Đau thắt ngực ổn định: nguyên lý nội khoa

2018-03-15 08:05 PM

Gắng sức được thực hiện trên máy chạy bộ hoặc xe đạp đến khi nhịp tim mục tiêu đạt được hoặc bệnh nhân có triệu chứng, đau ngực,chóng mặt,tăng huyết áp, khó thở đáng kể, nhịp nhanh thất.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đau thắt ngực

Đau thắt ngực, biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất của bệnh mạch vành (CAD), là kết quả của sự mất cân bằng cung cầu O2 của cơ tim, thường do nghẽn mạch vành do xơ vữa . Các nguyên nhân chủ yếu khác có thể ảnh hưởng cân bằng này và gây đau thắt ngực bao gồm bệnh lý van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, và co thắt động mạch vành (xem phía dưới).

Triệu chứng

Đau thắt ngực thường theo sau gắng sức hoặc cảm xúc; giảm nhanh khi nghỉ ngơi hoặc sử dụng nitroglycerin. Yếu tố nguy cơ chủ yếu là hút thuốc,tăng huyết áp, tăng cholesterol máu (↑ tỷlệ LDL; ↓HDL), tiểu đường, béo phì, và tiền sử gia đình có Bệnh mạch vành trước tuổi 55.

Thăm khám lâm sàng

Thường bình thường; tiếng thổi động mạch hoặc bất thường mạch máu võng mạc gợi ý xơ vữa động mạch toàn thể; tiếng T4 phổ biến. Trong những đợt đau thắt ngực cấp,triệu chứng khác có thể xuất hiện: T3 hoặc T4 lớn, vã mồ hôi, tiếng ran, và âm thổi hở van 2 lá thoáng qua do thiếu máu cơ nhú .

Điện tâm đồ

Có thể bình thường khi đo vào thời gian giữa các cơn đau thắt ngực hoặc cho thấy nhồi máu cũ. Trong lúc đau thắt ngực, bất thường sóng ST và T thường xuất hiện (Đoạn ST chênh xuống chứng tỏ thiếu máu dưới nội tâm mạc;Đoạn ST chênh có thể chứng tỏ nhồi máu cấp hoặc co thắt mạch vành thoáng qua). Loạn nhịp thất thường kèm sau theo nhồi máu cấp.

Nghiệm pháp gắng sức

Tăng cường chẩn đoán bệnh mạch vành. Gắng sức được thực hiện trên máy chạy bộ hoặc xe đạp đến khi nhịp tim mục tiêu đạt được hoặc bệnh nhân có triệu chứng (đau ngực,chóng mặt,tăng huyết áp, khó thở đáng kể, nhịp nhanh thất) hoặc có sự thay đổi đoạn ST có giá trị chẩn đoán.Thông tin hữu dụng bao gồm thời gian gắng sức đạt được ; nhịp tim và huyết áp cao nhát; độ sâu,hình dạng, sự kéo dài của đoạn ST chênh xuống; và khi nào và cường độ nào xuất hiện đau gắng sức, hạ huyết áp, hoặc loạn nhịp thất. Nghiệm pháp gắng sức với radionuclide, siêu âm tim, hoặc chụp công hưởng từ tăng độ nhạy và độ đặc hiệu và đặc biệt hiệu quả nếu bất thường ECG căn bản ngăn cản thực hiện nghiệm pháp. Lưu ý: nghiệm pháp gắng sức không nên thực hiện ở bệnh nhân với nhồi máu cơ tim cấp cấp, đau thắt ngực không ổn định, hoặc hẹp van động mạch chủ. Nếu người bệnh không có khả năng vận động, gắn sức dược lý với truyền tĩnh mạch dipyridamole (hoặc adenosine) hoặc dobutamine có thể được thực hiện cùng với radionuclide hoặc siêu âm tim. Bệnh nhân với Block nhánh trái dưa trên ECG nên tham chiếu cho adenosine hoặc chụp phóng xạ hạt nhân, biện pháp chẩn đoán bệnh mạch vành thích hợp nhất trong hoàn cảnh này.

