Bệnh học ngoại vết thương sọ não hở

Đại cương

Vết thương sọ não hở là loại vết thương gặp cả trong chiến tranh và trong thời bình. Nhưng trong chiến tranh chiếm tỷ  lệ cao hơn (khoảng từ 7-10%  các loại vết thương do chiến tranh).

So với chấn thương sọ não kín thì vết thương sọ não hở dễ chẩn đoán hơn khi có dịch não tủy hoặc tổ chức não lòi qua vết thương. Tuy nhiên cũng có những trường hợp khó chẩn đoán nhất là các vết thương đi qua phía sàn sọ hoặc thông với xoang mũi. Thái độ xử trí thường là có chỉ định mổ.

Phân loại

Theo tác nhân

Vết thương do hỏa khí  thường là do các mảnh đạn, bom. Những vết thương do đạn thường là những vết thương đơn thuần nhưng gây thương tổn lớn và các chất não hủy hoại và dịch não tủy thoát ra ngoài, đặc biệt các mảnh bom  bi thường gây những vết thương thấu não, thương tổn nhiều tổ chức não và mạch máu, lỗ thủng da và xương sọ nhỏ, thường tự bít lại dịch não tủy và máu không chảy ra ngoài được dễ gây ra máu tụ hộp sọ.

Theo vị trí giải phẫu của sọ

Vùng trán, vùng đỉnh, vùng thái dương thường chiếm tỷ lệ cao từ 21-23%.  Các vết thương vùng sọ hố sau và vùng chẩm, các vết thương xoang tĩnh mạch chiếm từ 1-5% có tỷ lệ tử vong cao.

Phân loại theo độ sâu

Vết thương thấu não: Là những vết thương gây tổn thương da, xương sọ và màng cứng trở vào. Là vết thương chỉ có một lỗ và dị vật nằm trong hộp sọ.

Vết thương xuyên não: Là những vết thương xuyên cả hai thành của hộp sọ, thường do đạn bắn, miệng vết thương thường có dịch não tủy chảy ra, các  mảnh xương sọ nằm văng ra ngoài da hoặc còn dính cốt mạc nằm ngay vết thương.

Vết thương thấu não tiếp tuyến: Là những vết thương mà đường đi tiếp tuyến với hộp sọ có thể do đạn hoặc do mã tấu chém.

Vết thương sọ não thông với xoang hơi: Thường là xoang hàm, xoang trán, xoang sàn, xoang bướm hoặc xoang chủm.

Vết thương sọ não thông với xoang tĩnh mạch: Thường gặp là xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang ngang. Loại vết thương này nặng, bệnh nhân thường nặng có tỷ lệ tử vong cao trước, trong và sau mổ.

Vết thương sọ não hở nhiễm trùng: Là những vết thương sọ não hở đến muộn, thấy rõ tổ chức não lòi ra vết thương hoại  tử. Bệnh nhân ở trong bệnh cảnh của viêm màng não.

Giải phẫu bệnh lý

Trên đại thể có thể thấy từ ngoài vào trong của một vết thương sọ não hở điển hình như sau:

Da đầu bị rách, có khi có một ít tổ chức não dính vào tóc trông như bã đậu, có hình cái nấm nằm ngay giữa vết thương, chung quanh có thể thấy máu hoặc dịch não tủy chảy ra.

Xương sọ bị vỡ, có thể có nhiều mảnh sọ cắm sâu vào tổ chức não được nhận diện trên lâm sàng hoặc X quang. Thường xương sọ tổn thương rộng hơn phần mềm.

Màng não bị thủng mép lỗ thủng có thể nham nhở hoặc sắc gọn tùy theo tác nhân.

Tổ chức não bên trong bị giập nát, phù nề, nếu vết thương đến muộn có thể có những ngách mủ ở bên trong hoặc tổ chức não giập nát xen kẻ với máu tụ rải rác.

Lâm sàng

Đối với vết thương sọ não hở thùy theo loại tổn thương như đã phân loại ở  trên và bệnh nhân vào viện sớm hoặc muộn mà triệu chứng toàn thân tại chỗ  và dấu hiệu thần kinh có khác nhau.

Nếu đến sớm ngay sau khi bị thương bệnh nhân có thể mê 10-15 phút sau đó tỉnh lại, bệnh nhân có thể liệt hoặc không tùy theo vị trí của vết thương. Đối với loại vết thương này thường gặp đang chảy máu dịch não tủy hoặc tổ chức  não trắng bệch chưa nhiễm trùng.

Nếu đến muộn thường bệnh nhân trong tình trạng nhiễm trùng viêm màng não, sốt cao, cứng gáy, tại chỗ vết thương có mủ và những lớp màng giả  bao bọc lên tổ chức não bị lòi ra. Nếu xét nghiệm dịch não tủy cũng sẽ thấy bạch cầu tăng theo trong dịch não tủy.

Khám xét và chẩn đoán một  bệnh nhân chấn  thương sọ não hở gồm các bước sau:

Khám hộp sọ

Nên cạo tóc để dễ khám hơn, xác định vị trí và kích thước của các vết thương. Cần xác định mức độ thương tổn xương sọ, mức độ thương tổn có chất não và dịch não tủy lòi qua vết thương không, tuyệt đối không được  dùng que thăm dò để chẩn đoán vết thương sọ não hở vì sẽ gây tổn thương thêm tổ chức não và nhiễm trùng.

