Bệnh học ngoại thông động tĩnh mạch

2012-10-22 05:29 PM

Thông động tĩnh mạch là có sự lưu thông bất thường giữa động mạch và tĩnh mạch. Nguyên nhân phần lớn do chấn thương mạch máu. Vấn đề chẩn đoán cần phát hiện sớm và có thái độ xử trí kịp thời để tránh những biến chứng về tim mạch.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đại cương

Thông động tĩnh mạch là có sự lưu thông bất thường giữa động mạch và tĩnh mạch. Nguyên nhân phần lớn do chấn thương mạch máu. Vấn đề chẩn đoán cần phát hiện sớm và có thái độ xử trí kịp thời để tránh những biến chứng về tim mạch.

Lịch sử

1757 William người đầu tiên mô tả thông động tĩnh mạch.

1833 Brechet điều trị bằng cách thắt động mạch đoạn gần.

1875 Annadale thắt đồng thời động mạch và tĩnh mạch.

1897 Murphy đóng chỗ thông và thực hiện cắt - nối động mạch.

Bickham người đầu tiên đóng thông động tĩnh mạch bằng bên trong của tĩnh mạch.

1920  Matas khâu nội tĩnh mạch.

1905  Goyanes làm cầu nối  bằng tĩnh mạch đầu tiên ở vùng khoeo. Trong 2 thập kỷ gần đây nhất, 3 kỹ thuật mới đã xuất hiện:

Gây tắc mạch vào năm 1974 do Serbienko thực hiện.

Đặt stent.

Kỹ thuật ép dưới sự hướng dẫn siêu âm.

Dịch tễ học

Các tác nhân gây thương tổn gồm nhiều nguyên nhân. Theo Robbs do bạch binh 63%, do hoả khí 26%, do súng săn 16%, do đầu xương gãy 2%, do thủ thuật 2%.

Tần suất các thương tổn mạch máu sau thủ thuật  thông mạch từ 0,6% đến 1,3%. Ngày nay, sự thông động tĩnh mạch gia tăng do việc áp dụng càng ngày càng nhiều phương pháp điều trị nội mạch và sử dụng các ống thông có kích thước lớn.

Các nguyên nhân khác do phẫu thuật chỉnh hình (soi  hớp) tạo hình khớp háng, hoặc tạo hình mạch máu, sử dụng xông Fogarty.

Sinh lý bệnh

Holman đã chứng minh rằng các tác  động tại chỗ và toàn thân của các thông động tĩnh mạch phụ thuộc vào kích thước, lưu lượng máu chảy qua lỗ thông, đường kính mạch máu bị tổn thương, vị trí gần hay xa tim.

Do tăng lưu lượng máu qua tĩnh mạch làm tĩnh mạch đập và các biểu hiện tại da do tăng áp lực tĩnh mạch.

Để bù trừ sự mất máu qua lỗ thông, tim sẽ tăng lưu lượng bằng cách tăng  nhịp tim và thể tích co bóp, dẫn tới tim giãn rồi sau đó phì đại cơ tim. Các thông động tĩnh mạch càng gần tim tình trạng suy tim càng nhanh.

Giãn động mạch trước chỗ thông, thành động mạch bị mỏng đi, đứt các mô  đàn hồi, teo các sợi cơ và xơ hoá đôi khi kèm theo calci hoá và các thương tổn xơ vữa. Nguyên nhân dãn động mạch do tác động trực tiếp của sự gia  tăng lưu lượng máu và hậu quả của nó, sự gia tăng lực xoáy của dòng máu. Cần phải đóng lỗ thông trước khi tạo thành dãn động mạch.

Chẩn đoán

Biểu hiện lâm sàng khác nhau tùy theo khoảng thời gian giữa lúc bị chấn thương và lúc phát hiện ra triệu chứng. Có thể phân biệt

3 giai đoạn:

Phát hiện ngay lúc bị chấn thương

Có  tiếng thổi liên tục, tăng lên thì tâm thu.

Sờ có rung miu.

Có  một khối đập, mạch ở xa yếu, khối máu tụ sâu.

Ngoại lệ là suy tim khi lỗ thông gần tim, đường kính lớn.

Nghi ngờ: Siêu âm Doppler và chụp mạch.

Phát hiện sau vài tháng, vài năm.

Tiếng thổi liên tục, khối u đập.

Sờ có rung miu, mạch ở xa yếu.

Chèn ép thần kinh, dãn tĩnh mạch nông.

Suy tim.

Siêu âm Doppler mạch và chụp mạch là cần thiết.

Thăm dò chức năng tim trước khi đặt ra chỉ định điều trị.