Tác dụng tiên lượng của phát hiện calcium mạch vành (bằng dòng electron hoặc CT multidetector ) trong chẩn đoán BMV chưa được hiểu rõ hoàn toàn.

Vài bệnh nhân không cảm thấy đau ngực trong các cơn thiếu máu khi vận động (”thiếu máu thầm lặng”) nhưng được xác định bằng các bất thường sóng ST - T khi gắng sức.

Chụp mạch vành

Xét nghiệm quyết dịnh độ trầm trọng của BMV; chỉ định chủ yếu là (1) đau thắt ngực không đáp ứng với liệu pháp điều trị, (2) nghiệm pháp gắng sức dương tính đáng kể (ST chênh xuống ≥ 2-mm, thiếu máu xảy ra với ít gắng sức, hoặc nhịp nhanh thất hoặc hạ huyết áp khi gắng sức) gợi ý bệnh lý nhánh trái chính hoặc 3 mạch máu, (3) đau thắt ngực tái lại hoặc nghiệm pháp gắng sức dương tính sau nhồi máu cơ tim, (4) xem xét co thắt mạch vành, và (5) đánh giá bệnh nhân với những cơn đau ngực ở những bệnh nhân đã làm các xét nghiệm không xâm lấn những không thể chẩn đoán.

Vai trò nghiệm pháp gắng sức

Hình. Vai trò nghiệm pháp gắng sức trong điều trị bệnh mạch vành

Vai trò của những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mạch vành không xâm lấn mới (chụp mạch máu bằng CT và MR) chưa được xác định rõ.

Điều trị đau thắt ngực ổn định mạn

Tổng quan

Xác định và chữa trị các yếu tố nguy cơ: bắt buộc dừng hút thuốc; điều trị tiểu đường, tăng huyết áp, và rối loạn lipid; chế độ ăn ít mỡ trans và mỡ bão hòa.

Sửa chữa những yếu tố làm trầm trọng thêm cơn đau thắt ngực: béo phì, suy tim sung huyết, thiếu máu, cường giáp.

Trấn an và giáo dục bệnh nhân.

Liệu pháp dược lý

Nitroglycerin dưới lưỡi (TNG 0.3–0.6 mg); có thể lặp lại trong chu kì 5-min; cảnh báo bệnh nhân về khả năng đau đầu hoặc mê sảng; hướng dẫn sử dụng TNG dự phòng cho những hoạt động thường gây đau ngực. Nếu cơn đau ngực tồn tại > 10 phút dù đã sử dụng 2–3 TNG, bệnh nhân nên báo cho trạm y tế gần nhất nhanh nhất nhằm đánh giá khả năng đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT cấp.

Ngăn cơn đau thắt ngực lâu dài

Những loại thuốc sau đây được sử dụng, thường theo kết hợp.

Nitrates tác dụng dài

Có thể được sử dụng qua nhiều đường; bắt đầu ở liều và tần suất thấp nhất nhằm giảm dung thư và tác dụng phụ đau đầu, mê sảng, nhịp nhanh.

Chẹn Beta

Tất cả đều có tính giảm đau; tác nhân chọn lọc β1 thường ít làm trầm trọng thêm các bệnh lý đường hô hấp hoặc bệnh llý mạch ngoại vi. Liều lượng nên được chọc lọc nhằm giảm nhịp đến 50– 60 nhịp/phút. Chống chỉ định cho chẹn beta bao gồm Suy tim sung huyết, block Nhĩ thất, co thắt khi quản, “brittle” tiểu đường. Tac dụng phụ bao gồm mệt mỏi, co thắt phế quản, giảm chức năng thất trái, bất lực, trầm cảm, và hạ đường huyết trong tiểu đường

Bảng. CÁC KHUYẾN CÁO CHO NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨC

Khuyến cáo cho nghiệm pháp gắng sức

Bảng. CÁC LOẠI NITRAT THƯỜNG SỬ DỤNG

Các loại nitrat

Viết Tắt: TNG, nitroglycerin; ISDN, isosorbide dinitrate; ISMO, isosorbide mononitrate.

