Bệnh học ngoại thông động tĩnh mạch

2012-10-22 05:29 PM

Thông động tĩnh mạch là có sự lưu thông bất thường giữa động mạch và tĩnh mạch. Nguyên nhân phần lớn do chấn thương mạch máu. Vấn đề chẩn đoán cần phát hiện sớm và có thái độ xử trí kịp thời để tránh những biến chứng về tim mạch.

Đại cương

Thông động tĩnh mạch là có sự lưu thông bất thường giữa động mạch và tĩnh mạch. Nguyên nhân phần lớn do chấn thương mạch máu. Vấn đề chẩn đoán cần phát hiện sớm và có thái độ xử trí kịp thời để tránh những biến chứng về tim mạch.

Lịch sử

1757 William người đầu tiên mô tả thông động tĩnh mạch.

1833 Brechet điều trị bằng cách thắt động mạch đoạn gần.

1875 Annadale thắt đồng thời động mạch và tĩnh mạch.

1897 Murphy đóng chỗ thông và thực hiện cắt - nối động mạch.

Bickham người đầu tiên đóng thông động tĩnh mạch bằng bên trong của tĩnh mạch.

1920  Matas khâu nội tĩnh mạch.

1905  Goyanes làm cầu nối  bằng tĩnh mạch đầu tiên ở vùng khoeo. Trong 2 thập kỷ gần đây nhất, 3 kỹ thuật mới đã xuất hiện:

Gây tắc mạch vào năm 1974 do Serbienko thực hiện.

Đặt stent.

Kỹ thuật ép dưới sự hướng dẫn siêu âm.

Dịch tễ học

Các tác nhân gây thương tổn gồm nhiều nguyên nhân. Theo Robbs do bạch binh 63%, do hoả khí 26%, do súng săn 16%, do đầu xương gãy 2%, do thủ thuật 2%.

Tần suất các thương tổn mạch máu sau thủ thuật  thông mạch từ 0,6% đến 1,3%. Ngày nay, sự thông động tĩnh mạch gia tăng do việc áp dụng càng ngày càng nhiều phương pháp điều trị nội mạch và sử dụng các ống thông có kích thước lớn.

Các nguyên nhân khác do phẫu thuật chỉnh hình (soi  hớp) tạo hình khớp háng, hoặc tạo hình mạch máu, sử dụng xông Fogarty.

Sinh lý bệnh

Holman đã chứng minh rằng các tác  động tại chỗ và toàn thân của các thông động tĩnh mạch phụ thuộc vào kích thước, lưu lượng máu chảy qua lỗ thông, đường kính mạch máu bị tổn thương, vị trí gần hay xa tim.

Do tăng lưu lượng máu qua tĩnh mạch làm tĩnh mạch đập và các biểu hiện tại da do tăng áp lực tĩnh mạch.

Để bù trừ sự mất máu qua lỗ thông, tim sẽ tăng lưu lượng bằng cách tăng  nhịp tim và thể tích co bóp, dẫn tới tim giãn rồi sau đó phì đại cơ tim. Các thông động tĩnh mạch càng gần tim tình trạng suy tim càng nhanh.

Giãn động mạch trước chỗ thông, thành động mạch bị mỏng đi, đứt các mô  đàn hồi, teo các sợi cơ và xơ hoá đôi khi kèm theo calci hoá và các thương tổn xơ vữa. Nguyên nhân dãn động mạch do tác động trực tiếp của sự gia  tăng lưu lượng máu và hậu quả của nó, sự gia tăng lực xoáy của dòng máu. Cần phải đóng lỗ thông trước khi tạo thành dãn động mạch.

Chẩn đoán

Biểu hiện lâm sàng khác nhau tùy theo khoảng thời gian giữa lúc bị chấn thương và lúc phát hiện ra triệu chứng. Có thể phân biệt

3 giai đoạn:

Phát hiện ngay lúc bị chấn thương

Có  tiếng thổi liên tục, tăng lên thì tâm thu.

Sờ có rung miu.

Có  một khối đập, mạch ở xa yếu, khối máu tụ sâu.

