Bệnh tim bẩm sinh: thông tim chẩn đoán

Dữ liệu huyết động luôn luôn và là một phần không thể thiếu của tất cả các quan sát tim mạch. Những tiến bộ đáng kể trong cả kỹ thuật phẫu thuật và không phẫu thuật cho bệnh tim đã được thiết lập trong thập kỷ qua, phần lớn là do những đổi mới cả trong và ngoài phòng thông tim. Nhiều dạng bệnh tim khó có thể dễ dàng được xác nhận với sự cải thiện về kỹ thuật siêu âm tim hai chiều và Doppler. Tuy nhiên, do bản chất của xét nghiệm, sẽ luôn luôn có các xét nghiệm không xâm lấn dưới mức tối ưu hoặc bệnh nhân trong đó xét nghiệm như vậy không thể được thực hiện. Do đó, thông tim vẫn rất quan trọng đối với các phép đo chính xác và thiết lập các chẩn đoán. Sự hiện diện của các bất thường huyết động cùng tồn tại ở bệnh nhân mắc bệnh.

Các bệnh lý tim bẩm sinh có luồng thông trái phải như: thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch gây tăng áp động mạch phổi nặng, nguy cơ tăng áp động mạch phổi nặng sau mổ có thể gây tử vong hoặc áp lực động mạch phổi vẫn còn tăng cao không giảm sau khi đóng các luồng thông -> phẫu thuật tốn kém nhưng không hiệu quả.

Do đó cần thiết phải thông tim, đó kháng lực mạch máu phổi để tránh mổ các trường hợp đã có chống chỉ định, hoặc từ chối mổ các trường hợp còn chỉ định mổ.

Chỉ định

Bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh có shunt trái -> phải yếu kèm tăng áp động mạch phổi nặng (áp lực phổi ≥ 2/3 áp lực hệ thống)

Chống chỉ định

Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh tím, đảo shunt phải -> trái, hội chứng Eisenmenger.

Bệnh nhân trong tình trạng nhiễm trùng.

Tình trạng huyết động không ổn định.

Nguyên lý Fick và công thức tính cung lượng tim, kháng lực mạch phổi

Nguyên lý Fick được trình bày lần đầu tiên vào năm 1870 dự trên nguyên lý

Sự hấp thu và giải phóng một chất bởi một cơ quan được đặc trưng bởi sự chênh lệch về nồng độ của chất đó giữa máu động mạch và tỉnh mạch và liên quan đến lượng máu qua cơ quan đó.

Lưu lượng máu phổi được xác định một cách lý tưởng bằng việc đo lường sự khác biệt nồng độ oxy trong máu đến phổi ( động mạch phổi) và máu ra khỏi phổi (tĩnh mạch phổi) và tỷ lệ hấp thu oxy của máu từ phổi. Nếu không có luồng thông tim và lưu lượng máu phổi bằng với lưu lượng máu hệ thống thì phương pháp oxy Fick cũng đo lưu lượng máu hệ thống. Do đó: cung lượng tim = tiêu thụ oxy/ sự chênh lệch nồng độ oxy trong máu động mạch và tĩnh mạch.

Trong thực tế tỷ lệ hấp thu oxy từ phổi của máu không đo được, mà chỉ đo được tỷ lệ hấp thu oxy từ không khí phòng của phổi. Nếu trong trạng thái ổn định thì hai trị số này bằng nhau. Ngoài ra sự khác biệt giũa oxy động tĩnh mạch qua phổi cũng không được đo một cách trực tiếp. Thông thường, máu động mạch phổi (máu tĩnh mạch pha trộn thật sự được lấy mẫu, còn máu tĩnh mạch phổi không lấy mẫu được. Thay vào đó, máu của động mạch chủ hay máu của thất trái được lấy và được xem là có chứa oxy bằng với oxy trong máu tĩnh mạch phổi trộn. Thực tế, bởi vì có hệ thống mạng lưới giường tĩnh mạch và tĩnh mạch phế quản, nên oxy trong máu động mạch chủ thấp hơn oxy trong máu tĩnh mạch phổi từ 2-5 ml/l.

