Tiếp cận cấp cứu bệnh lý nhiễm trùng

2018-01-31 11:53 AM

Mặc dù các biểu hiện lâm sàng thường không đặc hiệu, các nhà lâm sàng nên loại trừ yếu tố kèm theo khi hỏi bệnh trực tiếp để giúp xác định các yếu tố nguy cơ đối với những nhiễm trùng chuyên biệt.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Bệnh nhân sốt cấp tính cần chú ý khẩn cấp và phải được đánh giá thích hợp và điều trị các triệu chứng lâm sàng để cải thiện kết cục.

Đánh giá nhanh tổng trạng cung cấp dấu hiệu chủ quan về bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết hay ngộ độc.

Bệnh sử: Mặc dù các biểu hiện lâm sàng thường không đặc hiệu, các nhà lâm sàng nên loại trừ yếu tố kèm theo khi hỏi bệnh trực tiếp để giúp xác định các yếu tố nguy cơ đối với những nhiễm trùng chuyên biệt:

Hoàn cảnh khởi phát và thời gian các triệu chứng, sự thay đổi về mức độ hoặc tốc độ tiến triển theo thời gian.

Yếu tố ký chủ (vd, nghiện rượu, dùng thuốc đường tĩnh mạch) và tình trạng mắc nhiều bệnh đồng thời (vd: không có lách, ĐTĐ, nhiễm HIV).

Nơi tiềm ẩn cho nhiễm trùng xâm lấn (vd: URI gần đây hoặc cảm cúm, chấn thương, bỏng, phẫu thuật, dị vật).

Tiền sử phơi nhiễm (vd: du lịch, vật nuôi, chế độ ăn, dùng thuốc, chủng ngừa, tiếp xúc bệnh tật, tiền sử mãn kinh, quan hệ tình dục).

Khám lâm sàng: Nên khám lâm sàng toàn diện, chú ý đặc biệt đến tổng trạng, dấu hiệu sinh tồn, khám da và mô mềm, và đánh giá thần kinh (gồm cả tình trạng tri giác).

Xét nghiệm cẩn đoán: nên thực hiện nhanh chóng, tốt nhất là trước khi cho kháng sinh.

Xét nghiệm máu: cấy máu, công thức máu, điện giải đồ, BUN, creatinine, xét nghiệm chức năng gan, phết máu ngoại biên (đối với bệnh do ký sinh trùng hay ve bét), dung tích hồng cầu.

Cấy dịch não tuỷ nếu nghi ngờ viêm màng não. Nếu có dấu hiệu thần kinh cục bộ, phù gai thị hoặc rối loạn tri giác, cho kháng sinh sau khi lấy máu xét nghiệm, chụp hình não, sau đó xem xét cấy dịch não tuỷ.

CT hoặc MRI để đánh giá áp xe cục bộ; cấy vết thương hoặc mẫu cào sang thương da khi được chỉ định.

Việc chẩn đoán không làm hoãn quá trình điều trị bất kỳ giấy phút nào.

Điều trị: Chủ yếu dùng kháng sinh theo kinh nghiệm.

Liệu pháp hỗ trợ (vd: glucocorticoids hoặc immunoglobulin tiêm mạch) có thể làm giảm tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong trong những trường hợp đặc biệt. Đối với viêm màng não do vi khuẩn, cho Dexamethasone trước hoặc cùng với liều kháng sinh đầu tiên.

Bảng. CẤP CỨU BỆNH LÝ NHIỄM TRÙNG THƯỜNG GẶP

Cấp cứu nhiễm trùngcấp cứu nhiễm trùngcấp cứu nhiễm trùngCấp cứu nhiễm trùng

aDrotrecogin alfa (dạng hoạt hóa) dùng một liều 24 μg/kg mỗi giờ trong 96 giờ. Nó đã được chấp nhận sử dụng trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng và nguy cơ tử vong cao theo thang điểm Đánh giá sức khỏe mãn tính và sinh lý cấp tính II (APACHE II) ≥25 và/ hoặc suy đa cơ quan.

