Sốc do tim: dấu hiệu triệu chứng, chẩn đoán điều trị cấp cứu hồi sức

2014-10-04 03:28 PM

Tăng sức cản hệ thống thường quá mức, kết hợp với hiện tượng tăng tiết catecholamin, aldosteron quá nhiều sẽ dẫn đến suy tim do giảm cung lượng tim.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Ở châu Âu, phần lớn sốc do tim là nhồi máu cơ tim thành thất trái. Ở Việt Nam, nhồi máu cơ tim trước kia ít gặp, sốc do tim thường gặp ở bệnh nhân hẹp hai lá, hẹp hở hai ỉá, biến chứng rung nhĩ nhanh, nhồi máu phổi, ở bệnh nhân mổ, sau đẻ, do tắc mạch phổi. Ngày nay sốc do nhồi máu cơ tim đã có nhiều hơn.

Cơ chế

Trong sốc do tim, sức co bóp cơ tim bị giảm là nguyên nhân đầu tiên làm hạ huyết áp. Cùng lúc thường có hướng tăng tiền gánh gây sung huyết phổi, nhưng không bắt buộc phải có. Sức cản ở hệ thống động mạch (systemic vascular resistance SVR) có thể tăng lên do một cơ chế bù trừ dành cho việc tưới máu các tạng quan trọng như não, thận, mạch vành được đầy đủ nhưng lại làm cho cung lượng tim giảm xuống.

Tăng sức cản hệ thống thường quá mức, kết hợp với hiện tượng tăng tiết catecholamin, aldosteron quá nhiều sẽ dẫn đến suy tim do giảm cung lượng tim. Kết quả là ổ nhồi máu cơ tim sẽ nặng lên, lón hơn, nếu nguyên nhân gây sốc là nhồi máu cơ tim.

Nguyên nhân

Nhồi máu cơ tim lớn do hoại tử rộng thành trái.

Thông liên thất do hoại tử vách.

Đứt cơ nhú do nhồi máu cơ tim hay viêm nội tâm mạc bán cấp, cấp.

Tràn dịch màng ngoài tim cấp.

Tắc động mạch phổi.

Cơn nhịp nhanh hoặc cơn nhịp tim chậm do bệnh tim hoặc tim nhiễm độc.

Chấn thương vùng tim.

Chẩn đoán

Tình trạng sốc.

Bệnh tim rõ, bệnh phổi rõ, nhiễm độc rõ.

Đặt catheter Swan - Ganz: chỉ số tim CI dưối 2,2 L/phút/m2.

Xử trí ban đầu

Thở oxy mũi.

Chống đau.

Chông đông.

Chống rối loạn nhịp tim.

Cân bằng nước - điện giải, kiềm toan: truyền dịch nếu phù phổi (-); dopamin, dobutamin, furosemid nếu phù phổi (+).

Nếu còn sốc

Thăm dò huyết động.

Trong 6 giờ đầu, chụp mạch vành nong mạch vành và đặt stent nếu nguyên nhân là nhồi máu cơ tim.

Các thuốc

Thuôc giãn mạch

Gồm 3 loại:

Làm giãn hệ thống động mạch: giảm hậu gánh.

Làm giãn hệ thốhg tĩnh mạch (capacitance): giảm tiền gánh.

Làm giảm cả hai.

Natri nitroprussid:

Truyền tĩnh mạch: 10 - 15 mcg/phút, tăng dần lên, mỗi 15 phút lại tăng thêm 15mcg cho đến khi huyết áp bắt đầu hạ, PCWP giảm.

Tác dụng:

Làm giãn cả hai hệ thống động mạch và tĩnh mạch.

Làm giảm sức cản hệ thống SVR, PCWP, do đó làm tăng cung lượng tim CO, đưa vị trí của bệnh nhân trên đường cong Frank - Starling sang bên trái và lên trên.

Phentolamin:

Truyền tĩnh mạch: 0,1mg/phút, có thể tăng dần đến 2mg/phút một cách thận trọng.

Tác dụng: chủ yếu trên hệ thống động mạch và do đó làm tăng CO nhưng không tác dụng trên đường cong Frank - Starling.

Nitroglycerin:

Truyền tĩnh mạch bắt đầu bằng 0,5mg/giờ và tăng dần lên đến tối đa 2mg/giờ, theo dõi co, PCWP và huyết áp.

Tác dụng: lên hệ thống tĩnh mạch do đó làiủ giảm PCWP và làm tăng co bằng cách tác dụng lên đường cong Frank - Starling giảm bớt tiền gánh.

Prazosin (Minipress):

Viên 1mg - 5mg, bắt đầu bằng 0,5mg. Có thể tăng dần lên đến 20mg/ngày. Tác dụng giống natri nitroprussid.

