Cơn cường giáp

2014-10-04 08:36 PM

Cơn thường xuất hiện sau một phẫu thuật không chuẩn bị kỹ sau đẻ, sau một nhiễm khuẩn nặng.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Định nghĩa

Cơn cường giáp là đợt kịch phát của tình trạng nhiễm độc giáp trạng có thể gây tử vong (50%). Do tính chất nguy kịch nên còn gọi là cơn bão giáp trạng.

Sinh bệnh học

Người ta thưòng thấy các nguyên nhân thuận lợi như  nhiễm khuẩn, đả kích, chấn thương, phẫu thuật sinh đẻ. Cơn cường giáp thường có sốt cao, có thể là do tăng chuyển hóa nhưng cũng có thể là do bội  nhiễm. Thuốc chẹn bêta tỏ ra có hiệu quả chứng minh một phần nào cơ chế tăng kích thích ào ạt hệ thần kinh giao cảm trong cơn bão giáp trạng.

Chẩn đoán xác định

Bệnh nhân có dấu hiệu cường giáp và có tiền sử rõ hoặc vừa cắt nửa tuyến giáp do cường giáp. Cơn thường xuất hiện sau một phẫu thuật không chuẩn bị kỹ sau đẻ, sau một nhiễm khuẩn nặng.

Sốt cao bao giờ cũng có (41°C).

Gầy sút nhanh, kém ăn, mất ngủ, vật vã, run chân tay, ỉa chảy, có thể vàng da.

Ở người trẻ các dấu hiệu kinh điển như run chần tay, lồi mắt, mạch nhanh, tuyến giáp to rõ.

Ở người già có khi chỉ thấy các dấu hiệu tim mạch (rung nhĩ, mạch nhanh, suy tim) tiêu hóa và thần kinh (có thể mê sảng, hôn mê).

Các xét nghiệm nội tiết thường là về muộn: T4 tăng trên 20pg. Đôi khi các dấu hiệu cường giáp không rõ, chỉ thấy bệnh nhân vật vã, nhịp nhanh, gầy sút, sốt nhưng sợ nóng.

Các dấu hiệu tim mạch rất thường gặp: cơn rung nhĩ nhanh, suy tim, tụt HA.

Xử trí

Hồi sức

Hạ sốt bằng paracetamol, chườm lạnh.

Nên dùng kháng sinh vì khó loại ngay được một bội nhiễm.

Hồi phục nước và điện giải. Phối hợp các thuốc vận mạch.

Glucose 30% truyền tĩnh mạch để chốrtg hạ đường máu.

Đôi khi phải dùng đến aminazin để an thần.

Nhưng cũng phải đề phòng suy tim: digital, lợi tiểu.

Methyl prednisolon 40mg/6h hoặc dexamethason 2 - 4mg tĩnh mạch/6h.

Corticoid ức chế các quá trình phóng thích nội tiết tố giáp trạng và chuyển T4 ra T3.

Thuốc đặc hiệu

Thuốc kháng giáp trạng (ức chế tổng hợp):

PTU (viên 25mg) 200mg/4h. PTU là thuốc tốt nhất có tác dụng ức chế T4 chuyển thành T3. Ngoài ra còn có thể cho MTU (500 - 1000 mg/ngày. Methimazon 30 - 40mg uống lần đầu, sau dó 20 - 30mg/8h, giảm dần liều khi đỡ.

Thuốc ức chế giải phóng nội tiết tố giáp trạng:

Dung dịch Lugol 5% chỉ dùng 1h sau khi đã cho uống PTU

Lugol 30 giọt/ngày chia nhiều lần (5 - 10 giọt/8h).

Có thể cho INa 1g/24h truyền tĩnh mạch chậm.

Tác dụng Lugol chậm vì vẫn còn nhiều thyroxin trong máu.

