Bệnh học ngoại khoa ung thư trực tràng

2012-10-16 12:31 PM

Ung thư trực tràng là một bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế  giới. Khoảng 8000 trường hợp ung thư trực tràng ở Pháp mỗi   năm.  Tỷ  lệ nam/nữ là 1,5.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đại cương

Ung thư trực tràng là một bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế  giới. Khoảng 8000 trường hợp ung thư trực tràng ở Pháp mỗi   năm.  Tỷ  lệ nam/nữ là 1,5.  Bệnh  ít  gặp trước 40  tuổi, tuổi càng  cao  tỷ lệ mắc bệnh  càng nhiều. ung thư trực tràng chủ  yếu là ung thư biểu mô tuyến.

Quan điểm về điều trị ung thư trực tràng đã thay đổi rất nhiề  trong hai thập  niên gân đây.  Mục đích là để giữ lại cơ vòng hậu môn nên giới hạn an toàn  ở dưới khối u là từ 2-3cm  thay vì 5cm như quan niệm cũ.

Sơ lược giải phẫu

Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hoá đi từ chỗ nối đại tràng sigma cho  đến đường lược, dài khoảng15 cm. Trực tràng được chia làm 3 phần: trực tràng trên cách đường rìa hậu môn từ 12-18 cm, trực tràng giữa cách rìa hâu môn từ 6-12 cm và trực tràng dưới cách rìa hậu môn dưới 6 cm .

Trực tràng được cung cấp máu bởi động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa và trực tràng dưới.

Trực tràng là tạng phần lớn nằm ngoài phúc mạc, gồm có 2 phần: trực tràng chậu (bóng trực tràng) và trực tràng tầng sinh môn.

Sơ lược giải phẫu bệnh

Ung thư biểu mô  tuyến

Đa số ung thư trực tràng là ung thư biểu mô tuyến biệt hoá tốt, vừa hay kém.

Những loại giải phẫu bệnh khác rất ít gặp: ung thư biểu mô tuyến nhầy, ung thư biểu mô tế bào khác, ung thư biểu mô tế bào lát tầng, ung thư biểu mô tuyến - cơ trơn, ung thư biểu mô tế bào nhỏ, ung thư biểu mô không biệt hoá.

Phân loại giải phẫu bệnh

Theo Dukes: Gồm có 4 giai đoạn, theo TMN. Ngoài  ra người ta còn sử dụng phân loại của Astler-Coller trong việc đánh giá mức độ tổn thương mô học.

Chẩn đoán

Rối loạn đại tiện nhẹ

Có nhầy  hoặc có máu tươi trong phân, khuôn phân (lép, nhỏ như sợi bún) biến dạng, táo bón nặng lên trong thời gian ngắn, cảm giác mót rặn và nặng ở trực tràng là những dấu hiệu gợi ý của ung thư trực tràng.

Thăm trực tràng

Là thăm dò có giá trị đối với các tổn thương trực tràng, tuy nhiên cần thực hiện phối hợp với các thăm dò khác.

Đánh giá mức độ lan rộng của ung thư, khám lâm sàng có thể tin cậy được với những ung thư có kích thước nhỏ. Về mặt lâm sàng có thể phân biệt được khối u còn khu trú ở thành trực tràng hay là đã lan rộng trong hơn 80% trường hợp.

Chụp trực tràng có cản quang

Nhằm mục đích thăm dò toàn bộ trực tràng, đôi khi chụp với kỹ thuật đối quang kép. Có thể phát hiện từ 55-85% cho những ung thư giai đoạn Duckes A và Duckes B.

Soi trực tràng

Soi trực tràng kèm sinh thiết làm tổ chức học cho chẩn đoán chính xác nhất.

Chụp cắt lớp vi tính (CT scan)

Xác định vị trí, kích thước xâm lấn và di căn của  ung trực tràng để chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp.

Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân

Chỉ có tác dụng sàng lọc và phát hiện sớm ung thư.

Siêu âm

Có thể siêu âm đường bụng, tốt nhất là siêu âm qua tầng sinh môn hoặc siêu âm với đầu dò qua trực tràng xác định rõ được ung thư trực tràng.

Điều trị

Phẫu thuật triệt căn

Nguyên tắc chung

Cắt  bỏ trực tràng  kèm khối u vượt quá bờ dưới ít nhất  2-3cm, phía trên thường cắt bỏ rộng rãi hơn so với yêu cầu.

Lấy bỏ rộng rãi tế bào và lớp mỡ trước xương cùng cụt, cắt bỏ mạc treo trực tràng (làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát.

