Ngộ độc phospho hữu cơ

Đại cương

Từ hơn 40 năm nay đã có hàng nghìn loại phospho hữu cơ tung ra thị trường, p hữu cơ được dùng trong chiến tranh, đó là các chất nervgas, tabun, sarin. p hữu cơ được dùng trong nông nghiệp làm hoá chất trừ sâu, được sử dụng dưới dạng bột, trộn nước hoặc ở thể nhũ tương, hoà tan, đậm độ 0,1 - 3%.

Phospho hữu cơ chia làm ba nhóm:

Ankyl pyrophosphat.

Ankyl thiophosphat (nhóm parathion).

Phosphoramid.

Hoá chất trừ sâu thông dụng thuộc nhóm ankyl thiophosphat, được oxy hoá ở gan thành paraoxon. Trên mặt hoạt động của men cholinesterase có 2 nhóm: nhóm anion và nhóm cation, paraoxon gắn vào nhóm cation, thành phức hợp phosphoryl hoá vững bền, ức chế hoạt động của men cholinesterase. Do đó acetyl cholin được tích luỹ gây độc.

Độc tính

Hấp thụ và thải trừ

Phospho hữu cơ hấp thụ qua phổi, qua đưòng tiêu hoá và qua da (theo thứ tự nhanh chậm). Liều nguy hiểm vào khoảng dưới lg. Nhóm parathion được thải trừ qua nước tiểu dưới dạng paranitrophenol. Nồng độ paranitrophenol cho phép trong nước tiểu người tiếp xúc p hữu cơ là 10 - 40 microgram (pg) lít.

Cơ chế gây ngộ độc (do tác dụng của acetylcholin)

Trên hô hấp: gây co thắt và tăng tiết phế quản, ức chế trung tâm hô hấp gây suy yếu cơ và liệt cơ hô hấp cuốĩ cùng là ngạt thở thiếu oxy não.

Trên tim mạch:

Ở nút xoang và nút nhĩ thất, gây nhịp tim chậm, bloc nhĩ thất.

Ức chế các trung tâm vận mạch, làm giảm cung lượng tim gây truỵ mạch.

Trên thần kinh:

Gây co giật thớ cơ, tăng thân nhiệt, hôn mê kèm theo co giật. Tình trạng thiếu oxy máu do rốĩ loạn hô hấp dẫn đến thiếu oxy não cũng góp phần gây hôn mê co giật, nhịp tim nhanh, cao huyết áp tiếp theo là rung thất, truy mạch.

Atropin liều cao cũng có khả năng gây rung thất vói một cơ tim thiếu oxy.

Vì vậy trong trường hợp ngộ độc lân hữu cơ nặng cần kết hợp tiêm atropin với thở máy có oxy 50 - 70%.

Lâm sàng của ngộ độc cấp

Thể khu trú

Xảy ra trong khi đang phun thuốc trừ sầu, muỗi.

Ở mắt: đồng tử co, nhức đầu, rối loạn thị giác.

Ở phổi: khó thở kiểu hen.

Thể toàn thân

Thời kỳ tiềm tàng:

Nhiễm độc qua đường hô hấp: 30 - 60 phút. Qua đưòng uống: 1 giờ. Qua da: 2 - 3 giờ.

Tiếp theo là các dấu hiệu giống phó giao cảm: buồn nôn, nôn mửa, đau bụng, đồng tử co, mạch chậm.

Thời kỳ toàn phát:

1 - 8 giờ.

Hội chứng muscarin (rối loạn thần kinh thực vật) đau bụng, nôn mửa, ỉa chảy, tăng tiết nước bọt, vã mồ hôi, khó thở, tăng tiết phế quản và co thắt phế quản, nhịp tim chậm, đồng tử co.

Hội chứng nicotin: co giật cơ, mệt mỏi nhanh, giảm lực cơ, nặng hơn có thể liệt hô hấp, tăng huyết áp.

Hội chứng thần kinh: lo sợ, lò đờ, mất ngủ, nhức đầu, lẫn lộn.

Điện não đồ: không đặc hiệu, xuất hiện sau các triệu chứng lâm sàng.

Có thể tìm dấu hiệu nicotin bằng cách gõ cơ delta thấy xuất hiện rung giật thớ cơ.

Co giật cơ, co giật toàn thân, khó thở kiểu Cheyne Stokes, phù phổi cấp, ngừng thở. Nhịp tim có thể nhanh và đồng tử có thể giãn.

Thể rất nặng: chết sau vài phút do phù phổi cấp và thiếu oxy não.

Xét nghiệm

Định lượng cholinesterase và sự liên quan với triệu chứng lâm sàng

Có nhiều phương pháp đo hoạt tính của men cholin-esterase.