Ngoại lệ là suy tim khi lỗ thông gần tim, đường kính lớn.

Nghi ngờ: Siêu âm Doppler và chụp mạch.

Phát hiện sau vài tháng, vài năm.

Tiếng thổi liên tục, khối u đập.

Sờ có rung miu, mạch ở xa yếu.

Chèn ép thần kinh, dãn tĩnh mạch nông.

Suy tim.

Siêu âm Doppler mạch và chụp mạch là cần thiết.

Thăm dò chức năng tim trước khi đặt ra chỉ định điều trị.

Phát hiện muộn trước một dãn động mạch

Bệnh nhân đến khám vì triệu chứng liên quan đến tình trạng dãn động mạch dạng túi phình: phù nề chi dưới chỗ  thông, chảy máu trong, chèn ép...

Điều trị ngoại khoa cổ điển

Bảo tồn sự lưu thông của mạch máu bằng các biện pháp sau:

Cắt chỗ thông, khâu nối tận tận động mạch và tĩnh mạch.

Khâu đơn giản một đường trung gian.

Khâu bít lỗ thông động mạch bằng đường nội tĩnh mạch.

Cắt đoạn khâu nối hoặc làm cầu nối cho động mạch và khâu bít lỗ thông tĩnh mạch bảo tồn tĩnh mạch.

Làm tắc mạch

Áp dụng 1980, nhất là đối với các mạch ở vùng mặt và chậu hông, các động mạch ở sâu hoặc các động mạch nhỏ mà đường vào khó khăn. Việc gây tắc mạch có thể được thực hiện bằng đường thông động mạch có chọn lựa hoặc bằng chọc qua da.

Đặt Stents couverts

Làm  tắc đường  thông động tĩnh mạch mà không cần đường rạch mô hở. Có biến chứng nhiễm trùng và nghẽn mạch thứ phát.

Ép dưới hướng dẫn của siêu âm

Đánh mốc lỗ thông bằng sonde Echo-doppler mạch và áp lỗ  thông để đủ làm tắc mạch mà không gây nghẽn động mạch. Làm lập đi lập lại 10-20 phút.

Điều trị các dãn động mạch

Làm cầu nối động mạch.

Bài mới nhất

Đánh giá diễn biến bệnh hiện tại và các triệu chứng

Các kỹ thuật hỏi bệnh khai thác bệnh sử cơ bản

Các bước hỏi bệnh khi thăm khám lâm sàng

Phát hiện triệu chứng và dấu hiệu qua hỏi bệnh

Nguyên tắc cơ bản của hỏi bệnh khai thác bệnh sử khi khám bệnh

Mục tiêu của khám bệnh nhân

Thực hiện kiểm soát nhiễm trùng khi điều trị bệnh nhân

Các kỹ năng cần thiết khi khám lâm sàng

Chức năng tủy thượng thận: giải phóng adrenalin và noradrenalin

Kích thích hệ giao cảm và phó giao cảm gây kích thích và ức chế

Các receptor ở các cơ quan đích hệ giao cảm và phó giao cảm

Bài tiết acetylcholine hoặc noradrenalin của các sợi thần kinh giao cảm và phó giao cảm

Giải phẫu sinh lý của hệ phó giao cảm: hệ thần kinh tự chủ

Giải phẫu sinh lý của hệ giao cảm: hệ thần kinh tự chủ

Liều tăng cường vắc-xin coronavirus (COVID-19)

Bổ xung liều thứ 3 Vắc xin Coronavirus (COVID-19)

Chức năng của vỏ Limbic

Chức năng sinh lý của thể hạnh nhân

Vai trò của hải mã trong học tập

Chức năng của vùng hải mã: vùng kéo dài của vỏ não

Tầm quan trọng của trung tâm thưởng phạt của hệ limbic đối với hành vi

Chức năng thưởng và phạt của hệ limbic

Chức năng hành vi của vùng dưới đồi và cấu trúc liên kết với hệ limbic

Điều hòa chức năng thực vật và nội tiết của vùng dưới đồi

Vùng dưới đồi: cơ quan đầu não của hệ limbic