Bệnh học ngoại khoa sỏi ống mật chủ

Đại cương

Sỏi ống mật chủ là bệnh hay gặp và có thể gây nhiều biến chứng; biến chứng tại chỗ như gây thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật; chảy máu đường  mật...Hoặc  biến chứng toàn thân như sốc nhiễm trùng, suy thận cấp, viêm tụy cấp và có thể dẫn đến tử vong.

Trong cấp cứu ngoại khoa hàng ngày số bệnh nhân cần được mổ cấp cứu ngày càng giảm dần nhờ các phương tiện chẩn đoán, bên cạnh nền kinh tế ngày một nâng cao, bệnh nhân thường khám bác sĩ sớm hơn so với trước (mổ cấp cứu  từ 95% những năm trước 1990 nay giảm xuống chỉ mổ cấp cứu  khoảng 20% tại Bệnh viện Trung ương Huế và tỷ lệ tử vong cũng giảm rõ rệt  từ 15% (năm 1986) xuống còn dưới 2% trong những năm gần đây.

Nguyên nhân và cơ chế

Ngày  nay nguyên nhân tạo sỏi  đường mật  còn chưa được công  bố  trên  các y văn thế giới cũng như ở Việt Nam. Các nước Âu Mỹ, Nhật Bản gặp    sỏi lắng đọng cholesterol là chủ yếu, ở nước ta sỏi cholesterol là phối hợp với sắc tố mật, calci gặp ít. Theo các nghiên cứu trong nước thì sỏi lắng đọng sắc tố mật là chủ yếu trên cơ sở của  nhân viên sỏi là trứng hoặc  mảnh xác giun đũa.

Thuyết nhiễm trùng

Do vi khuẩn tấn công gây tổn thương thành đường mật, làm đảo lộn cấu trúc mật và các tế bào viêm loét bong vào dịch mật, các muối calci cùng các tổ chức hoại tử và sắc tố mật kết tủa và hình thành sỏi.

Thuyết nhiễm ký sinh trùng

Ký sinh trùng đường ruột (chủ yếu là giun đũa). Khi giun chui lên ống mật  (GCOM) mang theo cả trứng giun đũa, hoặc bản thân con giun mắc kẹt chết ngay trong đường mật để lại các mảnh vỏ xác, tạo nòng cốt cho sắc tố mật  lắng đọng bám vào ngày càng nhiều dần dần thành viên sỏi, nghiên cứu khi  cắt ngang viên sỏi  đã tìm thấy nòng cốt là trứng giun đũa hoặc mảnh xác giun đũa).

Thuyết chuyển hóa và tăng cholesterol máu

Gặp ở những bệnh nhân béo phì, đái tháo đường, thiểu năng giáp trạng, phụ nữ  mang thai...lượng cholesterol trong mật tăng cao, và hình thành sỏi mật (cắt ngang viên sỏi  thấy các tinh thể cholesterol xếp theo hình đồng tâm).

Như vậy ở Việt Nam nguyên nhân tạo sỏi phải kể đến nhiễm trùng đường mật và nhiễm ký sinh trùng (giun đũa) (liên quan đến vấn đề phòng bệnh).

Lâm sàng

Bệnh sỏi mật và đặc biệt là sỏi ống mật chủ, tam chứng Charcot là mô hình chẩn đoán lâm sàng thường xuyên phải đề cập đến là: Đau bụng vùng hạ sườn phải, sốt cao và vàng da. Ngoài ba triệu chứng trên nếu bị tái diễn từ 2 lần trở lên thì chẩn đoán sỏi ống mật chủ thường chắc chắn.

Đau bụng

Vùng hạ sườn phải thường xuất hiện đột ngột và dữ dội sau bữa ăn 1-2 giờ; một số người xuất hiện cơn đau bất kỳ  thời điểm nào trong ngày.  Đau lan lên ngực, lan ra sau lưng. Đau thường liên tục, đôi khi  cũng thành cơn đau như cơn đau giun chui ống mật.

Sốt

Sốt thường xảy ra sau cơn đau vài giờ, ít trường hợp xảy ra đồng thời với đau bụng; thường sốt cao 39 – 40 0C. Kèm theo run lạnh sau đó vã mồ hôi.

Vàng da

Xuất hiện muộn hơn 2 triệu chứng đau và sốt, vàng da thường xuất hiện sau 24-48  giờ, vàng da chỉ thấy ở bệnh nhân sỏi ống mật chủ có tắc mật rõ.

Cơ chế triệu chứng

Đau bụng do 3 lý do:

Viên sỏi di chuyển.