bHydrocortisone (50-mg tiêm nhanh tĩnh mạch mỗi 6giờ) với fludrocortisone (50-μg viên mỗi ngày trong 7 ngày) có thể cải thiện kết cục nhiễm trùng huyết nặng, đặc biệt trong trường hợp có suy thượng thận tương đối.

cTetracyclines có thể đối kháng với hoạt động của β-lactam. Điều chỉnh điều trị ngay khi chẩn đoán được xác định.

dLiều globulin miễn dịch tiêm mạch tối ưu chưa rõ, nhưng liều trung bình trong các nghiên cứu quan sát là 2g/kg (tổng liều cho trong 1-5 ngày).

eS. aureus kháng methicillin mắc phải trong cộng đồng.

fTại Mỹ, artesunate phải được chấp nhận bởi trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật. Đới với bệnh nhân được chẩn đoán sốt rét thể nặng, liều đầy đủ điều trị chống sốt rét ngoài tiêu hóa nên được bắt đầu với bất cứ thuốc chống sốt rét nào được khuyến cáo đầu tiên.

gHaemophilus aphrophilus, H. paraphrophilus, H. parainfluenzae, Aggregatibacter (trước đây là Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, và Kingella kingae.

Bài viết cùng chuyên mục

Sốc: nguyên lý nội khoa

Tiền căn các bệnh lý nền, gồm bệnh tim, bệnh mạc vành, suy tim, bệnh màng tim, Sốt gần đây hay viêm nhiễm dẫn đến nhiễm trùng huyết, tác dụng phụ của thuốc.

Xơ gan: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Chán ăn, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau âm ỉ hạ sườn phải, mệt mỏi, suy nhược, vàng da, vô kinh, liệt dương, vô sinh.

Bệnh sỏi thận: nguyên lý nội khoa

Sỏi bể thận có thể không có triệu chứng hoặc gây đái máu đơn thuần, tắc nghẽn có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào dọc theo đường tiết niệu.

Một số bệnh rối loạn xương

Điều trị bệnh lý nền đường ruột, NSAIDs có thể làm giảm các triệu chứng ở khớp nhưng có thể làm bùng phát bệnh đường ruột.

Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu ST không chêch

Bệnh nhân với có khả năng thấp thiếu máu tiến triển được theo dõi bởi chuỗi điện tâm đồ và men tim trong huyết thanh, và tình trạng đau ngực; nếu tất cả xét nghiệm trên đều âm tính.

Nuốt nghẹn: nguyên lý nội khoa

Xem xét điều trị thử thuốc chống trào ngược, nếu không đáp ứng, theo dõi pH thực quản lưu động 24 giờ, nếu âm tính, đo áp lực thực quản có thể biết được rối loạn vận động.

Tiếp cận bệnh nhân chèn ép tủy sống

Trên những bệnh nhân có triệu chứng tuỷ sống, bước đầu tiên là loại trừ chèn ép do khối u có thể điều trị được. Bệnh lý chèn ép thường có các dấu hiệu cảnh báo.

Buồn nôn và nôn ói: nguyên lý nội khoa

Chất trong dạ dày được đẩy vào thực quản khi khi đáy vị và cơ vòng dạ dày thực quản giãn sau một sự gia tăng áp lực nhanh chóng trong ổ bụng sinh ra từ sự co các cơ ở bụng và cơ hoành.

Sốt không rõ nguyên nhân

Khi chẩn đoán phải nghĩ đến nước xuất xứ của bệnh nhân, bệnh nhân có đi du lịch gần đây hoặc đi đến vùng sâu, tiếp xúc với môi trường liên quan đến sở thích, vật nuôi.

Tiêu chảy: nguyên lý nội khoa

Các chất tan không được hấp thu làm tăng áp suất thẩm thấu trong lòng ruột, gây kéo nước tràn vào lòng ruột; thường giảm khi nhịn ăn; khoảng trống nồng độ osmol trong phân.

Rối loạn nhịp nhanh: nguyên lý nội khoa

Loạn nhịp với phức bộ QRS rộng có thể gợi ý nhịp nhanh thất hoặc nhịp nhanh trên thất với dẫn truyền rối loạn. Các yếu tố thúc đẩy nhịp nhanh thất bao gồm.

