Chẩn đoán và xử trí tăng áp lực nội sọ

Tăng áp lực nội sọ ít được cấc bác sĩ chuyên khoa nội chú ý đến, còn các bác sĩ chuyên khoa hồi sức cũng còn lúng túng về xử trí. Nếu được chú ý đúng mức, tăng áp lực nội sọ cũng dễ phát hiện một khi đã biết nguyên nhân. tăng áp lực nội sọ cần được xử trí ngay trước khi gây ra các biến chứng nguy kịch, do những tổn thương não không hồi phục.

Sinh lý bệnh tăng áp lực nội sọ và phù não

Hộp sọ và ống tuỷ sông ở người lớn không thể giãn to được. Thể tích của hộp sọ gồm 3 thành phần: máu, nước não tuỷ và nhu mô (tổ chức cao). Tuần hoàn não và nước não tuỷ tiết ra tạo nên một áp lực ở người lớn lúc nằm nghỉ là 10mmHg, tức là khoảng 13 - 15cmH2O.

Phù não là sự tăng áp lực trong sọ lên quá lõmmHg. tăng áp lực nội sọ không đồng nghĩa với phù não vì:

Tăng áp lực nội sọ còn có nhiều nguyên nhân khác.

Thể tích não có thể tăng mà chưa có tăng áp lực nội sọ vì có các cơ chế thích ứng (nưốc não tuỷ thoát về phía tuỷ sông, tăng thấm qua mạng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên, giảm thể tích máu trong não).

Tăng áp lực nội sọ chỉ xảy ra khi nào các cơ chế trên bị quá sức.

Khu vực mạch máu dẫn vào các xoang tĩnh mạch

Thể tích máu toàn bộ vào khoảng 80ml.

Áp lực trong hệ thống mạch máu giảm dần từ động mạch đến tĩnh mạch. Tĩnh mạch có thành rất mỏng, tắm trong nước não tuỷ, có cùng một áp lực với nước não tuỷ.

Do đó, tăng áp lực tĩnh mạch cũng làm tăng áp lực nội sọ.

Trong cơn tăng huyết áp các động mạch như bị rạn ra làm cho nưóc từ trong lòng mạch thoát ra ngoài gây tăng áp lực nội sọ.

Ớ phạm vi tiểu động mạch và mao mạch não, giảm oxy mấu dưối 60mmHg và tăng C02 máu trên 45mmHg gây giãn mạch. Ngược lại tăng thông khí làm tăng oxy máu và giảm C02 máu gây co mạch.

Giảm C02 máu lmmHg làm giảm cung lượng máu lên não 1 ml/phút/100g não và ngược lại.

Khu vực nước não tuỷ

Nước não tuỷ được tiết ra phần lớn ở đám rối màng mạch, chủ yếu ở phạm vi các não thất bên. Nước não tuỷ chảy qua hệ thống thất đến khu vực dưới nhện và các nhung mao mạng nhện của xoang tĩnh mạch dọc trên. Nước não tuỷ bắt đầu thấm tiêu đi với áp lực bằng 68mm và từ ngưỡng đó cung lượng của nó hàm bậc I với áp lực nội sọ. Tắc nghẽn đường thấm tiêu của nước não tuỷ ở các khu vực trên sẽ gây não úng thuỷ.

Hàng rào máu - não được bảo đảm bởi các tế bào nội mao mạch

Tổn thương các mao mạch sẽ làm cho các chất có trong huyết tương xâm nhập vào tổ chức não.

Từ các cơ chế trên, có thể xếp loại phù não thành 3 nhóm:

Phù do vận mạch: là thể thường gặp nhất của phù não do tổn thương hàng rào máu - não. Phù chủ yếu ở não trắng hay gây tụt não. Phù vận mạch là biến chứng thường gặp của chấn thương sọ não, áp xe não, u não, tai biến mạch não.

Phù tế bào là phù trong tế bào của toàn bộ tế bào não: ở dây tính thấm mao mạch vẫn bình thường, còn thể tích ngoài tế bào giảm. Phù tế bào thường là biến chứng của các tình trạng thiếu oxy não và rối loạn nước điện giải như tăng ADH, ngộ độc nước.

Phù kẽ là hậu quả của sự tắc nghẽn tuần hoàn nước não tuỷ: chủ yếu phù chất trắng chung quanh các não thất và kèm theo tăng thể tích nước ngoài tế bào.

Phù phối hợp cả 3 loại trên gặp trong viêm màng não mủ, cực kỳ nặng nếu có kèm theo áp xe não (do tai chẳng hạn).

Thiếu oxy não cũng có thể gây hoại tử tế bào và gây phù vận mạch phôi hợp.

