Sốt rét ác tính (sốt rét nặng có biến chứng)

Đại cương

Sốt rét ác tính có nghĩa là sốt rét nặng có biến chứng dẫn đến tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Trong sốt rét cơn, việc điều trị nguyên nhân là cơ bản, còn trong sốt rét ác tính việc điều trị nguyên nhân và hồi sức cấp cứu là bắt buộc. Nhờ có meíìoquin và artemisinin, ký sinh trùng được quét sạch khỏi máu ngoại biên trong vòng 24 - 30 giờ nhưng các biến chứng của sốt rét ác tính vẫn còxi nguyên vẹn, hầu như không làm thay đổi tiên lượng. Điều đó nói lên vai trò của công tác hồi sức cấp cứu.

Các biến chứng của sốt rét ác tính rất đa dạng, càng nhiều càng nặng. Cơ chế của một số biến chứng cũng chưa được thật sự sáng tỏ, trong khi đó việc hồi sức cấp cứu theo cơ chế là cần thiết, còn việc điều trị theo triệu chứng thì chưa đủ.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Sốt cao quá 36 giờ: 2 điểm.

Rối loạn ý thức: 1 điểm.

Rối loạn thần kinh (co giật, co cứng): 1 điểm.

Vàng da vàng mắt: 1 điểm.

Thiếu máu chảy máu: 1 điểm.

Lách to gan to: 1 điểm.

Đái huyết cầu tố: 1 điểm.

Plasmodium falciparum: 2 điểm.

Chẩn đoán phân biệt

Thương hàn, viêm não, xoắn khuẩn (hội chứng Weil, viêm đường mật, nhiễm khuẩn máu, rickettsia.

Hôn mê gan, ngộ độc rượu, hạ đường máu.

Chẩn đoán + theo tuyến

Tuyến huyện, tỉnh: từ 8 điểm điều trị như sốt rét ác tính.

Tuyến xã ở vùng có sốt rét: từ 5điểm điều trị như sốt rét ác tính.

Các biểu hiện nặng và các biến chứng

Hôn mê sâu (Glasgow 3 - 5 điểm).

Phù phổi cấp không do truyền dịch quá nhiều (PPC tổn thương - ARDS).

Suy thận thực tổn.

Vàng da do viêm gan.

Hạ đường máu < 2.2 mmol/l hay < 0,4g/l.

Chảy máu.

Tăng acid lactic.

Thiếu máu, toan máu, hematocrit < 20%.

Ký sinh trùng sốt rét nhiều: > 5% hồng cầu ở người mới lây  nhiễm.

Truỵ mạch.

Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ từ 1 - 10 điểm.

Nguyên nhân gây tình trạng nặng

Nhiễm ký sinh trùng nặng trên 5% hồng cầu.

Không có miễn dịch.

Ở người lớn từ nơi khác đến ở trẻ em vùng có sốt rét.

Tình trạng kháng thuốc.

Điều trị không đầy đủ và chậm trễ.

Ít ký sinh trùng trong máu nhưng nhiễm ký sinh trùng thể phân bào.

Cơ chế bệnh sinh của các biến chứng

Nhắc lại cơ chế sinh bệnh của sốt rét ác tính nói chung

Thuyết miễn dịch - tự miễn chưa cắt nghĩa hết.

Thuyết tăng thẩm tính thành mạch, chỉ cắt nghĩa một phần nhỏ, một số trường hợp phù não.

Thuyết ngưng tụ tiểu cầu và hồng cầu: sludge không thường xuyên thấy có trên mổ tử thi.

Thuyết hồng cầu có ký sinh trùng bị giam giữ (sequestration) ở các vi mạch não hiện nay đang được nhiều người chấp nhận Masamichi Aikawa cùng cộng sự Mỹ và Thái Lan đã chứng minh có sự giam giữ hồng cầu có ký sinh trùng và hiện tượng dính các hồng cầu này vào tế bào nội mạc, bằng một mấu (knob). Artesunate có tác dụng diệt ký sinh trùng và giảm bớt hiện tượng dính (cytoadherence).

Hậu quả do hồng cầu bị phá huỷ gây ra còn ít hơn tình trạng rối loạn tuần hoàn mao mạch do chính các hồng cầu gầy nên. Màng hồng cầu bị tổn thương nên các hồng cầu kết dính một cách chọn lọc vào các tế bào nuôi của nội mao mạch. Sự kết dính này càng tăng nếu ký sinh trùng càng già (coma T) nhò các mấu trên bề mặt hồng cầu và cầu phân tử có một protein cơ bản là trombospondin gắn chúng với các thụ thể ở nội mạc. Sự bâ't động hồng cầu gây ứ đọng và tắc nghẽn mạch là nguyên nhân gây thiếu máu cục bộ và thiếu oxy ở vùng đó.

