Bệnh học ngoại khoa áp xe gan amip

Đại cương

Áp xe gan là loại bệnh đã được nghiên cứu từ hơn một thế kỷ nay. Triệu chứng thường điển hình với sốt, gan to, đau. Áp xe gan do amíp thường chỉ có một ổ. Mủ màu nâu, không mùi và thường là vô trùng, rất ít khi tìm được amíp trong mủ (5-15%). Đối với áp xe gan amíp, có thuốc điều trị đặc hiệu, nên về mặt diễn biến và tiên lượng tương đối tốt. Ngoài ra, hiện nay kỹ thuật chọc hút áp xe qua siêu âm được ứng dụng rộng rãi, nên phẫu thuật điều trị áp xe gan hầu như không còn áp dụng.

Nguyên nhân

Do các thể amíp gây ra, trong đó hay gặp nhất là thể Entamoeba hystolitica.

Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ.

Lứa tuổi thường mắc nhất từ 30-50, người già và trẻ em ít gặp hơn.

Cơ chế bệnh sinh

Kén amíp vào ruột gặp  điều kiện thuận lợi phát triển thành thể hoạt động và gây bệnh. Amíp gây loét ở ruột và thường là vùng manh tràng, sau đó đi tới  gan. Amíp đi tới gan bằng đường nào? Có nhiều giả thuyết: có tác giả cho là bằng đường  trực tiếp. Sau khi gây loét ở ruột, amíp lách qua các cơ, thành mạc, vào ổ bụng rồi trực tiếp tới gan. Có người cho amíp tới gan bằng đường  bạch huyết.  Nhưng cho đến nay thuyết cho rằng amíp đến gan bằng đường tĩnh mạch cửa vững hơn cả vì trong mổ tử thi người ta đã xác định được có amíp trong đoạn tĩnh mạch bị nghẽn.

Amíp gây loét sâu vào thành ruột làm thương tổn thành mạch, qua đó theo vào tĩnh mạch treo rồi đổ vào hệ thống tĩnh mạch cửa, lên gan. Người ta cho rằng khi đổ vào gan, máu vẫn chảy riêng thành hai luồng: một bên do tĩnh mạch mạc treo tràng trên xuất phát từ tĩnh mạch ruột non, manh và đại tràng

phải đổ vào gan phải; bên kia từ tĩnh mạch lách và đại  tràng trái đổ vào gan trái. Vì vậy áp xe gan do amíp thấy ở vùng gan phải nhiều hơn. Đến gan, amíp làm tắc các tĩnh mạch nhỏ gây nhồi huyết và độc tố của amíp gây hoại tử các tế bào gan.

Giải phẫu bệnh

Đại thể

Thời kỳ viêm gan lan rộng: gan to, ứ máu, màu tím sẫm.

Khi đã thành mủ, mủ khu trú trong mọi ổ rõ rệt và thường là một ổ độc nhất. Nhưng cũng có nhiều trường hợp có nhiều ổ áp xe nhỏ. ổ áp xe có thể rất lớn, chiếm cả thùy gan phải hoặc trái, trong chứa hàng lít mủ; có thể nhỏ hơn, bằng nắm tay, bằng quả chanh hoặc nhỏ hơn nữa. Áp xe thường gặp ở thùy phải nhiều hơn (80-90%). Thành áp xe mới đầu ngóc ngách không đều vì do nhiều nốt nhỏ hợp lại. Lúc này, thành mềm và mủn. Sau đó, một lớp vỏ rõ rệt được tạo nên và gồm hai lớp; trong là tổ chức nhu mô gan bị hủy hoại, ngoài là tổ chức sợi do xơ hóa các tổ chức liên kết của gan.

Chất chứa đựng trong áp xe mới đầu đặc quánh, màu nâu do máu và tổ chức  hủy hoại của gan trộn lẫn  với nhau, sau lỏng dần ra, màu giống màu cà phê  sữa, không mùi. Nếu một ổ áp xe hình thành đã lâu mà không được điều trị thì mủ có màu vàng  nhạt.

