thầy thuốc sẽ phải tự hỏi:

Đó là một bệnh nhân thường xuyên tăng huyết áp có thể điều trị ngoại trú được hay là một cơn tăng huyết áp cần phải điều trị cấp cứu?

Các biện pháp thăm khám và các thuốc dùng cho bệnh nhân ấy như thế nào?

Cơn tăng huyết áp là một tình trạng tăng vọt huyết áp làm cho số tối thiểu tăng quá 120 mmHg hoặc sô tối đa tăng thêm lên 30 - 40 mmHg, mới xảy ra ở một bệnh nhân có tăng huyết áp mạn tính hoặc chứa từng có tăng huyết áp, gây ra những rối loạn chức năng hoặc thực tổn ở tim, não hoặc thận. Cơn tăng huyết áp thường xuất hiện ở những bệnh nhân đã có tăng huyết áp một vài năm nhưng không được điều trị thường xuyên.

Mục tiêu hàng đầu ở đây là mau chóng hạ thấp huyết áp trỏ về tình trạng trước, mà không quá thấp để gây hậu quả ngược lại. Cơn tăng huyết áp còn có nhiều tên gọi khác nhau:

Bệnh não do tăng huyết áp nếu các dấu hiệu chủ yếu là thần kinh.

Tăng huyết áp ác tính nếu chỉ có hoặc có thêm tổn thương thận, tim.

Nguyên nhân

Thường gặp

Tăng huyết áp mạn tính không được điều trị hoặc điều trị không đúng quy cách.

Viêm cầu thận và viêm thận bể thận mạn tính.

Sỏi thận, ứ nước bể thận, thận đa nang.

Nguyên nhân khác

Hẹp động mạch thận.

Bệnh tổ chức tạo keo.

U thượng thận (tuỷ, vỏ).

Hội chứng Cohn.

Các bệnh cấp tính

Bệnh nhiễm độc tăng huyết ápi nghén.

Viêm cầu thận cấp.

Tắc động mạch thận.

Tai biến điều trị: truyền tĩnh mạch quá nhanh thuốc co mạch, ngừng clonidin đột ngột, dùng IMAO cùng lúc với các thuốc cường giao cảm, nhỏ mũi quá nhiều và nhiều lần naphazolin.

Sinh bệnh học

Bệnh não do tăng huyết áp

Bình thường dòng chảy của máu não chịu ảnh hưỏng của đậm độ các khí C02, H+ và 02. Khi PaC02 tăng và Pa02 giảm, các động mạch nhỏ ở não sẽ giãn. Ngược lại Pa02 tăng và PaC02 giảm sẽ gây co mạch não. Sự điều hoà này không phụ thuộc vào các catecholamin lưu hành và cho phép duy trì một dòng chảy bằng 50 ml/phút/ 100g não. Tuy nhiên nó cũng có những hạn chế nhâ't định.

Ở người bình thường, huyết áp trung bình có khả năng tự điều chỉnh ở phạm vi giữa 50-70 mmHg và 150-200 mmHg. Nếu vượt quá giới hạn đó, một số động mạch nhỏ không còn thúc tính nữa sẽ giãn ra, máu ào vào các mao mạch làm nứt các thành mạch để cho dịch huyết tương tràn vào khoảng kẽ gây phù não. Nếu tăng huyết áp kéo dài, các ổ hoại tử và xuất huyết sẽ xuất hiện. Trạng thái toan làm cho giới hạn điều chỉnh hạ thấp. Trong khi ngủ, PaC02 thường tăng hơn khi thức, vì vậy bệnh não hay xảy ra ban đêm (phù não). Các thuốc an thần và gây ngủ cũng ức chế hô hấp làm cho phù não xuất hiện.

Tăng huyết áp mạn tính làm cho giới hạn điều chỉnh chuyển lên cao, vì vậy cho phép bệnh nhân chịu đựng được con số huyết áp khá cao, nhưng giới hạn thấp cũng cao lên đòi hỏi phải có cung lượng máu lốn hơn.

Cách tính huyết áp trung bình:

Huyết áp trung bình = (2 tối thiểu + tối đa)/3 hoặc (tối thiểu) + (tối đa - tối thiểu)/3

Các giới hạn của sự tự điều chỉnh của mạch máu não: Nếu dùng thuốc hạ huyết áp quá mạnh hoặc bệnh nhân đứng dậy quá sốm sau khi dùng thuốc hạ huyết áp, sẽ có ngay cơn tụt huyết áp gây thiếu máu não nặng hơn, tai biến nhũn não có thể xảy ra.

Vì vậy cần phải can thiệp sớm và điều trị đúng quy cách.

Tăng huyết áp ác tính

Biểu hiện chủ yếu ở thận bằng cách hiện tượng thiếu máu do: Hoại tử kiểu tơ huyết các tiểu động mạch đến các cầu thận.