Thuốc trợ tim

Digoxin:

Tiêm tĩnh mạch 0,4 - 0,8mg.

Tác dụng: tăng tính co bóp cơ tim và giảm tiền gánh, giảm PCWP.

Hiện nay digoxin ít được dùng để điều trị sốc do tim, chỉ dùng khi có kèm theo loạn nhịp nhĩ, vì hai lý do:

Digoxin làm tăng MV02.

Gây thiếu máu ở vùng ổ bụng (làm phát sinh MDF).

Các thuốc giống giao cảm:

Isoprenalin: tác dụng giông dopamin nhưng làm tăng MV02 hơn vì làm tăng nhịp tim.

Dopamin truyền tĩnh mạch:

Tác dụng:

Làm tăng lưu lượng máu ở thận, ổ bụng và mạc treo trên thụ thể bêta 2. Làm tăng sức co bóp cơ tim trên thụ thể bêta 1.

Dobutamin tác dụng chọn lọc làm co bóp cơ tim, truyền tĩnh mạch.

Hỗ trợ tuần hoàn:

Luồn một ông thông có bóng ở đầu vào động mạch chủ.

Nguyên lý của phương pháp: đẩy ngược máu trong động mạch chủ, ứng dụng việc bơm bóng căng vào thì tâm trương (đồng thì với điện tâm đồ) sao cho áp lực tâm trương trong động mạch chủ tăng lên và áp lực tâm thu vẫn giữ nguyên, trong khi đó áp lực trung bình tăng lên. Phương pháp này cho phép:

Tăng sự tưới máu mạch vành ở thời kỳ tâm trương và do đó cải thiện được việc nuôi dưỡng cơ tim.

Tăng sự tưới máu các tổ chức ngoại vi làm giảm bốt rối loạn chuyển hoá và tăng lactat máu.

Phương pháp hỗ trợ tuần hoàn có tác dụng duy trì bệnh nhân sông để giúp bệnh nhân:

Chịu đựng một phẫu thuật mổ tim.

Thoát khỏi sốc do tim.

Nhưng tiên lượng xa chưa có gì thay đổi rõ rệt.

Bài viết cùng chuyên mục

Các bệnh lý tăng hoặc giảm độ thẩm thấu máu

Sự phối hợp giữa toan chuyển hóa có khoảng trống ion điện tích âm với khoảng trống thẩm thấu vượt quá 10 mosm/kg là không đặc hiệu cho trường hợp uống phải rượu độc.

Hội chứng suy đa tạng

MODS là một hội chứng xuất hiện ở nhiều bệnh nhân đang hồi sức cấp cứu, do nhiều nguyên nhân khác nhau như nhiễm khuẩn, ký sinh trùng hay đa chấn thương, bỏng.

Bệnh mạch vành và thiếu máu cơ tim

Cơn đau thắt ngực không ổn định, thường xuất hiện sau gắng sức nhỏ, nhưng đôi khi không do gắng sức, kéo dài lâu hơn, hàng chục phút, các xét nghiệm có độ đặc hiệu thấp và độ nhậy thấp.

Thay huyết tương bằng phương pháp thủ công

Cần có kế hoạch thay huyết tương cụ thể về số lượng huyết tương dự định loại bỏ, thời gian bắt đầu và kéo dài bao lâu, loại dịch thay thế huyết tương truyền vào cùng hồng cầu tự thân.

Ngộ độc dẫn chất hữu cơ của chì

Liều gây chết: 70mg cho một người 50kg. Trên thực nghiệm thở chết sau 18 giờ, trong một bầu không khí chứa xăng chì 0,182mg/l.

Ngộ độc các chất gây rối loạn nhịp tim

Trong ngộ độc cocain gây tăng huyết áp nên tránh dùng các loại chẹn beta vì có thể kích thích alpha gây co thắt động mạch, làm tăng huyết áp. Thuốc thích hợp là nhóm benzodiazepin.

Lọc máu liên tục

Người bệnh và người nhà bệnh nhân phải được giải thích về tình trạng bệnh và kỹ thuật được tiến hành trên bệnh nhân, những ưu điểm cũng như tai biến, rủi ro có thể xảy ra trong quá trình thực hiện.

Ngộ độc Phenol, Cresyl và dẫn chất

Ngộ độc nhẹ. Rối loạn tiêu hoá: nôn mửa, buồn nôn, ỉa chảy. Rối loạn thần kinh và toàn thân: mệt mỏi, chóng mặt, nhức đầu, gầy sút nhanh. Tại chỗ: với dung dịch đặc, gây hoại tử hoặc hoại thư.

