- Trang chủ
- Sách y học
- Bệnh học ngoại khoa
- Bệnh học ngoại gẫy cổ xương đùi
Bệnh học ngoại gẫy cổ xương đùi
Gãy cổ xương đùi là các trường hợp gãy xương mà đường gãy là ở giữa chỏm và khối mấu chuyển. Thường gặp đối với người già, cho dù là một chấn thương nhẹ (như té đập mông). Rất hiếm gặp ở người trẻ và trẻ em.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Đại cương
Gãy cổ xương đùi là các trường hợp gãy xương mà đường gãy là ở giữa chỏm và khối mấu chuyển.
Thường gặp đối với người già, cho dù là một chấn thương nhẹ (như té đập mông).
Rất hiếm gặp ở người trẻ và trẻ em.
Tiên lượng về liền xương khá phức tạp do khớp giả và sự tiêu chỏm.
Thường đe doạ tính mạng bởi các biến chứng như viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, suy tim, lở loét do nằm lâu.
Nhắc lại các yếu tố quan trọng về giải phẫu
Điểm yếu
Nằm giữa hai hệ xương: Hệ quạt chân đế và hệ cung nhọn.
Về X quang
Các điểm cốt hoá
1 tuổi: Có điểm cốt hoá đầu xương.
5 tuổi: Xuất hiện thêm điểm cốt hoá ở mấu chuyển lớn.
8 tuổi: Phát triển mạnh các điểm cốt hoá ở đầu xương và mấu chuyển lớn.
10 tuổi: Xuất hiện thêm điểm cốt hoá mấu chuyển bé.
13 tuổi: Đầu xương phát triển hoàn toàn nhưng các mấu chuyển chỉ dính chắc vào xương từ 16-18 tuần và chỏm xương dính chắc vào đùi từ 18-20 tuổi.
Đường cung cổ bịt
Là đường hình cung nối liên tục của bờ cổ xương đùi và gờ trên lỗ bịt.
Góc cổ thân
Là góc được tạo bởi trục của cổ xương đùi và của thân xương đùi. Bình thường góc khoảng chừng 1300.
Về tuần hoàn nuôi dưỡng chỏm
Nhóm trên: Được hình thành từ 3-4 nhánh nhỏ tách ra từ động mạch mũ sau, nối với các nhánh mũ trước, nhánh bịt, các nhánh đi theo bao khớp vào nuôi dưỡng khoảng trên của chỏm.
Nhóm dưới-trong: Tách ra từ động mạch mũ sau nuôi dưỡng 1/4 dưới của chỏm.
Động mạch dây chằng tròn: Tách từ động mạch bịt, có vai trò rất nhỏ chỉ nuôi dưỡng một phần của chỏm.
Phân loại
Theo Garden
Dựa vào các tương quan hiện có của các thớ xương dọc. Nếu sự tương quan còn được duy trì, tức sự di lệch ít quan trọng và sự nuôi dưỡng chỏm sẽ tốt nhờ bao khớp còn nguyên vẹn. Tiên lượng sẽ tốt.
Độ I: Gãy dạng cài nhau, các thớ xương còn thẳng.
Độ II: Gãy cài không di lệch, các thớ xương còn giữ hướng thẳng nhưng bị lực ép giữa các xương gãy.
Độ III: Gãy di lệch khép, thớ xương nằm ngang.
Độ IV: Gãy rất di lệch, đầu xương tự do trong ổ cối, chỗ gãy tiếp xúc với dây chằng tròn, các thớ xương song song nhưng tách rời ra. Chỏm sẽ đe doạ hoại tử.
Theo Pauwels
Pauwels I: Đường gãy tạo với đường nằm ngang 1 góc tương đương 300, dễ liền xương.
Pauwels II: Góc này tương đương 500, tiên lượng liền xương khó.
Pauwels III: Góc này tương đương 700, nguy cơ hoại tử chỏm cao.
Triệu chứng lâm sàng
Tuỳ theo dạng gãy (gãy khép hay dạng) mà biểu hiện các triệu chứng lâm sàng có khác nhau.
Gãy cổ chính danh dạng gãy khép
Thường hay gặp, các đoạn gãy tách rời xa bởi co kéo của cơ. Đoạn gãy dưới ở tư thế khép và xoay ngoài.
