Bệnh học ngoại khoa thoát vị bẹn

Định nghĩa

Thoát vị là tình trạng các tạng bên trong ổ phúc mạc đi ra ngoài ổ phúc mạc trong một túi thừa phúc mạc gọi là “túi thoát vị”, qua các điểm yếu tự nhiên của thành bụng. Các điểm yếu này có thể là bẩm sinh hay mắc phải.

Định nghĩa này cho phép loại đi bệnh cảnh thường được gọi trước đây là “thoát vị đường mổ” mà thực chất chỉ là tình trạng sổ thành bụng (eventration).

Thoát vị bẹn là tình trạng các tạng bên trong ổ phúc mạc đi ra ngoài qua điểm yếu ở thành sau của ống bẹn.

Thoát vị nói chung gặp trong khoảng 5% dân số thế giới. Trong đó thoát vị bẹn chiếm khoảng 80% trong tổng số các loại thoát vị. Trong thoát vị bẹn, nam giới bị gấp 7-8 lần nữ giới.

Phân loại

Có nhiều cách phân loại thoát vị và nhiều thuật ngữ khác nhau:

Theo định khu: Thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn, thoát vị qua tam giác thắt lưng.

Theo nguyên nhân: Thoát vị bẩm sinh, thoát vị mắc phải.

Theo tính chất: Thoát vị ngẹt, thoát vị đẩy lên được, thoát vị cầm tù.

Thoát vị nội:  Tạng thoát vị chui qua điểm yếu bên trong ổ phúc mạc và không nhìn thấy từ bên ngoài được, như thoát vị qua khe Winslow, qua lỗ bịt, qua lỗ cơ hoành, qua khe thực quản.

Giải phẫu bệnh

Có 3 yếu tố giải phẫu tạo nên tất  cả các loại thoát vị.

Đường đi

Các tạng thoát vị luôn luôn đi qua điểm yếu của  thành bụng, có thể chỉ là một lỗ đơn thuần (thoát vị rốn), hay một ống thật sự như trong thoát vị bẹn gián tiếp.

Túi thoát vị

Là một túi thừa phúc mạc, bên ngoài được bao phủ bởi các tổ chức như cân cơ, mỡ, mô dưới da. Túi  bao gồm một cuống hay còn gọi là cổ túi thoát vị, một thân và một đáy. Tuy nhiên tùy loại thoát vị mà các thành phần này có rõ ràng hay không.

Tạng thoát vị

Thường là các tạng trong ổ phúc mạc như ruột, mạc nối lớn, phần phụ. Hiếm khi có thể thấy các tạng ngoài phúc mạc như bàng quang, mỡ.

Giải phẫu vùng bẹn

Vùng bẹn được quy ước là khu vực gồm phần thấp của hố chậu và hạ vị mỗi  bên, nằm trên nếp lằn bẹn.

Bệnh lý của vùng bẹn chủ yếu là thoát vị bẹn, không những thể hiện triệu chứng ở vùng bẹn mà còn ở bộ phận sinh dục ngoài (bìu hay môi lớn) và cả ở đùi. Vì vậy mà bìu, môi lớn được xem như một liên quan mở rộng của  vùng bẹn.

Cấu trúc giải phẫu chủ yếu ở vùng bẹn là ống bẹn. Ống bẹn gồm 4 thành và 2 lỗ:

Thành trước: Là tận cùng của cân cơ chéo bụng ngoài với các cột  trụ ngoài và trong.

Thành sau: Phức tạp, gồm có các phần ở sau cân cơ của thành bụng, trong đó đáng  chú ý là mạc ngang.

Thành trên: Gồm các thớ cơ thấp nhất của cơ chéo bụng trong và cơ ngang, xuống thấp tạo thành liềm bẹn hay gân kết hợp.

Thành dưới: là cung đùi gồm các thớ cân của cơ chéo bụng ngoài cuốn chung quanh dây bẹn ngoài Hence từ trườc ra sau và từ ngoài vào trong làm thành một cấu trúc hình máng hướng lên trên.

Dây chằng bẹn phân chia ống bẹn ở trên và vòng đùi ở phía dưới.

