Bệnh học ngoại tắc ruột sơ sinh

Đại cương

Tắc ruột sơ sinh là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trong lĩnh vực ngoại nhi. Bệnh thường xảy ra trong 15 ngày đầu của đời sống. Bệnh liên quan mật thiết đến các ngành sản khoa và nhi khoa là nơi trẻ được phát hiện bệnh trước khi được chuyển đến tay phẫu thuật viên. Sự  tiến bộ trong lĩnh vực gây mê và hồi sức nhi cùng với chẩn đoán và xử trí sớm đã làm giảm tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật.

Chẩn đoán trước khi sinh

Với sự tiến bộ trong lĩnh vực siêu âm bào thai, người ta có thể chẩn đoán được nhiều loại dị tật bẩm sinh trước mổ. Hai dấu hiệu gợi ý của tắc ruột qua siêu âm bào thai là:

Sự giãn nở bất thường của các quai ruột của bào thai.

Sự giãn nở của khoang ối (dấu hiệu đa ối).

Chẩn đoán sau khi sinh

Hai dấu hiệu báo động

Nôn mửa: Thường xảy ra trong những giờ đầu của đời sống. Trong chất  nôn  thường có lẫn dịch mật vàng hoặc xanh, có khi  nôn ra cả dịch ruột (dịch như màu phân).

Chậm đào thải phân su: Bình thường phân su xuất hiện trong vòng 12 - 24 giờ mà không thấy phân su ở hậu môn là dấu hiệu chậm.

Bụng trướng

Là dấu hiệu muộn, dấu hiệu này còn tùy thuộc vào vị trí tắc, nếu tắc cao thì thường bụng không trướng mà đôi khi lại xẹp.

Thăm khám trực tràng

Dùng một sonde Nélaton nhỏ có bôi dầu nhờn đút vào hậu môn. Tùy theo loại bệnh mà đầu sonde sẽ có dính nhiều, ít hoặc không có phân su. Đây cũng là cách khám bắt buộc để hướng tới nguyên nhân gây bệnh.

Bệnh cảnh lâm sàng

Sẽ được gợi ý hơn trước một trẻ đẻ non và có tiền sử đa ối cấp trong trong những tháng đầu của thai kỳ. Dấu hiệu đa ối rất thường gặp ở những trường hợp bệnh nhi tắc đường tiêu hóa ở cao (thực quản, môn vị, tá tràng, hỗng tràng).

Dấu hiệu đa ối trong tắc ruột bào thai được các tác giả giải thích như sau: Bình thường nước ối được hấp thu qua đường tiêu hoá của bào thai (do thai nhi nuốt nước ối qua đường miệng). Nếu đường tiêu hoá không có cản trở thì nước ối sẽ được hấp thu đầy đủ và trở lại về hệ tuần của nhau thai và mẹ. Trong trường hợp tắc ruột nhất  là tắc ở cao thì số lượng nước ối hấp thu sẽ giảm đi và ứ đọng lại ngày một nhiều tạo thành đa ối.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp bụng không chuẩn bị: giúp đánh giá nguyên nhân, vị trí của chỗ tắc dựa vào hình ảnh và số lượng của mức hơi nước, đám vôi hóa, hơi tự do trong ổ bụng. Hình ảnh X quang sẽ đặc thù cho từng loại tắc ruột sơ sinh.

Chụp cản quang đường tiêu hoá: Giúp chẩn đoán nguyên nhân các bệnh như mégacolon, ruột ngưng quay, tắc tá tràng...

Siêu âm giúp phát hiện các dị tật khác kèm theo, nhất là những dị tật ở đường tiết niệu và gan mật.

Chẩn đoán nguyên nhân

Chia thành 3 nhóm:

Nguyên nhân nội tại

Nguyên nhân gây tắc ruột có từ bên trong lòng  ruột bao gồm: Teo ruột và tắc ruột phân su.

Nguyên nhân ngoại lai

Nguyên nhân gây tắc ruột từ bên ngoài chèn vào:

Tắc ruột do dây chằng hoặc dính.

Viêm phúc mạc bào thai.

Nguyên nhân cơ năng

Phình đại tràng bẩm sinh (bệnh Hirschsprung).

Hội chứng nút phân su.

Ngoài  ra trên cùng một bệnh nhân có thể cùng một lúc  kết hợp nhiều nguyên nhân. Ví dụ: Viêm phúc mạc bào thai kết hợp với teo ruột.

Một số thể tắc ruột sơ sinh hay gặp

Teo ruột

Có thể gặp bất cứ vị trí nào trên đoạn ruột, có thể teo một chỗ hoặc nhiều chỗ. Thường hay gặp nhất là teo ở đoạn cuối hồi tràng.

Có 3 thể giải phẫu thường gặp: Teo gián đoạn cả ruột và mạc treo (IIIa + IIIb), teo gián đoạn có dây xơ (II).

Triệu chứng lâm sàng: Bệnh cảnh tắc ruột sơ sinh, thăm trực tràng không có phân su mà chỉ có các kết thể nhầy màu trắng.