Triệu chứng và chẩn đoán

Trên lâm sàng ta có thể gặp tăng áp lực nội sọ trong hai tình huống: bệnh nhân đang tỉnh hoặc bệnh nhân đang mê.

Bệnh nhân tỉnh

Nhức đầu:

Thường là triệu chứng đầu tiên nhức đầu tăng dần lên, từng cơn vào buổi sáng hoặc gần sáng. Đau lan toả, nhưng có thể đau nhiều hơn ở một vùng sọ. Thường kèm theo nôn.

Nôn thường gặp trong các nguyên nhân ở hố não sau:

Nôn vọt tự nhiên.

Rối loạn thị giác:

Nhìn đôi, thoáng mờ.

Giảm thị lực là một dấu hiệu muộn.

Soi đáy mắt: dấu hiệu chủ yếu là phù gai.

Đĩa gai gồ lên, từ giữa, các mạch máu toả ra uốn khúc vượt qua gai mắt đẩy mắt vào trong đám phù nề.

Tĩnh mạch ngoằn nghoèo, giãn.

Động mạch thẳng, nhỏ.

Xuất huyết võng mạc hình ngọn lửa, và phù tiết quanh gai.

Phù hai bên, ở bên bệnh phù nhiều hơn.

Tuy nhiên phù gai không chỉ là dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ mà còn là của tăng huyết áp.

Rối loạn thần kinh:

Ngủ gà, lờ đờ.

Dấu hiệu X quang sọ:

Ở trẻ con, dấu hiệu rõ: các nếp nhăn giãn, các vết ngón tay rõ.

Ở người lớn các dấu hiệu X quang không rõ.

CT Scan nếu làm được sẽ giúp ngay cho chẩn đoán phù não và nguyên nhân gây phù não: các não thất xẹp, các cấu trúc não bị xô đẩy.

Tăng áp lực nội sọ có nhiều nguy cơ gây biến chứng, quang trọng nhất là tụt não gây tử vong nhanh chóng.

Bệnh nhân hôn mê

Tăng áp lực nội sọ có thể xuất hiện trong hai tình huống.

Bệnh nhân đang tỉnh đột nhiên rối loạn ý thức, hôn mê.

Bệnh nhân đang hôn mê đột nhiên nặng lên nhanh chóng,

Đi vào hôn mê:

Các dấu hiệu thần kinh thường có trước tiên: ngủ gà, lờ đờ rồi hôn mê - hoặc hôn mê ngay.

Rối loạn trương lực cơ.

Tăng trương lực trưốc hết ở vùng cổ: đầu gập xuống ngoẹo sang một bên, cứng nửa người.

Sau đó tăng trương lực vùng gáy: ưỡn cổ, cổ cứng, chi trên xoắn vặn, chi dưối duỗi cứng.

Rổì loạn thần kinh thực vật là các dấu hiệu nặng:

Nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, hoặc nhịp chậm, truỵ mạch, huyết áp không ổn định.

Rối loạn vận mạch.

Rối loạn hô hấp: thở nhanh, sâu hoặc chu kỳ kiểu Cheyne- Slokes, phù phổi cấp nguyên nhân thần kinh.

Rối loạn điều hoà thân nhiệt: sốt cao.

Rối loạn tiêu hoá: nấc, nôn ra máu.

Khi đã có các dấu hiệu trên thì chắc chắn là có tăng áp lực nội sọ và có khả năng đã tụt não.

Bệnh nhân đang hôn mê:

Đột nhiên nặng lên nhanh chóng, phải nghĩ tới tăng áp lực nội sọ nếu thấy xuất hiện các rối loạn:

Ý thức: hôn mê sâu hơn.

Trương lực: cổ cứng, xoắn vặn chi trên...

Rốỉ loạn thần kinh thực vật... thêm vào đó là các dấu hiệu tổn thương do tụt não:

Tụt thuỳ thái dương với đặc điểm hệt dây III và đồng tử giãn. Tụt thuỳ hạnh nhân tiểu não: rối loạn hô hấp nhanh, ngừng thở đột ngột.

Tụt não trung tâm với các diễn biến lần lượt của các tổn thương từ trên xuống dưói.

Xử trí tăng áp lực nội sọ và tụt não

Khi nghi ngờ có tăng áp lực nội sọ thì lập tức phải xử trí ngay tại chỗ và nếu không đỡ phải chuyển đến một trung tâm chuyên khoa hoặc nội khoa hồi sức cấp cứu có đủ trang bị.