Cơ chế bệnh sinh của các biến chứng riêng biệt

Sốt rét ác tính thể não

Plasmodium falciparum nhân lên rất nhanh trong não gây tổn thương các mao mạch sâu của não, nơi có rất nhiều các thụ thê hơn các tạng khác.

Các rối loạn thần kinh nổi bật là: rối loạn hành vi, rối loạn ý thức, hôn mê nhanh, đôi khi đột ngột, đôi khi co giật, liệt, mất vỏ, mất não. Đó là các biểu hiện của các tình trạng tắc mạch não và thiếu oxy não, toan lactic... Toan lactic là hậu quả của sự chuyên hoá glucose yếm khí trông não.

Người ta còn nói đến vai trò của TNF (tumour necrosis factor hay cachectine) là một cytokin giống như trong sốc  nhiễm khuẩn, gây các rốì loạn thần kinh, sốt cao, rét run, đau đầu, kém ăn.

Phù phổi cấp

Phù phổi cấp ở người sốt rét ác tính có thể xuất hiện dưới hai thể: phù phổi cấp huyết động và phù phổi cấp tổn thương. Phù phổi cấp huyết động thường xảy ra do truyền dịch quá nhiều trên một bệnh nhân sốt rét ác tính có biến chứng suy thận thực tổn (CVP tăng cao).

Phù phổi cấp tổn thương thường rất nặng và đòi hỏi phải thông khí nhân tạo có PEEP (CVP bình thường).

Suy thận cấp

Suy thận cấp có thể là chức năng hay thực tổn.

Nghĩ đến suy thận cấp chức năng khi vô niệu có CVP giảm. Huyết áp tụt, truyền lại dịch, bệnh nhân lại đái được. huyết áp lên.

Nghĩ đến suy thận cấp thực tổn khi vô niệu có CVP tăng, tiêm furosemid ít kết quả huyết áp bình thường hoặc tăng. suy thận cấp thực tổn do rối loạn vi tuần hoàn thận cũng như ở não và thường xảy cùng lúc. Có thể thây lắng đọng các phức hợp miễn dịch ở cầu thận, nhưng chỉ là thoáng qua. Tổn thương chủ yếu vẫn là tổn thương vi tuần hoàn.

Tuy nhiên cần chú ý đến hiện tượng tiêu cơ ở người sốt rét nặng: truyền dịch sớm nếu nghi ngờ và CPK tăng cao.

Cơ chế thiếu máu huyết tán

Thiếu máu có thể do:

Tan máu, thứ phát sau nhiễm ký sinh trùng nhưng không bao giờ mạnh mẽ, ngay cả khi thây có huyết cầutố niệu, Hb máu ít khi dưới 6g%.

Rốì loạn tính thấm hồng cầu.

Giảm sinh tuỷ xương.

Tự miễn (Coombs trực tiếp).

Sốt mật đái huyết cầu tố:

Điển hình ở người thiếu G6PD, dùng primaquin. Trong sốt mật đái huyết cầu tố: ký sinh trùng có ít hoặc âm tính, bệnh nhân lúc đầu chưa hề có rối loạn ý thức. Trong sốt rét ác tính đái huyết cầu tố, hôn mê sâu, ký sinh trùng +++, nước tiểu không thật đen.

Vàng da do viêm gan và vàng da do tăng áp lực nội sọ máu.

Do tăng áp lực nội sọ máu: bilirubin máu toàn phần tăng, bilirubin gián tiếp (tự do) tăng.

Do viêm gan: bilirubin máu tăng rất cao, bilirubin trực tiếp (kết hợp) tăng cao. Ngoài ra: GOT và GPT tăng vừa, thời gian prothrombin kéo dài vừa phải albumin huyết thanh hạ.

Phối hợp viêm gan và viêm thận làm cho sốt rét ác tính nặng lên bội phần, tiên lượng rất xấu, mặc dù viêm gan không cần nhiều và có thể hồi phục được nếu không kèm theo viêm thận.

Hạ đường máu

Đặc biệt nguy kịch ở trẻ em và phụ nữ có thai. Hạ đường máu hên quan đến tăng TNF và tổn thương gan. TNF làm tăng khả năng dính của hồng cầu vào tế bào nội mạc.

Rau thai là nơi tụ tập sự giam giữ hồng cầu có ký sinh trùng và sự kết dính. Do đó thai nhi dễ tử vong, sản phụ hay bị hạ đường máu do tăng tiết bilirubin khi dùng quinin, do phải nuôi dưỡng thai, do sốt cao. Hạ đường máu mới thực sự là nguyên nhân gây cơn co tử cung và gây sẩy thai.