Chụp phim bụng không chuẩn bị: Hình ảnh tắc ruột điển hình với nhiều mức  hơi nước. Số lượng của mức hơi nước tùy thuộc vào vị trí teo ở cao hoặc ở thấp.

Chụp đại tràng cản quang: Cho thấy  hình ảnh đại tràng bé cơ năng.

Điều trị: Chủ yếu là phẫu thuật, cắt bỏ đoạn ruột teo và một phần đoạn phình  ở trên rồi tái lập lưu thông tiêu hóa theo kiểu bên - bên, tận - chéo hoặc tận  - bên có dẫn lưu (Bishop-Koop).

Tắc ruột phân su

Do phân su bị kết dính vào niêm mạc của toàn bộ đoạn cuối hồi tràng gây tắc ruột. Trên đại thể toàn bộ hồi tràng teo nhỏ trong lòng đầy các kết thể phân su cứng, phần hồi tràng ở trên giãn to trong lòng đầy phân su lỏng.

Sự kết dính của phân su là do sự hiện diện của chất nhầy (mucoprotéine), chất này còn hiện diện trong một số các tuyến ngoại tiết khác của cơ thể như ở gan, tụy, phế quản, tuyến mồ hôi. Do đó người ta xem tắc ruột phân su  như là một biểu hiện sớm của căn bệnh hệ thống có tên là bệnh xơ nang tuỵ.

Chẩn đoán dựa vào tam chứng tắc ruột sơ sinh. Thăm trực tràng không có phân su mà chỉ có ít kết thể phân su trắng.

X quang bụng cho hình ảnh tắc ruột không điển hình và mức hơi  dịch, đặc biệt ở vùng hố chậu phải có hình lấm tấm xen  kẽ giữa các bọt hơi và phân  su như hình bọt xà phòng

Điều trị: Thụt tháo đại  tràng bằng dung dịch gastrografin với hy vọng dung dịch này sẽ thẩm thấu qua van Bauhin và hòa loãng các kết thể phân su để  tống được ra ngoài. Theo dõi  kết quả từ 6-12 giờ nếu thất bại thì chuyển mổ. Phẫu thuật lấy sạch kết thể phân su ở hồi tràng. Cắt bỏ đoạn ruột bị giãn và tái lập lưu thông tiêu hóa theo kiểu Bishop-Koop.

Tắc ruột do dây chằng hoặc dính

Do hậu quả của viêm dính từ thời kỳ bào thai và tạo thành các dây chằng hoặc các đoạn ruột dính gây tắc ruột.

Chẩn đoán dựa vào bệnh cảnh tắc ruột sơ sinh. Thăm trực tràng đầu xông  có dính một ít phân su đen. X quang hình ảnh tắc ruột điển hình với các mức  hơi nước.

Điều trị chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ dây chằng gỡ dính và giải  phóng ruột.

Viêm phúc mạc bào thai

Thường do thủng ruột thời kỳ bào thai, dịch phân su theo lỗ thủng đổ ra ngoài  ổ bụng. Do đọng dịch lâu ngày, ổ phúc mạc có thể hình thành các màng ngăn giả, ngăn kén chứa đầy dịch phân su, còn ruột bị chèn ép và co cụm lại sát với cột sống.

Bệnh cảnh lâm sàng: Tắc ruột sơ sinh với đặc điểm bụng trướng căng, có tuần hoàn bàn  hệ. Ở bé trai có thể thấy thêm dấu hiệu tràn dịch màng tinh hoàn hai bên do dịch phân su tràn xuống theo ống phúc tinh mạc.

X quang bụng mờ hoàn toàn, ruột non bị ép sát vào cột sống, có thể thấy liềm hơi dưới cơ hoành.

Điều trị chủ yếu là phẫu thuật hút sạch dịch phân su trong ổ bụng, phá bỏ  các ngăn, các kén, màng giả, giải phóng ruột và tìm lỗ thủng. Lỗ thủng thường hay gặp ở đoạn hồi tràng. Đặt một xông Kehr để dẫn lưu lỗ thủng đưa ra ngoài. Sonde được rút vào ngày 7-10 và lỗ dò sẽ tự bít. Đôi khi có thể phát hiện và xử lý các thương tổn khác kèm theo như: teo ruột, tắc ruột phân su...

Phình đại tràng bẩm sinh (bệnh Hirschsprung)

Tham khảo bài phình đại tràng bẩm sinh

Hội chứng nút phân su

Thường do thiểu năng tạm thời của tụy gây tình trạng táo bón và ứ đọng phân su ở trực tràng. Đây là một thể tắc ruột sơ sinh đơn giản nhất mà trong điều trị chỉ cần thụt tháo đại tràng là có thể tống được nút phân su ở trực tràng.

Chẩn đoán dựa vào hội chứng tắc ruột sơ sinh kết hợp với thăm trực tràng có hội chứng tháo cống. Tiếp tục thụt tháo thử trong những ngày  sau trẻ đi ngoài bình thường trở lại. Do có bệnh này người ta khuyên nên thụt tháo đại  tràng thử cho tất cả bệnh nhi tắc ruột sơ sinh để  tránh phải can thiệp phẫu thuật sai lầm trên hội chứng nút phân su.