Bệnh học ngoại khoa ung thư trực tràng

2012-10-16 12:31 PM

Ung thư trực tràng là một bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế  giới. Khoảng 8000 trường hợp ung thư trực tràng ở Pháp mỗi   năm.  Tỷ  lệ nam/nữ là 1,5.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đại cương

Ung thư trực tràng là một bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế  giới. Khoảng 8000 trường hợp ung thư trực tràng ở Pháp mỗi   năm.  Tỷ  lệ nam/nữ là 1,5.  Bệnh  ít  gặp trước 40  tuổi, tuổi càng  cao  tỷ lệ mắc bệnh  càng nhiều. ung thư trực tràng chủ  yếu là ung thư biểu mô tuyến.

Quan điểm về điều trị ung thư trực tràng đã thay đổi rất nhiề  trong hai thập  niên gân đây.  Mục đích là để giữ lại cơ vòng hậu môn nên giới hạn an toàn  ở dưới khối u là từ 2-3cm  thay vì 5cm như quan niệm cũ.

Sơ lược giải phẫu

Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hoá đi từ chỗ nối đại tràng sigma cho  đến đường lược, dài khoảng15 cm. Trực tràng được chia làm 3 phần: trực tràng trên cách đường rìa hậu môn từ 12-18 cm, trực tràng giữa cách rìa hâu môn từ 6-12 cm và trực tràng dưới cách rìa hậu môn dưới 6 cm .

Trực tràng được cung cấp máu bởi động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa và trực tràng dưới.

Trực tràng là tạng phần lớn nằm ngoài phúc mạc, gồm có 2 phần: trực tràng chậu (bóng trực tràng) và trực tràng tầng sinh môn.

Sơ lược giải phẫu bệnh

Ung thư biểu mô  tuyến

Đa số ung thư trực tràng là ung thư biểu mô tuyến biệt hoá tốt, vừa hay kém.

Những loại giải phẫu bệnh khác rất ít gặp: ung thư biểu mô tuyến nhầy, ung thư biểu mô tế bào khác, ung thư biểu mô tế bào lát tầng, ung thư biểu mô tuyến - cơ trơn, ung thư biểu mô tế bào nhỏ, ung thư biểu mô không biệt hoá.

Phân loại giải phẫu bệnh

Theo Dukes: Gồm có 4 giai đoạn, theo TMN. Ngoài  ra người ta còn sử dụng phân loại của Astler-Coller trong việc đánh giá mức độ tổn thương mô học.

Chẩn đoán

Rối loạn đại tiện nhẹ

Có nhầy  hoặc có máu tươi trong phân, khuôn phân (lép, nhỏ như sợi bún) biến dạng, táo bón nặng lên trong thời gian ngắn, cảm giác mót rặn và nặng ở trực tràng là những dấu hiệu gợi ý của ung thư trực tràng.

Thăm trực tràng

Là thăm dò có giá trị đối với các tổn thương trực tràng, tuy nhiên cần thực hiện phối hợp với các thăm dò khác.

Đánh giá mức độ lan rộng của ung thư, khám lâm sàng có thể tin cậy được với những ung thư có kích thước nhỏ. Về mặt lâm sàng có thể phân biệt được khối u còn khu trú ở thành trực tràng hay là đã lan rộng trong hơn 80% trường hợp.

Chụp trực tràng có cản quang

Nhằm mục đích thăm dò toàn bộ trực tràng, đôi khi chụp với kỹ thuật đối quang kép. Có thể phát hiện từ 55-85% cho những ung thư giai đoạn Duckes A và Duckes B.

Soi trực tràng

Soi trực tràng kèm sinh thiết làm tổ chức học cho chẩn đoán chính xác nhất.

Chụp cắt lớp vi tính (CT scan)

Xác định vị trí, kích thước xâm lấn và di căn của  ung trực tràng để chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp.

Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân

Chỉ có tác dụng sàng lọc và phát hiện sớm ung thư.

Siêu âm

Có thể siêu âm đường bụng, tốt nhất là siêu âm qua tầng sinh môn hoặc siêu âm với đầu dò qua trực tràng xác định rõ được ung thư trực tràng.

Điều trị

Phẫu thuật triệt căn

Nguyên tắc chung

Cắt  bỏ trực tràng  kèm khối u vượt quá bờ dưới ít nhất  2-3cm, phía trên thường cắt bỏ rộng rãi hơn so với yêu cầu.

Lấy bỏ rộng rãi tế bào và lớp mỡ trước xương cùng cụt, cắt bỏ mạc treo trực tràng (làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát.