Thuốc chẹn bêta giao cảm:

Các thuốc này có tác dụng tức thì gồm: reserpin, guanethidin và propranolol. Propranolol hiệu quả nhất, có tác dụng đối kháng tác dụng ngoại biên của cơn cường giáp. Liều dùng propranolol bắt đầu bằng 20 - 80mg uống hoặc 1mg truyền tĩnh mạch. Dùng liều nhỏ tăng dần và phải theo dõi chặt chẽ mạch. Propranolol vẫn có tác dụng tốt nếu suy tim mối xảy ra, ngược lại nếu suy tim do cường giáp mạn hoặc bệnh nhân vành thì lại nguy hiểm. Nếu còn phân vân thì nên dùng reserpin tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch 1 - 3 ống 2,5mg.

Xử trí các nguyên nhân thuận lợi (nhiễm khuẩn, ỉa chảy...).

Tiên lượng phụ thuộc vào

Cơ địa người già, suy tim đã có những biến chứng (tim, tâm thần, mắt).

Sau khi xử trí cấp cứu, cần tiến hành làm gấp một số xét nghiệm cơ bản

Định lượng T4 và TSH (thyroid stimulating hormone)

Scinti tuyến giáp hoặc CT Scan

Tìm các kháng thể (kháng microsome, kháng thyroglobulin và kháng thyroperoxydase). Đến khi hết cơn bão. Điểu trị duy trì để xem xét phẫu thuật (nếu chưa làm) hoặc dùng phóng xạ.

Bài viết cùng chuyên mục

Các rối loạn magnesium máu

Các dấu hiệu lâm sàng nặng dần với mức độ tăng Mg máu. 3-5 mEq/1: ngủ gà, lẫn lộn, ly bì - mất phản xạ gân xương.

Các nguyên tắc xử trí ngộ độc

Khi chất độc đã vào cơ thể, phải tìm mọi biện pháp để nhanh chóng loại trừ ra khỏi cơ thể: qua đường tiêu hoá, tiết niệu, qua phổi và lọc ngoài thận.

Ngộ độc lá ngón

Dấu hiệu thần kinh: với liều vừa gây kích thích, giãy giụa, co giật, nhìn đôi, lác mắt. Với liều cao, tác dụng giống cura gây liệt cơ hô hấp, hạ thân nhiệt, hôn mê.

Say nóng

Sự bốc nhiệt ra ngoài da theo 4 yếu tố: dẫn truyền, lan toả, bức xạ và bốc hơi, sự bốc hơi nhiệt đó lại chịu ảnh hưởng của các điều kiện khí hậu bên ngoài.

Đại cương về liệt ngoại vi

Liệt thần kinh ngoại vi xuất hiện đột ngột và có kèm hội chứng não cấp thường gặp trên lâm sàng nhưng không phải lúc nào cũng có thể chẩn đoán được cụ thể ngay từng nguyên nhân.

Thông khí nhân tạo điều khiển với áp lực dương ngắt quãng (IPPV/CMV)

Thông khí nhân tạo điều khiển với áp lực dương ngắt quãng Intermittent Positire Pressure Ventilation gọi tắt là thông khí nhân tạo điều khiển.

Ngộ độc Carbon monoxyt (CO)

Carbon monoxyt là sản phẩm của sự đốt cháy carbon không hoàn toàn. Đó là một khí không màu, không mùi, tỷ trọng gần giống không khí và khuyếch tán nhanh.

Xử trí cơn cường giáp và thai nghén

Do tác dụng phản hồi âm tính ỏ tuyến yên đối với nội tiết tố giáp trạng, đáp ứng của TSH với TRH bị hoàn toàn ức chế khi có tăng nội tiết tố giáp trạng.

Ngộ độc các Digitalic

Các digitalic được chiết xuất từ lá cây mao địa hoàng, digitalis purpurea, digitalis lanata và một sô digitalis khác. Các hoạt chất chính của digitalis là các heterozid.

Thông khí nhân tạo với BIPAP

Nếu người bệnh không thở tự nhiên có thể thông khí nhân tạo xâm nhập với phương thức BIPAP để Vt = .10ml/kg. PEEP 5 cm nước.

Thông khí bằng thở tự nhiên với áp lực dương liên tục ở đường dẫn khí (CPAP)

Kiểm tra vòng mạch hô hấp của máy, Fi02 và áp lực đường thở của máy. Fi02 sử dụng cho CPAP giống như Fi02 đã dùng cho người bệnh.