Thalassémie và thiếu G6PD

Trẻ em thalassémie có hồng cầu nhiễm ký sinh trùng sốt rét ít hơn trẻ em thường.

Người thiếu G6PD có hồng cầu nhiễm ký sinh trùng ít hơn người bình thường. Vì vậy thiếu G6PD không phải là một yếu tố nguy cơ trong sốt rét ác tính.

Rối loạn nước điện giải và kiềm toan là một trong những nguyên nhân gây phù não và rối loạn huyết động (phù phổi cấp huyết động hoặc truy mạch). Phối hợp với suy thận cấp, rối loạn nước điện giải và kiềm toan, tăng lactat máu là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân sốt rét ác tính.

Hồi sức cấp cứu bệnh nhân sốt rét ác tính

Các biện pháp chung (hồi sức triệu chứng)

Nguyên lý:

Duy trì các chức năng sống.

Chăm sóc toàn diện.

Các biện pháp hồi sức theo cơ chế

Xử trí suy hô hấp cấp:

Đặt ống nội khí quản, hút đờm dãi

Thông khí nhân tạo.

Chống phù não, thiếu oxy não: thở oxy, nằm đầu cao, thông khí nhân tạo, điều chỉnh nước điện giải.

Chống phù phổi cấp (2 loại):

Huyết động và tổn thương (ARDS).

Xử trí suy thận cấp chức năng:

Truyền NaCl 0,9% và suy thận cấp thực tổn: lọc màng bụng, lọc máu sớm. Phương pháp lọc máu (hemohltration) phù hợp với tình trạng nặng.

Chống thiếu máu huyết tán: truyền hồng cầu rửa, hoặc khôi hồng cầu.

Điều trị đái huyết cầu tố:

Ngừng primaquin, truyền dịch, corticoid.

Điều trị vàng da:

LMB sốm nếu có phối hợp suy thận.

Giải quyết hạ đường máu: bệnh nhân sốt rét ác tính mới vào nên tiêm glucose 20% 100ml xem phản ứng, rồi xác định lại Glasgovv.

Cân bằng kiềm toan:

Tuyến tỉnh lớn - trung ương dựa vào xét nghiệm pH và các khí trong máu, định lượng laotat máu.

Tuyến tỉnh nhỏ dựa vào:

Lâm sàng: thở nhanh và sâu - truyền bicarbonat 1,4% 500ml hoặc 4,2% 200ml.

Cân bằng điện giải:

Suy thận chức năng: không truyền nhiều quá 2500ml/ngày

Suy thận thực tổn: hạn chế truyền dịch, lọc màng bụng ở nơi không có xét nghiệm đầy đủ, nếu có vô niệu, đo CVP, nếu bình thường hoặc tăng: Tiêm Lasix 10 ống tĩnh mạch.

Kháng sinh:

Khi nghi ngờ bội nhiễm.

Thông khí nhân tạo nếu:

Bệnh nhân hôn mê sâu.

Có dấu hiệu phù não.

Có bội  nhiễm phổi, suy hô hấp cấp.

Có ARDS.

Ở nơi không có máy thở:

Đặt ổng nội khí quản, hút đờm rãi.

Đầu cao: lưng và đầu 30°.

Bóp bóng Ambu nếu có suy hô hấp.

Điều trị theo cơ địa và theo tuyến

Tuyến xã

Chẩn đoán + chủ yếu dựa vào lâm sàng:

Sốt cao kéo dài quá 36 giờ.

Rốì loạn ý thức mê sảng hoặc lờ đờ, hôn mê, co giật.

Vàng da.

Đang sống hoặc mới ở vùng sốt rét tới.

Xử trí nguyên nhân:

Artemisinin viên đặt hậu môn 500mg ngày đầu 2 chia 2 lần 5 ngày sau 1 viên.

Liều cho một lần đặt: 10mg/kg.

Chăm sóc tích cực:

Tư thế nằm nghiêng an toàn.

Đặt ống thông dạ dày nếu có điều kiện.

Cho ăn (hoặc qua ống thông dạ dày) thức ăn lỏng 40ml/kg để có 40 calo/kg (nếu bệnh nhân không sặc).

Công thức pha chế thức ăn ở người 40 - 50kg:

Nước cháo (100g gạo + 2 lít nước) = 200 calo.

Đường 200g = 800 calo.

Lòng đỏ trứng 2 quả = 240 calo.

Sữa hộp 100g = 400 calo.

