Tiếp cận cấp cứu bệnh lý nhiễm trùng

2018-01-31 11:53 AM

Mặc dù các biểu hiện lâm sàng thường không đặc hiệu, các nhà lâm sàng nên loại trừ yếu tố kèm theo khi hỏi bệnh trực tiếp để giúp xác định các yếu tố nguy cơ đối với những nhiễm trùng chuyên biệt.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Bệnh nhân sốt cấp tính cần chú ý khẩn cấp và phải được đánh giá thích hợp và điều trị các triệu chứng lâm sàng để cải thiện kết cục.

Đánh giá nhanh tổng trạng cung cấp dấu hiệu chủ quan về bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết hay ngộ độc.

Bệnh sử: Mặc dù các biểu hiện lâm sàng thường không đặc hiệu, các nhà lâm sàng nên loại trừ yếu tố kèm theo khi hỏi bệnh trực tiếp để giúp xác định các yếu tố nguy cơ đối với những nhiễm trùng chuyên biệt:

Hoàn cảnh khởi phát và thời gian các triệu chứng, sự thay đổi về mức độ hoặc tốc độ tiến triển theo thời gian.

Yếu tố ký chủ (vd, nghiện rượu, dùng thuốc đường tĩnh mạch) và tình trạng mắc nhiều bệnh đồng thời (vd: không có lách, ĐTĐ, nhiễm HIV).

Nơi tiềm ẩn cho nhiễm trùng xâm lấn (vd: URI gần đây hoặc cảm cúm, chấn thương, bỏng, phẫu thuật, dị vật).

Tiền sử phơi nhiễm (vd: du lịch, vật nuôi, chế độ ăn, dùng thuốc, chủng ngừa, tiếp xúc bệnh tật, tiền sử mãn kinh, quan hệ tình dục).

Khám lâm sàng: Nên khám lâm sàng toàn diện, chú ý đặc biệt đến tổng trạng, dấu hiệu sinh tồn, khám da và mô mềm, và đánh giá thần kinh (gồm cả tình trạng tri giác).

Xét nghiệm cẩn đoán: nên thực hiện nhanh chóng, tốt nhất là trước khi cho kháng sinh.

Xét nghiệm máu: cấy máu, công thức máu, điện giải đồ, BUN, creatinine, xét nghiệm chức năng gan, phết máu ngoại biên (đối với bệnh do ký sinh trùng hay ve bét), dung tích hồng cầu.

Cấy dịch não tuỷ nếu nghi ngờ viêm màng não. Nếu có dấu hiệu thần kinh cục bộ, phù gai thị hoặc rối loạn tri giác, cho kháng sinh sau khi lấy máu xét nghiệm, chụp hình não, sau đó xem xét cấy dịch não tuỷ.

CT hoặc MRI để đánh giá áp xe cục bộ; cấy vết thương hoặc mẫu cào sang thương da khi được chỉ định.

Việc chẩn đoán không làm hoãn quá trình điều trị bất kỳ giấy phút nào.

Điều trị: Chủ yếu dùng kháng sinh theo kinh nghiệm.

Liệu pháp hỗ trợ (vd: glucocorticoids hoặc immunoglobulin tiêm mạch) có thể làm giảm tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong trong những trường hợp đặc biệt. Đối với viêm màng não do vi khuẩn, cho Dexamethasone trước hoặc cùng với liều kháng sinh đầu tiên.