Xử trí tại chỗ tức thì

Phải khẩn trương như trong điều trị phù phổi cấp. Hơn nữa cách xử trí lại khó hơn, kết quả khó nhìn nhận ngay được, nếu không khám xét tỷ mỉ ngay từ đầu.

Chống rối loạn hô hấp và tình trạng thiếu oxy:

Giảm thông khí phế nang với tăng PaC02 và giảm Pa02 làm cho giãn mạch não, tăng tuần hoàn não gây tăng áp lực nội sọ. Các rối loạn hô hấp thường xuất hiện sớm và gây tăng áp lực nội sọ nhanh chóng trong vòng 1 giờ trở lại, có khi 10 -15 phút.

Phải khai thông đường dẫn khí và thông khí cho bệnh nhân đầy đủ.

Để bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng an toàn nếu chưa có phương tiện.

Sau khi đặt ống nội khí quản và hút đờm dãi, để bệnh nhân ở tư thế đầu cão 30°.

Tránh đụng chạm mạnh vào đầu, phải hết sức nhẹ nhàng khi vận chuyển cũng như khám xét và làm thủ thuật.

Chống suy tuần hoàn:

Phải duy trì huyết áp bình thường vì hạ huyết áp là nguyên nhân gây thiếu oxy tổ chức não. cần kiểm tra tình trạng huyết dộng khi sử dụng thuốc an thần diazepam, thiopental.

Chống tăng huyết áp:

Nếu phù não do tăng huyết áp thì phải điều trị tăng huyết áp. Nếu phù não gây tăng huyết áp thì chỉ cần chống phù não là có thể làm huyết áp trở lại bình thường. Khó mà phân biệt được mối liên quan nhân - quả này nếu bệnh nhân không được theo dõi từ đầu.

Thái độ xử trí đúng đắn nhất chông phù não trước. Có chỉ định dùng thuốc hạ áp nếu:

Sau khi chống phù não, huyết áp vẫn không hạ

Huyết áp tăng quá cao, tối thiểu trên 120.

Có kèm theo dấu hiệu suy thận.

Loại thuốc hạ áp:

Nên dè dặt với các loại thuốc giãn mạch vì làm tăng tuần hoàn não.

Có thể dùng nitroprussiate hay nicardipine truyền tĩnh mạch.

Hoặc labetalol truyền tĩnh mạch nếu chưa có nhịp tim chậm và suy tim.

Furosemid tiêm tĩnh mạch.

Điểu chỉnh nước và điện giải:

Là một biện pháp cơ bản chống phù não. Giảm áp lực thẩm thấu máu do giảm natri máu (tăng ADH) cần phải được giải quyết ngay.

Tăng ADH: hạn chế nưổc, muối, lợi tiểu kiểu furosemid.

Tăng thể tích máu (tăng huyết áp, phù nhanh, CVP tăng...): furosemid.

Steroid:

Tác dụng:

Tác dụng tốt nhất trong phù do mạch (u hay áp xe não), ít tác dụng trong nhũn não hay chấn thương sọ não.

Không có tác dụng với phù tế bào (thiếu oxy tế bào).

Không chỉ định khi có tăng huyết áp..

Cách dùng:

Methylprednisolon 40mg - 120mg tĩnh mạch hay tiêm bắp sau đó 40mg/6 giờ.

Dexamethason 8mg tĩnh mạch hay tiêm bắp, sau đó 4mg/6h.

Synacthene 1mg truyền tĩnh mạch/ngày.

Dung dịch thẩm thấu:

Nhằm hút nước qua hàng rào mạch máu - não, tăng độ thẩm thấu huyết tương lên đến 300 mOsml/1 nhưng thường hút nước ở phạm vi các tế bào lành hơn là vùng não, gây hiện tượng vọt lại. Urê hay gây hiện tượng nàv nên ít dùng.

Thuốc thường dùng nhất là mannitol 20 - 25%.

1g/kg/6h truyền tĩnh mạch trong 30 phút.

Hoặc 0,25g/kg/4h tiêm tĩnh mạch chậm.

Sau 72 giờ không nên tiếp tục dùng mannitoỊ vì dễ gây hiện tượng vọt lại.

Glycerol (glycerin):

Uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Uống 30ml/4 - 6h, tiêm tĩnh mạch l,5 - 2g/kg không gây hiện tượng vọt lại nhưng không bị chuyển hoá trong cơ thể.

Xử trí tại khoa hồi sức cấp cứu

Thông khí nhân tạo:

Tăng thông khí làm cho PaC02 giảm (ở mức 25 - 35mmHg) có lác dụng làm giảm cung lượng máu lên não.

Tuy nhiên cũng cần biết:

PaC02 xuôhg dưối 20mmHg làm co các mạch não gây phù nặng hơn.