Khái niệm bước nhảy oxy: khi có luồng thông từ trái sang phải qua lỗ thông, ở vị trí sau chỗ thông bên tim phải có sự tăng lên về độ bão hòa oxy so với vị trí trước. Ngược lại nếu có luồng thông từ phải sang trái thì sẽ có sự giảm độ bão hòa oxy từ buồng tim trái đến động mạch chủ.

Các công thức

Thể tích tiêu thụ oxy:

Hiện nay có hai phương pháp đo sự tiêu thụ oxy được sử dụng rộng rãi là phương pháp polarographic và paramagnetic. Oxy tiêu thụ có thể đo bằng dụng cụ đo tỉ lệ chuyển hóa, dụng cụ này khá phức tạp, gồm có tế bào cảm thụ oxy, một mặt nạ hoặc nắp đậy, máy có cảm biến oxy. Trong thực tế vì cách đo mức tiêu thụ oxy đòi hỏi nhiều kỹ thuật khó khăn, máy móc phức tạp và tốn kém nên nhiều nơi chấp nhận ước đoán mức tiêu thụ oxy theo diện tích bề mặt cơ thể. Tiêu thụ oxy lúc nghỉ là 125ml/m2 hoặc 110ml/m2 cho người cao tuổi, công thức này đã được chấp nhận từ nghiên cứu ở đại học Taxus ở Dallas.

Cách tính lưu lượng máu:

Lưu lượng máu phồi (Qp):

Qp = Tiêu thụ ô xy / (hàm lượng ô xy TMP – hàm lượng ô xy ĐMP)

Hàm lượng oxy trong máu tĩnh mạch phổi (ml/l).

Hàm lượng oxy trong máu động mạch phổi (ml/l).

Người ta tính được: 1g Hb mang được 1,36 ml Oxy.

Do đó hàm lượng Oxy trong máu (ml/l) theo lý thuyết = nồng độ Hb (g/dl) x 10 x 1,36 => Hàm lượng Oxy trong máu (ml/l) = 10 x 1,36 x nồng độ Hb (g/dl) x độ bão hòa oxy (SaO2).

Qp = Tiêu thụ ô xy / (SaO₂ TMP – SaO₂ ĐMP) x 10 x 1,36 x Hb

Trường hợp không lấy được máu của TMP thì lấy SaO₂ của ĐMC (nếu SaO₂ ĐMC ≥ 95%).

Nếu SaO₂ ĐMC nhỏ hơn 95% + có luồng thông từ phải sang trái trong tim thì SaO₂ TMP được ước lượng = 98%.

Nếu SaO₂ ĐMC nhỏ hơn 95% + không có luồng thông từ phải sang trái trong tim thì vẫn tính theo SaO₂ ĐMC.

Tương tự cho lưu lượng hệ thống:

Qs = Tiêu thụ ô xy / (SaO₂ ĐMC - SaO₂ TM trộn) x 10 x 1,36 x Hb

SaO₂ TM trộn: Độ bão hòa oxy của máu tĩnh mạch trộn

Người ta qui ước: SaO₂ TM trộn = (SaO₂ TM chủ trên x 3 + SaO₂ TMC dưới)/4.

Trường hợp bệnh nhân còn ống động mạch SaO₂ TM trộn được thay = SaO₂ thất phải.

Trường hợp bệnh nhân chỉ có thông liên thất SaO₂ TM trộn được thay = SaO₂ nhĩ phải.

Cách tính kháng lực tuần hoàn:

Kháng lực tuần hoàn được biểu thị là tỉ số giảm áp lực giữa hai điểm của hệ tuần hoàn khi dòng máu đi qua.

Kháng lực tuần hoàn được tính bằng đơn vị Wood hay đơn vị dyne.sec.cm^-5.

1dyne.sec.cm^-5 = 80 Wood

Kháng lực đại tuần hoàn RVS = (áp lực TB ĐMC – áp lực TB NP)/Qs.

Kháng lực ngoại biên Rs = (áp lực TB ĐMC)/Qs.

Kháng lực tiểu tuần hoàn: RVP = (áp lực TB ĐMP – áp lực TB NT)/Qp.