Bảng. CẤP CỨU BỆNH LÝ NHIỄM TRÙNG THƯỜNG GẶP

Cấp cứu nhiễm trùngcấp cứu nhiễm trùngcấp cứu nhiễm trùngCấp cứu nhiễm trùng

aDrotrecogin alfa (dạng hoạt hóa) dùng một liều 24 μg/kg mỗi giờ trong 96 giờ. Nó đã được chấp nhận sử dụng trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng và nguy cơ tử vong cao theo thang điểm Đánh giá sức khỏe mãn tính và sinh lý cấp tính II (APACHE II) ≥25 và/ hoặc suy đa cơ quan.

bHydrocortisone (50-mg tiêm nhanh tĩnh mạch mỗi 6giờ) với fludrocortisone (50-μg viên mỗi ngày trong 7 ngày) có thể cải thiện kết cục nhiễm trùng huyết nặng, đặc biệt trong trường hợp có suy thượng thận tương đối.

cTetracyclines có thể đối kháng với hoạt động của β-lactam. Điều chỉnh điều trị ngay khi chẩn đoán được xác định.

dLiều globulin miễn dịch tiêm mạch tối ưu chưa rõ, nhưng liều trung bình trong các nghiên cứu quan sát là 2g/kg (tổng liều cho trong 1-5 ngày).

eS. aureus kháng methicillin mắc phải trong cộng đồng.

fTại Mỹ, artesunate phải được chấp nhận bởi trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật. Đới với bệnh nhân được chẩn đoán sốt rét thể nặng, liều đầy đủ điều trị chống sốt rét ngoài tiêu hóa nên được bắt đầu với bất cứ thuốc chống sốt rét nào được khuyến cáo đầu tiên.

gHaemophilus aphrophilus, H. paraphrophilus, H. parainfluenzae, Aggregatibacter (trước đây là Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, và Kingella kingae.

Bài viết cùng chuyên mục

Suy gan cấp: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Vàng da đậm, rối loạn đông máu, chảy máu, suy thận, rối loạn kiềm toan, giảm glucose máu, viêm tụy cấp, suy tuần hoàn hô hấp, nhiễm trùng.

Suy hô hấp: nguyên lý nội khoa

Suy hô hấp tăng cacbondioxit do giảm thông khí phút và/hoặc tăng khoảng chết sinh lý. Trình trạng chung liên quan với suy hô hấp tăng cacbondioxit gồm bệnh lý thần kinh cơ.

Khám tâm thần

Ký ức xa hơn được đánh giá bằng khả năng cung cấp bệnh sử hay hoạt động sống cá nhân của bệnh nhân theo trình tự thời gian.

Huyết khối tăng đông

Trong bệnh viện thường bắt đầu điều trị chống đông bằng heparin trong 4 đến 10 ngày, duy trì tiếp warfarin sau khi dùng đồng thời 3 ngày. Thời gian điều trị phụ thuộc vào bệnh nền.

Bệnh trung thất: nguyên lý nội khoa

Có nhiều loại u trung thất khác nhau được xác định tại trung thất trước, giữa và sau. Các khối u hay gặp nhất trong trung thất trước là u tuyến ức, u lympho, u teratom và khối tuyến giáp.

X quang ngực: nguyên lý nội khoa

Được sử dụng kết hợp với thăm khám lâm sàng để hỗ trợ chẩn đoán suy tim sung huyết. X quang hỗ trợ chẩn đoán suy tim bao gồm tim to, tăng tưới máu vùng đỉnh phổi.

Một số bệnh làm giảm lưu lượng động mạch ngoại vi

Heparin truyền tĩnh mạch được sử dụng nhằm ngăn ngừa lan tràn huyết khối. Trong trường hợp nhồi máu nặng, cấp tính, lấy huyết khối nội mạch.

Mệt mỏi toàn thân

Vì có nhiều nguyên nhân gây ra mệt mỏi, nên việc hỏi bệnh sử kĩ lưỡng, hỏi lược qua các cơ quan, và khám lâm sàng rất quan trọng để thu hẹp và tập trung vào các nguyên nhân phù hợp.

Ung thư phổi: nguyên lý nội khoa

Khối u trung tâm nội phế quản gây ho, ho ra máu, khò khè, khó thở, viêm phổ. Tổn thương ngoại biên gây đau, ho, khó thở, triệu chứng của áp xe phổi bắt nguồn từ khối chiếm chỗ.