Vi thể

Lúc đầu amíp làm tắc những mạch nhỏ của tĩnh mạch cửa và sau đó thoát khỏi chỗ mạch bị thương tổn để gây nên hủy hoại tế bào gan kề bên tạo nên một tình trạng thoái hóa hạt, lúc đó xung quanh vỏ có một lớp bạch cầu bao  bọc. Chất  chứa đựng của áp xe lúc này không phải là mủ thật, mà là một hỗn hợp không thuần nhất, gồm những tế bào gan ít nhiều bị thoái hóa, hồng cầu, bạch cầu (với tỉ lệ đa nhân nhiều hơn ở trong máu bình thường); đại thực bào... Khi  áp xe tiến triển, trong mủ xuất  hiện những tinh thể acid béo và chậm hơn nữa sẽ trở thành “mủ  chết”. Lúc này chỉ còn thấy những bạch cầu thoái hóa, những hạt mỡ và tinh thể acid béo.

Giai đoạn đầu, trong tổ chức hoại tử đầy amíp. Nhưng khi áp xe tiến triển,  các chất này biến thành mủ chết và amíp chỉ còn có thể  thấy trong thành áp xe nhất là ở sâu, chỗ giáp giới với tổ chức  gan lành.

Triệu chứng cơ năng

Hai triệu chứng thường thấy và tương đối cố định là:

Sốt có thể rất cao: Thường là nhiệt độ tăng đột ngột 39-400C, có thể kèm theo rét run, sau đó vã mồ hôi. Nhưng có thể chỉ tăng dần dần và với mức độ vừa phải.

Đau là triệu chứng có nhiều giá  trị. Bệnh nhân có cảm  giác như bị ép ở vùng gan. Vị  trí đau thông thường nhất là ở vùng đáy ngực phải và có cảm giác lan rộng trong toàn bộ gan. Hướng lan thường lên ngực và vai phải, làm cho  bệnh nhân khó chịu. Đau có thể âm ỉ, liên tục, hoặc thành những cơn nhức buốt và thường tăng lên khi ho, cử động mạnh, nằm nghiêng bên phải, hoặc hít vào sâu; vì vậy trong mọi động tác bệnh nhân phải cố gượng nhẹ ngay cả  khi thở. Đau liên  tục, kể cả trong lúc nghỉ, nên bệnh nhân thường mất ngủ.

Triệu chứng toàn thân

Người gầy yếu, da sạm, lưỡi bẩn, môi khô...không thường xuyên và có ít giá trị trong chẩn đoán xác định.

Triệu chứng thực thể

Triệu chứng nổi bật nhất là gan to và đau.

Gan to

Khi áp xe thùy phải, bờ dưới của gan có thể vượt khỏi bờ sườn khoảng 2-3 khoát ngón tay, bờ đều, mặt nhẵn, mật độ chắc, gõ đục và ấn rất đau. Đôi khi nắn có cảm giác lùng nhùng nếu áp xe to và nông. Nếu áp xe thùy trái thì thấy khối u nằm chắn ngang trên rốn và liền với gan.

Trong những trường hợp gan to về phía  trên, gõ sẽ phát hiện vùng đục của  gan lên cao, vượt quá khoảng liên sườn 5, nghe mất rung thanh phía sau nên  ngực phải. Áp xe ở đỉnh hay gây phản ứng màng phổi, nên khi gõ vùng đục có thể cao hơn thương tổn thực thể. Khi áp xe đã được thành lập rõ rệt, đôi khi có thể thấy các khoảng liên sườn ở phía dưới giãn rộng, đáy ngực nhô cao hơn so với bên đối diện, đi đôi với phù thành ngực tại chỗ.

Khám lâm sàng vùng gan

Tìm điểm đau: Dùng ngón tay ấn ở các khoảng liên sườn VII, VIII, IX trên đường nách giữa, bệnh nhân sẽ đau nhói. Triệu chứng này xuất hiện rất  sớm, ngay trong giai đoạn viêm gan toàn thể.

Dấu hiệu rung gan: Đây là triệu chứng có giá trị hơn cả. Để bệnh nhân nằm ngửa, bàn tay trái xòe, các ngón tay dọc theo các khoảng liên sườn phía  trước vùng gan, dùng tay phải chặt lên tay trái, bệnh nhân sẽ ngừng thở đột ngột vì rất đau.