Thổi ngạt

Thầy thuốc quỳ chân, ngửa đầu lên hít một hơi dài rồi cúi xuống áp chặt vào miệng nạn nhân, một tay bịt hai lỗ mũi nạn nhân, một tay đẩy hàm dưới ra phía trước.

Đặt ống nội khí quản mò qua đường mũi

Đẩy nhanh ống vào sâu khi người bệnh bắt đầu hít vào. Nếu ống qua thanh môn, người bệnh sẽ ho, nhưng mất tiếng. Đồng thời hơi từ phổi người bệnh phì mạnh qua ống có khi cả đờm phọt ra.

Hít phải dịch dạ dày

Dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng phụ thuộc vào thể tích và pH dịch vị cũng như có hay không các yếutố như: hít trên 25 ml dịch vị ở người lớn.

Ngộ độc Ecstasy (hồng phiến)

Ecstasy có tác dụng sinh serotonin mạnh hơn các amphetamin khác. Vòng bán hủy của amphetamin khoảng 8 - 30 giờ. Amphetamin được loại qua gan.

Các rối loạn calci máu (tăng hạ)

Mỗi ngày cơ thể chuyển hoá 25 mmol, thải trừ 20 mmol ra phân và 5 mmol ra nưóc tiểu. Tuyến giáp trạng làm cho Ca từ xương ra, còn vitamin D làm ngược lại.

Thông khí nhân tạo với thể tích lưu thông (VT) tăng dần

Nếu người bệnh có chiều cao và trọng lượng thấp (nam cao dưối l,6m, nặng dưới 55 kg; nữ cao dưói l,5m, nặng dưổi 50 kg) thì Vt tăng mỗi ngày là 50ml, lưu lượng dòng tăng mỗi ngày là 5 lít/phút.

Thông khí nhân tạo cơ học quy ước (thở máy)

Hô hấp nhân tạo hỗ trợ toàn phần tạo ra một phương thức thông khí nhân tạo áp lực dương không bắt buộc người bệnh phải tham gia vào quá trình thông khí phế nang.

Luồn ống thông vào mạch máu bằng phương pháp Seldinger

Tìm mạch cảnh đẩy vào phía trong, cắm kim vào bơm tiêm 20ml, chọc vào giữa tam giác, vừa chọc vừa hút song song với mặt cắt trưóc sau và làm một góc 30° vói mặt trước cổ, chọc sâu khoảng 1,5 - 3cm.

Cai thở máy

Khi hít vào gắng sức, áp lực âm tối thiểu bằng 20cm nước trong 20 giây. Nếu người bệnh đang thở PEEP phải cho ngưòi bệnh thở lại IPPV trước khi tháo máy.

Các nguyên tắc và biện pháp xử trí sốc nói chung

Truyền nhanh trong sốc giảm thể tích máu, sốc nhiễm khuẩn, truyền chậm và dùng thuốc trợ tim hoặc vận mạch trong sốc do tim.

Ngộ độc Carbon sulfua

Carbon sulfua tan trong mỡ vì vậy độc chất tác hại chủ yếu lên thần kinh, Ngoài ra carbon sulfua còn gây ra tình trạng thiếu vitamin B1.

Bóp tim ngoài lồng ngực và thổi ngạt

Ngoài thổi ngạt hoặc bóp bóng Ambu, kiểm tra mạch bẹn để đánh giá hiệu quả của bóp tim (hai lần kiểm tra một lần). Tiếp tục thực hiện đến khi mạch đập trở lại hoặc có thêm đội ứng cứu.

Các rối loạn phospho máu

Hoàn cảnh xuất hiện: trong hồi sức cấp cứu nghĩ đến hạ phospho máu khi: dinh dưỡng một bệnh nặng kéo dài, có bệnh tiêu hoá mạn tính, dùng các thuốc chông toan dịch vị.

Điều trị truyền dịch trong cấp cứu hồi sức

Đa số những người cần muối và điện giải qua tryền tĩnh mạch là do họ không có khả năng uống lượng dịch cần thiết để duy trì. Giới hạn chịu đựng của cơ thể cho phép mở rộng phạm vi một cách hợp lý trong xử trí miễn là chức năng thận bình thường để đảm nhiệm được khả năng điều hòa.