Sốc do tim: dấu hiệu triệu chứng, chẩn đoán điều trị cấp cứu hồi sức

2014-10-04 03:28 PM

Tăng sức cản hệ thống thường quá mức, kết hợp với hiện tượng tăng tiết catecholamin, aldosteron quá nhiều sẽ dẫn đến suy tim do giảm cung lượng tim.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Ở châu Âu, phần lớn sốc do tim là nhồi máu cơ tim thành thất trái. Ở Việt Nam, nhồi máu cơ tim trước kia ít gặp, sốc do tim thường gặp ở bệnh nhân hẹp hai lá, hẹp hở hai ỉá, biến chứng rung nhĩ nhanh, nhồi máu phổi, ở bệnh nhân mổ, sau đẻ, do tắc mạch phổi. Ngày nay sốc do nhồi máu cơ tim đã có nhiều hơn.

Cơ chế

Trong sốc do tim, sức co bóp cơ tim bị giảm là nguyên nhân đầu tiên làm hạ huyết áp. Cùng lúc thường có hướng tăng tiền gánh gây sung huyết phổi, nhưng không bắt buộc phải có. Sức cản ở hệ thống động mạch (systemic vascular resistance SVR) có thể tăng lên do một cơ chế bù trừ dành cho việc tưới máu các tạng quan trọng như não, thận, mạch vành được đầy đủ nhưng lại làm cho cung lượng tim giảm xuống.

Tăng sức cản hệ thống thường quá mức, kết hợp với hiện tượng tăng tiết catecholamin, aldosteron quá nhiều sẽ dẫn đến suy tim do giảm cung lượng tim. Kết quả là ổ nhồi máu cơ tim sẽ nặng lên, lón hơn, nếu nguyên nhân gây sốc là nhồi máu cơ tim.

Nguyên nhân

Nhồi máu cơ tim lớn do hoại tử rộng thành trái.

Thông liên thất do hoại tử vách.

Đứt cơ nhú do nhồi máu cơ tim hay viêm nội tâm mạc bán cấp, cấp.

Tràn dịch màng ngoài tim cấp.

Tắc động mạch phổi.

Cơn nhịp nhanh hoặc cơn nhịp tim chậm do bệnh tim hoặc tim nhiễm độc.

Chấn thương vùng tim.

Chẩn đoán

Tình trạng sốc.

Bệnh tim rõ, bệnh phổi rõ, nhiễm độc rõ.

Đặt catheter Swan - Ganz: chỉ số tim CI dưối 2,2 L/phút/m2.

Xử trí ban đầu

Thở oxy mũi.

Chống đau.

Chông đông.

Chống rối loạn nhịp tim.

Cân bằng nước - điện giải, kiềm toan: truyền dịch nếu phù phổi (-); dopamin, dobutamin, furosemid nếu phù phổi (+).

Nếu còn sốc

Thăm dò huyết động.

Trong 6 giờ đầu, chụp mạch vành nong mạch vành và đặt stent nếu nguyên nhân là nhồi máu cơ tim.

Các thuốc

Thuôc giãn mạch

Gồm 3 loại:

Làm giãn hệ thống động mạch: giảm hậu gánh.

Làm giãn hệ thốhg tĩnh mạch (capacitance): giảm tiền gánh.

Làm giảm cả hai.

Natri nitroprussid:

Truyền tĩnh mạch: 10 - 15 mcg/phút, tăng dần lên, mỗi 15 phút lại tăng thêm 15mcg cho đến khi huyết áp bắt đầu hạ, PCWP giảm.

Tác dụng:

Làm giãn cả hai hệ thống động mạch và tĩnh mạch.

Làm giảm sức cản hệ thống SVR, PCWP, do đó làm tăng cung lượng tim CO, đưa vị trí của bệnh nhân trên đường cong Frank - Starling sang bên trái và lên trên.

Phentolamin:

Truyền tĩnh mạch: 0,1mg/phút, có thể tăng dần đến 2mg/phút một cách thận trọng.

Tác dụng: chủ yếu trên hệ thống động mạch và do đó làm tăng CO nhưng không tác dụng trên đường cong Frank - Starling.

Nitroglycerin:

Truyền tĩnh mạch bắt đầu bằng 0,5mg/giờ và tăng dần lên đến tối đa 2mg/giờ, theo dõi co, PCWP và huyết áp.

Tác dụng: lên hệ thống tĩnh mạch do đó làiủ giảm PCWP và làm tăng co bằng cách tác dụng lên đường cong Frank - Starling giảm bớt tiền gánh.

Prazosin (Minipress):

Viên 1mg - 5mg, bắt đầu bằng 0,5mg. Có thể tăng dần lên đến 20mg/ngày. Tác dụng giống natri nitroprussid.