Nứt rạn các thành mao mạch.

Các cơ chế trên dẫn đến tổn thương cầu thận lổn và tăng tiết renin. Renin chuyển thành angiotensin gây tăng huyết áp.

Hoại tử tiểu động mạch thận dẫn đến tăng aldosteron thứ phát gây ứ nước, muối, làm tăng thể tích máu càng làm nặng thêm tình trạng tăng huyết áp và dễ có biến chứng tim mạch: suy tim trái, giảm cung lượng tim, giảm dòng chảy ở thận.

Triệu chứng và chẩn đoán

Huyết áp

Trong cơn tăng huyết áp, số tối thiểu thường lớn hơn 120mmHg (có tác giả nói trên 130). Khi số tối thiểu tănẹ quá 150 mmHg thưòng có hoại tử các động mạch cầu thận. Ở trẻ em và người trẻ, huyết áp có thể vào khoảng 140/90 hay 160/100 mmHg đã là cơn tăng huyết áp, vì số tôi thiểu đã vọt lên quá 30 - 40 mmHg.

Ớ ngưòi có tuổi đã tăng huyết áp mạn tính, nếu huyết áp tăng dần lên đến 250-300/160-170 thì đôi khi cũng không có triệu chứng gì. Ngược lại nếu huyết áp tăng vọt rất nhanh lên hơn trước 30- 40 mmHg thì sẽ có các dấu hiệu lâm sàng.

Cần chú ý đo huyết áp ở cả hai tay. Nếu có sự chênh lệch quá 15 mmHg thì có thể nghĩ đến phồng tách động mạch chủ hoặc thân động mạch tay đầu. Cũng cần phải đo huyết áp chi dưới vì có thể tìm thấy hẹp eo động mạch chủ hoặc hẹp động mạch chủ do xơ vữa động mạch.

Các biểu hiện ở não

Khởi đầu: bệnh nhân thường kêu đau, đau lan toả hay đau vùng chẩm, thường kèm theo rối loạn thị giác, ám điểm, thoáng mù, buồn nôn, nôn.

Rối loạn ý thức: ngủ gà, lờ đò, lẫn lộn, hôn mê. Hôn mê thường kèm theo co giật kiểu động kinh toàn thể hay khu trú.

Rối loạn thần kinh, rất tăng huyết ápy đổi: rung giật nhãn cầu, Babinski + một hoặc hai bên, liệt vận động nhẹ.

Các dấu hiệu này phải mất đi vối điều trị. Nếu sau điều trị đầy đủ mà các triệu chứng không mất thì phải nghĩ tối tai biến mạch não.

Soi đáy mắt rất quan trọng:

Động mạch co nhỏ: cơn tăng huyết áp

Dấu hiệu Gunn (động mạch đè ép tĩnh mạch), động mạch bóng xơ: tăng huyết áp mạn.

Động mạch trước mao mạch hoại tử kiểu tơ huyết, xuất huyết thành mạch hoặc hình ngọn lửa, phù nề hình gòn bông; phù gai, từ sung huyết đến phù nề, mất hết giới hạn. Các biểu hiện thưòng bắt đầu ban đêm và toàn phát sau 12 - 48h. Tổn thương có thể hoàn toàn hồi phục nếu được điều trị kịp thời.

Nếu không được điều trị, bệnh nhân sẽ tử vong vài giờ sau khi hôn mê.

Biểu hiện ở tim

Suy tim trái do tăng hậu gánh: ngựa phi tiền tâm trương, đôi khi phù phổi cấp huyết động. Phù phổi cấp huyết động có thể:

Trực tiếp do tăng huyết áp.

Gián tiếp do suy tim trái làm tăng tiết catecholamin dẫn đến tăng huyết áp.

Cơn đau tim cũng tạo điều kiện cho tăng huyết áp xuất hiện. Ngược lại tăng huyết áp cũng gây suy mạch vành. Có thể làm test nitroglyxerin: dùng nitroglyxerin bệnh nhân hết đau và huyết áp sẽ xuống, nếu là cơn đau tim.

Dấu hiệu của thận

Khi có các biểu hiện ở thận người ta thường gọi là tăng huyết áp ác tính. Tuy nhiên các dấu hiệu ở thận cũng nghèo nàn ngoài triệu chứng suy thận. Creatinin máu và urê máu cao, protein niệu+, hồng cầu niệu.

Nếu cơn kéo dài, thận sẽ teo đi nhanh chóng dẫn đến suy thận kiểu giai đoạn cuối.

Dấu hiệu khác

Nhip chậm là hậu quả của tăng áp lực nội sọ, là một dấu hiệu nặng, nhưng cũng có thể là do điều trị bằng thuốc ức chế bêta.

