Cơn cường giáp

2014-10-04 08:36 PM

Cơn thường xuất hiện sau một phẫu thuật không chuẩn bị kỹ sau đẻ, sau một nhiễm khuẩn nặng.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Cơn cường giáp là đợt kịch phát của tình trạng nhiễm độc giáp trạng có thể gây tử vong (50%). Do tính chất nguy kịch nên còn gọi là cơn bão giáp trạng.

Sinh bệnh học

Người ta thưòng thấy các nguyên nhân thuận lợi như  nhiễm khuẩn, đả kích, chấn thương, phẫu thuật sinh đẻ. Cơn cường giáp thường có sốt cao, có thể là do tăng chuyển hóa nhưng cũng có thể là do bội  nhiễm. Thuốc chẹn bêta tỏ ra có hiệu quả chứng minh một phần nào cơ chế tăng kích thích ào ạt hệ thần kinh giao cảm trong cơn bão giáp trạng.

Chẩn đoán xác định

Bệnh nhân có dấu hiệu cường giáp và có tiền sử rõ hoặc vừa cắt nửa tuyến giáp do cường giáp. Cơn thường xuất hiện sau một phẫu thuật không chuẩn bị kỹ sau đẻ, sau một nhiễm khuẩn nặng.

Sốt cao bao giờ cũng có (41°C).

Gầy sút nhanh, kém ăn, mất ngủ, vật vã, run chân tay, ỉa chảy, có thể vàng da.

Ở người trẻ các dấu hiệu kinh điển như run chần tay, lồi mắt, mạch nhanh, tuyến giáp to rõ.

Ở người già có khi chỉ thấy các dấu hiệu tim mạch (rung nhĩ, mạch nhanh, suy tim) tiêu hóa và thần kinh (có thể mê sảng, hôn mê).

Các xét nghiệm nội tiết thường là về muộn: T4 tăng trên 20pg. Đôi khi các dấu hiệu cường giáp không rõ, chỉ thấy bệnh nhân vật vã, nhịp nhanh, gầy sút, sốt nhưng sợ nóng.

Các dấu hiệu tim mạch rất thường gặp: cơn rung nhĩ nhanh, suy tim, tụt HA.

Xử trí

Hồi sức

Hạ sốt bằng paracetamol, chườm lạnh.

Nên dùng kháng sinh vì khó loại ngay được một bội nhiễm.

Hồi phục nước và điện giải. Phối hợp các thuốc vận mạch.

Glucose 30% truyền tĩnh mạch để chốrtg hạ đường máu.

Đôi khi phải dùng đến aminazin để an thần.

Nhưng cũng phải đề phòng suy tim: digital, lợi tiểu.

Methyl prednisolon 40mg/6h hoặc dexamethason 2 - 4mg tĩnh mạch/6h.

Corticoid ức chế các quá trình phóng thích nội tiết tố giáp trạng và chuyển T4 ra T3.

Thuốc đặc hiệu

Thuốc kháng giáp trạng (ức chế tổng hợp):

PTU (viên 25mg) 200mg/4h. PTU là thuốc tốt nhất có tác dụng ức chế T4 chuyển thành T3. Ngoài ra còn có thể cho MTU (500 - 1000 mg/ngày. Methimazon 30 - 40mg uống lần đầu, sau dó 20 - 30mg/8h, giảm dần liều khi đỡ.

Thuốc ức chế giải phóng nội tiết tố giáp trạng:

Dung dịch Lugol 5% chỉ dùng 1h sau khi đã cho uống PTU

Lugol 30 giọt/ngày chia nhiều lần (5 - 10 giọt/8h).

Có thể cho INa 1g/24h truyền tĩnh mạch chậm.

Tác dụng Lugol chậm vì vẫn còn nhiều thyroxin trong máu.