Kháng lực tổng mạch phổi: RP = (áp lực TB ĐMP – áp lực TB NT)/Qp.

TMP: tĩnh mạch phổi.

ĐMP: Động mạch phổi. SaO₂ ĐMP được = trung bỉnh cộng của ĐMP trái, ĐMP phải và thân ĐMP

TBĐMP: Động mạch phổi trung bình

TBĐMC: Động mạch chủ trung bình

TBNP: Nhĩ phải trung bình

TBNT: Nhĩ trái trung bình, nếu bệnh nhân không có thông liên nhĩ thì thay bằng áp lực trung bình động mạch phổi bít.

Trị số bình thường:

Kháng lực hệ thống: 1170 ± 270 dynes-sec-cm^-5

Kháng lực tiểu tuần hoàn: 67 ± 30 dynes-sec-cm^-5

Ý nghĩa các thông số

Tỉ số Qp/Qs phản ánh mức độ của luồng thông, tỷ số này không phụ thuộc vào các biến số khác ( thể tích tiêu thụ oxy, Hb, áp lực) nó có thể được tính chỉ thông qua trị số SaO₂.

Qp/Qs < 1,5: luồng thông nhỏ không cần phẫu thuật nếu bệnh nhân có thông liên nhĩ hoặc thông liên thất không kèm biến chứng.

Qp/Qs ≥ 2: luồng thông trái phải lớn thường có chỉ định phẫu thuật để ngừa bệnh mạch máu phổi về sau.

Qp/Qs = 1->2: luồng thông trung bình, có chỉ định phẫu thuật nếu nguy cơ phẫu thuật ít nguy hiểm

Qp/Qs < 1: cho thấy luồng shunt phải sang trái nó cũng là dấu hiệu của bệnh mạch máu phổi không hồi phục.

Ngoài ra có rất nhiều tiêu chuẩn được đưa ra để quyết định phẫu thuật tim bẩm sinh có tăng áp ĐMP. Dưới đây là các chỉ số trích trừ quyển Grossman’s Cardiac Catheterization.

Tỉ số RVP/RVS là một trong những tiêu chuẩn để quyết định phẫu thuật cho các bệnh tim bẩm sinh tăng áp động mạch phổi.

Bình thường RVP/RVS ≤ 0,25.

0,25-0,5: bệnh mạch máu phổi trung bình.

0,75: bệnh mạch máu phổi nghiêm trọng.

≥ 1 chống chỉ định phẫu thuật.

Lưu ý: Tỉ lệ kháng lực này chịu sự ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác nhau: hormone, tốc độ lắng máu ảnh hưởng trực tiếp lên giường mao mạch phổi và mao mạch hệ thống liên quan đến tình trạng lâm sàng tức thời của bệnh nhân hơn là sự thay đổi bên trong mạch máu phổi. Một số trường hợp suy tim trái sẽ có kháng lực mao mạch phổi và hệ thống tăng cao nhưng tỷ số lại bình thường cho thấy chưa có bệnh lý trong nội mạch.

Kháng lực mao mạch phổi là một hệ thống động học chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố: cơ học, thần kinh, sinh hóa.

Kháng lực mao mạch phổi có thể tăng lên khi được đo trong tình trạng thiếu oxy, thừa CO₂, tăng trương lực giao cảm, tăng hồng cầu, giải phóng seroronin tại chỗ, tắc nghẽn cơ học bởi đa nguyên tắc, phù phổi trước mao mạch hay chèn ép phổi ( tràn dịch màng phổi, tăng áp lực trong thành ngực). Kháng lực mao mạch phổi có thể giảm bởi oxy, adenosine, isoproterenol, alpha antagonists như phentolamine, tolazoline, hít NO, truyền prostacycline, ức chế calci liều cao. Các thuốc giãn mạch có thể được sử dụng để làm test xác định trường hợp tăng áp động mạch phổi cố định, không hồi phục. Hít oxy được dùng để đánh giá phản ứng mạch máu phổi. Các bệnh nhân bị tim bẩm sinh với luồng thông trong tim có kháng lực mạch máu phổi tăng cao (≥ 600 dynes-sec-cm^-5) cần được cho thở oxy 100% qua mask trước khi kết luận tăng áp phổi cố định.