Tăng nhu động túi mật và co bóp ống mật.

Tăng áp lực đường mật (bình thường áp lực  đường mật 10-15cm nước), khi  tăng gấp 1,5 lần sẽ xuất  hiện đau.

Sốt: Do ứ trệ dịch mật, vi khuẩn phát triển nhanh tiết ra nội độc tố, xâm nhập  vào  máu, rét run trong khi sốt cao 39  - 400C là do nội độc tố của vi khuẩn.

Vàng da: Khi tắc mật, dịch mật không xuống tá tràng mà ứ đọng trong gan. Sắc tố mật, muối mật vào máu, bilirubin máu tăng cao, do sắc tố mật có màu vàng nên da, giác mạc mắt có màu vàng.

Ngoài ra, triệu chứng nôn ít được quan tâm  tới. Nước tiểu màu vàng do thải ra sắc tố mật. Phân bạc màu (ít quan tâm) do không có sắc tố mật. Ngứa do nhiễm độc muối mật.

Khám thực thể

Toàn trạng:

Vẻ mặt nhiễm trùng, hốc hác, lờ đờ, môi khô, lưỡi bẩn, vã mồ  hôi, sốt cao, mạch nhanh, vàng da vàng mắt.

Khám bụng:

Nhìn: Thấy gồ lên hình tròn, bầu dục vùng hạ sườn phải trong trường hợp có túi mật căng to.

Sờ thấy túi mật căng to.

Làm nghiệm pháp Murphy (+) nếu không sờ thấy túi mật.

Gan mấp mé hạ sườn phải (do ứ mật).

Phản ứng nhẹ hạ sườn phải.

Xét nghiệm máu

Bilirubin tăng cao (bình thường 10mg/l).

Men phosphatase kiềm tăng cao (bình thường 10 đơn vị King-Amstrong).

Thời gian Quick tăng.

Tỷ lệ prothrombin giảm do giảm hấp thu vitamin K.

Xét nghiệm nước tiểu

Sắc tố mật, muối mật  dương  tính (bình thường không có trong nước tiểu).

Xét nghiệm hình ảnh

Chụp đường mật cản quang ngày nay ít còn ứng dụng vì ít chính  xác, phiền  phức và nhiều tai biến. Ngày  nay nhờ kỹ thuật nội soi bằng ống  soi mềm, nên kỹ thụât chụp đường ngược dòng được áp dụng rộng rãi và cho kết quả khá  chính xác. Chụp đường mật  ngược dòng  qua nội  soi  (ERCP) còn giúp điều trị trong một số trường hợp nhất định.

Siêu âm bụng: Là phương pháp phổ biến, dễ áp dụng, không gây đau cho bệnh nhân, có thể làm  lại nhiều lần, tỷ lệ chẩn đoán  đúng trên 95%.  Siêu âm xác định có sỏi hay không, kích thước và vị trí của sỏi, tình trạng đường mật và tình trạng ổ bụng.

Siêu âm qua nội soi:  Cho phép xác định được những viên sỏi rất nhỏ, tuy nhiên cần trang thiết bị đắt tiền và người thực hiện có chuyên môn cao.

Ngoài ra, một số xét nghiệm khác như CT scan, chụp cộng hưởng từ hạt nhân..., tuy nhiên ít có giá trị thực tiễn.

Chẩn đoán xác định

Dựa vào tam chứng Charcot: Đau bụng + sốt  + vàng  da, xuất hiện theo một trình tự nhất định, kèm theo nếu  tam chứng này bị tái  diễn lại thì chẩn  đoán càng rõ  ràng  hơn.

Dựa vào siêu âm và các thăm dò khác kết luận có sỏi  ống mật chủ.

Dựa vào các xét nghiệm máu:

Tăng bilirubin.

Tăng men phosphatase kiềm.

Dựa vào các xét nghiệm nước tiểu: có sắc tố mật, muối mật.

Chẩn đoán gián biệt

Thể vàng da:

Cần phân biệt với khối u đầu tụy hoặc ung thư bóng Vater. Trong trường hợp này  không có tam chứng Charcot. Thường khi thấy vàng da rõ rồi mới có triệu chứng đau bụng, ít sốt, chỉ sốt nhẹ khi có bội nhiễm.

Viêm gan virus (lưu ý khi thấy  bilirubin gián tiếp cao hơn là nghĩ đến viêm gan virus). Xét nghiệm thêm transaminase (SGPT cao).

Thể không vàng  da:

Loét hành tá tràng (cần chụp dạ dày cản quang hoặc nội soi dạ dày - tá tràng) để chẩn đoán.

