Bạch cầu kinh dòng tủy: nguyên lý nội khoa

2018-02-25 04:31 PM

Các triệu chứng phát triển từ từ, chóng mệt, mệt mỏi, chán ăn, bụng khó chịu và cảm giác no sớm do lách to, tăng tiết mồ hôi. Thỉnh thoảng các bệnh nhân được phát hiện tình cờ dựa trên số lượng bạch cầu tăng.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Bạch cầu kinh dòng tủy (CML) là bệnh lý ác tính theo dòng thường đặc trưng bởi lách to và tăng sinh bạch cầu hạt; diễn biến ban đầu không đau nhưng dẫn đến kết quả trong giai đoạn bạch cầu (bùng phát blast) có tiên lượng xấu hơn AML tự nhiên; tỷ lệ tiến triển đến giai đoạn bùng phát rất thay đổi; nói chung thời gian sống thêm là 4 năm từ khi chẩn đoán.

Tỷ lệ mắc và bệnh nguyên

Ở Hoa Kỳ, khoảng 5430 trường hợp mắc bệnh vào năm 2012. Hơn 90% trường hợp có chuyển đoạn tương hỗ giữa hai nhiễm sắt thể 9 và 22, tạo ra nhiễm sắc thể Philadelphia (Ph) và sản phẩm gen tổng hợp được gọi là BCRABL. (BCR từ 9, ABL từ 22.) Các nhiễm sắc thể bất thường xuất hiện trong tất cả các tế bào bắt nguồn từ tủy xương, trừ tế bào T. Protein được tạo ra từ các gen khảm là 210 kDa trong pha mạn tính và 190 kDa trong chuyển đối blast cấp tính. Ở một số bệnh nhân, pha mạn tính không có biểu hiện lâm sàng và một số bệnh nhân biểu hiện bạch cầu cấp với nhiễm sắc thể Ph.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Các triệu chứng phát triển từ từ; chóng mệt, mệt mỏi, chán ăn, bụng khó chịu và cảm giác no sớm do lách to, tăng tiết mồ hôi. Thỉnh thoảng các bệnh nhân được phát hiện tình cờ dựa trên số lượng bạch cầu tăng. Bạch cầu thường > 25,000/μL với tăng tỷ lệ bạch cầu hạt và tiền thân của chúng trở về giai đoạn tủy bào; bạch cầu đũa và các dạng trưởng thành chiếm ưu thế. Bạch cầu ái kiềm có thể chiếm 10-15% số lượng tế bào trong máu. Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc tăng. Thường xuất hiện thiếu máu. Chỉ số alkaline phosphatase bạch cầu trung tính thấp. Tủy xương tăng sinh tế bào với tăng sản bạch cầu hạt. Số lượng tế bào blast tủy bình thường hoặc tăng nhẹ. Nồng độ vitamin B12, B12 kết hợp protein và LDH huyết thanh tăng lên theo tỷ lệ BC. Với số lượng tế bào máu cao, có thể thấy tăng kali máu giả và hạ đường huyết.

Diễn biến tự nhiên

Giai đoạn mạn tính kéo dài 2-4 năm. Giai đoạn tăng tốc được đánh dấu bằng thiếu máu không tương xứng với các triệu chứng bệnh hoặc điều trị.

Tiểu cầu giảm. Xuất hiện bất thường di truyền tế bào khác. Số lượng tế bào blast tăng. Thường trong 6-8 tháng, bùng phát blast rõ trong đó sự trưởng thành dừng lại và các tế bào blast chiếm ưu thế. Hình ảnh lâm sàng là bệnh bạch cầu cấp. Một nửa các trường hợp trở thành bạch cầu cấp, một phần ba có đặc điểm hình thái của bạch cầu cấp dòng lympho, 10% là bạch cầu cấp dòng hồng cầu và còn lại là không biệt hóa. Thời gian sống thêm của bùng phát blast thường < 4 tháng.

Điều trị bạch cầu kinh dòng tủy

Tiêu chuẩn đáp ứng được quy định trong bảng. Cấy ghép tủy đồng loại có khả năng chữa bệnh ở giai đoạn mạn tính. Tuy nhiên, điều trị đầu tiên là imatinib, phân tử ức chế hoạt động tyrosine kinase của sản phẩm gen khảm. Liều uống hàng ngày 400 mg làm thuyên giảm hoàn toàn về mặt huyết học là >90% và di truyền học tế bào là 76%. Nếu có người hiến tặng phù hợp, cấy ghép là cách tốt nhất để bệnh thuyên giảm hoàn toàn. Đã xuất hiện một vài cơ chế kháng imatinib và thuốc không chắc sẽ làm bệnh thuyên giảm hoàn toàn khi sử dụng đơn độc; tuy nhiên, theo dõi không đủ để rút ra kết luận chắc chắn.