Nên lấy nước rau nấu cháo (rau cải, rau ngót, rau muống, nước cà rốt...). Có thể thay nước cháo bằng bột đậu xanh.

Với các loại dinh dưỡng như Ensure, Meritene, San-dosource, việc nuôi dưỡng dễ dàng hơn.

Chống co giật bằng:

Diazepam 0,5 - 1mg/kg uống hoặc qua ống thông dạ dày).

Chườm lạnh hoặc lau mát ở trán, gáy, hai nách, hai bẹn, bụng. Chỉ uống paracetamol qua ống thông dạ dày 4mg/kg nếu thân nhiệt vẫn lên quá 39,5°c sau khi chườm lạnh. Sau 24h không đỡ chuyển tuyến trên.

Tuyến huyện

Chẩn đoán: 9 đến 10 điểm (Nếu ký sinh trùng + chỉ cần 8 điểm) Bệnh nhân ở vùng có sốt rét lưu hành hoặc mới ở vùng đó về.

Sốt kéo dài quá 36 giờ (2 điểm).

 Mê sảng la hét hoặc lò đò, hôn mê (2 điểm).

Nôn mửa, giãy giụa co giật (1 điểm).

Khó thở (1 điểm).

Vàng da, vàng mắt (1 điểm).

Thiếu máu, chảy máu (1 điểm).

Các dấu hiệu khác:

Đái ra huyết cầu tố (nước tiểu nâu sẫm) (1 điểm).

Xét nghiệm (điểm bắt buộc).

Ký sinh trùng sốt rét + hoặc test nhanh + (2 điểm).

Phân biệt với thương hàn, hạ đường máu, viêm não, hôn mê gan, ngộ độc rượu, rickettsia, xoắn trùng.

Xử trí:

Tiêm ngay, glucose 30% 100ml tĩnh mạch trong 15 phút nếu bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, nghĩ đến sốt rét có cơn hạ đường huyết điều trị như sốt rét cơn.

Artesunat tiêm tĩnh mạch ngày đầu 1,2mg/kg tiêm nhắc lại sau 4 giờ. Tiêm trong 5 ngày.

Nếu không có artesunat có thể dùng:

Artemisinin hay Artesunat uống hoặc viên đạn, đặt hậu môn 1,2mg/kg.

Chăm sóc tích cực:

Tư thế nằm nghiêng an toàn nếu chưa đặt nội khí quản.

Đặt ống nội khí quản nếu hôn mê sâu, có rối loạn hô hấp (phổi nhiều rên, thở nhanh, nông, xanh tím).

Dịch vào: 1,5 lít - 2 lít trong đó có 500ml Natri bicarbonat 1,4% (neu có).

Thức ăn lỏng (như tuyến xã).

Truyền máu nếu có điều kiện, khi hematocrit dưối 20%. 250 - 500ml cho đến khi lên đến 30%

Lau mát, chườm lạnh, analgin paracetamol nếu nhiệt độ quá 39,5°c. Tuy nhiên không nên lạm dụng paracetamol.

Tuyến tỉnh

Chẩn đoán: như tiêu chuẩn của tuyến huyện nhưng phải làm thêm:

Áp lực tĩnh mạch trung tâm, điện tim.

lon máu, đường máu, urê máu.

Chức năng đông máu.

Chẩn đoán phân biệt vói thương hàn, viêm não, xoắn khuẩn hạ đường máu, hôn mê gan, ngộ độc rượu, cơn nghiện ma tuý.

Xử trí:

Tiêm ngay tĩnh mạch glucose 20% 100ml trong 15 phút, tiếp theo đó là truyền tĩnh mạch:

Dùng artesunat hay artemisinin như tuyến huyện.

Chăm sóc tích cực:

Đặt tư thế nằm nghiêng an toàn.

Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo, nếu hôn mê sâu ứ đọng đờm dãi, mất phản xạ nuốt.

Truyền tĩnh mạch natri bicarbonat 1,4% 500ml, 14giọt/ 1 phút sau khi tiêm quinin.

Cho ăn qua ống thông dạ dày: 40mg/kg. Thức ăn lỏng bằng bột Ensure hay Isocal.

Chống co giật bằng diazepam.

Chườm lạnh hoặc lau mát, cho analgin nếu quá 39,5°c.

Không để áp lực tĩnh mạch trung tâm lên quá 6,5cm nước.

Nếu không có áp lực trung tâm:

Không truyền quá 2,5l trong ngày đầu và 1,5l trong những ngày sau, ở bệnh nhân từ trước chưa được truyền.

Nếu đã được truyền dịch ở tuyến huyện: làm test turosemid.