Khám xét thần kinh

Cần khám xét tình trạng ý thức, chức phận thần kinh chính.

Khám tri giác: Cần đánh giá chính xác độ hôn mê có thang điểm Glasgow.

Khám các chức phận thần kinh:

Khám vận động xem bệnh nhân có yếu liệt không: Làm các nghiệm pháp  Baree tay, Baree chân, Mingazigni từ đó xác định mức độ rối loạn của hệ vận động hoặc bại liệt.

Khám cảm giác xem có rối loạn các cảm giác nông sâu xúc giác tinh tế.

Do vậy nên khám cảm giác đau.

Khám phản xạ gân xương  tứ chi so sánh hai bên và xác định bên nào thay đổi tăng hoặc giảm.

Khám các dây thần  kinh sọ: Khám toàn bộ các dây thần kinh trong giai đoạn  cấp tính là việc làm khó khăn, cho nên chỉ khám một số dây thần kinh chính như dây II, III, IV, VI.

Cận lâm sàng

X quang là phương tiện chẩn đoán chính xác cho thấy rõ vị trí và hình ảnh tổn  thương xương sọ kích thước và vị  trí các mảnh xương rời giúp phẫu thuật lấy bỏ triệt để các mẫu xương  này.  X quang còn cho biết được kích thước và vị trí các dị vật nằm trong hộp sọ.

Đối với chụp cắt lớp vi tính ngoài phát hiện tổn thương của cấu trúc xương,  cấu trúc xoang, các dị vật trong hộp sọ có tính cản quang, nó còn cho thấy  rõ  hình ảnh của não giập, máu tụ tình trạng phù nề của  nhu mô não hoặc những ổ abcès trong những trường hợp vết thương sọ não hở đến muộn.

Tiến triển của vết thương sọ não

Qua các giai đoạn sau:

Giai đoạn 1: Giai  đoạn cấp tính, 3 ngày đầu sau khi bị thương có thể gặp một số biến chứng sau: rối  loạn hô hấp  và tim mạch, choáng chấn thương và mất máu, chèn ép não do máu tụ nội sọ.

Giai đoạn 2: Giai đoạn biến chứng sớm, giai  đoạn này kéo dài từ ngày thứ 3 đến hết tháng đầu sau bị thương  bệnh nhân dần dần thoát khỏi tình trạng  hôn mê và biểu hiện rõ rệt các dấu hiệu tổn thương  thần kinh khu trú.

Giai đoạn 3: Giai đoạn trung gian, giảm dần các biến chứng sớm, giai đoạn này kéo dài từ tháng thứ 2 đến tháng thứ 6, bệnh nhân được hồi phục dần, giảm dần các biến chứng sớm, ý thức bệnh nhân ngày được hồi phục.

Giai đoạn 4: Giai đoạn biến chứng muộn, từ tháng thứ 6 đến 2 năm, ở giai đoạn này có thể gặp một số biến chứng như abcès não, viêm xương  sọ, dò dịch não tủy.

Giai đoạn 5: Giai đoạn di chứng, kéo dài từ năm thứ hai trở đi, phục hồi các chức phận thần kinh, chỉ còn để lại các di chứng thực thể của não.

Nguyên tắc điều trị

Nguyên tắc

Vết thương sọ não hở là có chỉ định mổ, mổ càng sớm càng  tốt. Tuy nhiên nếu vết thương sọ não có não lòi ra ngoài nhiều hoặc có biểu hiện tổn  thương thân não, nạn nhân trong tình trạng mê sâu, rối loạn hô hấp và tim mạch cần phải hồi sức trước mổ. Xử trí một vết thương sọ não hở: lấy hết xương vụn và não giập, loại bỏ các dị vật nếu được và sau đó biến vết thương sọ não hở thành kín từ trong ra ngoài. Có những trường hợp do  mảnh hỏa khí hoặc dị vật nằm sâu ở nền sọ ví dụ mảnh bom bi nếu bệnh nhân vẫn tỉnh táo và vết thương tự cầm máu thì có thể không cần phải mổ cấp cứu.

Sơ cứu và cấp  cứu

Cần lưu ý một số điểm như sau:

Phải theo dõi tri giác bệnh nhân nếu bệnh nhân mê dần hoặc có một khoảng tỉnh thì cần thiết phải có những bước chẩn đoán tiếp về hình ảnh để theo dõi  tình trạng chèn ép não thường do máu tụ hoặc phù não đây là một công tác cấp cứu.

Cần cho kháng sinh tiêm hoặc uống với liều cao để tránh tình trạng viêm màng não và phải sử dụng sớm hạn chế tình trạng vấy bẩn lên vết thương và lòi não.

Nếu bệnh nhân có rối loạn hô hấp khó thở thì có thể phải mở khí quản đặt nội khí quản tùy theo điều kiện hoàn cảnh từng nơi thông khí.

Các động tác thăm dò vết thương bằng dụng cụ, dùng thuốc sát trùng mạnh như cồn iốt là những việc không nên làm.

Dự phòng

Tuyên truyền và giáo dục cộng đồng về luật giao thông. Đội mũ bảo hiểm trong giao thông.

Đưa vào chương trình giảng dạy cấp cơ sở luật  giao thông.

Có biện  pháp xử lý nghiêm đối với các trường hợp vi phạm luật giao thông.

Thực hiện tốt luật an toàn lao động tại các cơ sở sản xuất và xây dựng.