Sốc do tim: dấu hiệu triệu chứng, chẩn đoán điều trị cấp cứu hồi sức

2014-10-04 03:28 PM

Tăng sức cản hệ thống thường quá mức, kết hợp với hiện tượng tăng tiết catecholamin, aldosteron quá nhiều sẽ dẫn đến suy tim do giảm cung lượng tim.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Ở châu Âu, phần lớn sốc do tim là nhồi máu cơ tim thành thất trái. Ở Việt Nam, nhồi máu cơ tim trước kia ít gặp, sốc do tim thường gặp ở bệnh nhân hẹp hai lá, hẹp hở hai ỉá, biến chứng rung nhĩ nhanh, nhồi máu phổi, ở bệnh nhân mổ, sau đẻ, do tắc mạch phổi. Ngày nay sốc do nhồi máu cơ tim đã có nhiều hơn.

Cơ chế

Trong sốc do tim, sức co bóp cơ tim bị giảm là nguyên nhân đầu tiên làm hạ huyết áp. Cùng lúc thường có hướng tăng tiền gánh gây sung huyết phổi, nhưng không bắt buộc phải có. Sức cản ở hệ thống động mạch (systemic vascular resistance SVR) có thể tăng lên do một cơ chế bù trừ dành cho việc tưới máu các tạng quan trọng như não, thận, mạch vành được đầy đủ nhưng lại làm cho cung lượng tim giảm xuống.

Tăng sức cản hệ thống thường quá mức, kết hợp với hiện tượng tăng tiết catecholamin, aldosteron quá nhiều sẽ dẫn đến suy tim do giảm cung lượng tim. Kết quả là ổ nhồi máu cơ tim sẽ nặng lên, lón hơn, nếu nguyên nhân gây sốc là nhồi máu cơ tim.

Nguyên nhân

Nhồi máu cơ tim lớn do hoại tử rộng thành trái.

Thông liên thất do hoại tử vách.

Đứt cơ nhú do nhồi máu cơ tim hay viêm nội tâm mạc bán cấp, cấp.

Tràn dịch màng ngoài tim cấp.

Tắc động mạch phổi.

Cơn nhịp nhanh hoặc cơn nhịp tim chậm do bệnh tim hoặc tim nhiễm độc.

Chấn thương vùng tim.

Chẩn đoán

Tình trạng sốc.

Bệnh tim rõ, bệnh phổi rõ, nhiễm độc rõ.

Đặt catheter Swan - Ganz: chỉ số tim CI dưối 2,2 L/phút/m2.

Xử trí ban đầu

Thở oxy mũi.

Chống đau.

Chông đông.

Chống rối loạn nhịp tim.

Cân bằng nước - điện giải, kiềm toan: truyền dịch nếu phù phổi (-); dopamin, dobutamin, furosemid nếu phù phổi (+).

Nếu còn sốc

Thăm dò huyết động.

Trong 6 giờ đầu, chụp mạch vành nong mạch vành và đặt stent nếu nguyên nhân là nhồi máu cơ tim.

Các thuốc

Thuôc giãn mạch

Gồm 3 loại:

Làm giãn hệ thống động mạch: giảm hậu gánh.

Làm giãn hệ thốhg tĩnh mạch (capacitance): giảm tiền gánh.

Làm giảm cả hai.

Natri nitroprussid:

Truyền tĩnh mạch: 10 - 15 mcg/phút, tăng dần lên, mỗi 15 phút lại tăng thêm 15mcg cho đến khi huyết áp bắt đầu hạ, PCWP giảm.

Tác dụng:

Làm giãn cả hai hệ thống động mạch và tĩnh mạch.

Làm giảm sức cản hệ thống SVR, PCWP, do đó làm tăng cung lượng tim CO, đưa vị trí của bệnh nhân trên đường cong Frank - Starling sang bên trái và lên trên.

Phentolamin:

Truyền tĩnh mạch: 0,1mg/phút, có thể tăng dần đến 2mg/phút một cách thận trọng.

Tác dụng: chủ yếu trên hệ thống động mạch và do đó làm tăng CO nhưng không tác dụng trên đường cong Frank - Starling.

Nitroglycerin:

Truyền tĩnh mạch bắt đầu bằng 0,5mg/giờ và tăng dần lên đến tối đa 2mg/giờ, theo dõi co, PCWP và huyết áp.

Tác dụng: lên hệ thống tĩnh mạch do đó làiủ giảm PCWP và làm tăng co bằng cách tác dụng lên đường cong Frank - Starling giảm bớt tiền gánh.

Prazosin (Minipress):

Viên 1mg - 5mg, bắt đầu bằng 0,5mg. Có thể tăng dần lên đến 20mg/ngày. Tác dụng giống natri nitroprussid.