Sỏi túi mật: Thường không có vàng da, ngoại trừ sỏi túi mật phối hợp sỏi ống  mật chủ.

Điều trị không phẫu thuật

Điều trị nội khoa tạm thời trong tắc mật nhiễm  trùng trong tắc mật cấp tính bao giờ cũng kèm theo nhiễm trùng hoặc là tắc mật  gây ứ đọng mật làm  cho vi khuẩn hoạt động và phát triển; hoặc là có nhiễm  trùng đường mật  bị phù  nề và ôm sát hòn sỏi cản trở sự lưu thông dịch mật; điều trị chủ yếu là các  loại kháng sinh chống vi khuẩn Gram (-), thuốc dãn cơ trơn. Phương pháp  này tạm thời điều trị triệu chứng để hạn chế biến chứng do sỏi  gây nên.

Dùng các hoá chất  làm tan sỏi mật như:

Sử dụng các hóa chất làm tan sỏi như cho uống chenodeoxycholic và ursodeoxycholic.

Hỗn hợp MTBE (Methyl - Tertiary - Butyl - Ether) bơm vào đường mật qua nội  soi.

Nội soi qua tá tràng, cắt cơ vòng Oddi lấy sỏi.

Tán sỏi qua da, tán sỏi qua nội soi đường mật.

Tán sỏi ngoài cơ thể : Hiện nay nhiều nước trên thế giới áp dụng tán sỏi OMC ngoài  cơ thể, kết quả thành công khá cao.

Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật kinh điển (mổ hở)

Mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr: Phương pháp này trước đây đang

được sử dụng thường quy để điều trị ngoại khoa sỏi  ống  mật  chủ.

Từ xa xưa cho đến nay vấn đề chủ yếu vẫn là phương pháp điều trị phẫu thuật, mổ bụng và tiến hành các thao tác trên đường mật tuỳ theo các tổn thương bệnh lý của nó.

Chỉ định:

Mổ cấp cứu: Thường chỉ định trên bệnh nhân có biến chứng của sỏi  đường mật: như thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật do hoại tử túi mật, hoại tử đường mật ngoài gan...

Mổ cấp cứu trì hoãn: Chỉ định trong các trường hợp sỏi đường mật kèm theo sốc nhiễm trùng cần phải hồi sức nội một thời gian ngắn, khi tình trạng bệnh tạm ổn định, thực hiện phẫu thuật.

Mổ theo kế hoạch: Được chỉ định ở các bệnh nhân có sỏi mật chưa có biến chứng.

Các phương pháp phẫu thuật

Mục đích của phẫu thuật là lấy sỏi và dị vật đường mật, tạo sự lưu thông mật  - ruột, dẫn lưu đường mật hoặc mổ nhẹ thì đầu cấp cứu để chuẩn bị cho lần mổ tiếp theo triệt để hơn.

Vấn đề sỏi  ống mật chủ đơn thuần và sỏi túi mật đơn thuần cho đến nay ít  có bất đồng về chỉ định và phương pháp phẫu thuật; việc lấy sỏi thường ít gặp khó khăn. Tuy  nhiên đối với những viên sỏi cắm chặt và phần  thấp của ống mật chủ, việc lấy sỏi cần được lưu ý hơn để tránh tổn thương cơ Oddi  và tuỵ tạng.

Đối với sỏi  đường mật trong gan dễ bị  bỏ  sót trong khi mổ hoặc không phát hiện hết khi  thăm dò hoặc không thể lấy hết sỏi ra được. Hiện nay ở Việt Nam lấy sỏi chủ yếu vẫn là nhờ dụng cụ Mérizzi hoặc Desjardin có các cỡ số

độ cong thích hợp để xoay sở trong việc lấy sỏi. Dùng ống sonde Nelaton cho sâu vào trong gan rồi dùng nước ấm bơm súc rửa để lấy sỏi  nhỏ và dị vật nhỏ.

Đối với sỏi nằm sâu trên cao hoặc trong các ống gan hạ phân  thuỳ, việc lấy sỏi cần có soi đường mật trong mổ hoặc dùng các sonde như Dormia hoặc Fogarty để lấy sỏi dễ dàng hơn các dụng cụ cứng.

Đối với sỏi gan trái: Nhờ nhu mô gan mỏng sờ thấy sỏi mà không thể lấy qua đường ống mật  chủ, một số  tác giả có khuynh hướng mở nhu mô gan lấy sỏi, nhưng thường bị rò mật, có khi  gây viêm phúc mạc sau mổ cũng rất  nguy hiểm, do vậy đối với trường hợp đường mật bị nhiễm trùng thì không có  chỉ định này.