Nạo vét hạch bạch huyết rộng rãi, bao gồm các nhóm sau trực tràng, dọc  động mạch trực tràng trên, có khi  lên tới gốc động mạch mạc treo tràng dưới.

Các phương pháp phẫu thuật

Cắt bỏ trực tràng qua đường  bụng và tầng sinh môn (phẫu thuật Miles): cắt bỏ toàn bộ trực tràng, hậu môn, đại tràng sigma, cơ thắt, tổ chức xung quanh và nạo vét hạch làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn. Chỉ định cho ung thư trực tràng mà bờ dưới u cách rìa hậu môn dưới 6cm.

Cắt đoạn trực tràng: Đối với ung thư trực tràng mà bờ dưới khối u cách rìa  hậu môn trên 6cm:

Với khối u cách rìa hậu môn trên 10cm: Cắt đoạn trực tràng kèm khối u, cắt đại tràng sigma, lấy tổ chức tế bào xung quanh, nạo vét hạch và khâu nối đại tràng xuống với trực tràng thấp tức thì.

Với khối u cách rìa hậu  môn 6-10cm: cắt đoạn trực tràng có khối u, bảo tồn cơ thắt, cắt địa tràng sigma, nạo vét hạch và khâu nối đại tràng với trực tràng thấp hoặc đại tràng với ống hậu môn (phẫu thuật Pull-through). Có thể nối  bằng tay hoặc bằng dụng cụ.

Cả hai cách này đều có thể làm hậu môn nhân tạo để bảo vệ miệng nối, sau đó đóng hậu môn nhân tạo sau 2 tháng nếu miệng nối  không bị hẹp.

Phẫu thuật Hartmann: Cắt bỏ đoạn trực tràng kèm khối u, đầu dưới trực tràng  đóng kín, đưa đại tràng sigma ra làm hậu môn nhân tạo  vĩnh viễn. Chỉ định trong mổ cấp cứu tắc ruột do u vùng trực tràng trên bệnh nhân già yếu.

Phẫu thuật tạm thời

Làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma: Với ung thư trực tràng không còn khả năng cắt bỏ hoặc ung thư trực tràng đã xâm lấn rộng vùng tiểu khung.

Cắt đoạn trực tràng để điều trị tạm thời hoặc phẫu thuật Hartmann: Đối với ung thư trực tràng di căn nhiều nơi nhưng  khối u còn khả năng cắt bỏ.

Phẫu thuật nội soi: Có thể dùng trong phẫu thuật cắt bỏ trực tràng, là phẫu thuật nhẹ nhàng nhưng tiên lượng bệnh không thay đổi với phẫu thuật hở.

Điều trị hỗ trợ

Sau phẫu thuật triệt căn, điều trị hỗ trợ là cần thiết làm giảm tỷ lệ tái phát và có thể kéo dài thời gian sống (đang còn bàn cãi).

Xạ trị: Điều trị tia xạ trước mổ không làm  giảm tỷ  lệ tái phát mà chỉ làm hạn chế sự  phát triển của  khối u để chuẩn bị cho phẫu thuật được tốt. Xạ trị sau mổ kết hợp với hoá trị liệu cho  thấy làm  giảm tái phát tại chỗ  và cải  thiện  tiên lượng  ở những bệnh  nhân ung thư trực tràng  có di  căn hay xâm lấn mô quanh trực tràng. Liều tia xạ là 40-60Gy/1 lần.

Hoá trị: Phối hợp với tia xạ thường dùng là 5FU với acid Folid hoặc 5FU với   levamisol, hoặc 5FU với CCNU (methyl chloroethyl cycloxyl nytrosourea) làm  giảm tái phát tại chỗ và cải thiện đời sống sau mổ 5 năm ở giai đoạn.

Cắt bỏ tại chỗ bằng đường hậu môn chỉ đối với các khối u nhỏ hơn 3 cm, di động khi thăm trực tràng.

Điều trị tại chỗ

Nhằm mục đích điều trị triệt căn cho những khối u có đường kính < 3cm, chưa vượt quá thành trực tràng, chưa có di căn hạch, rất biệt hoá về vi thể  và cách rìa hậu môn <10cm.

Mục đích điều trị tạm thời cho những ung thư trực tràng không còn khả năng cắt bỏ đã di căn xa nhiều nơi hoặc bệnh nhân già yếu, khối u cách rìa hậu môn < 10cm  nhằm tránh phải làm hậu môn nhân tạo.

Phương pháp:

Phá hủy khối u bằng đốt điện, laser, tia xạ tiếp xúc.