Phát hiện muộn trước một dãn động mạch

Bệnh nhân đến khám vì triệu chứng liên quan đến tình trạng dãn động mạch dạng túi phình: phù nề chi dưới chỗ  thông, chảy máu trong, chèn ép...

Điều trị ngoại khoa cổ điển

Bảo tồn sự lưu thông của mạch máu bằng các biện pháp sau:

Cắt chỗ thông, khâu nối tận tận động mạch và tĩnh mạch.

Khâu đơn giản một đường trung gian.

Khâu bít lỗ thông động mạch bằng đường nội tĩnh mạch.

Cắt đoạn khâu nối hoặc làm cầu nối cho động mạch và khâu bít lỗ thông tĩnh mạch bảo tồn tĩnh mạch.

Làm tắc mạch

Áp dụng 1980, nhất là đối với các mạch ở vùng mặt và chậu hông, các động mạch ở sâu hoặc các động mạch nhỏ mà đường vào khó khăn. Việc gây tắc mạch có thể được thực hiện bằng đường thông động mạch có chọn lựa hoặc bằng chọc qua da.

Đặt Stents couverts

Làm  tắc đường  thông động tĩnh mạch mà không cần đường rạch mô hở. Có biến chứng nhiễm trùng và nghẽn mạch thứ phát.

Ép dưới hướng dẫn của siêu âm

Đánh mốc lỗ thông bằng sonde Echo-doppler mạch và áp lỗ  thông để đủ làm tắc mạch mà không gây nghẽn động mạch. Làm lập đi lập lại 10-20 phút.

Điều trị các dãn động mạch

Làm cầu nối động mạch.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh học ngoại khoa viêm ruột thừa cấp

Viêm ruột thừa cấp là một trong những bệnh lý cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất. Tần suất viêm ruột thừa cấp song hành với tần suất của quá trình phát triển của mô bạch huyết, với tỷ lệ cao nhất ở giai đoạn đầu của thập niên.

Bệnh học ngoại dị dạng bẩm sinh vùng rốn

Thoát vị cuống rốn là một dị dạng bẩm sinh trong đó một số tạng bụng trồi ra ngoài ổ bụng qua lỗ hổng của vành đai rốn tạo thành một khối phình được bọc kín bởi lớp phúc mạc nguyên thuỷ và lớp màng ối ở vùng rốn.

Bệnh học ngoại gãy trên lồi cầu xương cánh tay

Gãy trên lồi cầu đứng thứ mười trong các loại gãy xương ở trẻ con nói chung, thường tỷ lệ biến chứng cao hơn so với các gãy chi khác, hay gặp di chứng vẹo khuỷu vào trong

Bệnh học ngoại trật khớp khuỷu

Chỉ gặp trật khớp khuỷu ra trước khi có gẫy mỏm khuỷu, các dây chằng bị đứt các cơ nhị đầu, cơ bám vào mỏm trên lồi cầu bị đụng giập hoặc rách.

Bệnh học ngoại u não

U não là một từ ngữ được các thầy thuốc lâm sàng gọi tên có tính cách quy  ước để chỉ các u trong sọ vì thực sự u trong mô não chỉ chiếm trên dưới 50% u trong sọ.

Bệnh học ngoại khoa tắc ruột

Tắc ruột do liệt ruột gặp trong các trường hợp: sỏi tiết niệu, chấn thương cột sống hoặc khung chậu (tụ máu sau phúc mạc), viêm phúc mạc, viêm phúc mạc mật, tràn dịch tiêu hóa hoặc dịch tụy trong ổ phúc mạc.

Bệnh học ngoại vết thương sọ não hở

Vết thương sọ não hở là loại vết thương gặp cả trong chiến tranh và trong thời bình. Nhưng trong chiến tranh chiếm tỷ  lệ cao hơn (khoảng từ 7-10%  các loại vết thương do chiến tranh).

Phẫu thuật điều trị bỏng

Khớp lớn của chi bị nhiễm trùng nặng do bỏng, là nguốn gốc của nhiễm trùng toàn thân, không thể sử dụng phẫu thuật mở bao khớp, dẫn lưu hay cắt đoạn.

Bệnh học ngoại khoa thoát vị cơ hoành bẩm sinh

Thoát vị cơ hoành là tình trạng các tạng trong ổ phúc mạc đi vào trong lồng  ngực qua một lỗ khiếm khuyết của cơ hoành. Tần suất mắc bệnh, theo phần lớn tác giả, trong khoảng 1/2.000-1/5.000 trẻ sơ sinh sống.