Vị trí:
Loại gãy dưới chỏm: Loại này điều trị phức tạp vì chỉ còn chỏm xương nhỏ. Phần chỏm nuôi dưỡng kém chỉ còn động mạch dây chằng tròn do đó liền xương khó, dễ đưa đến khớp giả hoặc tiêu chỏm.
Gãy xuyên cổ: Tiên lượng tốt hơn loại trên vì còn một phần xương dính vào chỏm, dinh dưỡng tốt hơn.
Hướng đường gãy: Thường chếch từ dưới lên trên từ trong ra ngoài.
Di lệch: Các đoạn gãy không cài nhau.
Đoạn xa di lệch lên trên do cơ mông kéo, hai đoạn xương gập góc, ở góc xuống dưới và ra sau.
Lâm sàng:
Đau: Lệch thường, đau nhiều nhất là khi gắng cử động háng.
Mất cơ năng hoàn toàn: Lệch không thể nhấc chân lên khỏi mặt phẳng giường.
Biến dạng:
Chân gãy ngắn, đùi khép, bàn chân xoay ra ngoài.
Sờ thấy mấu động lớn bị kéo lên trên.
Có sự thay đổi của đường Nélaton Roser, bình thường thì gai chậu trước trên mấu động to, ụ ngồi ở cùng trên một đường thẳng. Khi gãy mấu động to bị kéo lên cao, ở trên đường nối gai chậu trước trên và ụ ngồi.
Có thể có tràn dịch khớp gối bên gãy.
X quang:
Cần chụp thẳng và nghiêng háng bên gãy. Có thể thấy:
Đường gãy ở bờ trong của cổ chéo xuống dưới và vào trong, hoặc đường gãy giữa cổ thẳng góc với trục cổ xương.
Về di lệch thấy đoạn ngoài bị kéo lên trên chỏm xoay làm trục cổ xương bị gục xuống dưới. Trên phim nghiêng thấy 2 đoạn gãy không cài vào nhau, đó là dấu hiệu chính. Sau khi khám xác định gãy xương cần đánh giá tình trạng toàn thân để có chỉ định và điều trị phù hợp.
Gãy cổ chính danh gãy dạng
Ít gặp hơn gãy khép vì hai đoạn cài nhau.
Lâm sàng:
Sau ngã đập khối mấu chuyển xuống đất, xương gãy và làm cài cổ xương. Triệu chứng lâm sàng thường không rõ ràng, giảm cơ năng không hoàn toàn, bệnh nhân có thể nhấc gót chân khỏi giường và có trường hợp vẫn đứng dậy được, sau đó đoạn gãy có thể bị tách rời ra trở thành gãy khép.
X quang:
Đường gãy dưới chỏm hoặc xuyên cổ gần như là ngang. Hai đoạn gãy cài nhau làm mở rộng góc cổ thân.
Tiến triển và biến chứng
Nếuđiều trị tốt có thể tránh được các biến chứng toàn thân, xương liền sau 3-4 tháng, không có di chứng. Nếu điều trị không tốt thì để lại nhiều biến chứng.
Biến chứng sớm
Choáng chấn thương: Hiếm gặp.
Thương tổn phối hợp: Tổn thương ổ khớp hoặc gãy xương đùi.
Biến chứng muộn
Toàn thân
Thương tổn loét da, loét mông, gót chân xương cùng.
Thương tổn tim phổi: Viêm phế quản, viêm phổi, nguy cơ suy tim.
Biến chứng tiết niệu: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
Tai biến huyết khối: Viêm tĩnh mạch và huyết khối phổi.
Tại chỗ
Can lệch: Trong tư thế háng khép, gãy ngắn chi 4-5cm và có thể bù trừ bằng cong chậu hông, cột sống, đi dép đế cao.
Can xấu: Dễ có nguy cơ thoái hoá khớp nhất là khớp háng, cột sống.
Khớp giả: Do thiếu sót về điều trị như bất động kém, tập vận động sớm.
Triệu chứng lâm sàng gợi ý là đi đau, đi khó như bước hụt, cần chụp X quang để xác định.
Nguyên tắc điều trị
Phương pháp chỉnh hình
Áp dụng đối với gãy cài: Đây là các trường hợp tiên lượng tốt, không bắt buộc bệnh nhân phải nằm yên trên giường. Bệnh nhân có thể nhấc gót chân và nếu được có thể bước đi. X quang phải được kiểm tra để theo dõi đường gãy. Tuy nhiên nguy cơ di lệch thứ phát là rất quan trọng, phải can thiệp phẫu thuật. Do vậy cần phải đề phòng di lệch thứ phát.