Thuốc trợ tim

Digoxin:

Tiêm tĩnh mạch 0,4 - 0,8mg.

Tác dụng: tăng tính co bóp cơ tim và giảm tiền gánh, giảm PCWP.

Hiện nay digoxin ít được dùng để điều trị sốc do tim, chỉ dùng khi có kèm theo loạn nhịp nhĩ, vì hai lý do:

Digoxin làm tăng MV02.

Gây thiếu máu ở vùng ổ bụng (làm phát sinh MDF).

Các thuốc giống giao cảm:

Isoprenalin: tác dụng giông dopamin nhưng làm tăng MV02 hơn vì làm tăng nhịp tim.

Dopamin truyền tĩnh mạch:

Tác dụng:

Làm tăng lưu lượng máu ở thận, ổ bụng và mạc treo trên thụ thể bêta 2. Làm tăng sức co bóp cơ tim trên thụ thể bêta 1.

Dobutamin tác dụng chọn lọc làm co bóp cơ tim, truyền tĩnh mạch.

Hỗ trợ tuần hoàn:

Luồn một ông thông có bóng ở đầu vào động mạch chủ.

Nguyên lý của phương pháp: đẩy ngược máu trong động mạch chủ, ứng dụng việc bơm bóng căng vào thì tâm trương (đồng thì với điện tâm đồ) sao cho áp lực tâm trương trong động mạch chủ tăng lên và áp lực tâm thu vẫn giữ nguyên, trong khi đó áp lực trung bình tăng lên. Phương pháp này cho phép:

Tăng sự tưới máu mạch vành ở thời kỳ tâm trương và do đó cải thiện được việc nuôi dưỡng cơ tim.

Tăng sự tưới máu các tổ chức ngoại vi làm giảm bốt rối loạn chuyển hoá và tăng lactat máu.

Phương pháp hỗ trợ tuần hoàn có tác dụng duy trì bệnh nhân sông để giúp bệnh nhân:

Chịu đựng một phẫu thuật mổ tim.

Thoát khỏi sốc do tim.

Nhưng tiên lượng xa chưa có gì thay đổi rõ rệt.

Bài viết cùng chuyên mục

Các hội chứng lớn trong ngộ độc cấp

Hôn mê có co giật thường có trong một số trường hợp ngộ độc làm ảnh hưởng đến thông khí có thể gây tổn thương não không hồi phục. Đó là một chỉ định hô hấp nhân tạo cấp bách.

Ngộ độc cá gây độc khi dùng làm thức ăn

Ngộ độc rất nặng (50% trường hợp tử vong). Độc tố gọi là tetrodontoxin có trong thịt, gan, trứng, da, ruột chịu được nhiệt độ cao, tan trong nước.

Thăng bằng kiềm toan trong cơ thể

Trong huyết tương có hệ thông đệm bicarbonat HC03/H2C03 là quan trọng nhất, ngoài ra còn có các hệ thông phosphat và proteinat là chủ yếu.

Ngộ độc các dẫn chất của phenothiazin

Bệnh nhân suy gan dễ bị ngộ độc. Liều cao vừa phải gây hôn mê có tăng trương lực cơ, cứng hàm, nhưng không có rối loạn hô hấp. Liều rất cao, gây hôn mê sâu, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt.

Đặt ống thông màng bụng

Đặt gạc và cố định ống thông bằng băng dính hoặc chỉ để đề phòng bội nhiễm. Thủ thuật đặt ống thông màng bụng đã xong, chỉ định tiếp tục rửa màng bụng hay lọc màng bụng.

Điều trị truyền dịch trong cấp cứu hồi sức

Đa số những người cần muối và điện giải qua tryền tĩnh mạch là do họ không có khả năng uống lượng dịch cần thiết để duy trì. Giới hạn chịu đựng của cơ thể cho phép mở rộng phạm vi một cách hợp lý trong xử trí miễn là chức năng thận bình thường để đảm nhiệm được khả năng điều hòa.

Ngộ độc Asen hữu cơ

Sớm: cơn co giật dữ dội, kèm theo nôn mửa, ỉa chảy, ho, ngất, tình trạng sốc, tử vong nhanh. Chậm phát ban, sốt, cao huyết áp, nhức đầu, phù não.

Viêm nhiều rễ dây thần kinh

Tổn thương giải phẫu bệnh rất giống tổn thương trong viêm dây thần kinh câp thực nghiệm bằng cách tiêm cho con vật một tinh chất của dây thần kinh ngoại vi.

Thay huyết tương bằng phương pháp thủ công

Cần có kế hoạch thay huyết tương cụ thể về số lượng huyết tương dự định loại bỏ, thời gian bắt đầu và kéo dài bao lâu, loại dịch thay thế huyết tương truyền vào cùng hồng cầu tự thân.