Mổ cắt u: Cắt u qua đường hậu môn hoặc trực tràng.

Điều trị biến chứng

Làm hậu môn nhân tạo tùy vị trí đối với viêm phúc mạc, tắc ruột, rò. Nếu tình trạng cho phép có thể cắt u theo phẫu thuật Hartmann, khâu nối  lại ở thì hai khi  đại tràng đã được chuẩn bị tốt.

Theo dõi sau mổ

Theo dõi sau mổ rất quan trọng vì để phát hiện sớm di căn và tái phát:

Phải thăm khám toàn diện 3 tháng/1 lần.

Định lượng CEA, CA 19.9  cứ 3 tháng/1 lần trong năm đầu và 6 tháng cho 2 năm tiếp theo. Sau đó hằng năm.

Soi trực tràng (ống soi mềm) 3 tháng/1 lần trong năm đầu, sau đó 6 tháng/1 lần trong năm thứ hai và sau 1 năm/1 lần.

Siêu âm bụng, chụp X quang phổi

Tiên lượng

Tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn tiến triển của ung thư, mức độ xâm lấn và mức độ biệt hoá của  tế bào ung thư và tùy theo vào can thiệp phẫu thuật đúng quy cách và đúng chỉ định.

Tiên lượng tốt nếu phát hiện sớm ung thư và điều trị đúng cách, cho nên việc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng trong cộng đồng phải có biện pháp  tuyên truyền rộng rãi, khi có các triệu chứng gợi ý (đau bụng lâm râm, phân  có nhầy máu, sút cân...) thì đến khám tại các cơ sở y tế để phát hiện bệnh.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh học ngoại chấn thương mạch máu ngoại biên

Hậu quả lâm sàng của chấn thương động mạch không hằng định, nhưng khi có hậu quả trên lâm sàng là một tiêu chuẩn nặng của chấn thương động mạch.

Bệnh học ngoại vết thương sọ não hở

Vết thương sọ não hở là loại vết thương gặp cả trong chiến tranh và trong thời bình. Nhưng trong chiến tranh chiếm tỷ  lệ cao hơn (khoảng từ 7-10%  các loại vết thương do chiến tranh).

Bệnh học ngoại khoa thủng dạ dày tá tràng

Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Chẩn đoán thường dễ vì trong đa số trường hợp các  triệu chứng khá điển hình, rõ rệt.

Bệnh học ngoại gãy trên lồi cầu xương cánh tay

Gãy trên lồi cầu đứng thứ mười trong các loại gãy xương ở trẻ con nói chung, thường tỷ lệ biến chứng cao hơn so với các gãy chi khác, hay gặp di chứng vẹo khuỷu vào trong

Công tác thay băng điều trị bỏng

Tuỳ theo tình trạng của vết thương, nếu vết thương diện rộng, nhiều dịch mủ, thay băng hàng ngày, nếu diện hẹp, ít mủ thay băng  hai ngày một lần 2. kỹ thuật thay băng.

Bệnh học ngoại trật khớp khuỷu

Chỉ gặp trật khớp khuỷu ra trước khi có gẫy mỏm khuỷu, các dây chằng bị đứt các cơ nhị đầu, cơ bám vào mỏm trên lồi cầu bị đụng giập hoặc rách.

Bệnh học ngoại chấn thương thận

Chấn thương thận bao gồm tất cả các thương tổn của nhu mô thận, đường bài xuất  nước tiểu trên và cuống thận. Giới nam thường bị hơn nữ, chiếm 75-80%, do đặc trưng về nguyên nhân của loại chấn thương này.

Bệnh học ngoại lồng ruột cấp ở trẻ còn bú

Lồng ruột thường xảy ra ở bé trai nhiều hơn ở bé gái (2/1) trong độ tuổi bú  mẹ cao nhất là từ 4 - 8 tháng. Tỷ lệ gặp thấp hơn sau 1 - 2 tuổi và hiếm gặp ở trẻ lớn.

Bệnh học ngoại viêm xương

Viêm xương có thể tự nhiên, nhưng chấn thương đóng vai trò nào đó của sự khu trú tắc mạch xương trên một cơ quan bị nhiễm khuẩn.

Bệnh học ngoại khoa vết thương thấu bụng

Thực tế khi có vết thương trực tiếp vào thành bụng mà không xuất hiện hội chứng mất máu cấp tính hoặc hội chứng viêm phúc mạc, chúng ta chỉ cần mở rộng thăm dò tổn thương thành bụng.

Bệnh học ngoại trật khớp háng

Ở người lớn trật khớp háng do chấn thương mạnh xảy ra do một lực tác động gián tiếp vào đầu dưới xương đùi, và vùng gối khi đùi gấp, xoay trong và khép, khớp gối ở tư thế gấp.