Bệnh học ngoại gẫy hai xương cẳng tay

Kéo theo trục cẳng tay với lực kéo liên tục và tăng dần, đến khi hết di lệch chồng thì nắn các di lệch sang bên, gập góc còn lại

Bệnh học ngoại phình đại tràng bẩm sinh (Hirschsprung)

Bệnh Hirschsprung có thể có biểu hiện lâm sàng rất sớm ở trẻ sơ sinh bằng bệnh cảnh tắc ruột cấp tính dễ đưa đến tử vong nếu không can thiệp kịp thời hoặc có biểu hiện bán cấp tính và mạn tính ở trẻ nhũ nhi.

Bệnh học ngoại gẫy cổ xương đùi

Gãy cổ xương  đùi là các trường hợp gãy xương mà đường gãy là ở giữa chỏm và khối mấu chuyển. Thường gặp đối với người già, cho dù là một chấn thương nhẹ (như té đập mông). Rất hiếm gặp ở người trẻ và trẻ em.

Bệnh học ngoại ung thư phổi

Ung thư phổi là bệnh lý rất hay gặp trong phẫu thuật lồng ngực, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong những ung thư nói chung. Tỷ lệ bệnh ngày  càng tăng do ngày càng có nhiều yếu tố nguy cơ gây ung thư.

Bệnh học ngoại khoa ung thư đại tràng

Ung thư đại  tràng là loại ung thư hay gặp đứng  hàng  thứ hai trong các  loại ung thư đường  tiêu hoá  và  là  một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong  do ung thư nói  chung.

Lâm sàng và điều trị thời kỳ suy mòn của bệnh bỏng

Nếu tính cả thải Protein qua phân, nước tiểu... mất Protein có thể đạt tới 100-200g/24h. Bỏng sâu mất Protein qua vết bỏng đạt 10mg/cm2/24h.

Bệnh học bỏng hóa chất

Trong quân đội và trong chiến tranh còn bị bỏng do các nhiên liệu lỏng của tên lửa và các hoá chất quân sự gây loét rộp da. Một số hoá chất khi tác dụng trên da và niêm mạc còn ngấm theo đường mạch máu vào cơ thể và có thể dẫn tới tử vong.

Bệnh học ngoại teo đướng mật bẩm sinh

Teo đường mật bẩm sinh rất hiếm gặp. Tại Nhật Bản và các nước châu á, tỷ  lệ bệnh khoảng 1/10.000 trẻ sơ sinh sống. Tỷ lệ nữ/nam = 1:0,64. Vấn đề chẩn đoán và điều trị rất phức tạp.

Bệnh học ngoại gãy thân xương cánh tay

Gãy giữa chỗ bám của cơ ngực lớn và chỗ bám của cơ delta: Đầu trên khép (do cơ ngực lớn kéo), đầu dưới di lệch lên và ra ngoài (do cơ delta kéo).

Bệnh học ngoại khoa áp xe gan amip

Áp xe gan là loại bệnh đã được nghiên cứu từ hơn một thế kỷ nay. Triệu chứng thường điển hình với sốt, gan to, đau. Áp xe gan do amíp thường chỉ có một ổ.

Bệnh học ngoại khoa sỏi ống mật chủ

Khi tắc mật, dịch mật không xuống tá tràng mà ứ đọng trong gan. Sắc tố mật, muối mật vào máu, bilirubin máu tăng cao, do sắc tố mật có màu vàng nên da, giác mạc mắt có màu vàng.

Bệnh học ngoại khoa ung thư trực tràng

Ung thư trực tràng là một bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế  giới. Khoảng 8000 trường hợp ung thư trực tràng ở Pháp mỗi   năm.  Tỷ  lệ nam/nữ là 1,5.

Bệnh học ngoại khoa ung thư gan

Ung thư gan nguyên phát ở các nước Âu - Mỹ rất hiếm gặp chiếm khoảng 1-2% các loại ung thư. Trong khi châu á, Phi rất hay gặp. Đây là loại ung thư tiến triển rất nhanh và điều trị đang còn gặp nhiều khó khăn.

Bệnh học ngoại gẫy xương hở

Gãy xương hở do nhiều nguyên nhân và chiếm hàng đầu là tai nạn lưu thông do các loại xe mô tô và ô tô. Trong thời bình tỷ lệ gãy xương hở chiếm khoảng 8-10% các tổn thương cơ quan vận động.

Chẩn đoán diện tích bỏng

Sơ sinh thì đầu to, cổ ngắn, ngực bé, bụng to, Trong suốt giai đọan phát triển chi dưới tăng chiều 5 lần, chi trên 4 lần, thân 3 lần, đầu 2 lần

Bệnh học ngoại lồng ruột cấp ở trẻ còn bú

Lồng ruột thường xảy ra ở bé trai nhiều hơn ở bé gái (2/1) trong độ tuổi bú  mẹ cao nhất là từ 4 - 8 tháng. Tỷ lệ gặp thấp hơn sau 1 - 2 tuổi và hiếm gặp ở trẻ lớn.