Một số phẫu thuật viên điều trị với nằm nghỉ tại giường và vận động chân nhẹ nhàng. Tác giả khác thích bó bột chậu đùi để tập đi dần dần và giúp nhanh liền xương.
Theo điều trị cổ điển, người ta điều trị với bó bột Whitman là loại bột dựa vào xương ức sát nách xuống đến các ngón chân. Khi bột khô cho bệnh nhân tập đứng, đi và để bột khoảng 3-4 tháng. Tuy nhiên do bột nặng nề chỉ áp dụng cho người khoẻ mạnh.
Kéo liên tục: Nếu không thể bó bột được, người ta xuyên đinh qua đầu dưới xương đùi và kéo liên tục trên giàn Braun với háng dạng, bàn chân xoay trong. Tuy nhiên do kéo bệnh nhân phải nằm lâu dễ có biến chứng toàn thân, do vậy ít áp dụng.
Phương pháp phẫu thuật
Được chỉ định với mọi trường hợp gãy di lệch. Các trường hợp này có thể liền xương tự nhiên và tiến đến khớp giả lỏng với ngắn chi và điểm tựa không tốt trên chi. Mục đích của điều trị là để tránh nằm lâu trên giường do vậy hoặc là kết hợp xương vững chắc để cho phép tập đi với nạng và chống chân dần phía gãy và tập luyện phục hồi chức năng sớm, hoặc là phẫu thuật thay khớp háng để cho phép chống chân đi lại tức khắc.
Kết hợp xương: Trước hết cần nắn trên bàn chỉnh hình với gây mê toàn thân và kiểm tra X quang.
Có nhiều phương pháp phẫu thuật như dùng đinh, vít đơn thuần, vít ép DHS (Dynamique Hip Scew), đinh-nẹp, nẹp L... sau phẫu thuật phải cho phép tập vận động sớm và tựa dần dần trên chi gãy. Tựa chân hoàn toàn khi có sự liền xương thấy rõ trên X quang, thường sau 2 tháng phẫu thuật. Các phương pháp phẫu thuật thường phụ thuộc từng trường phái cũng như thói quen của phẫu thuật viên.
Thay khớp háng: Có 3 loại: khớp giả chỏm, khớp giả trung gian và toàn bộ.
Khớp giả chỏm: Được sử dụng từ 1952, nó chỉ thay thế chỏm xương đùi bằng một chỏm kim loại nối liền với một thân dài cắm ở thân xương đùi. Phẫu thuật rất nhanh chóng và ít ảnh hưởng lớn đối với những người có thể trạng kém. Các bước sau phẫu thuật rất đơn giản, bệnh nhân có thể đứng dậy vào ngày hôm sau.
Loại khớp giả chỏm này có 2 bất tiện đó là dễ gãy mòn sụn ổ cối và dễ lún sâu phần thân của khớp giả vào ống tuỷ.
Để khắc phục nhược điểm thứ hai, người ta dùng xi măng để cắm thân khớp giả vào ống tuỷ hoặc thay thế bằng một thân tương ứng với đường kính ống tuỷ. Sự phù hợp kích thước của thân khớp giả với ống tuỷ là rất thuận lợi dù có dùng xi măng hay không. Để tránh nhược điểm thứ nhất, người ta cải tiến và dùng khớp giả trung gian, tức ổ cối được bảo vệ bằng một chỏm di động nằm giữa chỏm giả và ổ cối. Do vậy phần sau được bảo vệ và thời gian mòn kéo dài hơn.
Khớp giả toàn bộ (prothèse totale): Áp dụng trong các trường hợp mặt sụn ổ cối không được tốt, đặc biệt các trường hợp gãy cổ xương trên một háng đã có thoái hoá trước đó.
Người ta thay một khớp háng toàn bộ với hai mảnh tách rời được cắm trực tiếp vào ổ cối và thân xương đùi.
Vấn đề chỉ định điều trị
Phụ thuộc vào tuổi:
Ở trẻ em và giới trẻ: Chỉ định kết hợp xương cho mọi hình thái gãy xương, với bắt vít đơn thuần hoặc vít ép (DHS).
Ở người già: Chỉ định phụ thuộc tình trạng bệnh nhân, tuổi già hay quá già, tình trạng tinh thần, tình trạng sống như thế nào, có bệnh lý khác kèm theo không.