Bảng. TIÊU CHUẨN ĐÁP ỨNG TRÊN CML

Đáp ứng điều trị bạch cầu kinh

aĐáp ứng huyết học hoàn toàn yêu cầu không còn lách to.

bĐến 15% kỳ giữa bình thường đôi khi thấy được khi chẩn đoán (khi 30 kỳ giữa được phân tích).

Viết tắt: CML: bạch cầu kinh dòng tủy; RT-PCR: phản ứng khuếch đại chuỗi sao chép ngược.

Những bệnh nhân không đáp ứng với imatinib có thể đáp ứng với các thuốc ức chế tyrosine kinase khác như dasatinib (100 mg uống 1 lần/ ngày) hoặc nilotinib (400 mg 2 lần/ngày). Đột biến T315I ở gen BCR/ABL truyền tải sự đề kháng với cả ba chất ức chế kinase. Allopurinol, 300 mg/d, ngăn ngừa bệnh thận do urat. Liệu pháp chữa bệnh duy nhất là ghép tủy xương đồng loại kết hợp HLA. Thời điểm cấy ghép tối ưu không rõ ràng nhưng ghép trong giai đoạn mạn tính hiệu quả hơn so với giai đoạn tăng tốc hoặc bùng phát blast. Cấy ghép hiệu quả nhất ở các bệnh nhân điều trị trong vòng một năm chẩn đoán. Thời gian sống

không bệnh kéo dài có thể đạt được ở 50–60% bệnh nhân được cấy ghép. Truyền tế bào lympho có thể phục hồi sự thuyên giảm ở các bệnh nhân tái phát. Ở các bệnh nhân không có người hiến tặng phù hợp, cấy phép tự thân có thể hiệu quả khi sử dụng tế bào gốc máu ngoại vi. Điều trị bệnh nhân khi bùng phát blast với imatinib có thể có đáp ứng nhưng không bền.

Bài viết cùng chuyên mục

Ngăn ngừa các biến chứng của bệnh nhân nặng

Huyết khối tĩnh mạch sâu có thể xảy ra mặc dù có thể dự phòng bằng heparin tiêm dưới da hoặc các thiết bị nén khí liên tục ở chi dưới và có thể xảy ra tại vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung ương.

Phù: nguyên lý nội khoa

Giới hạn ở một cơ quan đặc biệt hoặc giường mạch máu, dễ dàng phân biệt được với phù toàn thân, Phù một bên chi thường do tắc tĩnh mạch hoặc mạch bạch huyết

Tăng áp lực nội sọ: nguyên lý nội khoa

Tăng áp lực nội sọ có thể xảy ra ở rất nhiều các bệnh lý gồm chấn thương đầu, xuất huyết trong nhu mô não, xuất huyết khoang dưới nhện với não úng thủy và suy gan đột ngột.

Ung thư chưa rõ nguyên phát: nguyên lý nội khoa

Khi khối U đã di căn, các xét nghiệm chẩn đoán nên làm để phát hiện các khối U có khả năng điều trị khỏi, như u limpho, bệnh Hodgkin, u tế bào mầm, ung thư buồng trứng.

Một số vấn đề về độ cao

Đầy hơi, bụng trướng,trung tiên nhiều có thể do giảm áp xuất khí quyển. Tiêu chảy không liên quan đến độ cao nhưng có thể do vi khuẩn kí sinh trùng, một vấn đề phổ biến.

Bất thường về cận lâm sàng thiếu máu

Hồng cầu lưới tăng, soi tiêu bản thấy hồng cầu có nhân và nhiễm sắc, có thể thấy hồng cầu hình cầu, hình elip, mảnh vỡ hồng cầu hoặc hình bia, có gai hoặc hình liềm tùy theo từng rối loạn khác nhau.

Hạ natri máu: nguyên lý nội khoa

Đáng chú ý, hạ Natri máu thường do nhiều yếu tố, trên lâm sàng có những yếu tố kích thích giảm áp suất thẩm thấu có thể làm tiết AVP và tăng nguy cơ hạ Natri máu.

Co giật và động kinh: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Khám tổng quát gồm tìm kiếm chỗ nhiễm trùng, chán thương, độc chất, bệnh hệ thống, bất thường thần kinh da, và bệnh mạch máu.

Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên: nguyên lý nội khoa

Kê đơn kháng sinh không phù hợp trong nhiễm khuẩn đường hô hấp trên là một nguyên nhân hàng đầu của kháng kháng sinh của các tác nhân gây bệnh mắc phải trong cộng đồng như Streptococcus pneumoniae.

Động vật hữu nhũ cắn

Điều trị nâng đỡ đối với uốn ván trên bệnh nhân được chủng ngừa trước đó nhưng không kéo dài trong vòng 5 năm nên được cân nhắc, vì vậy nên chủng ngừa nguyên phát.

Ngộ độc và quá liều thuốc

Carbon monoxid là nguyên nhân hàng đầu gây chết do ngộ độc. Ngộ độc Acetaminophen là thuốc phổ biến nhất gây tử vong. Tử vong do các thuốc khác thường do thuốc giảm đau.

Mất ngôn ngữ: nguyên lý nội khoa

Mặc dù các lời nói nghe có vẻ đúng ngữ pháp, hài hòa và trôi chảy, nhưng hầu như là không hiểu được do lỗi về cách dùng từ, cấu trúc, thì và có các lỗi loạn dùng từ ngữ.

Khối thượng thận được phát hiện ngẫu nhiên

Chọc hút bằng kim nhỏ hiếm khi được chỉ định và chống chỉ định tuyệt đối nếu nghi ngờ u tủy thượng thận.

Đau vùng chậu: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Xác định liệu rằng cơn đau là cấp tính hay mãn tính, liên tục hay co thắt từng đợt, và theo chu kỳ hay không theo chu kỳ sẽ giúp chỉ định thêm các xét nghiệm.

Xơ cứng toàn thân (SSC): nguyên lý chẩn đoán điều trị

Xơ cứng toàn thân là một rối loạn đa cơ quan đặc trưng bởi dày da và đặc biệt có sự tham gia của nhiều cơ quan nội tạng.

Hạ và tăng magie máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Giảm Mg huyết thường do những rối loạn ở thận hoặc phân phối Mg ở ruột và được phân loại như nguyên phát hoặc thứ phát.

Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch: nguyên lý nội khoa

Các nguy cơ của dinh dưỡng đường tĩnh mạch bao gồm các biến chứng cơ học từ chèn ép của ống truyền dịch, nhiễm trùng huyết do catheter, quá tải dịch, tăng đường huyết.

Bất thường về thể tích nước tiểu

Gọi là đái tháo nhạt trung ương nếu là do suy giảm sản xuất hormon AVP vùng dưới đồi và gọi là đái tháo nhạt do thận nếu nguyên nhân là do thận mất đáp ứng với hoạt động của AVP.

Ung thư phổi: nguyên lý nội khoa

Khối u trung tâm nội phế quản gây ho, ho ra máu, khò khè, khó thở, viêm phổ. Tổn thương ngoại biên gây đau, ho, khó thở, triệu chứng của áp xe phổi bắt nguồn từ khối chiếm chỗ.

Suy thận cấp: nguyên lý nội khoa

Trong số bệnh nhân nhập viện, đặc biệt ở khoa ngoại hoặc hồi sức tích cực, hoại tử ống thận cấp là chẩn đoán hay gặp nhất.

Cường Aldosteron: cường năng tuyến thượng thận

Chẩn đoán được gợi ý khi tăng huyết áp kháng trị kết hợp với hạ kali máu kéo dài ở bệnh nhân không bị phù và không dùng lợi tiểu gây giảm kali.

Đau hay tê mặt: thần kinh sinh ba (V)

Cần phải phân biệt các hình thức đau mặt phát sinh từ bệnh ở hàm, răng, hay xoang, nguyên nhân ít gặp gồm herpes zoster hay khối u.

Viêm khớp dạng thấp: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Một bệnh đa cơ quan mạn tính không rõ nguyên nhân đặc trưng bởi viêm màng hoặt dịch dai dẳng, thường liên quan đến các khớp ngoại biên đối xứng.

Tăng nồng độ cholesterol đơn thuần

Hiếm gặp người có hàm lượng cholesterol HDL tăng rõ rệt cũng có thể làm tăng nồng độ cholesterol toàn phần huyết thanh.

Tăng natri máu: nguyên lý nội khoa

Ở bệnh nhân có tăng Natri máu do thận mất H2O, rất quantrọng trong xác định số lượng nước mất đang diễn ra hằng ngày ngoài việc tính toán lượng H2O thâm hụt.