Sau khi giải quyết lấy sỏi và dị vật đường mật phải khâu ống mật chủ, để đảm  bảo an toàn cho đường khâu ống mật chủ ta thường dẫn lưu dịch mật bằng sonde Kehr. Mục đích chính là làm  giảm áp lực đường mật, theo dõi diễn biến đường mật sau mổ và lợi dụng sonde Kehr để chụp kiểm tra đường mật trong hoàn cảnh mổ sỏi mật ở Việt Nam.

Phương pháp dẫn lưu dịch mật trong cơ thể bằng cách nối mật ruột với nhiều kỹ  thuật. Phương pháp này được chỉ định trong trường hợp có hẹp cơ Oddi, chít hẹp đường mật, sỏi mật kèm theo nang ống mật chủ. Ngoài ra sỏi mật   trong gan rải rác nhiều nơi, nhiều sỏi hoặc sỏi mật đã phải mổ đi mổ lại nhiều  lần.

Có nhiều phương pháp nối mật-tiêu hoá khác nhau, việc lựa chọn phương pháp này tuỳ thuộc vào bệnh lý cũng như thói quen của phẫu thuật viên. Phương pháp đơn giản nhất là nối ống mật chủ-tá  tràng, tuy nhiên đã có nhiều nhược điểm: để lại túi bịt ống mật chủ phía dưới là nguyên nhân của lắng đọng sỏi và ung thư hoá, nhiễm trùng ngược dòng. Xu hướng hiện nay là nối ống mật chủ-hỗng tràng theo phương pháp Roux-en-Y với nhiều ưu điểm: tránh được nhiễm trùng ngược dòng, không có túi bịt ống mật chủ.

Phương pháp mở rộng cơ Oddi qua đường tá tràng (còn được gọi là nối ống   mật chủ - tá tràng bên trong).

Phương pháp nối ống mật chủ tá tràng kiểu miệng nối bên bên: Dễ làm, ít   biến chứng nhưng có nguy cơ nhiễm trùng ngược dòng  do các vi khuẩn  đường ruột, giun, thức ăn trào lên đường mật.

Phương pháp nối ống mật chủ - hỗng tràng kiểu Ronal-Smith: được áp dụng trong trường hợp ống  mật chủ bị chèn ép và u đầu tuỵ gây hẹp tá tràng.

Phương pháp nối ống mật chủ – hỗng tràng kiểu Roux en Y: có ưu điểm hạn chế tỷ lệ nhiễm trùng đường mật ngược dòng  do trào ngược.

Phẫu thuật cắt phân thuỳ + hạ phân thùy gan trong điều trị sỏi  gan.

Cắt cơ vòng Oddi qua nội soi

Ngày nay nhiều  tác giả nước ngoài  dùng  phương pháp lấy sỏi  qua đường nội soi tá tràng-cắt cơ vòng Oddi (ERCP). Hiện nay Việt Nam đã  áp dụng phương pháp này,  tuy nhiên chỉ mới tiến hành ở một số bệnh viện thuộc tuyến Trung ương. Chỉ định tốt trong những trường hợp sỏi nhỏ thường là một viên và ở những bệnh nhân đã được mổ bụng trước đó. Tuy nhiên chỉ định cần cân nhắc trong trường hợp bệnh nhân nhi.

Phẫu thuật bằng phương pháp nội soi ổ bụng

Để cắt bỏ túi mật hoặc mở ống mật chủ lấy sỏi ở Việt Nam bước đầu đã áp dụng nhưng chưa được phổ biến rộng rãi.

Với sự phát triển của phẫu thuật nội soi ổ bụng, ngày nay ngoài mở ống mật  chủ lấy sỏi bằng đường mở bụng xu hướng mới là mở ống mật chủ lấy sỏi bằng nội soi ổ bụng. Tuy nhiên, mở ống mật chủ lấy sỏi bằng đường nội soi  ổ bụng có những chỉ định cụ thể.  Chỉ định chủ yếu trong trường hợp sỏi đơn giản và mổ lần đầu.

Phòng bệnh

Nhiễm trùng, nhiễm  ký sinh trùng đường ruột gây viêm nhiễm lên đường mật  là nguyên  nhân gây sỏi  mật  khá phổ  biến ở nước ta. Vậy phòng bệnh là phải áp dụng thực hiện chế độ ăn uống sạch.  Tăng cường vận động thân  thể; có chế độ tẩy giun định kỳ.