Nếu < 60 tuổi thì kết hợp xương.
65 - 70 tuổi có thể kết hợp xương nhưng phần lớn đều thay khớp và cho phép vận động tức khắc và nên dùng thay khớp toàn bộ ở tuổi này.
75 - 80 tuổi: dùng khớp bán phần.
> 80 tuổi: dùng khớp giả chỏm.
Tiên lượng
Hoại tử chỏm có thể xảy ra trong thời gian kết hợp xương đến 2 năm nhất là các trường hợp gãy xương di lệch nhiều.
Khớp giả sau kết hợp xương
Viêm ổ cối do chỏm giả, lỏng xi-măng ở thân khớp giả.
Dự phòng
Tuyên truyền và giáo dục trong cộng đồng về luật giao thông và lao động.
Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu tại chỗ tốt các trường hợp gãy xương để hạn chế các biến chứng trong gãy xương.
Đối với các tuyến y tế cơ sở cần chẩn đoán sớm, xử lý đúng và chuyển lên tuyến y tế chuyên khoa điều trị sớm để giảm thiểu các biến chứng do gãy cổ xương đùi.
Giáo dục cho bệnh nhân tập luyện phục hồi chức năng sau điều trị.
Bài viết cùng chuyên mục
Bệnh học ngoại dị dạng hậu môn trực tràng
Từ xưa người ta đã biết đến dị tật hậu môn - trực tràng dưới một tên thông dụng là "không có hậu môn”. Mãi cho đến thế kỷ thứ VII Paulus là người đầu tiên đã áp dụng một phẫu thuật khoan thăm dò từ tầng sinh môn.
Bệnh học ngoại chấn thương cột sống
Chấn thương cột sống nói chung chiếm khoảng 4-6% so với tất cả các chấn thương. Trong thực tế khám chấn thương cột sống là khám tổn thương ở đốt sống, đĩa đệm, dây chằng.
Bệnh học ngoại chấn thương sọ não kín
Chấn thương sọ não đã được nghiên cứu từ lâu. Từ thời Hyppocrat (460-377 trước Công nguyên) đã có những công trình nghiên cứu về chảy máu hộp sọ.
Bệnh học ngoại gẫy xương cẳng chân
Gãy xương cẳng chân là các trường hợp gãy thân xương chày từ dưới hai lồi cầu đến trên mắt cá trong, có hoặc không kèm gãy xương mác từ cổ tới trên mắt cá ngoài.
Dấu hiệu triệu chứng lâm sàng sốc bỏng
Do thoát dịch, huyết tương từ lòng mạch ra khoảng gian bào, Nguyên nhân do tổn thương mao mạch, rối loạn vi tuần hoàn gây giãn mạch, tăng tính thấm
Bệnh học ngoại khoa ung thư gan
Ung thư gan nguyên phát ở các nước Âu - Mỹ rất hiếm gặp chiếm khoảng 1-2% các loại ung thư. Trong khi châu á, Phi rất hay gặp. Đây là loại ung thư tiến triển rất nhanh và điều trị đang còn gặp nhiều khó khăn.
Bệnh học ngoại chấn thương thận
Chấn thương thận bao gồm tất cả các thương tổn của nhu mô thận, đường bài xuất nước tiểu trên và cuống thận. Giới nam thường bị hơn nữ, chiếm 75-80%, do đặc trưng về nguyên nhân của loại chấn thương này.
Bệnh học ngoại ung thư phổi
Ung thư phổi là bệnh lý rất hay gặp trong phẫu thuật lồng ngực, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong những ung thư nói chung. Tỷ lệ bệnh ngày càng tăng do ngày càng có nhiều yếu tố nguy cơ gây ung thư.
Bệnh học ngoại chấn thương mạch máu ngoại biên
Hậu quả lâm sàng của chấn thương động mạch không hằng định, nhưng khi có hậu quả trên lâm sàng là một tiêu chuẩn nặng của chấn thương động mạch.
Bệnh học ngoại vết thương ngực
Các rối loạn hô hấp tuần hoàn trong vết thương ngực hở do hậu quả hô hấp đảo ngược và lắc lư trung thất dẫn đến thiếu O2 trầm trọng, tình trạng toàn thân của bệnh nhân thay đổi nhanh chóng.