X quang không chuẩn bị

Cơ hoành bị đẩy lên cao, thường là ở bên phải.

Bờ dưới của bóng gan thường thấp hơn

Mờ đáy phổi phải do phản ứng mạnh của màng phổi, thể hiện bằng góc sườn hoành bị lấp đầy hay mờ.

Khi chiếu ta có thể thấy thêm một dấu hiệu là cơ hoành phải kém di động.

Siêu âm

Cho hình ảnh ổ áp xe, vị trí, kích thước và tính chất của áp xe.

Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính giúp xác định hình ảnh, vị trí ổ áp xe. Ngoài  ra CT scan còn xác định tình trạng của khoang màng phổi phải.

Các xét nghiệm khác

Phân: Cấy hoặc soi tươi tìm amíp và kén amíp rất ít khi thấy.

Máu: Bạch cầu thường tăng cao trung bình lên tới 10.000, có khi lên tới 20.000mm3 với 75-80% bạch cầu đa nhân trung tính.

Trong các xét nghiệm, có giá trị và trung thành nhất là tốc độ lắng máu. Thường tăng rất rõ, sau giờ thứ hai từ khoảng 75-125mm (phương pháp Westergreen) nó biểu thị quá trình hủy hoại của tế bào gan. Ngoài giá trị chẩn đoán, tốc độ lắng máu còn là một tiêu chuẩn để đánh giá và theo dõi kết quả điều trị. Khi viêm gan giảm thì tốc độ lắng máu xuống dần và trở lại bình thường khi khỏi bệnh.

Trong những năm gần đây, để xác định nguyên nhân người ta tìm phản ứng  miễn dịch đặc hiệu của cơ thể đối với amíp. Nguyên tắc dùng kháng nguyên là loại amíp gây bệnh đã được xác định và giữ lại trong môi trường nuôi cấy. Cho kết hợp với kháng thể lấy từ huyết thanh bệnh nhân và dùng một chất  phát quang để có thể thấy được phản ứng khi soi trên kính hiển vi. Vì vậy nó  còn được gọi là “phản ứng miễn dịch huỳnh quang”.

Hiện nay nhiều phản ứng miễn dịch như Elisa test, Latex test được thực hiện  và góp phần vào chẩn đoán dương tính áp xe gan amíp. Một số các xét nghiệm khác như Gros, Mac-Lacgan, điện di, transaminase thường không có thay đổi rõ rệt.

Tiến triển và biến chứng

Khi viêm gan amíp được phát hiện sớm và điều trị đúng, bệnh có thể khỏi. Emetin đã làm  thay đổi  toàn diện. Tuy nhiên vẫn còn có một số trường hợp mặc dầu được điều trị đúng và tích cực mà bệnh vẫn tiến triển. Trong những trường hợp không được điều trị, một số có thể tự khỏi, nhưng đó là việc hãn hữu, thường thì bệnh tiến tới giai đoạn áp xe khu trú. Nếu trong thời kỳ này  áp xe không được dẫn lưu thì bệnh nhân sẽ chết do suy nhược trong vòng từ 3-6 tháng, hoặc chết do các biến chứng.

Vỡ vào các ổ thanh mạc

Vỡ vào màng phổi.

Vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể.

Vỡ vào ổ phúc mạc khu trú do các tạng xung quanh gây dính trước khi áp xe vỡ, gặp nhiều hơn.

Vỡ vào các tạng trong ổ bụng

Ít gặp.

Vỡ vào dạ dày, ruột.

Vỡ vào túi mật hay đường dẫn mật  làm thông giữa đường mật và áp xe.

Vỡ ra thành bụng

Áp xe có thể vỡ qua phúc mạc ra sau vào ổ thận làm  nhầm với viêm tấy quanh thận, do nguyên nhân khác.

Những biến chứng khác

Ngoài các biến chứng nói trên, một số các biến chứng khác có thể gặp nhưng hiếm hơn:

Chảy máu trong ổ áp xe.

Bội nhiễm, làm áp xe nặng hơn.