Bệnh gout: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Bệnh gout cấp có thể bởi chế độ ăn uống dư thừa, chấn thương, phẫu thuật, uống quá nhiều ethanol, điều trị giảm axit uric máu.

Nhuyễn xương: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Trong nhuyễn xương tiến triển, có thể bị giảm calci máu do huy động canxi từ xương chưa khoáng hóa đầy đủ.

Giãn phế quản: nguyên lý nội khoa

Chẩn đoán giãn phế quản phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng, khi có các đấu hiệu Xquang phù hợp, ví dụ như hình ảnh đường ray, dấu hiệu vòng nhẫn.

Thiếu hụt Androgen: thiếu hụt hệ sinh sản nam giới

Việc khám lâm sàng nên tập trung vào các đặc tính sinh dục phụ như mọc râu, lông nách, lông ở ngực và vùng mu, vú to ở nam.

Chất hóa học gây độc thần kinh

Biểu hiện lâm sàng của nhiễm độc thần kinh là giống nhau khi phơi nhiễm hai đường hơi và dung dịch. Biểu hiện đầu tiên bao gồm co đồng tử, nhìn mờ đau đầu, và tăng tiết dịch hầu họng.

Bệnh thừa sắt: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Các triệu chứng sớm bao gồm suy nhược, mệt mỏi, giảm cân, da màu đồng hoặc đậm hơn, đau bụng, và mất ham muốn tình dục.

Bệnh Wilson: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là mức độ đồng cao khi sinh thiết gan, Xét nghiệm di truyền thường không được làm vì rất nhiều loại đột biến.

Xơ gan mật tiên phát: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Hội chứng Sjogren, bệnh mạch collagen, viêm tuyến giáp, viêm cầu thận, thiếu máu ác tính, toan hóa ống thận.

Tăng cholesterol và triglyceride

Nồng độ cả triglyceride và cholesterol cao là do nồng độ cả VLDL và LDL cao hoặc các hạt VLDL còn sót lại.

Co thắt thực quản: nguyên lý nội khoa

Chụp cản quang với barium thấy thực quản nút chai, giả túi thừa và co thắt lan toả. Đo áp lực thực quản thấy co thắt với nhiều cơn co thực quản tự phát biên độ lớn và thời gian co kéo dài.

Ngộ độc và quá liều thuốc

Carbon monoxid là nguyên nhân hàng đầu gây chết do ngộ độc. Ngộ độc Acetaminophen là thuốc phổ biến nhất gây tử vong. Tử vong do các thuốc khác thường do thuốc giảm đau.

Khám vận động: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Đánh giá sức chi trên bằng sự trôi cơ sấp và lực của phản xạ cổ tay, ngón tay, Đánh giá sức chi dưới yêu cầu bệnh nhân đi lại bình thường, đi bằng gót chân, bằng ngón chân.

Globulin miễn dịch đơn dòng và bệnh thận

Chẩn đoán bệnh thận do trụ dựa vào phát hiện thấy chuỗi nhẹ trong huyết thanh và/hoặc nước tiểu, thường bằng điện di protein và immunofixation.

Giảm bạch cầu: nguyên lý nội khoa

Ngoài các ổ nhiễm trùng thông thường, cần xem xét các xoang cạnh mũi, khoang miệng gồm cả răng và lợi, vùng hậu môn trực tràng; điều trị kinh nghiệm với các kháng sinh phổ rộng.

Sỏi mật: nguyên lý nội khoa

Phần lớn sỏi mật phát triển thầm lặng nghĩa là bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng gì. Triệu chứng xuất hiện khi sỏi gây viêm hoặc tắc ống túi mật hoặc ống mật chủ.

Tràn khí màng phổi: nguyên lý nội khoa

Tràn khí màng phổi do chấn thương, là hậu quả của chấn thương lồng ngực dạng xuyên thấu hoặc không, thường có chỉ định mở màng phổi dẫn lưu.