Bệnh học ngoại phình động mạch ngoại biên

Phình động mạch ngoại biên thường ít hơn phình động mạch chủ. Có nhiều nguyên nhân gây phình động mạch ngoại biên, trong đó nguyên nhân do xơ vữa động mạch thường gặp nhất. Các vị trí phình động mạch ngoại biên thường gặp: động mạch cảnh, động mạch dưới đòn, động mạch nách, động mạch đùi và động mạch khoeo. Tùy theo từng vị  trí mà có các phương pháp chẩn đoán và điều trị đặc hiệu.

Phình động mạch cảnh

Vị trí thường gặp nhất là động mạch cảnh chung, đặc biệt ở chỗ chia đôi.  Dạng hình thoi thường gặp ở phình động mạch ở chỗ chia đôi, dạng hình túi  thường gặp ở phình động mạch cảnh trong. Nguyên nhân xơ vữa động mạch chiếm 50% các trường hợp. Nguyên nhân do chấn thương và phẫu thuật  thường ít gặp. Trước đây còn do nguyên nhân giang mai, nhưng ngày nay hiếm gặp hơn.

Nguy cơ quan trọng nhất đối với phình động mạch cảnh là gây nên tình trạng thiếu máu thoáng qua từng đợt và gây đột qụy.

Tình trạng thiếu máu hệ thần kinh trung ương do các cục máu đông gây thuyên tắc, do giảm lưu lượng máu đến não và do chèn ép. Biến chứng vỡ phình động mạch cảnh ngày nay ít gặp.

Chẩn đoán

Dấu hiệu lâm sàng

Tìm thấy khối nẩy đập trên đường đi của động mạch cảnh trước cơ ức đòn chũm dưới gò xương hàm có tiếng thổi tâm thu. Đôi khi bệnh nhân có cảm giác một khối nẩy đập ở hố Amydale hoặc ở vùng họng miệng mà không có biểu hiện ra ngoài. Có thể có triệu chứng căng và đau, hoặc đôi khi không có triệu chứng.

Đối với phình động mạch cảnh trong đoạn xa có thể gây nên triệu chứng đau  vùng mặt, liệt dây thần kinh sọ 5, 6. Điếc, hoặc hội chứng Horner khi chèn ép vào vùng đáy sọ.

Cận lâm sàng

Siêu âm Doppler mạch giúp xác định vị trí, mức độ lan rộng của túi phình động mạch động mạch cảnh ngoài sọ.

CT Scan, IRM  giúp chẩn đoán các thương tổn ở vùng cổ phối hợp.

Chụp mạch vẫn còn có một vai trò quan trọng trong chẩn đoán phình động  mạch cảnh. Xác định thương tổn động mạch cảnh ngoài sọ và các nhánh động mạch não giúp chiến lược điều trị thích hợp.

Chẩn đoán phân biệt

Động mạch cảnh dài và dãn.

U thể cảnh.

Hạch vùng cổ lớn.

Một khối nằm trên cạnh động mạch cảnh.

Điều trị

Phần lớn phình động mạch cảnh thường phối hợp với dài và dãn động mạch cảnh nên phẫu thuật cắt nối tận tận có thể đạt đến 50% các trường hợp.

Đối với các phình động mạch cảnh được điều trị bằng cách cắt bờ túi phình  và ghép động mạch bằng tĩnh mạch hiển trong hoặc prothèse động mạch. Có  thể cắt bỏ túi phình và ghép động mạch bằng miếng vá đối với túi phình dạng túi.

Phình động mạch dưới đòn và động mạch nách

Phình động mạch dưới đòn và động mạch nách chiếm 1%  trong phình động mạch ngoại biên. Khoảng 75% trường hợp phình động mạch dưới đòn do hội  chứng cơ bậc thang. Trái lại đối với phình động mạch nách nguyên nhân chính là do chấn thương động mạch.