Đối vận Calcium

Hữu ích cho đau thắt ngực ổn định và không ổn định, cũng như co thắt mạch vành. Kết hợp với các thuốc giảm đau ngực thì rất có ích, nhưng verapamil nên được sử dụng cẩn trọng ở bệnh nhân đang sử dụng chẹn beta (tăng cường tác dụng giảm nhịp). Sử dụng đồng vận calcium giải phóng chậm, không có tác dụng ngắn hạn; vì đối vận calcium ngắn hạn tăng nguy cơ tử vong mach vành.

Ranolazine

Cho bệnh nhân liên tục có đau thắt ngực ổn định mặc dù đẵ sử dụng thuốc standard như trên, xem xét sử dụng thêm ranolazine (500–1000 mg đường uống bid), thuốc làm giảm tần suất đau thắt ngực và tăng cường khả năng hoạt động không ảnh hưởng đến huyết áp hoặc nhịp tim.

Ranolazine chống chỉ định ở bệnh nhân suy gan, ở bệnh nhân có khoảng QTc dài, hoặc kết hợp với thuốc ức chế chuyển hóa chính nó (VD, ketoconazole, kháng sinh macrolide, ức chế men protease HIV, diltiazem, và verapamil).

Aspirin

75–325 mg/ngày giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim ở đau thắt ngực mạn tính, following MI, và ở bệnh nhân nam không triệu chứng. Thuốc được khuyến cáo ở bệnh nhân với BMV không có các chống chỉ định (Xuất huyết tiêu hóa hoặc dị ứng). Xem xét clopidogrel (75 mg/ngày) cho cá nhân không dung thứ aspirin.

Bổ sung ức chế men chuyển được khuyến cáo ở bệnh nhân với BMV và phân suất tống máu thất trái <40%, tăng huyết áp, tiểu đường, hoặc bệnh thận mạn.

Tái tưới máu cơ học

Thường được sử dụng kết hợp với, không phải để thay thế, liệu pháp nội khoa và thay đổi yếu tố nguy cơ.

Can thiệp mạch vành qua da (PCI)

Kỹ thuật phình bóng, thường sử dụng cùng với đặt stent nội mạch vành. Được thực hiện trên chỗ hẹp có cấu trúc giải phẫu phù hợp của mạch máu nguyên bản và bắt cầu; có hiệu quả cao hơn liệu pháp nội khoa trong giảm đau thắt ngực.

Chưa được chứng minh giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim hoặc tử vong trong đau thắt ngực ổn định; không nên thực hiện trên bệnh nhân không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ. Với PCI đầu tiên giảm đau thắt ngực ở 95% bệnh nhân; tuy nhiên, tái nghẽn xảy ra ở 30–45% sau bung bóng, ở ~20% sau sử dụng stent trần, nhưng chỉ <10% sau khi dùng stent phủ thuốc (DES). Huyết khối hậu stent hiếm có thể xảy ra ở bệnh nhân với DES; nó sẽ giảm đi với liệu pháp chống tập kết tiểu cầu dài hạn [aspirin và clopidogrel (hoặc đối vận thụ thể ADP tiểu cầu) trong ít nhất 12 tháng].

Phẫu thuật bắc cầu mạch vành (CABG) Nên sử dụng cho đau thắt ngực trơ với liệu pháp nội khoa hoặc khi liệu pháp đó không được dung thứ (và khi tổn thương không thể đưa đến PCI) hoặc khi có BMV (VD, nhánh trái, bệnh three - vessels với suy chức năng thất trái). Trong tiểu đường loại 2 với BMV đa mạch máu, phẫu thuật bắc cầu mạch vành thêm vào liệu pháp nội khoa tối ưu sẽ tốt hơn liệu pháp nội khoa đơn độc trong phòng chống biến cố mạch vành trầm trọng.