Tác dụng của PaC02 giảm chỉ lâu vài giờ.

Chỉ có vùng lành mới giảm cung lượng máu lên não.

Ngừng tăng thông khí lại gây giãn mạch tăng cung lượng máu lên não.

Vì vậy:

Tăng thông khí vừa phải có tác dụng chủ yếu là thông khí nhân tạo, duy trì hô hấp cho bệnh nhân là chính.

Mục đích tốt nhất là đạt được PaC02 trong khoảng 25 - 35mmHg.

Các thuốc barbiturat (phenobarbital, thiopental):

Với liều gây mê làm giảm tăng áp lực nội sọ, gây co mạch não và giảm tiêu thụ oxy.

Chắc chắn có tác dụng làm giảm tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não và viêm não

Tuy nhiên:

Barbituric làm bệnh nhân hôn mê thêm, khó theo dõi.

Dễ gây hạ huyết áp, cần theo dõi kỹ huyết áp. Vì vậy chỉ nổn dùng barbituric sau khi đã dùng các thuốc khác bị thất bại.

Nếu áp lực nội sọ trên 30mmHg kéo dài quá 15 phút, dùng mannitol không đỡ thì tiêm thiopental 4mg/kg tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch 2mg/kg/h. Đậm độ huyết thanh tốt nhất là 25 - 40mg/l.

Nếu vẫn không đỡ thì phải đặt ống thông trong buồng thất dfih lưu vào ổ bụng, hoặc mỏ cửa sổ dẫn lưu.

Chỉ định can thiệp phẫu thuật

Nguyên nhân nội khoa:

Người thầy thuốc chuyên khoa hệ nội (nội chung, tim mạch, thần kinh) còn quá dè dặt trong chỉ định phẫu thuật ở một số bệnh nội khoa như u não, tai biến mạch não gây tụ máu ngoài màng cứng, áp xe não, viêm màng não do tai. Thường là khi được mời đến hỏi ý kiến, nhà chuyên khoa phẫu thuật thần kinh tỏ ra dè dặt hoặc từ chối không can thiệp bởi lẽ mặc dù có chỉ định, bệnh nhân đã quá nặng. Vì vậy, chúng ta cần phải xử trí sớm.

Nguyên nhân ngoại khoa:

Hay gặp rhất là chấn thương sọ não, thường kết hợp đa chấn thương làm cho bệnh nhân nặng lên.

Ngày nay căn cứ vào CT Scan và các bảng điểm việc can thiệp phẫu thuật đã kịp thời hơn, chính xác hơn. Đồng thời, các chuyên gia về hồi sức cấp cứu và phẫu thuật thần kinh cùng có một tiếng nói chung dễ thống nhất với nhau hơn.

Bảng điểm (Glasgovv (tối đa 15 điểm):

Bảng này mới đầu được dùng cho bệnh nhân chấn thương sọ não, nay được áp dụng cho tất cả các nguyên nhân khác, vì đánh giá mực độ cũng như tiến triển của hôn mê tốt hơn phân loại kinh điển.

Mở mắt:

Mở tự nhiên: 4 điểm.

Mở khi gọi to: 3 điểm.

Mở khi gây đau: 2 điểm.

Không mở: 1 điểm.

Tiêng nói:

(cho điểm đáp ứng tốt nhất)

Trả lòi phù hợp, tốt: 5 điểm.

Trả lời lộn xộn, (khi đúng, khi sai): 4 điểm.

Trả lòi không phù hợp: 3 điểm.

Không hiểu bệnh nhân nói gì: 2 điểm.

Im lặng: 1 điểm.

Vận động:

(cho điểm đáp ứng tốt nhất)

Thực hiện đúng lệnh: 6 điểm.

Đáp ứng đúng khi gây đau (giơ tay gạt): 5 điểm.

Co chi lại khi gây đau: 4 điểm.

Gấp chi bất thường: 3 điểm.

Duỗi chi: 2 điểm.

Mềm nhẽo, nằm yên bất động: 1 điểm.

Kết quả:

15 điểm: bệnh nhân hoàn toàn bình thường.

3 điểm; hôn mê sâu.

7 - 8 điểm: nguy kịch

Như vậy một bệnh nhân chấn thương sọ não đang theo dõi tăng áp lực nội sọ được đánh giá 12 điểm đột nhiên còn 7-8 điểm rất có nhiều khả năng tụt não cần được truyền mannitol tĩnh mạch (nếu không đỡ thì phải truyền thiopental tiếp) để chuẩn bị can thiệp phẫu thuật hoặc hội chẩn chuyên khoa phẫu thuật thần kinh.