Thuốc trợ tim

Digoxin:

Tiêm tĩnh mạch 0,4 - 0,8mg.

Tác dụng: tăng tính co bóp cơ tim và giảm tiền gánh, giảm PCWP.

Hiện nay digoxin ít được dùng để điều trị sốc do tim, chỉ dùng khi có kèm theo loạn nhịp nhĩ, vì hai lý do:

Digoxin làm tăng MV02.

Gây thiếu máu ở vùng ổ bụng (làm phát sinh MDF).

Các thuốc giống giao cảm:

Isoprenalin: tác dụng giông dopamin nhưng làm tăng MV02 hơn vì làm tăng nhịp tim.

Dopamin truyền tĩnh mạch:

Tác dụng:

Làm tăng lưu lượng máu ở thận, ổ bụng và mạc treo trên thụ thể bêta 2. Làm tăng sức co bóp cơ tim trên thụ thể bêta 1.

Dobutamin tác dụng chọn lọc làm co bóp cơ tim, truyền tĩnh mạch.

Hỗ trợ tuần hoàn:

Luồn một ông thông có bóng ở đầu vào động mạch chủ.

Nguyên lý của phương pháp: đẩy ngược máu trong động mạch chủ, ứng dụng việc bơm bóng căng vào thì tâm trương (đồng thì với điện tâm đồ) sao cho áp lực tâm trương trong động mạch chủ tăng lên và áp lực tâm thu vẫn giữ nguyên, trong khi đó áp lực trung bình tăng lên. Phương pháp này cho phép:

Tăng sự tưới máu mạch vành ở thời kỳ tâm trương và do đó cải thiện được việc nuôi dưỡng cơ tim.

Tăng sự tưới máu các tổ chức ngoại vi làm giảm bốt rối loạn chuyển hoá và tăng lactat máu.

Phương pháp hỗ trợ tuần hoàn có tác dụng duy trì bệnh nhân sông để giúp bệnh nhân:

Chịu đựng một phẫu thuật mổ tim.

Thoát khỏi sốc do tim.

Nhưng tiên lượng xa chưa có gì thay đổi rõ rệt.

Bài viết cùng chuyên mục

Ngộ độc cồn Etylic (rượu)

Tình trạng giảm thông khí phế nang do ức chế trung tâm hô hấp, do tăng tiết khí quản, ứ đọng đờm dãi dẫn đến thiếu oxy tổ chức, cuối cùng là toan chuyển hoá.

Ngộ độc Aceton

Aceton được dùng để hòa tăng áp lực nội sọ nhiều chất dùng trong gia đình (gắn gọng kính, gắn cánh quạt nhựa cứng, làm thuốc bôi móng tay, lau kính...) Aceton gây ngộ độc qua đường hô hấp vì chất bay hơi.

Tai biến chảy máu do dùng thuốc chống đông

Đáng sợ nhất là chảy máu não, nhất là tụ máu dưới màng cứng, xảy ra ở người đang dùng thuốc chống đông, xảy chân ngã không mạnh.

Bóp tim ngoài lồng ngực và thổi ngạt

Ngoài thổi ngạt hoặc bóp bóng Ambu, kiểm tra mạch bẹn để đánh giá hiệu quả của bóp tim (hai lần kiểm tra một lần). Tiếp tục thực hiện đến khi mạch đập trở lại hoặc có thêm đội ứng cứu.

Ngộ độc Asen vô cơ

Uống một lúc trên 0,20g anhydrit asenito có thể bị ngộ độc nặng, tử vong. Muối asen vô cơ gây độc mạnh hơn nhiều so với muối hữu cơ, và cũng tích luỹ lâu hơn trong cơ thể.

Các rối loạn phospho máu

Hoàn cảnh xuất hiện: trong hồi sức cấp cứu nghĩ đến hạ phospho máu khi: dinh dưỡng một bệnh nặng kéo dài, có bệnh tiêu hoá mạn tính, dùng các thuốc chông toan dịch vị.

Ngộ độc các dẫn chất của phenothiazin

Bệnh nhân suy gan dễ bị ngộ độc. Liều cao vừa phải gây hôn mê có tăng trương lực cơ, cứng hàm, nhưng không có rối loạn hô hấp. Liều rất cao, gây hôn mê sâu, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt.

Ngộ độc cá nóc

Chất độc trong cá nóc được gọi là tetrodotoxin là chất độc không protein, tan trong nước và không bị phá hủy ở nhiệt độ sôi hay làm khô, chất độc bị bất hoạt trong môi trường acid và kiềm mạnh.

Ngộ độc phụ tử

Sau khi nhấm một ngụm rượu phụ tử, bệnh nhân nhận thấy có rối loạn cảm giác, cảm giác kiến bò ở lưỡi rồi mất hết cảm giác ở lưỡi.

