Tiếp cận cấp cứu bệnh lý nhiễm trùng

2018-01-31 11:53 AM

Mặc dù các biểu hiện lâm sàng thường không đặc hiệu, các nhà lâm sàng nên loại trừ yếu tố kèm theo khi hỏi bệnh trực tiếp để giúp xác định các yếu tố nguy cơ đối với những nhiễm trùng chuyên biệt.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Bệnh nhân sốt cấp tính cần chú ý khẩn cấp và phải được đánh giá thích hợp và điều trị các triệu chứng lâm sàng để cải thiện kết cục.

Đánh giá nhanh tổng trạng cung cấp dấu hiệu chủ quan về bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết hay ngộ độc.

Bệnh sử: Mặc dù các biểu hiện lâm sàng thường không đặc hiệu, các nhà lâm sàng nên loại trừ yếu tố kèm theo khi hỏi bệnh trực tiếp để giúp xác định các yếu tố nguy cơ đối với những nhiễm trùng chuyên biệt:

Hoàn cảnh khởi phát và thời gian các triệu chứng, sự thay đổi về mức độ hoặc tốc độ tiến triển theo thời gian.

Yếu tố ký chủ (vd, nghiện rượu, dùng thuốc đường tĩnh mạch) và tình trạng mắc nhiều bệnh đồng thời (vd: không có lách, ĐTĐ, nhiễm HIV).

Nơi tiềm ẩn cho nhiễm trùng xâm lấn (vd: URI gần đây hoặc cảm cúm, chấn thương, bỏng, phẫu thuật, dị vật).

Tiền sử phơi nhiễm (vd: du lịch, vật nuôi, chế độ ăn, dùng thuốc, chủng ngừa, tiếp xúc bệnh tật, tiền sử mãn kinh, quan hệ tình dục).

Khám lâm sàng: Nên khám lâm sàng toàn diện, chú ý đặc biệt đến tổng trạng, dấu hiệu sinh tồn, khám da và mô mềm, và đánh giá thần kinh (gồm cả tình trạng tri giác).

Xét nghiệm cẩn đoán: nên thực hiện nhanh chóng, tốt nhất là trước khi cho kháng sinh.

Xét nghiệm máu: cấy máu, công thức máu, điện giải đồ, BUN, creatinine, xét nghiệm chức năng gan, phết máu ngoại biên (đối với bệnh do ký sinh trùng hay ve bét), dung tích hồng cầu.

Cấy dịch não tuỷ nếu nghi ngờ viêm màng não. Nếu có dấu hiệu thần kinh cục bộ, phù gai thị hoặc rối loạn tri giác, cho kháng sinh sau khi lấy máu xét nghiệm, chụp hình não, sau đó xem xét cấy dịch não tuỷ.

CT hoặc MRI để đánh giá áp xe cục bộ; cấy vết thương hoặc mẫu cào sang thương da khi được chỉ định.

Việc chẩn đoán không làm hoãn quá trình điều trị bất kỳ giấy phút nào.

Điều trị: Chủ yếu dùng kháng sinh theo kinh nghiệm.

Liệu pháp hỗ trợ (vd: glucocorticoids hoặc immunoglobulin tiêm mạch) có thể làm giảm tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong trong những trường hợp đặc biệt. Đối với viêm màng não do vi khuẩn, cho Dexamethasone trước hoặc cùng với liều kháng sinh đầu tiên.

Bảng. CẤP CỨU BỆNH LÝ NHIỄM TRÙNG THƯỜNG GẶP

Cấp cứu nhiễm trùngcấp cứu nhiễm trùngcấp cứu nhiễm trùngCấp cứu nhiễm trùng

aDrotrecogin alfa (dạng hoạt hóa) dùng một liều 24 μg/kg mỗi giờ trong 96 giờ. Nó đã được chấp nhận sử dụng trên bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng và nguy cơ tử vong cao theo thang điểm Đánh giá sức khỏe mãn tính và sinh lý cấp tính II (APACHE II) ≥25 và/ hoặc suy đa cơ quan.