Thuốc chẹn bêta giao cảm:

Các thuốc này có tác dụng tức thì gồm: reserpin, guanethidin và propranolol. Propranolol hiệu quả nhất, có tác dụng đối kháng tác dụng ngoại biên của cơn cường giáp. Liều dùng propranolol bắt đầu bằng 20 - 80mg uống hoặc 1mg truyền tĩnh mạch. Dùng liều nhỏ tăng dần và phải theo dõi chặt chẽ mạch. Propranolol vẫn có tác dụng tốt nếu suy tim mối xảy ra, ngược lại nếu suy tim do cường giáp mạn hoặc bệnh nhân vành thì lại nguy hiểm. Nếu còn phân vân thì nên dùng reserpin tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch 1 - 3 ống 2,5mg.

Xử trí các nguyên nhân thuận lợi (nhiễm khuẩn, ỉa chảy...).

Tiên lượng phụ thuộc vào

Cơ địa người già, suy tim đã có những biến chứng (tim, tâm thần, mắt).

Sau khi xử trí cấp cứu, cần tiến hành làm gấp một số xét nghiệm cơ bản

Định lượng T4 và TSH (thyroid stimulating hormone)

Scinti tuyến giáp hoặc CT Scan

Tìm các kháng thể (kháng microsome, kháng thyroglobulin và kháng thyroperoxydase). Đến khi hết cơn bão. Điểu trị duy trì để xem xét phẫu thuật (nếu chưa làm) hoặc dùng phóng xạ.

Bài viết cùng chuyên mục

Say nóng

Sự bốc nhiệt ra ngoài da theo 4 yếu tố: dẫn truyền, lan toả, bức xạ và bốc hơi, sự bốc hơi nhiệt đó lại chịu ảnh hưởng của các điều kiện khí hậu bên ngoài.

Ngộ độc Opi và Morphin

Ở người lớn, liều gây độc khoảng từ 0,03 - 0,05g morphin liều gây chết khoảng 0,10g morphin tiêm và 0,20 - 0,40g morphin uống. Với nhựa opi, liều gây chết khoảng 2g.

Cấp cứu tràn khí màng phổi

Đặt ống thông dẫn lưu to nối với máy hút tạo một áp lực âm khoảng -10 đến -20 cmH20 thường có kết quả trong đa sô trường hợp.

Cơn đau thắt ngực kiểu Prinzmetal

Thường kèm theo đánh trống ngực, thoáng ngất, ngất do các rối loạn dẫn truyền và tính kích thích cơ tim như: bloc nhĩ thất hoặc bloc xoang nhĩ, ngoại tâm thu hoặc cơn nhịp nhanh thất.

Bóp tim ngoài lồng ngực và thổi ngạt

Ngoài thổi ngạt hoặc bóp bóng Ambu, kiểm tra mạch bẹn để đánh giá hiệu quả của bóp tim (hai lần kiểm tra một lần). Tiếp tục thực hiện đến khi mạch đập trở lại hoặc có thêm đội ứng cứu.

Ngộ độc các chất gây rối loạn nhịp tim

Trong ngộ độc cocain gây tăng huyết áp nên tránh dùng các loại chẹn beta vì có thể kích thích alpha gây co thắt động mạch, làm tăng huyết áp. Thuốc thích hợp là nhóm benzodiazepin.

Ngộ độc các dẫn chất của acid salicylic

Kích thích trung tâm hô hấp ở tuỷ làm cho bệnh nhân thở nhanh (tác dụng chủ yếu). Nếu ngộ độc nặng kéo dài, tình trạng thở nhanh dẫn đến liệt cơ hô hấp.

Đặt ống thông Blackemore

Nếu người bệnh hôn mê: phải đặt ống nội khí quản có bóng chèn trước khi đặt ống thông để tránh sặc vào phổi. Kê gổi dưới đầu người bệnh để đầu gập lại rồi đẩy ống thông từ từ.

Ngộ độc thuốc tím (Kali Pecmanganat)

Triệu chứng tiêu hoá: đau bụng dữ dội, nôn mửa, nôn ra máu, loét miệng, niêm mạc miệng nâu sẫm. Phù nề miệng, họng và thanh quản, có khi thủng dạ dày.

Cai thở máy

Khi hít vào gắng sức, áp lực âm tối thiểu bằng 20cm nước trong 20 giây. Nếu người bệnh đang thở PEEP phải cho ngưòi bệnh thở lại IPPV trước khi tháo máy.