Phương pháp Mỉchel: định lượng acid axetic được phóng thích.

Phương pháp dùng các loại chỉ thị màu pH để định lượng acid axetic phóng thích, là phương pháp đơn giản, nhanh nhưng kém chính xác.

Cholinesterase máu có hai loại:

Cholinesterase giả hay cholinesterase huyết thanh.

Cholinesterase thật hay cholinesterase hồng cầu.

Các dấu hiệu lâm sàng không liên quan trực tiếp với sự thay đổi nhiều hay ít tỷ lệ cholinesterase: đồng tử co nhiều hay ít không có nghĩa là cholinesterase hạ nhiều hay ít. Đem thay máu toàn bộ một con vật bị ngộ độc phospho hữu cơ làm cho cholinesterase trở lại bình thường, nhưng các dấu hiệu lâm sàng không thay đổi.

Ngược lại người ngộ độc phospho hữu cơ mạn tính có thể không có một triệu chứng lâm sàng nào xuất hiện mặc dù cholinesterase có thể hạ đến 50%.

Sự thay đổi cholinesterase có liên quan trực tiếp đến mức độ ngộ độc dù là cấp hay mạn. Mặc dù triệu chứng ngộ độc đã mất hết, cholinesterase hồng cầu vẫn tiếp tục giảm trong thời gian dài. Người đã bị ngộ độc rồi càng dễ bị nhạy cảm với phospho hữu cơ (tác dụng tích luỹ).

Cholinesterase huyết thanh do gan sản xuất được tái tạo lại nhanh hơn: 10% sau 24 giờ, khoảng 30 ngày sau thì trở lại bình thường. Cholinesterase hồng cầu không có khả năng tự tái tạo lại và chỉ tăng lên dần nhờ có hồng cầu trẻ xuất hiện trong máu. Nồng độ cholinesterase hồng cầu trở lại bình thường sau 90 - 100 ngày là thời gian sống bình thường của hồng cầu. Vì vậy theo dõi ngộ độc bằng cholinesterase huyết thanh có ý nghĩa hơn.

Định lượng các chất chuyển hoá của phospho hữu cơ trong nước tiểu

Phosphó hữu cơ thuộc nhóm parathion bị thuỷ phân thành paranitrophenol trong nước tiểu. Một phần các phospho hữu cơ được thải ra nước tiểu dưới dạng nguyên.

Chẩn đoán xác định

Trong đa số trường hợp, chẩn đoán dương tính ngộ độc phospho hữu cơ chỉ cần dựa vào lâm sàng

Bênh nhân dùng phospho hữu cơ tự tử, bên cạnh là chai thuốíc đã uôhg hết hoặc gần hết.

Thể nhẹ: chỉ có hội chứng muscarin.

Thể trung bình: có 2 hội chứng muscarin và nicotin.

Thể nặng: có 3 hội chứng muscarin, nicotin và thần kinh trung ương.

Thể nguy kịch: có 3 hội chứng trên và có suy hô hấp cấp (liệt hô hấp, ARDS)

Tuy nhiên trong một số trường hợp rất nặng chẩn đoán có khó khăn

Bệnh nhân uống thuốc trừ sâu không rõ là DDT hay phospho hữu cơ.

Mạch không chậm: 80 - 90 lần/phút, đồng tử lại giãn.

Phải nghĩ đến ngộ độc phospho hữu cơ khi

Tình trạng toàn thân rất nặng, hôn mê.

Tăng tiết dòm dãi.

Tiêm thử 2mg atropin vào tĩnh mạch: đồng tử không thay đổi, không giãn to mà có khi lại co lại, mạch không nhanh lên mà có thể chậm lại.

Chẩn đoán xác định sẽ dựa vào thêm các xét nghiệm sinh hoá: định lượng cholinesterase máu và định lượng paranitrophenol, định lượng phospho hữu cơ trong máu và nước tiểu.

Xử trí

Nguyên tắc chung

Loại trừ chất độc: rửa dạ dày bằng dung dịch natri bicarbonat, rửa sạch da bằng xà phòng.

Atropin là thuốc cơ bản. Mới đầu có thể tiêm 2mg tĩnh mạch và trong 10 phút có thể tiêm lại và phải tiêm ngay khi tiếp xúc đầu tiên vói bệnh nhân, cho đến khi các dấu hiệu atropin xuất hiện (da khô, đỏ, nhịp nhanh). Phải tiếp tục duy trì dấu hiệu thấm atropin trong nhiều ngày tuỳ theo mức độ ngộ độc.