Bệnh học ngoại khoa ung thư gan

Ung thư gan nguyên phát ở các nước Âu - Mỹ rất hiếm gặp chiếm khoảng 1-2% các loại ung thư. Trong khi châu á, Phi rất hay gặp. Đây là loại ung thư tiến triển rất nhanh và điều trị đang còn gặp nhiều khó khăn.

Chẩn đoán độ sâu của tổn thương bỏng

Có rất nhiều phương pháp chẩn đoán diện tích, độ sâu của tổn thương bỏng, cùng với sự phát triên khoa học và công nghệ. Trong phạm vi bài giảng, chỉ đề cập những phương pháp cơ bản, dễ áp dụng trong thực tế.

Bệnh học ngoại u trung thất

U trung thất là một khối u có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của trung thất. Bao  gồm khối u nguyên phát, thứ phát; lành ác. Bệnh lý hay gặp nhất là u tuyến ức, u thần kinh, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới.

Bệnh học ngoại khoa bỏng

Bỏng là một chấn thương gặp trong cả thời bình và thời chiến. Trong chiến tranh tỷ lệ bỏng chiếm từ 3-10% tổng số người bị thương. Ở Mỹ một năm theo báo cáo có hơn 2 triệu người bị bỏng, trong đó khoảng 100.000 người phải nhập viện

Bệnh học ngoại teo đướng mật bẩm sinh

Teo đường mật bẩm sinh rất hiếm gặp. Tại Nhật Bản và các nước châu á, tỷ  lệ bệnh khoảng 1/10.000 trẻ sơ sinh sống. Tỷ lệ nữ/nam = 1:0,64. Vấn đề chẩn đoán và điều trị rất phức tạp.

Xử trí thời kỳ đầu vết thương bỏng

Ngâm vùng bỏng vào nước lạnh (16-200C) trong vòng 20-30 phút. Đặc biệt có hiệu quả trong 20 phút đầu, nếu để sau 30 phút mới ngâm nước lạnh thì không còn giá trị nữa.

Hội chứng Dumping trong phẫu thuật dạ dày

Hội chứng Dumping là một nhóm các triệu chứng có thể xảy ra nếu bn có phẫu thuật để cắt bỏ toàn bộ hoặc một phần của dạ dày, hoặc nếu dạ dày của bệnh nhân đã được phẫu thuật nối tắt để giúp giảm cân.

Bệnh học ngoại khoa áp xe gan amip

Áp xe gan là loại bệnh đã được nghiên cứu từ hơn một thế kỷ nay. Triệu chứng thường điển hình với sốt, gan to, đau. Áp xe gan do amíp thường chỉ có một ổ.

Bệnh học ngoại khoa viêm ruột thừa cấp

Viêm ruột thừa cấp là một trong những bệnh lý cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất. Tần suất viêm ruột thừa cấp song hành với tần suất của quá trình phát triển của mô bạch huyết, với tỷ lệ cao nhất ở giai đoạn đầu của thập niên.

Bệnh học ngoại khoa thoát vị bẹn

Thoát vị là tình trạng các tạng bên trong ổ phúc mạc đi ra ngoài ổ phúc mạc trong một túi thừa phúc mạc gọi là “túi thoát vị”, qua các điểm yếu tự nhiên của thành bụng. Các điểm yếu này có thể là bẩm sinh hay mắc phải.

Bệnh học ngoại chấn thương sọ não kín

Chấn thương sọ não đã được nghiên cứu từ lâu. Từ thời Hyppocrat (460-377  trước Công  nguyên) đã có những công  trình nghiên cứu về chảy máu hộp sọ.

Bệnh học ngoại tắc động mạch cấp tính ở chi

Mảng xơ vữa bị loét: Các mảng xơ vữa này sau đó bị cục máu đông phủ lên trên, sự di chuyển của các cục huyết khối có thể tạo ra từng đợt gây thuyên tắc.

Bệnh học ngoại gẫy hai xương cẳng tay

Kéo theo trục cẳng tay với lực kéo liên tục và tăng dần, đến khi hết di lệch chồng thì nắn các di lệch sang bên, gập góc còn lại

Bệnh học ngoại gẫy xương hở

Gãy xương hở do nhiều nguyên nhân và chiếm hàng đầu là tai nạn lưu thông do các loại xe mô tô và ô tô. Trong thời bình tỷ lệ gãy xương hở chiếm khoảng 8-10% các tổn thương cơ quan vận động.