Chẩn đoán

Phần lớn phình động mạch dưới đòn và động mạch nách biểu hiện chính là hậu  quả thuyên tắc mạch hạ chi. Hoặc có thể gây nên triệu chứng thần kinh  do chèn ép đám rối thần kinh cánh tay. Đối với phình động mạch dưới đòn phải có  thể gây chèn ép thần kinh quặt  ngược  gây khàn giọng. Mức độ thiếu máu do thuyên tắc phụ thuộc vào vị trí và hệ tuần hoàn phụ.

Chụp X quang ngực có thể thấy hình ảnh phình động mạch dưới đòn đoạn  gần. Đối với phình động mạch nách và dưới đòn đoạn xa có thể chẩn đoán  khi thăm khám lâm sàng, chụp mạch siêu âm Doppler giúp chúng ta chẩn  đoán và có hướng chẩn đoán.

Điều trị

Cắt bỏ đoạn phình ghép bằng đoạn tĩnh mạch hoặc đoạn động mạch ghép. Đối với phình động mạch dưới đòn phải đoạn gần, đường mở ngực là dọc giữa xương ức kéo dài ra phía đáy cổ. Đối với phình động mạch dưới đòn  trái đoạn gần, mở ngực trước bên trái. Đối với phình động mạch nách đoạn gần và động mạch dưới đòn đoạn xa hơn chọn đường mổ là đường mổ trên xương đòn.

Phình động mạch đùi

Phình động mạch đùi chiếm vị trí thứ 2 trong phình động mạch ngoại biên. Nguyên nhân chính là do xơ vữa động mạch. Các nguyên nhân khác như do  chấn thương, do nhiễm trùng, nấm. Phình động mạch đùi có thể gây nên tình trạng tắc mạch xa..

Chẩn đoán

Chủ yếu dựa vào  thăm khám lâm sàng. Sờ thấy có một túi phình trơn láng dạng hình thoi đập, giãn nở theo nhịp tim, nghe có tiếng thổi tâm thu.

X quang chụp mạch và siêu âm giúp chẩn đoán vị trí kích thước giới hạn của  túi phình. 85% bệnh nhân phình động mạch đùi do xơ vữa thường kết hợp phình  động mạch chủ chậu, khoeo.

Điều trị

Cắt bỏ đoạn túi phình, ghép động mạch bằng đoạn tĩnh mạch hoặc prothèse động mạch.

Phình động mạch khoeo

Phẫu thuật phình động mạch khoeo là phẫu thuật khó khăn. Nguyên nhân do  xơ vữa, 50% phình động mạch khoeo 2 bên. Trên75%  phình động mạch khoeo phối hợp với phình động mạch ở vị trí khác như động mạch chủ, chậu,  đùi.

Chẩn đoán

Triệu  chứng lâm sàng là thiếu máu đoạn xa do thuyên tắc. Thăm khám phát hiện các đốt xuất huyết lấm chấm ở đầu chi.

Khám động mạch khoeo lớn biến dạng. Biểu hiện tình trạng thiếu máu hạ lưu do thuyên tắc thường dẫn đến tình trạng thiếu máu không hồi  phục.

Các biểu hiện chèn ép thần kinh khoeo như đau, tê liệt, rối loạn chức năng ở bắp chân, chèn ép vào các tĩnh mạch khoeo gây nên triệu chứng phù bắp  chân, dãn tĩnh mạch nông. Khi phình động mạch khoeo vỡ, chảy máu ra ngoài ít  gặp, thường tạo thành khối máu tụ chèn ép động mạch gây nên tình trạng thiếu máu hạ chi trầm trọng.

Cận lâm sàng

Siêu âm Doppler mạch giúp chẩn đoán.

Vai trò của chụp mạch trước mổ quan trọng giúp xác định mức độ của túi phình và tình trạng mạch máu dưới thương tổn để phẫu thuật làm cầu nối  ngoài giải phẫu.

Điều trị

Cắt bỏ túi phình tái lập lưu thông mạch máu bằng đoạn tĩnh mạch hoặc prothèse động mạch.

Cầu nối ngoài giải phẫu động mạch đùi, đoạn xa động mạch khoeo, buộc động mạch khoeo đoạn gần.