Bảng. SO SÁNH CÁC QUY TRÌNH TÁI TẠO MẠCH MÁU TRONG CÁC BỆNH LÝ ĐA MẠCH MÁU

So sánh quy trình tái tạo mạch máu

Các dạng đau thắt ngực kiểu Prinzmetal (co thắt động mạch vành)

Co thắt động mạch vành từng cơn; thường liên quan đến các tổn thương xơ vữa gần nơi co thắt. Cảm giác đau ngực tương tự như cơn đau thắt ngực nhưng trầm trọng hơn và thường xảy ra khi nghỉ ngơi, với ST chênh thoáng qua. Nhồi máu cấp hoặc loạn nhịp ác tính có thể xảy ra trong cơn thiếu máu do co thắt. Quá trình đánh giá bao gồm quan sát ECG thấy ST chênh thoáng qua trong cơn đau; chẩn đoán xác định dựa vào chụp mạch vành sử dụng xét nghiệm kích thích (VD, IV acetylcholine). Chữa trị ban đầu bao gồm nitrates tác dụng lâu dài và đối vận calcium. Tiên lượng thì tốt hơn ở bệnh nhân có cấu trúc động mạch vành bình thường hơn là những người có nghẽn mạch vành cố định.

Bài viết cùng chuyên mục

Bệnh Wilson: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là mức độ đồng cao khi sinh thiết gan, Xét nghiệm di truyền thường không được làm vì rất nhiều loại đột biến.

Nhện cắn: nguyên lý nội khoa

Vì hiệu quả còn nghi ngờ và yếu tố nguy cơ sốc phản vệ và bệnh huyết thanh, kháng nọc độc chỉ nên dành cho trường hợp nặng với ngưng hô hấp, tăng huyết áp khó trị, co giật hoặc thai kỳ.

Tiếp cận theo dõi monitor: nguyên lý nội khoa

Các sai sót y khoa thường xảy ra ở ICU. Các tiến bộ về kĩ thuật cho phép nhiều bệnh nhân ít hoặc không có cơ hội phục hồi có nhiều cơ hội hơn khi nằm ở ICU.

Viêm cầu thận cấp: nguyên lý nội khoa

Hầu hết các thể của viêm cầu thận cấp đều được điều chỉnh bởi cơ chế miễn dịch dịch thể. Đặc điểm lâm sàng tùy thuộc vào tổn thương.

Bệnh não do thiếu máu cục bộ

Khám lâm sàng tại nhiều thời điểm khác nhau sau chấn thương giúp đánh giá tiên lượng. Tiên lượng tốt hơn trên những bệnh nhân còn nguyên chức năng thân não.

Thiếu hụt vi dưỡng chất cần thiết: nguyên lý nội khoa

Liên quan tới nghiện rượu; luôn bù thiamine trước carbohydrate ở người nghiện rượu để tránh thiếu thiamine cấp, Liên quan tới suy dinh dưỡng protein năng lượng.

Loét dạ dày tá tràng (PUD): nguyên lý nội khoa

Hàng rào niêm mạch tá tràng bị xâm nhập bởi các tác động động hại của H, pylori ở vùng chuyển tiếp dạ dày, nguyên nhân do tăng tiết acid dịch vị hoặc hội chứng dạ dày rỗng nhanh chóng.

Bệnh bướu cổ không độc: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Bướu giáp dưới xương ức có thể cản trở phía trên ngực và nên đánh giá với các phép đo lưu lượng hô hấp và CT hoặc MRI ở bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng.

Dinh dưỡng đường ruột và ngoài ruột

Dinh dưỡng qua đường ruột dùng để cho ăn qua đường ruột, sử dụng các chất bổ sung đường miệng hoặc tiêm truyền của các công thức thông qua ống dẫn thức ăn khác nhau.

Phòng các biến chứng của xơ vữa động mạch

Các hướng dẫn Chương trình giáo dục về cholesterol quốc gia dựa trên nồng độ LDL huyết tương và các yếu tố nguy cơ khác.

Siêu âm: nguyên lý nội khoa

Nó nhạy và đặc hiệu hơn CT scan trong đánh giá bệnh lý túi mật. Có thể dễ dàng xác định kích thước của thận ở bệnh nhân suy thận và có thể loại trừ sự hiện diện của ứ nước.