Cách thực hiện thông tim đo kháng lực

Thiết lập đường vào từ động tĩnh mạch đùi, dùng sheat 4-5F.

Đưa catheter (pigtail) vào động mạch chủ, catheter (multipurpose) vào ĐMC, ghi lại áp lực trong ĐMC và ĐMP, đưa một catheter khác (MP) để đo áp lực nhĩ phải, nhĩ trái, trường hợp không có thông liên nhĩ không đo được áp lực nhĩ trái thì dùng sonde SwanGanz để đo áp lực ĐMC bít thay cho áp lực nhĩ trái.

Các vị trí lấy máu để đo bão hòa oxy:

Thân động mạch phổi.

Động mạch phổi trái.

Động mạch phổi phải.

Ngay trên van ĐMP.

Đường ra thất phải.

Giữa thất phải.

Mỏm thất phải.

Tại van 3 lá.

Nhĩ phải thấp, ngay trên van 3 lá.

Giữa nhĩ phải.

Phần cao nhĩ phải.

Phần thấp nhĩ phải.

Phần cao tĩnh mạch chủ dưới.

Phần thấp tĩnh mạch chủ dưới (L4-5).

Phần cao tĩnh mạch chủ trên (gần tĩnh mạch vô danh).

Phần thấp tĩnh mạch chủ trên (gần nhĩ phải).

Động mạch chủ.

Nhĩ trái, tĩnh mạch phổi (nếu có thông liên nhĩ hoặc lỗ bầu dục).

Các mẫu máu theo nguyên tắc phải được lấy trong cùng thời điểm, do đó cần có ít nhất 3 đường vào (2 tĩnh mạch đùi, 1 động mạch đùi) để đưa catheter vào lấy máu, thao tác lấy máu cần phải nhanh và chính xác, thời gian tối đa cho phép để lấy các mẫu máu ≤ 7 phút, nếu vị trí nào đó không thể lấy được (do xuất hiện ngoại tâm thu) thì chuyển sang lấy máu ở các vị trí khác sau đó quay trở lại. Khi lấy máu ở vị trí khác nhau cần chú ý rút bỏ máu có trong catheter khoảng 2ml, sau đó bơm trả lại, đồng thời điểm kiểm tra áp lực tại chỗ lấy máu, máu được lấy vào xylanh 1ml có tráng bằng heparine ( không tráng quá nhiều heparine sẽ làm sai kết quả, nếu bệnh nhân đã được cho Heparine rồi, thì xylanh không cần phải tráng Heparine) và ghi rõ vị trí lấy trên xylanh. Lấy máu xong cần đem xét nghiệm ngay để tránh sai số.

Các mẫu máu được lấy hai lần khác nhau, mỗi lần đều ghi lại áp lực các vị trí đã nói:

Lần 1: Bệnh nhân thở khí trời (oxy 21%).

Lần 2: Bệnh nhân thở oxy 100%.

Sau khi lấy máu xong tiến hành chụp buồng tim, đại động mạch xác định vị trí, kích thước các luồng thông và tổn thương phối hợp.

Các thông số sẽ được tính theo công thức đã nêu trên qua phần mềm Excel hoặc Ascess.

Các kết quả thông tim kết hợp lâm sàng, siêu âm, Xquang… sẽ được hội chẩn nội, ngoại khoa để quyết định phẫu thuật.

Theo dõi bệnh nhân sau thủ thuật

Sau thủ thuật bệnh nhân được rút sheath và băng ép vùng bẹn trong 24 giờ.

Bệnh nhân nằm nghỉ tại giường sau 24 giờ thì tháo băng ép.

Đối với bệnh nhi cần gây mê toàn thân thì được theo dõi tại phòng hồi sức cho đến khi rút ống nội khí quản, bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, các dấu hiệu sinh tồn ổn định sẽ được chuyển sang trại tim mạch theo dõi tiếp.

Xét nghiệm creatinine, Na, K ngày hôm sau thủ thuật.