Ngộ độc các Digitalic

Các digitalic được chiết xuất từ lá cây mao địa hoàng, digitalis purpurea, digitalis lanata và một sô digitalis khác. Các hoạt chất chính của digitalis là các heterozid.

Ngộ độc lá ngón

Dấu hiệu thần kinh: với liều vừa gây kích thích, giãy giụa, co giật, nhìn đôi, lác mắt. Với liều cao, tác dụng giống cura gây liệt cơ hô hấp, hạ thân nhiệt, hôn mê.

Cấp cứu sốc phản vệ

Là một phản ứng kháng nguyên, trong đó yếu tô kích thích là dị nguyên, antigen hay allergen với kháng thể đặc biệt IgE của cơ thể được tổng hợp từ tương bào.

Phác đồ xử trí cơn hen phế quản nặng ở người lớn

Cần nghĩ đến cơn hen phê quản nặng nếu bệnh nhân có từ 4 dấu hiệu nặng trở lên, và xác định chắc chắn là cơn hen nặng khi điều trị đúng phương pháp 30-60 phút mà tình trạng vẫn không tốt lên.

Thông khí nhân tạo hỗ trợ áp lực (PSV) trong hồi sức cấp cứu

Thông khí nhân tạo áp lực hỗ trợ kết thúc thì thở vào khi dòng chảy giảm xuống và áp lực trong phổi đạt mức đỉnh vì vậy Vt thay đổi.

Sốc giảm thể tích máu

Bên cạnh những thay đổi về huyết động, còn có các thay đổi về vận chuyển các dịch và nước trong lòng mạch và khoảng kẽ. Khi mới đầu có giảm thể tích máu.

Ngộ độc Quinidin

Quinidin ức chế sự chuyển hoá của các tế bào, đặc biệt là tế bào tim: giảm tính kích thích cơ tim, giảm tính dẫn truyền cơ tim làm kéo dài thời gian trơ và làm QRS giãn rộng.

Ngộ độc Phenol, Cresyl và dẫn chất

Ngộ độc nhẹ. Rối loạn tiêu hoá: nôn mửa, buồn nôn, ỉa chảy. Rối loạn thần kinh và toàn thân: mệt mỏi, chóng mặt, nhức đầu, gầy sút nhanh. Tại chỗ: với dung dịch đặc, gây hoại tử hoặc hoại thư.

Lọc máu liên tục

Người bệnh và người nhà bệnh nhân phải được giải thích về tình trạng bệnh và kỹ thuật được tiến hành trên bệnh nhân, những ưu điểm cũng như tai biến, rủi ro có thể xảy ra trong quá trình thực hiện.

Hút dịch khí quản

Thầy thuốc cầm đầu ống thông đưa nhanh qua ống nội khí quản cho đến khi có phản xạ ho. Mở máy kéo ống thông từ từ ra ngoài vừa kéo vừa xoay đầu ống thông.

Ngộ độc các chất gây Methemoglobin máu

Xanh metylen có tác dụng kích thích hệ thống men khử reductase II (Khâu pentose: tiêm tĩnh mạch hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 10ml xanh metylen trong 500ml glucose.

Chọc hút qua màng nhẫn giáp

Là thủ thuật lấy bệnh phẩm trong khí phế quản để xét nghiệm chẩn đoán tế bào học, vi khuẩn, ký sinh vật bằng một ông thông luồn qua kim chọc qua màng nhẫn giáp để hút dịch khí phế quản hoặc rửa khí phế quản với một lượng dịch nhỏ hơn hoặc bằng 10ml.

Chọc hút dẫn lưu dịch màng phổi

Nối ống dẫn lưu với ống dẫn của máy hút hoặc ống nối. cố định ổng dẫn lưu vào da bằng một đường chỉ. Đặt một vòng chỉ chờ qua ống dẫn lưu để thắt lại khi rút ống ra.

Xử trí cơn cường giáp và thai nghén

Do tác dụng phản hồi âm tính ỏ tuyến yên đối với nội tiết tố giáp trạng, đáp ứng của TSH với TRH bị hoàn toàn ức chế khi có tăng nội tiết tố giáp trạng.

Đặt ống thông vào động mạch

Theo dõi bàn tay người bệnh. Nếu bàn tay người bệnh nhợt đi là động mạch quay không có tuần hoàn nối với động mạch trụ, phải chuyển sang động mạch quay bên kia.

Ngộ độc sắn

Trong vỏ sắn có một heteroizit bị thuỷ phân trong nước thành acid cyanhydric, aceton và glucose vì vậy độc tính của sắn chủ yếu là do acid cyanhydric. Để tránh bị ngộ độc, người ta bóc vỏ, và ngâm sắn trong nước trước khi luộc.