Lỗ bẹn nông: Ở mức gai mu, nằm giữa cột  trụ ngoài và cột trụ trong.

Lỗ bẹn sâu: Nằm ở phía trên trung điểm của nếp bẹn khoảng 1,5-2cm.

Ở nam, ống  bẹn là đường đi của tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu trong thời kỳ  phôi  thai vào tuần thứ 12 cuối  thai kỳ. Tinh hoàn xuống bìu kéo theo phúc mạc tạo thành ống phúc tinh mạc. Sau khi tinh hoàn đã xuống bìu, ống bẹn sẽ chứa thừng  tinh, còn ống phúc tinh mạc sẽ bít lại tạo thành dây chằng Cloquet. Còn ở nữ, ống bẹn chứa dây chằng tròn.

Mặt trong của vùng bẹn có động mạch thượng vị dưới, thừng động mạch rốn và dây treo bàng  quang đội vào phúc mạc tạo nên các nếp nhô và chia vùng bẹn ra thành 3 hố  bẹn:

Hố bẹn ngoài: Nằm ngoài động mạch thượng vị  dưới, là nơi  xảy  ra thoát vị bẹn chéo ngoài gián tiếp.

Hố bẹn giữa: Nằm giữa động mạch thượng vị dưới và thừng động mạch rốn, là nơi xảy ra thoát vị bẹn trực tiếp.

Hố bẹn trong: Nằm giữa thừng động mạch rốn và dây treo bàng quang, là nơi xảy ra thoát vị bẹn chéo trong, rất hiếm gặp.

Nguyên nhân và sinh lý bệnh

Cho đến nay, nguyên nhân tại sao chỉ có một số người bị thoát vị bẹn, đối với thoát vị bẹn  thể trực tiếp, vẫn chưa được biết rõ. Riêng đối với thoát vị bẹn thể gián tiếp, tồn tại  ống phúc tinh mạc được xem là nguyên nhân chủ đạo.  Mặc dù, trong một số  không ít  trường hợp, không có thoát vị bẹn dù tồn tại ống phúc tinh mạc. Nhiều nghiên cứu đã cố gắng tìm hiểu đáp ứng của vòng bẹn trong đối với sự gia tăng áp lực trong ổ phúc mạc. Các nghiên cứu này đã chỉ ra rằng, lỗ bẹn sâu có tác dụng như một cấu trúc dạng van, có vai  trò ngăn cản không cho các tạng chui qua lỗ bẹn sâu khi  có tăng áp lực đột ngột như khi ho, rặn ... Trong thoát vị bẹn gián tiếp, chức năng này bị suy  yếu hay hầu như mất  hẳn.

Đối với thoát vị bẹn  trực tiếp, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các biến loạn về chuyển  hóa và sinh hóa đóng vai trò quan trọng trong hình thành mà đặc biệt là khả năng tái  phát. Trong đó nổi bật  là vai trò của các sợi collagen. Ở các bệnh  nhân bị thoát vị bẹn  trực tiếp, người ta ghi nhận sự giảm tạo collagen, giảm hàm  lượng collagen và giảm trọng lượng các sợi collagen. Tuy nhiên bản chất của  quá trình này vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ.

Phân loại thoát vị bẹn

Theo vị trí giải phẫu

Thoát vị bẹn chéo ngoài: Đa số là thoát vị bẩm sinh, tạng chui ra ngoài  qua hố bẹn ngoài,  vào ống phúc tinh mạc để xuống bìu. Túi thoát vị nằm trong bao xơ thừng tinh.

Thoát vị bẹn trực tiếp: Đa số là thoát vị mắc phải, tạng chui ra ngoài đi qua hố  bẹn giữa. Túi thoát vị nằm ngoài bao xơ thừng tinh.

Thoát vị bẹn chéo trong: tạng chui ra ở hố bẹn trong, rất hiếm gặp.

Theo nguyên nhân

Thoát vị bẩm sinh: Do tồn tại  ống phúc tinh mạc, là thoát vị chéo ngoài và thường gặp ở trẻ em.