Bệnh học ngoại trật khớp khuỷu
Chỉ gặp trật khớp khuỷu ra trước khi có gẫy mỏm khuỷu, các dây chằng bị đứt các cơ nhị đầu, cơ bám vào mỏm trên lồi cầu bị đụng giập hoặc rách.
Bệnh học ngoại khoa thoát vị đùi
Khi lỗ thoát vị đùi ở vị trí này phải chú ý: Phía ngoài cổ túi có tĩnh mạch đùi và phía trên cổ túi có động mạch thượng vị và nhánh nối động mạch thượng vị với mạch bịt.
Bệnh học ngoại teo đướng mật bẩm sinh
Teo đường mật bẩm sinh rất hiếm gặp. Tại Nhật Bản và các nước châu á, tỷ lệ bệnh khoảng 1/10.000 trẻ sơ sinh sống. Tỷ lệ nữ/nam = 1:0,64. Vấn đề chẩn đoán và điều trị rất phức tạp.
Bệnh học ngoại lao xương
Lao xương giống viêm xương là hay gây tổn thương ở người trẻ, nhưng khác viêm xương, tổn thương của lao thường bắt đầu ở xương xốp sau đó lan ra xung quanh.
Bệnh học ngoại u não
U não là một từ ngữ được các thầy thuốc lâm sàng gọi tên có tính cách quy ước để chỉ các u trong sọ vì thực sự u trong mô não chỉ chiếm trên dưới 50% u trong sọ.
Chẩn đoán độ sâu của tổn thương bỏng
Có rất nhiều phương pháp chẩn đoán diện tích, độ sâu của tổn thương bỏng, cùng với sự phát triên khoa học và công nghệ. Trong phạm vi bài giảng, chỉ đề cập những phương pháp cơ bản, dễ áp dụng trong thực tế.
Bệnh học ngoại khoa sỏi ống mật chủ
Khi tắc mật, dịch mật không xuống tá tràng mà ứ đọng trong gan. Sắc tố mật, muối mật vào máu, bilirubin máu tăng cao, do sắc tố mật có màu vàng nên da, giác mạc mắt có màu vàng.
Bỏng chiến tranh
Khi cháy tạo ra sức nóng cao, cháy lâu, có chất khi cháy tạo ra nhiều chất độc cho cơ thể, có chất gây bỏng đồng thời là chất độc cho cơ thể.
Bệnh học ngoại khoa xuất huyết tiêu hóa
Xuất huyết tiêu hoá được định nghĩa là sự đào thải qua đường miệng và hay là qua đường đường hậu môn một số lượng máu từ các thương tổn của đường tiêu hoá.
Bệnh học ngoại dị dạng bẩm sinh vùng rốn
Thoát vị cuống rốn là một dị dạng bẩm sinh trong đó một số tạng bụng trồi ra ngoài ổ bụng qua lỗ hổng của vành đai rốn tạo thành một khối phình được bọc kín bởi lớp phúc mạc nguyên thuỷ và lớp màng ối ở vùng rốn.
Bệnh học ngoại khoa bỏng
Bỏng là một chấn thương gặp trong cả thời bình và thời chiến. Trong chiến tranh tỷ lệ bỏng chiếm từ 3-10% tổng số người bị thương. Ở Mỹ một năm theo báo cáo có hơn 2 triệu người bị bỏng, trong đó khoảng 100.000 người phải nhập viện
Bệnh học ngoại tắc động mạch cấp tính ở chi
Mảng xơ vữa bị loét: Các mảng xơ vữa này sau đó bị cục máu đông phủ lên trên, sự di chuyển của các cục huyết khối có thể tạo ra từng đợt gây thuyên tắc.
Lâm sàng và điều trị thời kỳ suy mòn của bệnh bỏng
Nếu tính cả thải Protein qua phân, nước tiểu... mất Protein có thể đạt tới 100-200g/24h. Bỏng sâu mất Protein qua vết bỏng đạt 10mg/cm2/24h.
Bệnh học ngoại khoa ung thư đại tràng
Ung thư đại tràng là loại ung thư hay gặp đứng hàng thứ hai trong các loại ung thư đường tiêu hoá và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư nói chung.
Bệnh học ngoại khoa hẹp môn vị
Loét dạ dày-tá tràng là nguyên nhân hay gặp nhất. Tất cả mọi vị trí của ổ loét ở dạ dày hay tá tràng, ở gần hay xa môn vị, đều có thể gây nên hẹp môn vị tạm thời hay vĩnh viễn.