Nạo vét hạch bạch huyết rộng rãi, bao gồm các nhóm sau trực tràng, dọc  động mạch trực tràng trên, có khi  lên tới gốc động mạch mạc treo tràng dưới.

Các phương pháp phẫu thuật

Cắt bỏ trực tràng qua đường  bụng và tầng sinh môn (phẫu thuật Miles): cắt bỏ toàn bộ trực tràng, hậu môn, đại tràng sigma, cơ thắt, tổ chức xung quanh và nạo vét hạch làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn. Chỉ định cho ung thư trực tràng mà bờ dưới u cách rìa hậu môn dưới 6cm.

Cắt đoạn trực tràng: Đối với ung thư trực tràng mà bờ dưới khối u cách rìa  hậu môn trên 6cm:

Với khối u cách rìa hậu môn trên 10cm: Cắt đoạn trực tràng kèm khối u, cắt đại tràng sigma, lấy tổ chức tế bào xung quanh, nạo vét hạch và khâu nối đại tràng xuống với trực tràng thấp tức thì.

Với khối u cách rìa hậu  môn 6-10cm: cắt đoạn trực tràng có khối u, bảo tồn cơ thắt, cắt địa tràng sigma, nạo vét hạch và khâu nối đại tràng với trực tràng thấp hoặc đại tràng với ống hậu môn (phẫu thuật Pull-through). Có thể nối  bằng tay hoặc bằng dụng cụ.

Cả hai cách này đều có thể làm hậu môn nhân tạo để bảo vệ miệng nối, sau đó đóng hậu môn nhân tạo sau 2 tháng nếu miệng nối  không bị hẹp.

Phẫu thuật Hartmann: Cắt bỏ đoạn trực tràng kèm khối u, đầu dưới trực tràng  đóng kín, đưa đại tràng sigma ra làm hậu môn nhân tạo  vĩnh viễn. Chỉ định trong mổ cấp cứu tắc ruột do u vùng trực tràng trên bệnh nhân già yếu.

Phẫu thuật tạm thời

Làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma: Với ung thư trực tràng không còn khả năng cắt bỏ hoặc ung thư trực tràng đã xâm lấn rộng vùng tiểu khung.

Cắt đoạn trực tràng để điều trị tạm thời hoặc phẫu thuật Hartmann: Đối với ung thư trực tràng di căn nhiều nơi nhưng  khối u còn khả năng cắt bỏ.

Phẫu thuật nội soi: Có thể dùng trong phẫu thuật cắt bỏ trực tràng, là phẫu thuật nhẹ nhàng nhưng tiên lượng bệnh không thay đổi với phẫu thuật hở.

Điều trị hỗ trợ

Sau phẫu thuật triệt căn, điều trị hỗ trợ là cần thiết làm giảm tỷ lệ tái phát và có thể kéo dài thời gian sống (đang còn bàn cãi).

Xạ trị: Điều trị tia xạ trước mổ không làm  giảm tỷ  lệ tái phát mà chỉ làm hạn chế sự  phát triển của  khối u để chuẩn bị cho phẫu thuật được tốt. Xạ trị sau mổ kết hợp với hoá trị liệu cho  thấy làm  giảm tái phát tại chỗ  và cải  thiện  tiên lượng  ở những bệnh  nhân ung thư trực tràng  có di  căn hay xâm lấn mô quanh trực tràng. Liều tia xạ là 40-60Gy/1 lần.

Hoá trị: Phối hợp với tia xạ thường dùng là 5FU với acid Folid hoặc 5FU với   levamisol, hoặc 5FU với CCNU (methyl chloroethyl cycloxyl nytrosourea) làm  giảm tái phát tại chỗ và cải thiện đời sống sau mổ 5 năm ở giai đoạn.

Cắt bỏ tại chỗ bằng đường hậu môn chỉ đối với các khối u nhỏ hơn 3 cm, di động khi thăm trực tràng.

Điều trị tại chỗ

Nhằm mục đích điều trị triệt căn cho những khối u có đường kính < 3cm, chưa vượt quá thành trực tràng, chưa có di căn hạch, rất biệt hoá về vi thể  và cách rìa hậu môn <10cm.

Mục đích điều trị tạm thời cho những ung thư trực tràng không còn khả năng cắt bỏ đã di căn xa nhiều nơi hoặc bệnh nhân già yếu, khối u cách rìa hậu môn < 10cm  nhằm tránh phải làm hậu môn nhân tạo.

Phương pháp:

Phá hủy khối u bằng đốt điện, laser, tia xạ tiếp xúc.

Mổ cắt u: Cắt u qua đường hậu môn hoặc trực tràng.