Không được ngừng atropin quá sớm, vẫn phải tăng cường theo dõi, vì tình trạng ngộ độc có thể nặng lên và gây tử vong.

Atropin có tác dụng trung hoà acetylcholin, nhưng không chống lại sự ức chế men cholinesterase như vậy không giải quyết được vấn để tổn thương sinh hoá chủ yếu. Atropin không có tác dụng trên hội chứng nicotin (liệt cơ) nhưng lại có tác dụng với hội chứng muscarin và đặc biệt là các rối loạn tiêu hoá. Atropin còn có tác dụng với các rối loạn thần kinh trung ương.

Thuốc chống độc đặc hiệu

Các oxim làm tăng nhanh tốc độ thuỷ phân của men cholinesterase bị ức chế bởi paraoxon, bằng cách hình thành một phức hợp với phần phosphoryl hoá và giải phóng men.

Pralidoxim (Contrathion: Pháp): methylsulfat de methyl hydroxymono - metyl 2 - pyridịnium lọ 200mg.

PAM: 2 pyridyl andoxim metyl clorua, lọ 400mg hay iodua 0,5g. Có thể tiêm PAM tĩnh mạch chậm lml/phút hoặc nhỏ giọt tĩnh mạch trong dung dịch glucose 5% hoặc natri clorua 0,9% trong các thể nặng.

Trong nhiễm độc trung bình, có thể tiêm dưối da, bắp hoặc cho uống PAM.

PAM có tác dụng trung hoà tốt, đồng thời làm giảm bớt các dấu hiệu lâm sàng đặc biệt là các dấu hiệu thần kinh. PAM còn có tác dụng làm cho men cholinesterase hồi phục nhanh hơn.

Tiêm càng sớm tác dụng càng rõ hơn. Khi có suy thận, lượng PAM cần phải ít hơn (1/3 liều lượng).

Áp dụng điều trị

Thể nặng:

Phải đặt ống thông khí quản, hô hấp nhân tạo có PEEP ngay cùng với việc tiêm atropin với bất kỳ dụng cụ hoặc máy thở nào, và với oxy 50%. Ngay ỏ nơi xẩy ra tai nạn hoặc trong khi vận chuyển phải dùng máy thở xách tay, có khi phải hô hấp nhân tạo vài ngày (một vài tuần). Thường phải hút đờm luôn vì có tăng tiết.

Nên mở khí quản sóm, sau 2 ngày, nếu tình trạng suy hô hấp không đỡ hoặc nặng lên.

Tiêm atropin 1 - 2 mg tĩnh mạch. Cứ 5 - 10 phút sau lại tiêm lại cho đến khi có dấu hiệu thấm atropin (đồng tử giãn, mạch nhanh, da khô đỏ). Sau đó tiếp tục tiêm atropin để duy trì dấu hiệu thấm atropin.

Tiêm PAM: giờ thứ nhất: 0,5 - 1g tĩnh mạch chậm, tiêm nhắc lại 1 - 2 giờ/lần cho đến khi dấu hiệu thấm atropin

được duy trì liên tục.

Rửa sạch da bằng nước và xà phòng hoặc bằng cồn, rửa niêm mạc bằng nước có bicarbonat.

Rửa dạ dày (sau khi đặt ống nội khí quản) bằng 10 lít rntóc pha than hoạt 5g/lít (một thìa canh) và NaCl 5 - 9g/l (một thìa cà phê). Sau đó bơm vào dạ dày 20g than hoạt. Ba giờ sau rửa lại. Tiếp tục cho than hoạt 20g và sorbitol 10g mỗi 2 giờ trong 12 giờ.

Chông sốc, lợi tiểu, truyền dịch.

Thể trung bình (không có rối loạn hô hấp):

Tiêm atropin 1 - 2 mg tĩnh mạch, 10 phút một lần cho đến khi xuất hiện dấu hiệu thấm atropin. Sau đó 1 giờ một lần.

Rửa sạch da và niêm mạc.

Tiêm PAM.

Phải tiếp tục theo dõi và xét nghiệm trong 10 - 14 ngày, nhất là đối với parathion, vì độc chất như fenthion bám vào tổ chức mỡ, xuất hiện dần dần sau khi được oxy hoá thành paraxon.

Các đặc điểm cần chú ý:

Chống chỉ định: morphin, theophylin, reserpin.

Phải theo dõi liên tục ít ra 48 giờ sau khi các triệu chứng lâm sàng đã đõ, vì bệnh nhân có thể nặng lên.

Sau khi khỏi phải tránh tiếp xúc với phospho hữu cơ trong nhiều tuần vì bệnh nhân trở thành dễ nhạy cảm.