Sốc giảm thể tích máu

Bên cạnh những thay đổi về huyết động, còn có các thay đổi về vận chuyển các dịch và nước trong lòng mạch và khoảng kẽ. Khi mới đầu có giảm thể tích máu.

Ngộ độc lá ngón

Dấu hiệu thần kinh: với liều vừa gây kích thích, giãy giụa, co giật, nhìn đôi, lác mắt. Với liều cao, tác dụng giống cura gây liệt cơ hô hấp, hạ thân nhiệt, hôn mê.

Ngộ độc Clo hữu cơ

Clo hữu cơ có độ hoà tan trong mỡ rất cao nên có thể ngấm qua da nhất là khi trời nóng. Clo hữu cơ gây ngộ độc nặng chủ yếu qua đường hô hấp và đường tiêu hoá.

Phác đồ xử trí cơn hen phế quản nặng ở người lớn

Cần nghĩ đến cơn hen phê quản nặng nếu bệnh nhân có từ 4 dấu hiệu nặng trở lên, và xác định chắc chắn là cơn hen nặng khi điều trị đúng phương pháp 30-60 phút mà tình trạng vẫn không tốt lên.

Ngộ độc Carbon sulfua

Carbon sulfua tan trong mỡ vì vậy độc chất tác hại chủ yếu lên thần kinh, Ngoài ra carbon sulfua còn gây ra tình trạng thiếu vitamin B1.

Ngộ độc nấm độc

Viêm gan nhiễm độc: vàng da, GPT tăng cao, phức hợp prothrombin giảm. Hiệu giá của GPT tỷ lệ với tình trạng hoại tử tế bào gan và có ý nghĩa tiên lượng bệnh.

Thôi thở máy

Hút đờm ở nhiều tư thế thử để người bệnh ở phương thức SIMV nếu có phương thức này trên máy. Theo dõi trong 15, 30 phút, nếu không có dấu hiệu suy hô hấp cấp.

Đặt ống thông màng bụng

Đặt gạc và cố định ống thông bằng băng dính hoặc chỉ để đề phòng bội nhiễm. Thủ thuật đặt ống thông màng bụng đã xong, chỉ định tiếp tục rửa màng bụng hay lọc màng bụng.

Bệnh học bại liệt

Liệt cơ hoành: bệnh nhân thở kiểu sườn trên, theo trục dọc. Ấn bàn tay vào vùng thượng vị, bảo bệnh nhân phồng bụng, không thấy bàn tay bị đẩy lên.

Thông khí nhân tạo với áp lực dương liên tục (CPPV)

Làm tăng độ giãn nở phổi khi phổi bị giảm thể tích do tổn thương phổi cấp (acute lung injury) hay suy hô hấp cấp tiến triển (acute respiratory distress syndrome - ARDS).

Ngộ độc các dẫn chất của phenothiazin

Bệnh nhân suy gan dễ bị ngộ độc. Liều cao vừa phải gây hôn mê có tăng trương lực cơ, cứng hàm, nhưng không có rối loạn hô hấp. Liều rất cao, gây hôn mê sâu, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt.

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

Điểm độc đáo của hội chứng này là xuất hiện đột ngột tiếp sau một bệnh lý ở phổi hay nơi khác trên một người không có bệnh phổi trước đó.

Ngộ độc cấp thủy ngân

Dùng thuốc chống độc BAL còn gọi là dimercaptopropanon hay dimercaprol ống 0,10g tiêm bắp mỗi lần 3mg/kg, hai ngày đầu 4 giờ một lần, hai ngày sau 6 giờ một lần, sau đó 12 giờ một lần trong 2 ngày.

Suy hô hấp cấp: cấp cứu hồi sức

Suy hô hấp cấp là tình trạng phổi đột nhiên không bảo đảm được chức năng trao đổi khí gây ra thiếu oxy máu, kèm theo hoặc không kèm theo tăng C02 máu.

Ngộ độc Base mạnh

Các base thường gặp là: sút (NaOH), KOH, cacbua calci, vôi sống, xi măng, nước Javel, natri phosphat còn làm hạ calci máu.