Điều trị biến chứng

Làm hậu môn nhân tạo tùy vị trí đối với viêm phúc mạc, tắc ruột, rò. Nếu tình trạng cho phép có thể cắt u theo phẫu thuật Hartmann, khâu nối  lại ở thì hai khi  đại tràng đã được chuẩn bị tốt.

Theo dõi sau mổ

Theo dõi sau mổ rất quan trọng vì để phát hiện sớm di căn và tái phát:

Phải thăm khám toàn diện 3 tháng/1 lần.

Định lượng CEA, CA 19.9  cứ 3 tháng/1 lần trong năm đầu và 6 tháng cho 2 năm tiếp theo. Sau đó hằng năm.

Soi trực tràng (ống soi mềm) 3 tháng/1 lần trong năm đầu, sau đó 6 tháng/1 lần trong năm thứ hai và sau 1 năm/1 lần.

Siêu âm bụng, chụp X quang phổi

Tiên lượng

Tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn tiến triển của ung thư, mức độ xâm lấn và mức độ biệt hoá của  tế bào ung thư và tùy theo vào can thiệp phẫu thuật đúng quy cách và đúng chỉ định.

Tiên lượng tốt nếu phát hiện sớm ung thư và điều trị đúng cách, cho nên việc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng trong cộng đồng phải có biện pháp  tuyên truyền rộng rãi, khi có các triệu chứng gợi ý (đau bụng lâm râm, phân  có nhầy máu, sút cân...) thì đến khám tại các cơ sở y tế để phát hiện bệnh.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh học ngoại lao xương

Lao xương giống viêm xương là hay gây tổn thương ở người trẻ, nhưng khác viêm xương, tổn thương của lao thường bắt đầu ở xương xốp sau đó lan ra xung quanh.

Bệnh học ngoại sỏi hệ tiết niệu

Sỏi hệ tiết niệu bao gồm sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang và niệu đạo, sỏi thận, niệu quản và bàng quang hay gặp hơn: Sỏi thận là một bệnh phổ biến trên thế giới. Việt Nam nằm trong “vành đai” mắc sỏi thận khá cao.

Bệnh học ngoại chấn thương ngực kín

Nguyên nhân gây chấn thương ngực kín: Do tai nạn giao thông chiếm 70%  trường hợp và 25% trường hợp chết tại chỗ.  Tỷ lệ tử vong thứ phát do 2 rối loạn: Suy hô hấp và suy tuần hoàn.

Lâm sàng và điều trị thời kỳ suy mòn của bệnh bỏng

Nếu tính cả thải Protein qua phân, nước tiểu... mất Protein có thể đạt tới 100-200g/24h. Bỏng sâu mất Protein qua vết bỏng đạt 10mg/cm2/24h.

Thuốc điều trị tại chỗ vết bỏng

Khám vết bỏng hàng ngày là công việc thường xuyên của bác sỹ điều trị bỏng để bổ xung chẩn đoán độ sâu của bỏng và chỉ định thuốc điều trị tại chỗ và toàn thân phù hợp.

Bệnh học ngoại gẫy xương hở

Gãy xương hở do nhiều nguyên nhân và chiếm hàng đầu là tai nạn lưu thông do các loại xe mô tô và ô tô. Trong thời bình tỷ lệ gãy xương hở chiếm khoảng 8-10% các tổn thương cơ quan vận động.

Bệnh học ngoại gãy trên lồi cầu xương cánh tay

Gãy trên lồi cầu đứng thứ mười trong các loại gãy xương ở trẻ con nói chung, thường tỷ lệ biến chứng cao hơn so với các gãy chi khác, hay gặp di chứng vẹo khuỷu vào trong

Bệnh học ngoại ung thư bàng quang

U bàng quang là loại u thường gặp nhất trong các loại u đường tiết niệu. Theo Hội ung thư Mỹ, thì năm 1994 có khoảng 51.200 bệnh nhân mới, và đã  có khoảng 10.600 bệnh nhân tử vong.

Bệnh học ngoại u trung thất

U trung thất là một khối u có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của trung thất. Bao  gồm khối u nguyên phát, thứ phát; lành ác. Bệnh lý hay gặp nhất là u tuyến ức, u thần kinh, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới.

Bệnh học ngoại khoa bỏng

Bỏng là một chấn thương gặp trong cả thời bình và thời chiến. Trong chiến tranh tỷ lệ bỏng chiếm từ 3-10% tổng số người bị thương. Ở Mỹ một năm theo báo cáo có hơn 2 triệu người bị bỏng, trong đó khoảng 100.000 người phải nhập viện

Bệnh học ngoại khoa ung thư thực quản

Ung thư thể thâm nhiễm chủ yếu phát triển ở lớp niêm mạc xâm lấn vào lớp dưới niêm mạc rồi vào lớp cơ, phát triển theo hình vòng nhẫn, do đó làm ống thực quản bị chít hẹp.