Đánh trống ngực: nguyên lý nội khoa

Ở bệnh nhân có nhịp ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất mà không có bệnh lý ở cấu trúc tim, chiến lược điều trị gồm giảm uống rượu và caffein, reassurance, và cân nhắc sử dụng chẹn beta.

Bệnh Addison: suy tuyến thượng thận

Các biểu hiện bao gồm mệt mỏi, suy nhược, chán ăn, buồn nôn và nôn, sụt cân, đau bụng, sắc tố ở da và niêm mạc, thèm muối, hạ huyết áp.

Bọ cạp chích đốt: nguyên lý nội khoa

Độ nặng của triệu chứng dựa trên loài bọ cạp chuyên biệt. Đối với bọ cạp Bark ở Mỹ, các triều chứng tiến triển đến rất nặng trong khoảng 5 giờ và điển hình giảm dần.

Xét nghiệm tiêu bản tủy xương

Chọc hút tế bào đánh giá hình thái tế bào. Sinh thiết đánh giá tổng thể cấu trúc tủy, bao gồm mật độ tế bào. Sinh thiết nên tiến hành trước chọc hút tế bào để tránh sai sót trong bệnh phẩm.

Hội chứng thận hư: nguyên lý nội khoa

Ngoài phù, biến chứng của hội chứng thận hư có thể kể đến như huyết khối tĩnh mạch và các biến cố huyết khối tắc mạch khác, nhiễm trùng, thiếu vitamin D.

Viêm mũi dị ứng: bệnh quá mẫn tức thì (typ I)

Viêm bề mặt niêm mạc mũi có thể cho phép các chất gây dị ứng thâm nhập vào sâu trong mô, nơi chúng liên kết với các tế bào mast quanh tiểu tĩnh mạch.

Xét nghiệm chức năng gan: nguyên lý nội khoa

Đo mức độ hoạt động của các yếu tố đông máu, đông máu kéo dài do thiếu hoặc các yếu tố đông máu kém hoạt động; tất cả các yếu tố đông máu trừ yếu tố VIII được tổng hợp trong gan.

Hội chứng Sjogren: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Một rối loạn miễn dịch đặc trưng bởi sự phá hủy tiến triển tế bào lympho của các tuyến ngoại tiết thường dẫn đến triệu chứng khô mắt và miệng.

Viêm xơ đường mật nguyên phát: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Cholestyramine giúp kiểm soát ngứa. Bổ sung vitamin D và calci có thể làm chậm quá trình mất xương.

Các rối loạn toan kiềm hỗn hợp: nguyên lý nội khoa

Hồi sức thể tích của những bệnh nhân có DKA thường sẽ làm tăng độ lọc cầu thận và thận sẽ bài tiết nước tiết chứa ceton, kết quả là giảm AG xảy ra mà không có nhiễm toan AG bình thường xuất hiện.

Ung thư đầu và cổ: nguyên lý nội khoa

Tổn thương vòm họng thường không tạo ra triệu chứng cho đến khi giai đoạn muộn và sau đó gây viêm tai giữa huyết thanh một bên hay nghẹt mũi hay chảy máu mũi.

Ung thư bàng quang: nguyên lý nội khoa

Bệnh nhân ở giai đoạn đầu được điều trị bằng nội, các khối u trên bề mặt có thể loại bỏ qua nội soi, khối cơ xâm lấn cần được cắt rộng hơn.

Ung thư đại trực tràng và hậu môn

Phần lớn ung thư đại tràng có nguồn gốc từ các polyp tuyến. Các bậc di truyền từ polyp đến loạn sản thành ung thư tại chỗ, ung thư thâm nhiễm đã được xác định.

Thiếu máu do rối loạn quá trình hồng cầu trưởng thành

Là các hậu quả hoặc do sai sót tổng hợp hemoglobin, dẫn đến các khiếm khuyết của tế bào chất trưởng thành và hồng cầu nhỏ, khá rỗng, hoặc do sao chép DNA chậm bất thường.