Thoát vị mắc phải: Do yếu cân cơ thành bụng, thường gặp ở người già, tạng chui ra ở hố bẹn giữa.

Theo tiến triển

Thoát vị chỏm: Tạng mới vừa chui qua khỏi lỗ bẹn sâu.

Thoát vị kẽ: Tạng chui ra khỏi lỗ bẹn sâu và nằm trong ống bẹn.

Thoát vị bẹn-mu: Tạng chui ra nằm ở gốc dương vật.

Thoát vị bẹn-bìu: Tạng thoát vị xuống đến bìu.

Triệu chứng

Cơ năng

Hỏi lý do vào viện: Thường có 2 lý do chính khiến bệnh nhân vào viện, đau tức ở vùng bẹn bìu hoặc khối phồng ở vùng bẹn bìu.

Hỏi hoàn cảnh xuất hiện của triệu chứng vừa hỏi được: Từ sau sinh, mới xuất   hiện trong thời gian gần đây, sau khi khuân vác nặng hay chạy nhảy nhiều.

Triệu chứng khác kèm theo như táo bón, tiểu khó, đại tiện ra máu (trĩ).

Thực thể

Nhìn:

Triệu chứng tìm thấy chủ yếu là khối phồng với các tính chất của nó như nằm trên nếp lằn  bẹn, chạy dọc theo chiều của ống bẹn từ trước ra sau và từ trên  xuống dưới, từ ngoài vào trong. Khối phồng thay đổi kích thước theo tư thế và khi làm các nghiệm pháp tăng áp lực ổ bụng như ho, rặn....

Nếu là thoát vị bẹn-bìu thì thấy  bìu lớn bất thường.

Sờ:

Là động tác quan trọng nhất trong khám thoát vị bẹn.

Khối phồng vùng bẹn: Cổ nằm trên nếp lằn bẹn, không đau nếu chưa có biến chứng, tăng kích thước khi  tăng áp lực ổ bụng. Nếu tạng thoát vị là quai ruột thi sờ có cảm giác lọc xọc, sờ cảm giác chắc nếu tạng thoát vị là mạc nối.

Lỗ bẹn nông rộng.

Một số nghiệm pháp thường dùng trong chẩn đoán thoát vị bẹn:

“Chạm ngón”: Dùng  ngón tay đội da bìu đi ngược lên vào lỗ bẹn nông, ước lượng khẩu kính của nó. Tiếp đó quay áp mặt múp của ngón vào thành sau ống bẹn rối bảo bệnh nhân ho mạnh. Đón nhận cảm  giác chạm túi thoát vị vào ngón tay, nếu ở đầu ngón là thoát vị bẹn  thể gián tiếp, nếu ở mặt múp ngón là thoát vị bẹn trực tiếp.

“Thủ  thuật Zieman”: Dùng 3 ngón tay để xác định loại thoát vị. Khám bên nào  thì dùng bàn tay bên đó: Ngón trỏ ở nếp bụng-mu thấp, ngón giữa theo nếp  bẹn còn ngón nhẫn ở hõm bầu dục ở đáy tam giác Scarpa. Rồi bảo bệnh nhân ho mạnh: Nếu cảm  giác chạm ở ngón trỏ là thoát vị bẹn trực tiếp, nếu ở ngón giữa là thoát vị bẹn gián tiếp còn  nếu ở ngón nhẫn là thoát vị đùi.

Ngoài  ra còn có một số nghiệm pháp khác như nghiệm pháp lăn thừng tinh của Ladd (rolling test), dấu hiệu cọ xát của  lụa...

Soi đèn:

Soi bằng đèn bấm, trong phòng tối. Soi từng bên bìu và so sánh với bên đối diện. Trong trường hợp tràn dịch màng tinh hoàn, tràn dịch ống Nuck hay nang nước thừng tinh, nang ống Nuck thì có hiện tượng thấu sáng. Trong trường hợp thoát vị bẹn thì giảm sáng so với bên đối diện.

Siêu âm:

Nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò của siêu âm trong chẩn đoán thoát vị. Siêu âm cho thấy hình ảnh của các quai ruột hay mạc nối bên trong khối phồng.