bHydrocortisone (50-mg tiêm nhanh tĩnh mạch mỗi 6giờ) với fludrocortisone (50-μg viên mỗi ngày trong 7 ngày) có thể cải thiện kết cục nhiễm trùng huyết nặng, đặc biệt trong trường hợp có suy thượng thận tương đối.

cTetracyclines có thể đối kháng với hoạt động của β-lactam. Điều chỉnh điều trị ngay khi chẩn đoán được xác định.

dLiều globulin miễn dịch tiêm mạch tối ưu chưa rõ, nhưng liều trung bình trong các nghiên cứu quan sát là 2g/kg (tổng liều cho trong 1-5 ngày).

eS. aureus kháng methicillin mắc phải trong cộng đồng.

fTại Mỹ, artesunate phải được chấp nhận bởi trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật. Đới với bệnh nhân được chẩn đoán sốt rét thể nặng, liều đầy đủ điều trị chống sốt rét ngoài tiêu hóa nên được bắt đầu với bất cứ thuốc chống sốt rét nào được khuyến cáo đầu tiên.

gHaemophilus aphrophilus, H. paraphrophilus, H. parainfluenzae, Aggregatibacter (trước đây là Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, và Kingella kingae.

Bài viết cùng chuyên mục

Bọ cạp chích đốt: nguyên lý nội khoa

Độ nặng của triệu chứng dựa trên loài bọ cạp chuyên biệt. Đối với bọ cạp Bark ở Mỹ, các triều chứng tiến triển đến rất nặng trong khoảng 5 giờ và điển hình giảm dần.

Viêm thực quản: nguyên lý nội khoa

Bệnh thường tự giới hạn ở bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường; lidocaine dạng thạch có thể làm giảm đau, ở những bệnh nhân bệnh kéo dài và suy giảm miễn dịch.

Hội chứng tĩnh mạch chủ trên ở bệnh nhân ung thư

Xạ trị là lựa chọn điều trị đới với ung thư phổi không tế bào nhỏ, kết hợp hóa trị với xạ trị có hiệu quả trong ung thư phổi tế bào nhỏ và u lympho.

Tăng calci máu ở bệnh nhân ung thư

Giảm albumin máu liên quan đến bệnh lý ác tính có thể làm triệu chứng nặng hơn tùy theo nồng độ canxi huyết thanh vì càng nhiều canxi sẽ làm tăng lượng canxi tự do hơn lượng gắn kết với protein.

Bệnh gan do rượu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Rối loạn chức năng của ty nạp thể, cảm ứng enzym vi thể làm thay đổi chuyển hóa thuốc peroxy hóa lipid làm tổn thương màng.

Ung thư tiền liệt tuyến: nguyên lý nội khoa

Với bệnh nhân đã đi căn xa, điều trị ức chế sản xuất androgen là 1 lựa chọn. Phẫu thuật cắt tinh hoàn có hiệu quả, nhưng hầu hết bệnh nhân thích dùng thuốc leuprolide.

Ung thư chưa rõ nguyên phát: nguyên lý nội khoa

Khi khối U đã di căn, các xét nghiệm chẩn đoán nên làm để phát hiện các khối U có khả năng điều trị khỏi, như u limpho, bệnh Hodgkin, u tế bào mầm, ung thư buồng trứng.

Nhiễm độc giáp: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Trong bệnh Graves, hoạt hóa các kháng thể đối với thụ thể TSH, là nguyên nhân thường gặp nhất của nhiễm độc giáp và chiếm 60 phần trăm các trường hợp.

Ho: nguyên lý nội khoa

Các vấn đề quan trọng trong bệnh sử gồm yếu tố thúc đẩy ho, yếu tố gây tăng và giảm ho, và sự xuất đàm. Đánh giá các triệu chứng của bệnh ở mũi hầu, gồm chảy mũi sau, hắt hơi.

Nhiễm độc sinh vật biển do cắn đốt

Cân nhắc kháng sinh theo kinh nghiệm bao phủ cả Staphylococcus và Streptococcus đối với những vết thương nghiêm trọng hoặc nhiễm độc ở ký chủ bị suy giảm miễn dịch.