Đôi khi có đông máu rải rác trong lòng mạch gây xuất huyết lan toả, hoặc tan máu.

Chẩn đoán xác định

Ớ một người đột nhiên huyết áp tâm trương tăng vọt lên 120 mmHg, thường là trến 140 mmHg (hơn trưốc 30-40 mmHg), có một trong 3 triệu chứng sau:

Phù gai; xuất huyết võng mạc;

Biến chứng thần kinh;

Biến chứng thận;

Chúng ta có thể chẩn đoán là cơn tăng huyết áp và phải tiến hành điều trị cấp cứu ngay.

Tuy nhiên ta cũng cần phải làm chẩn đoán phân biệt với một số trường hợp tăng huyết áp khác.

Chẩn đoán khác

Tăng huyết áp nặng mạn tính chưa có biến chứng ở mắt, thận, thần kinh: chỉ cần hạ dần huyết áp trong vài ngày, không được hạ huyết áp ngay trong vài giờ vì có thể gây nhũn não.

Tăng huyết áp do suy nghĩ căng thẳng.

Không có các biến chứng ở mắt, thận, thần kinh.

Điều trị bằng thuốc an thần cũng kết quả.

Suy tim trái gây tăng huyết áp.

Dấu hiệu suy mạch vành, nhồi máu cơ tim.

Điều trị bằng digitan, lợi tiểu và ôpi kết quả tốt.

Điều trị nhồi máu cơ tim.

Rối loạn thần kinh tự động.

Biểu hiện bằng các triệu chứng huyết áp, nhịp tim chậm, mắt đỏ, vã mồ hôi.

Thường gặp trong các trường hợp: bàng quang căng to, sỏi niệu quản, u tiền liệt tuyến, thông bàng quang, nhiễm khuẩn tiết niệu, hội chứng Guillain Barré.

Điều trị giảm đau, gây tế tốt khi làm thủ thuật, bảo đảm vô khuẩn.

Bệnh não.

U não, tụ máu não, tắc mạch não, chảy máu dưối màng nhện, cơn động kinh;

Chẩn đoán phân biệt khó, chú ý đến thời gian, trình tự xuất hiện các dấu hiệu, không nên chọc nước não tuỷ vì dễ gây tụt não, nếu không có viêm màng não.

Xử trí cơn tăng huyết áp

Nguyên tắc

Tìm mọi cách để hạ huyết áp trong giờ đầu.

Nhưng không làm hạ quá nhiều để gây tác dụng ngược lại; nói chung không nên hạ huyết áp trung bính xuống dưỏi 10.

Dùng thuốc tác dụng nhanh nhưng ngắn, có thể điều khiển được dễ dàng, đó là các thuốc: natrini-troprussiat, nitroglycerin truyền tĩnh mạch, trimetaphan, phentolamin, nicardipin.

Các thuốc

Furosemid vẫn là thuốc đầu tay: 1 - 2 ống tĩnh mạch nếu không có suy thận. 10 ống tĩnh mạch nếu có dấu hiệu vô niệu hoặc sau khi đã bắt đầu bằng 2 ống.

Các thuốc ức chế men chuyển như:

Enalapril (uống 2,5mg - 5mg) có thể làm hạ khoảng 15% số trung bình. Phối hợp enalapril, niíedipin hay amlodipin và íurosemid có kết quả tốt trong điều trị tăng huyết áp ác tính.

Thuốc ức chế men chuyển khác có thể dùng được là: ramipril.

Nifedipin tác dụng nhanh (Adaìat) là thuốc chẹn calci, uống hay ngậm dưới lưỡi 5-10mg, có tác dụng giãn động mạch và cả tĩnh mạch. Vừa làm hạ huyết áp nhanh, vừa làm giãn mạch vành chống cơn đau tim.

Natrinitroprussiat truyền tĩnh mạch tác dụng tức thì và hết sau khi ngừng truyền 3-5 phút. Tác đụng lên cả tiểu động mạch lẫn tĩnh mạch. Có thể gây ngộ độc acid cyanhydric do bị tích luỹ không chuyển thành thiocyanat. Khi dùng liều cao, nên phốĩ hợp tru.yền hydroxoco-balamin tĩnh mạch 25 mcg/h.

Phentolamin (regitin) tiêm tĩnh mạch làm giảm nhịp tim, tăng cung lượng tim, giảm sức cản ngoại biên, giảm cung lượng máu ở thận và não. Tác dụng ức chế thụ thể alpha và giãn mạch nhẹ. Dùng phôi hợp với propranolol trong điều trị cơn tăng huyết áp do u tuỷ thượng thận. Tiêm regitin 1-5mg tĩnh mạch.

Prazosin viên 1mg - 2mg - 5mg, bắt đầu bằng 0,5mg. Có thể tăng dần đến 30mg/ngày. Tác dụng giông natrinitroprussiat.