Điều trị truyền dịch trong cấp cứu hồi sức

Đa số những người cần muối và điện giải qua tryền tĩnh mạch là do họ không có khả năng uống lượng dịch cần thiết để duy trì. Giới hạn chịu đựng của cơ thể cho phép mở rộng phạm vi một cách hợp lý trong xử trí miễn là chức năng thận bình thường để đảm nhiệm được khả năng điều hòa.

Chọc hút dẫn lưu dịch màng phổi

Nối ống dẫn lưu với ống dẫn của máy hút hoặc ống nối. cố định ổng dẫn lưu vào da bằng một đường chỉ. Đặt một vòng chỉ chờ qua ống dẫn lưu để thắt lại khi rút ống ra.

Thăng bằng kiềm toan trong cơ thể

Trong huyết tương có hệ thông đệm bicarbonat HC03/H2C03 là quan trọng nhất, ngoài ra còn có các hệ thông phosphat và proteinat là chủ yếu.

Các rối loạn nước và điện giải trong cơ thể

Gọi là hạ Na máu khi Na xuống dưới 130mmol/l. Ở bệnh nhân suy tim có phù, Na máu bằng 130 mmol/1 là vừa phải không cần điều chỉnh.

Cấp cứu say nắng

Trong say nóng, trung tâm điều hoà thân nhiệt không thích ứng với điều kiện thời tiết xung quanh. Còn trong say nắng, bản thân trung tâm điều hoà thân nhiệt bị chấn động đả kích.

Quy trình kỹ thuật lọc máu ngắt quãng cấp cứu

Đa số các bệnh nhân lọc máu ngắt quãng cấp cứu cần có đường vào mạch máu bằng ống thông hai nòng và được đặt ở các tình trạng lớn để đảm bảo lưu lượng máu.

Các rối loạn kali máu

Cam thảo và lợi tiểu làm mất kali gây tăng aldosteron thứ phát, làm tăng huyết áp, ngừng uống thuốc và cho kali sẽ hạ huyết áp nhanh chóng.

Chọc hút qua màng nhẫn giáp

Là thủ thuật lấy bệnh phẩm trong khí phế quản để xét nghiệm chẩn đoán tế bào học, vi khuẩn, ký sinh vật bằng một ông thông luồn qua kim chọc qua màng nhẫn giáp để hút dịch khí phế quản hoặc rửa khí phế quản với một lượng dịch nhỏ hơn hoặc bằng 10ml.

Ngộ độc thuốc tím (Kali Pecmanganat)

Triệu chứng tiêu hoá: đau bụng dữ dội, nôn mửa, nôn ra máu, loét miệng, niêm mạc miệng nâu sẫm. Phù nề miệng, họng và thanh quản, có khi thủng dạ dày.

Các nguyên tắc và biện pháp xử trí sốc nói chung

Truyền nhanh trong sốc giảm thể tích máu, sốc nhiễm khuẩn, truyền chậm và dùng thuốc trợ tim hoặc vận mạch trong sốc do tim.

Ngộ độc Acid mạnh

Không rửa dạ dày vì gây thủng và làm lan rộng tổn thương. Không trung hoà bằng bicarbonat vì ít tác dụng lại làm dạ dày trướng hơi, do phát sinh nhiều C02 tạo điều kiện cho thủng dạ dày.

Cơn cường giáp

Cơn thường xuất hiện sau một phẫu thuật không chuẩn bị kỹ sau đẻ, sau một nhiễm khuẩn nặng.

Ngộ độc cóc

Mới đầu huyết áp cao, nhịp tim nhanh, có thể do bufotonin. Sau đó rối loạn tính kích thích ngoại tâm thu thất, cơn nhịp nhanh thất, fluter thất, rung thất. Đôi khi có bloc nhĩ thất nhịp nút dẫn đến truỵ mạch.

Thông khí nhân tạo với BIPAP

Nếu người bệnh không thở tự nhiên có thể thông khí nhân tạo xâm nhập với phương thức BIPAP để Vt = .10ml/kg. PEEP 5 cm nước.

Chẩn đoán sốc

Giảm cung lượng tim sẽ gây ra tăng bù trừ sức cản hệ thống mạch (sốc do tim hoặc giảm thể tích máu) có sự tham gia của hệ giao cảm và sự phóng thích catecholamin.

Thông khí nhân tạo điều khiển với áp lực dương ngắt quãng (IPPV/CMV)

Thông khí nhân tạo điều khiển với áp lực dương ngắt quãng Intermittent Positire Pressure Ventilation gọi tắt là thông khí nhân tạo điều khiển.

Nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch

Tìm cách phối hợp nuôi dưõng qua đường tĩnh mạch vối truyền thức ăn qua ông thông dạ dày hoặc lỗ mở dạ dày. Nếu đường tĩnh mạch trung tâm có chống chỉ định.