Bệnh học bỏng trẻ em

Tính diện tích bỏng dựa theo bảng của Lund và Browder hoặc của Berkow chia bề mặt các phần cơ thể thành các đơn vị diện tích phù hợp với tuổi nhằm giúp chẩn đoán chính xác diện tích bỏng.

Bệnh học ngoại khoa chấn thương bụng kín

Chấn thương bụng kín hay gọi là chạm thương bụng bao gồm cả những tổn  thương về bụng, tổn thương có thể chỉ ở ngoài thành bụng nhưng có thể tổn thương các tạng đặc trong ổ bụng (như gan, lách, tụy...).

Bệnh học ngoại vết thương sọ não hở

Vết thương sọ não hở là loại vết thương gặp cả trong chiến tranh và trong thời bình. Nhưng trong chiến tranh chiếm tỷ  lệ cao hơn (khoảng từ 7-10%  các loại vết thương do chiến tranh).

Bệnh học ngoại khoa áp xe gan amip

Áp xe gan là loại bệnh đã được nghiên cứu từ hơn một thế kỷ nay. Triệu chứng thường điển hình với sốt, gan to, đau. Áp xe gan do amíp thường chỉ có một ổ.

Bệnh học ngoại chấn thương thận

Chấn thương thận bao gồm tất cả các thương tổn của nhu mô thận, đường bài xuất  nước tiểu trên và cuống thận. Giới nam thường bị hơn nữ, chiếm 75-80%, do đặc trưng về nguyên nhân của loại chấn thương này.

Bệnh học ngoại gẫy cổ xương đùi

Gãy cổ xương  đùi là các trường hợp gãy xương mà đường gãy là ở giữa chỏm và khối mấu chuyển. Thường gặp đối với người già, cho dù là một chấn thương nhẹ (như té đập mông). Rất hiếm gặp ở người trẻ và trẻ em.

Bệnh học ngoại chấn thương cột sống

Chấn thương cột sống nói chung chiếm khoảng 4-6% so với tất cả các chấn  thương. Trong thực tế khám chấn thương cột sống là khám  tổn thương ở đốt sống, đĩa đệm, dây chằng.

Dấu hiệu triệu chứng lâm sàng sốc bỏng

Do thoát dịch, huyết tương từ lòng mạch ra khoảng gian bào, Nguyên nhân do tổn thương mao mạch, rối loạn vi tuần hoàn gây giãn mạch, tăng tính thấm

Bệnh học ngoại thông động tĩnh mạch

Thông động tĩnh mạch là có sự lưu thông bất thường giữa động mạch và tĩnh mạch. Nguyên nhân phần lớn do chấn thương mạch máu. Vấn đề chẩn đoán cần phát hiện sớm và có thái độ xử trí kịp thời để tránh những biến chứng về tim mạch.

Bệnh học ngoại khoa xuất huyết tiêu hóa

Xuất huyết tiêu hoá được định nghĩa là sự đào thải qua đường miệng và hay là qua đường đường hậu môn một số lượng máu từ các thương tổn của  đường tiêu hoá.

Bệnh học ngoại ung thư thận

Ung thư thận chiếm 90% các loại u ác tính nguyên phát ở thận. Bệnh thường xuất hiện ở người lớn trên 40 tuổi, với tỉ lệ nam gấp 2 lần so với nữ giới. Ung  thư thận chiếm 1-2% toàn bộ các loại ung thư ở người lớn.

Bệnh học ngoại viêm màng ngoài tim co thắt

Viêm màng ngoài tim co thắt có tràn dịch (1/3 trường hợp): Bệnh nhân trẻ, triệu chứng xuất hiện mới đây, tiền sử viêm màng ngoài tim do nhiễm khuẩn cấp.

Bệnh học ngoại khoa ung thư đại tràng

Ung thư đại  tràng là loại ung thư hay gặp đứng  hàng  thứ hai trong các  loại ung thư đường  tiêu hoá  và  là  một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong  do ung thư nói  chung.

Hội chứng Dumping trong phẫu thuật dạ dày

Hội chứng Dumping là một nhóm các triệu chứng có thể xảy ra nếu bn có phẫu thuật để cắt bỏ toàn bộ hoặc một phần của dạ dày, hoặc nếu dạ dày của bệnh nhân đã được phẫu thuật nối tắt để giúp giảm cân.