Nhận định rối loạn acid base

Để giới hạn thay đổi pH, rối loạn chuyển hóa sẽ được bù trừ ngay lập tức trong hệ thống; bù trừ qua thận trong rối loạn hô hấp thì thường chậm hơn.

Nhiễm khuẩn tiết niệu: nguyên lý nội khoa

Yếu tố nguy cơ của viêm bàng quang cấp gồm sử dụng màng ngăn diệt tinh trùng gần đây, quan hệ tình dục thường xuyên, tiền sử nhiễm trùng tiết niệu.

Nhiễm toan chuyển hóa: nguyên lý nội khoa

Tiêu chảy là nguyên nhân thường gặp nhất, nhưng những bất thường từ đường tiêu hóa khác cũng tham gia với mất dịch chứa nhiều carbonhydrat có thể dẫn tới mất nhiều chất kiềm.

Xuất huyết tiêu hoá: nguyên lý nội khoa

Hematocrit có thể không phản ánh đúng mức lượng máu mất vì sự cân bằng với dịch ngoại bào bị trì hoãn. Bạch cầu và tiểu cầu tăng nhẹ. Ure máu tăng thường gặp trong xuất huyết tiêu hoá trên.

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Biến chứng chính của tăng áp lực tĩnh mạch cửa là giãn tĩnh mạch thự quản dạ dày kèm xuất huyết, cổ trướng, tăng hoạt lách, bệnh não gan.

Bệnh bướu cổ không độc: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Bướu giáp dưới xương ức có thể cản trở phía trên ngực và nên đánh giá với các phép đo lưu lượng hô hấp và CT hoặc MRI ở bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng.

Phù phổi cấp: nguyên lý nội khoa

Bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý nặng, thường vã mồ hôi, đột ngột ngồi bật dậy, thở nhanh, xanh tái có thể biểu hiện. Ran phổi hai phế trường, tiếng tim thứ ba có thể xuất hiện.

Viêm họng cấp: nguyên lý nội khoa

Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân nhiễm GAS và được khuyến cáo để ngăn chặn sự tiến triển của bệnh sốt thấp khớp. Điều trị triệu chứng của viêm họng do virus thường là đủ.

Một số bệnh rối loạn xương

Điều trị bệnh lý nền đường ruột, NSAIDs có thể làm giảm các triệu chứng ở khớp nhưng có thể làm bùng phát bệnh đường ruột.

Chọc dịch màng bụng: nguyên lý nội khoa

Đối với một chọc lớn khối lượng, hệ thống hút trực tiếp vào thùng chứa chân không lớn sử dụng kết nối ống là một lựa chọn thường được sử dụng.

Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch: nguyên lý nội khoa

Các nguy cơ của dinh dưỡng đường tĩnh mạch bao gồm các biến chứng cơ học từ chèn ép của ống truyền dịch, nhiễm trùng huyết do catheter, quá tải dịch, tăng đường huyết.

Bệnh lý lympho ác tính: nguyên lý nội khoa

Phần lớn ung thư bạch huyết chưa rõ nguyên nhân. Các tế bào ác tính đơn dòng và thường chứa nhiều bất thường về di truyền. Một số biến đổi di truyền đặc trưng cho các thực thể mô học đặc biệt.

Xuất huyết khoang dưới nhện: nguyên lý nội khoa

Đau đầu dữ dội, đột ngột thường kèm mất tri giác tạm thời lúc khởi phát; thường có nôn ói. Chảy máu có thể gây tổn thương mô não kế bên và gây khiếm khuyết thần kinh khu trú.

Khám phản xạ: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Trong vài trường hợp, test này sẽ dạng các ngón còn lại và mức độ gấp thay đổi ở khớp cổ chân, kheo và háng.

Hội chứng kháng phospholipid: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Hội chứng kháng phospholipid tai họa là bệnh huyết khối tắc mạch tiến triển nhanh có liên quan đến ba hệ thống cơ quan.