Nicardipin 25 mg (10 ml) truyền tĩnh mạch chậm trong 250 ml, glucose 5% hoặc NaCl 0,9%.

Labetalol (Trandate) lọ 20 ml (5 mg/ml) truyền tĩnh mạch trong 200ml dung dịch glucose 5%, tốc độ 2ml/phút.

Lựa chọn các loại thuốc:

Khác với các nước phát triển, việc lựa chọn các loại thuôc ở Việt Nam còn gặp nhiều khó khăn và phụ thuộc vào:

Tình hình cung cấp thuốc và khả năng kinh tế.

Khả năng trang thiết bị để theo dõi các biến chứng.

Khả năng chẩn đoán sóm nguyên nhân gây cơn tăng huyết áp để có những chỉ định phù hợp.

Vì vậy việc điều trị cơn tăng huyết áp là cả một nghệ thuật. Các phác đồ dưới đây có tính chất hướng dẫn.

Phác đồ xử trí cơn tăng huyết áp:

Nếu phát hiện sớm chưa có biến chứng não, thận, tim nặng, có thể dùng một trong những công thức sau đây:

Bắt đầu bằng uốhg thuốc chẹn bêta + íurosemid.

Adalat ngậm 5 - 10 mg. Nên bắt đầu bằng 3 - 5mg ở người trên 60 tuổi.

Thuốc ức chế men chuyển + thuốc chẹn bêta.

Nếu đã có biến chứng nặng:

Truyền tĩnh mạch natrinitroprussiat hay nicardipin.

Tiêm tĩnh mạch furosemid 2 ống.

Nếu vẫn không kết quả, phối hợp

Thuốc ức chế men chuyển, nifedipin, furosemid

Nếu vẫn không thay đổi, coi chừng u tuỷ thượng thận.

Nếu nghi ngờ u tuỷ thượng thận, tiêm thử Phentolamin (regitin) phối hợp với labetalol truyền tĩnh mạch.

Cơn tăng huyết áp ở người có tăng huyết áp: hydralazin hay labetalol.

Diazoxid có chỉ định tốt trong tăng huyết áp có suy thận (làm tăng cung lượng tim và tưới máu thận).

Theo dõi kết quả bằng: Huyết áp động mạch, điện tim, áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực mao mạch phổi bít, lượng nước tiểu.

Mức độ khẩn cấp của cấp cứu

Phải hạ ngay huyết áp trong giờ đầu:

Cơn tăng huyết áp (xem phác đồ trên).

Tăng huyết áp có phồng tách động mạch chủ: labetalol; có phù phổi cấp: natrinitroprussiat; tăng huyết áp do u tuỷ thượng thận: regitin (phentolamin). Nhiễm độc tăng huyết áp thai nghén chưa có bệnh não: methyldopa, hydralazin.

Hạ dần trong vài giờ đến 24 giờ:

Tai biến mạch não: methyldopa, nimodipin, nicardipin cho chảy máu dưới nhện.

Huyết áp tăng nhanh nhưng không có biến chứng não (adalat ngậm).

Nhồi máu cơ tim (natrinitroprussiat, nitrogly-cerine truyền tĩnh mạch)

Không nên hạ huyết áp trung bình xuống dưới 10 hoặc tối đa/tối thiểu dưới 160/90 ở người mới có tai biến mạch não.

Qua một công trình điều tra của chúng tôi ở người tăng huyết áp, một giờ sau tai biến mạch não, trong đa số các trường hợp, huyết áp tự xuống xung quanh 170/100. Có lẽ đưa huyết áp xuốhg 160/90 là hợp lý, nghĩa là chỉ cần dùng thuốc ức chế men chuyển, để điều trị duy trì.

Chế độ ăn trong cơn tăng huyết áp

Kiêng muối kể cả mì chính là cơ bản. Nồng độ muối có trong thức ăn không được quá 2g/24h.

Kiêng mỡ và các loại chất béo động vật.

Điều trị tăng huyết áp sau cơn tăng huyết áp đã ổn định

Sau khi tai biến mạch não đã ổn định, hoặc khi cơn tăng huyết áp đã trở lại tình trạng cũ, dùng các thuốc hạ áp sao cho:

<140/<90 đến mức chịu đựng được, bệnh nhân không khó chịu, vẫn tỉnh táo.

<130/<80 ở người tiểu đường (typ 1 và 2).

<130/<85 ở người suy tim, suy thận.

<125/<75 ở người suy thận có protein niệu >lg/24h.

Tăng huyết áp tâm thu thường gặp ở người trên 65 tuổi, có thể gây nhồi máu cơ tim trong 27% trường hợp. Suy tim trong 55% trường hợp và tai biến mạch não trong 37% trường hợp. Xử trí tăng huyết áp tâm thu bằng thuốc ức chế men chuyển.