Thổi ngạt

Thầy thuốc quỳ chân, ngửa đầu lên hít một hơi dài rồi cúi xuống áp chặt vào miệng nạn nhân, một tay bịt hai lỗ mũi nạn nhân, một tay đẩy hàm dưới ra phía trước.

Thông khí bằng thở tự nhiên với áp lực dương liên tục ở đường dẫn khí (CPAP)

Kiểm tra vòng mạch hô hấp của máy, Fi02 và áp lực đường thở của máy. Fi02 sử dụng cho CPAP giống như Fi02 đã dùng cho người bệnh.

Ngộ độc Asen hữu cơ

Sớm: cơn co giật dữ dội, kèm theo nôn mửa, ỉa chảy, ho, ngất, tình trạng sốc, tử vong nhanh. Chậm phát ban, sốt, cao huyết áp, nhức đầu, phù não.

Ngộ độc Acid mạnh

Không rửa dạ dày vì gây thủng và làm lan rộng tổn thương. Không trung hoà bằng bicarbonat vì ít tác dụng lại làm dạ dày trướng hơi, do phát sinh nhiều C02 tạo điều kiện cho thủng dạ dày.

Thông khí nhân tạo với thể tích lưu thông (VT) tăng dần

Nếu người bệnh có chiều cao và trọng lượng thấp (nam cao dưối l,6m, nặng dưới 55 kg; nữ cao dưói l,5m, nặng dưổi 50 kg) thì Vt tăng mỗi ngày là 50ml, lưu lượng dòng tăng mỗi ngày là 5 lít/phút.

Ngộ độc cồn Metylic

Cồn methylic có thể gây ngộ độc do hít phải hơi, do tiếp xúc với da, do uống nhầm, cồn methylic rất độc vì: Thải trừ chậm - chuyển hoá thành formol và acid formic. Liều gây chết người ở người lớn khoảng 30 - 100ml.

Ngộ độc sắn

Trong vỏ sắn có một heteroizit bị thuỷ phân trong nước thành acid cyanhydric, aceton và glucose vì vậy độc tính của sắn chủ yếu là do acid cyanhydric. Để tránh bị ngộ độc, người ta bóc vỏ, và ngâm sắn trong nước trước khi luộc.

Ngộ độc Quinidin

Quinidin ức chế sự chuyển hoá của các tế bào, đặc biệt là tế bào tim: giảm tính kích thích cơ tim, giảm tính dẫn truyền cơ tim làm kéo dài thời gian trơ và làm QRS giãn rộng.

Hít phải dịch dạ dày

Dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng phụ thuộc vào thể tích và pH dịch vị cũng như có hay không các yếutố như: hít trên 25 ml dịch vị ở người lớn.

Các nguyên lý cơ bản trong hồi sức cấp cứu

Hồi sức cấp cứu có nghĩa là hồi phục và hỗ trợ các chức năng sống của một bệnh cấp cứu nặng. Khi mời tiếp xúc với bệnh nhân cấp cứu, công việc của người thầy thuốc là phải kiểm tra các chức năng sống của bệnh nhân.

Đặt ống nội khí quản qua đường miệng có đèn soi thanh quản

Thầy thuốc đeo găng tay, tay trái cầm đèn soi khí quản rồi đưa vào bên phải lưỡi chuyển vào đường giữa. Dùng hai ngón tay của bàn tay phải đẩy gốc lưỡi sang bên nếu lưỡi bị kẹt giữa lưỡi đèn và răng.

Lọc màng bụng thăm dò

Chọc ống thông có luồn sẵn nòng xuyên qua thành bụng chừng 3 - 4cm về phía xương cùng, vừa chọc vừa xoay ống thông. Khi nghe tiếng sật.

Ngộ độc Base mạnh

Các base thường gặp là: sút (NaOH), KOH, cacbua calci, vôi sống, xi măng, nước Javel, natri phosphat còn làm hạ calci máu.

Cấp cứu nhồi máu cơ tim

Huyết áp có thể tăng hoặc giảm lúc đầu do phản xạ. Huyết áp giảm thường kèm theo nhịp chậm hay gặp trong nhồi máu cơ tim sau dưới, có thể giải quyết được bằng atropin.

Sốc giảm thể tích máu

Bên cạnh những thay đổi về huyết động, còn có các thay đổi về vận chuyển các dịch và nước trong lòng mạch và khoảng kẽ. Khi mới đầu có giảm thể tích máu.

Đặt ống nội khí quản mò qua đường mũi

Đẩy nhanh ống vào sâu khi người bệnh bắt đầu hít vào. Nếu ống qua thanh môn, người bệnh sẽ ho, nhưng mất tiếng. Đồng thời hơi từ phổi người bệnh phì mạnh qua ống có khi cả đờm phọt ra.