Các thể lâm sàng

Theo vị trí

Áp xe thùy phải thường gặp nhất có triệu chứng điển hình như đã mô tả ở trên.

Áp xe ở đỉnh với triệu chứng ồn ào của lồng ngực: Khó thở.

X quang: Cơ hoành phải bị đẩy lên cao, có nước màng phổi.

Áp xe phía sau thùy phải gây đau khu trú ở vùng thắt lưng.

Áp xe mặt dưới có thể làm ta tưởng là u thận hoặc u đại tràng.

Áp xe thùy trái biểu hiện bởi  một khối u nằm trong vùng trên rốn nhưng liền với gan.

Theo triệu chứng

Thể áp xe amíp lạnh: Nhiệt độ không tăng, tự nhiên không đau, bạch cầu tăng ít, khoảng 10.000, nhưng có thay đổi của tình trạng  toàn thân rõ rệt, gầy nhanh do đó rất  dễ nhầm với ung thư gan.

Thể giả viêm phúc mạc: Bệnh bắt đầu đột ngột với co cứng thành bụng gây nên một bệnh cảnh giống như thủng dạ dày.

Thể hô hấp: Bệnh nhân tới với triệu chứng của viêm màng phổi hoặc viêm phổi. Có thể triệu chứng dẫn bệnh nhân tới bệnh viện là khạc ra mủ.

Theo tiến triển

Thể tối cấp rất hiếm gặp, thường xảy ra ở người già, kém sức đề kháng.

Tiến triển của thể này rất nặng. Thường dẫn tới tử vong khoảng từ 1-6 tuần. Bệnh nhân gầy nhanh, có thể có cổ trướng, phù chi dưới, đôi khi do một biến chứng như vỡ vào phúc mạc, chảy máu làm tử vong.

Thể mạn tính, khởi phát có thể âm thầm hoặc rầm rộ như các trường hợp viêm gan thông thường khác, nhưng sau đó qua đi và tiến triển một cách thầm lặng. Các triệu chứng khác về cận lâm sàng cũng thường không rõ rệt trừ chiếu hoặc chụp cho ta thấy gan to. Chọc dò sẽ cho phép xác định chẩn  đoán.

Chẩn đoán xác định

Đứng trước một bệnh nhân bị kiết lỵ, bao  giờ cũng phải tìm triệu chứng của  viêm gan, và trước một bệnh nhân có sốt, đau và gan to, bao giờ cũng phải nghĩ tới áp xe gan. Việc hỏi tiền sử  cũng góp  phần trong chẩn  đoán song  không quan trọng lắm.

Các xét nghiệm: Bạch cầu tăng, tốc độ lắng máu tăng, chụp không chuẩn bị hay có chuẩn bị bằng bơm hơi đại tràng hoặc uống chất cản quang sẽ cho thấy gan to, cơ hoành phải kém di động, góc sườn hoành mờ.

Ngoài  vấn đề xác định là một trường hợp áp xe, siêu âm còn cho phép ta biết được gan hiện còn đang ở trong giai đoạn viêm lan rộng hay đã thành áp xe khu trú. Chọc dò xác định là chắc chắn nhất, nếu có mủ. Ngoài ra, chọc  dò còn có giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân, hoặc đôi khi là một phương tiện điều trị.

Chẩn đoán phân biệt

Giai đoạn viêm gan

Cần phân biệt với một số bệnh như viêm túi mật, sốt rét...Vấn đề căn bản để phân biệt ở đây là nghĩ tới nó, tìm phản  ứng miễn dịch đặc hiệu với amíp.

Khi áp xe thành hình

Có một số bệnh thường phải phân biệt như sau:

Ung thư gan, nhất là với thể áp xe gan trường diễn không gây nên các triệu chứng chức năng ồn ào, không sốt nhưng tình trạng toàn thân suy sụp dần và gan to, đôi khi có cổ trướng và phù chân trong trường hợp tới muộn.

Nang nước của  gan.

Ngoài ra, còn một số bệnh khác như: thương hàn hoặc nhiễm  trùng huyết trong áp xe tối cấp, sốt  rét, lao, bệnh do Brucella...là những trường hợp rất  hiếm và trong việc chẩn đoán phân biệt gặp nhiều khó khăn.