Bệnh thận đa nang: nguyên lý nội khoa

Biểu hiện của bệnh thận đa nang là rất khác nhau, với độ tuổi khởi phát của bệnh thận giai đoạn cuối từ trẻ em cho đến người gia.

Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên: nguyên lý nội khoa

Kê đơn kháng sinh không phù hợp trong nhiễm khuẩn đường hô hấp trên là một nguyên nhân hàng đầu của kháng kháng sinh của các tác nhân gây bệnh mắc phải trong cộng đồng như Streptococcus pneumoniae.

Sốc: nguyên lý nội khoa

Tiền căn các bệnh lý nền, gồm bệnh tim, bệnh mạc vành, suy tim, bệnh màng tim, Sốt gần đây hay viêm nhiễm dẫn đến nhiễm trùng huyết, tác dụng phụ của thuốc.

Rối loạn thính giác: nguyên lý nội khoa

Chấn thương ở trước đầu, tiếp xúc với các thuốc gây độc ốc tai, tiếp xúc với tiếng ồn nghề nghiệp hoặc giải trí, hoặc tiền sử gia đình có giảm thính lực cũng quan trọng.

Nhận định rối loạn acid base

Để giới hạn thay đổi pH, rối loạn chuyển hóa sẽ được bù trừ ngay lập tức trong hệ thống; bù trừ qua thận trong rối loạn hô hấp thì thường chậm hơn.

Nhiễm trùng huyết với ổ nhiễm trùng nguyên phát ở cơ mô mềm

Đau và các dấu hiệu ngộ độc không tương xứng với các triệu chứng khi khám. Nhiều bệnh nhân thờ ơ và có thể có cảm nhận về cái chết sắp đến

Bệnh sarcoid: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Nguyên nhân của bệnh sarcoid là chưa biết, và bằng chứng hiện tại gợi ý rằng việc kích hoạt một đáp ứng viêm bởi một kháng nguyên không xác định.

Hạ thận nhiệt: nguyên lý nội khoa

Nhiễm lạnh cấp gây nhịp tim nhanh, tăng cung lượng tim, co mạch ngoại biên và tăng kháng lực mạch máu ngoại biên, thở nhanh, tăng trương lực cơ vân, run lạnh và loạn vận ngôn.

Tiêu chảy: nguyên lý nội khoa

Các chất tan không được hấp thu làm tăng áp suất thẩm thấu trong lòng ruột, gây kéo nước tràn vào lòng ruột; thường giảm khi nhịn ăn; khoảng trống nồng độ osmol trong phân.

Tràn dịch màng ngoài tim ép tim ở bệnh nhân ung thư

Thường gặp nhất trên những bệnh nhân ung thư phổi hoặc vú, bệnh bạch cầu hay u lympho, chèn ép màng ngoài tim cũng có thể phát triển như là biến chứng muộn của xạ trị trung thất.

Tăng triglyceride máu đơn thuần

Việc chẩn đoán tăng triglyceride máu được thực hiện bằng cách đo nồng độ lipid huyết tương sau khi nhịn ăn qua đêm.

Chứng mất ngủ: nguyên lý nội khoa

Tất cả bệnh nhân mất ngủ có thể trở nặng và làm bệnh kéo dài do các hành vi không có lợi cho việc bắt đầu và duy trì giấc ngủ. Vệ sinh giấc ngủ không cân xứng.

Sốc nhiễm trùng với các biểu hiện ở da

Biểu hiện bóng xuất huyết với hoại tử và loét trung tâm và một vành ban đỏ trên bệnh nhân sốc nhiễm trùng do Pseudomonas aeruginosa hoặc Aeromonas hydrophila.

Đỏ mắt hoặc đau mắt

Mất thị lực đột ngột hoặc nhìn đôi ở những trường hợp mắt không bị đau và không bị viêm thường là các rối loạn thị giác hoặc thần kinh nghiêm trọng và nên được theo dõi chặt chẽ.