Đôi khi siêu âm còn cho phép đo được đường kính lỗ bẹn sâu.

Nội soi ổ bụng:

Cho phép thấy được lỗ bẹn sâu rộng, tạng thoát vị chui qua lỗ bẹn sâu.

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng.

Siêu âm.

Nội soi ổ bụng.

Chẩn đoán phân biệt

Tràn dịch màng tinh hoàn

Da bìu căng.

Lỗ bẹn nông không rộng.

Không sờ được tạng trong túi thoát vị.

Soi đèn.

Siêu âm.

Nang nước thừng tinh

Lỗ bẹn nông.

Siêu âm.

Dãn tĩnh mạch thừng tinh

Lỗ bẹn nông.

Sờ cảm giác như búi giun.

Siêu âm.

Phân biệt thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp

Tuổi.

Tiền sử, bệnh sử.

Nghiệm  pháp “chạm ngón”

Phân biệt thoát vị bẹn nghẹt với xoắn tinh hoàn

Nếu là xoắn tinh hoàn thì:

Tiền sử không có thoát vị bẹn.

Da bìu có thể nề đỏ.

Tinh hoàn bên bị xoắn lên cao hơn bình thường.

Các nghiệm  pháp.

Siêu âm, Doppler.

Tiến triển

Nếu không được điều trị kịp thời thì thoát vị ngày càng to và thành bụng ngày  càng yếu, khả năng phục hồi thành bụng càng khó và dễ tái phát.

Một số biến chứng thường gặp:

Nghẹt: Triệu chứng sớm nhất là đau ở cổ túi thoát vị. Nếu tạng thoát vị là quai ruột thì bệnh nhân có các triệu chứng của tắc ruột. Trường hợp chỉ nghẹt một thành của quai ruột, bệnh nhân không có các triệu chứng của tắc ruột nhưng rất dễ gây thủng ruột và viêm phúc mạc, được gọi là thoát vị của  Rickter.

Viêm dính tạng thoát vị với bao thoát vị.

Chấn thương khối thoát vị làm thương tổn tạng bên trong.

Điều trị

Nguyên tắc là điều trị ngoại khoa. Tuy nhiên, tùy thuộc vào tuổi và tình trạng  toàn thân của  bệnh nhân mà có chỉ định can thiệp ngoại khoa hay không và nếu có thì nên can thiệp ngoại khoa khi nào.

Trẻ em

Vấn đề băng treo bìu:

Không có chỉ định trong điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em.  Nếu như chưa can thiệp phẫu thuật vì một lý do gì đó (tuổi,  bệnh lý kèm theo.. ..) thì chỉ nên theo dõi. Việc băng treo bìu hay băng ép vùng bẹn sẽ ảnh hưởng đến  sự trưởng thành cũng như chức năng của tinh hoàn sau này.

Phẫu thuật:

Trẻ nhỏ dưới 1 tuổi: Theo dõi cho đến 1 tuổi, nếu không tự khỏi thì mổ, ngoại trừ khi có biến chứng.

Trẻ trên 1 tuổi: Mổ thắt cao túi thoát vị (ống phúc tinh mạc), không cần tái tạo thành bụng.

Người trưởng thành

Vấn đề băng treo bìu có thể áp dụng cho những người quá già yếu, hay bệnh  lý nội khoa nặng nề, không có chỉ định phẫu thuật. Phương pháp này chống chỉ định khi cổ túi thoát vị nhỏ và đôi khi nó có thể làm cho một trường hợp thoát vị không nghẹt nhưng “cầm tù” trở nên nghẹt.

Phẫu thuật: Nhằm 2 mục đích.

Khâu cổ túi và cắt bỏ túi thoát vị

Tái tạo thành bụng.

Các phương pháp phục hồi thành bụng trước thừng tinh: ít dùng.

Các phương pháp phục hồi thành bụng sau thừng tinh: Bassini, Shouldice.

Đặt tấm nhân tạo (Prothèse).

Mổ nội soi trước phúc mạc hay trong phúc mạc.