Chẩn đoán nguyên nhân

Cần phân biệt áp xe gan amíp với áp xe đường mật do sỏi hoặc giun trong trường hợp triệu chứng tắc mật không rõ, và với những áp xe do những nguyên nhân nhiễm trùng khác. Trong trường hợp này; làm thêm một số xét nghiệm khác như cấy máu, thử phản ứng miễn dịch đặc hiệu đối với amíp sẽ giúp xác định được nguyên nhân.

Tiên lượng

Áp xe gan vẫn là biến chứng tương đối nặng cúa các bệnh amíp đường ruột. Tuy nhiên, về mặt tiên lượng, có thay đổi khá nhiều từ khi metronidazol ra đời. Trừ một số rất hãn hữu có thể tự khỏi, còn thì tiên lượng phụ thuộc vào điều trị và kết quả đạt được sẽ tùy theo sự phát hiện sớm hay muộn, điều trị có đúng hay không.

Có những trường hợp sau một thời gian lại tái phát cấp diễn, bán cấp hoặc trường diễn, vì vậy mặc dù các triệu chứng viêm gan đã hết, vẫn phải tiếp tục  điều trị duy trì.

Nói như vậy không phải bao giờ tiến triển cũng tốt, mà có những trường hợp mặc dầu được điều trị đầy đủ vẫn tiến triển đến thành mủ. Khi áp xe thành hình, chọc hút, hoặc mổ dẫn lưu phối hợp với điều trị bằng Metronidazole và kháng sinh thường là khỏi.

Điều trị

Ta đã biết rằng áp xe gan là một giai đoạn tiếp diễn của một quá trình viêm gan lan rộng không được điều trị tốt mà trên các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cũng khó biết được chắc chắn rằng bao giờ còn ở giai đoạn viêm gan và lúc nào đã thành mủ. Mục đích điều trị có hai phần: diệt amíp, dẫn lưu ổ mủ.

Điều trị nội khoa

Quá trình điều trị bằng thuốc của áp xe gan amíp có thể chia làm ba thời kỳ:  tấn công, duy trì và củng cố. Giai đoạn đặc biệt dành cho amíp khu trú ở gan; còn hai giai đoạn sau chỉ làm vững bền kết quả đạt được của giai đoạn đầu và mục đích là để diệt các thể khác của amíp ở ruột, là nguồn gốc  gây áp xe mới sau này.

Thực tế ở nước ta thường chỉ cần tiến hành một đợt điều trị tấn công là đủ, nên trong phần này chỉ trình bày phần điều trị tấn công.

Cho tới nay đối với amíp thuốc tốt nhất vẫn là metronidazol.

Điều trị ngoại khoa

Các phương pháp điều trị và chỉ định:

Đối với áp xe chưa gây biến chứng

Chọc hút mủ: từ 1908, Rogers đã đặt ra chọc  dò và hút mủ là một phương pháp  điều trị áp xe gan amíp. Kỹ thuật: gây tê tại chỗ, dùng kim to có đường  kính 10/10  dài 10-12 cm. Nơi chọc dò là chỗ tới ổ mủ ngắn nhất nghĩa là ở chỗ  đau và phồng nhất. Lấy mủ tìm amíp và vi trùng.

Chọc hút mủ dưới sự hướng dẫn của siêu âm là một phương pháp điều trị đơn giản, đưa lại kết quả tốt.

Đối với các biến chứng

Vỡ vào ổ bụng khu trú gây áp xe dưới cơ hoành: Chích dẫn lưu áp xe dưới hoành hoặc chọc hút dưới sự hướng dẫn của siêu âm.

Vỡ vào ổ bụng tự do: Mổ lau ổ bụng, dẫn lưu áp xe và dẫn lưu ổ bụng khi cần thiết.

Vỡ vào màng phổi: Điều trị nội khoa: Metronidazol, kháng sinh, và dẫn lưu màng phổi.

Vỡ vào màng phổi: Dẫn lưu như với mọi  trường hợp viêm mủ màng phổi khác.

Vỡ vào màng tim: Rất hiếm gặp, nếu có phải dẫn lưu ngay màng ngoài tim.