Ngất: nguyên lý nội khoa

2018-02-13 01:04 AM

Các rối loạn khác phải được phân biệt với ngất, bao gồm động kinh, thiếu máu động mạch sống nền, hạ oxy máu, và hạ đường huyết.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Ngất là trạng thái mất ý thức thoáng qua tự hồi phục và mất trương lực tư thế do giảm lưu lượng máu não. Nó có thể xảy ra đột ngột, không báo trước, hoặc có thể báo trước bởi các triệu chứng tiền ngất như xây xẩm hoặc choáng váng, suy nhược, mệt mỏi, buồn nôn, nhìn mờ, ù tai, hoặc vã mồ hôi. Bệnh nhân ngất có biểu hiện tái nhợt và mạch yếu, nhanh, hoặc không đều. Thở hầu như không thể nhận thấy; rung giật cơ hoặc co giật thoáng qua có thể xảy ra. Khôi phục ý thức nhanh chóng nếu bệnh nhân được giữ ở tư thế nằm ngang và phục hồi tưới máu não.

Tiếp cận bệnh nhân ngất

Nguyên nhân chỉ có thể thấy rõ tại thời điểm xảy ra ngất, nếu còn lại ít manh mối chỉ khi được nhận ra bởi các bác sĩ. Các rối loạn khác phải được phân biệt với ngất, bao gồm động kinh, thiếu máu động mạch sống nền, hạ oxy máu, và hạ đường huyết. Đầu tiên cân nhắc các nguyên nhân tiềm ẩn nặng; trong số đó là chảy máu trong nặng, nhồi máu cơ tim (có thể không đau), và rối loạn nhịp tim.

Ở những bệnh nhân lớn tuổi, ngất đột ngột mà không có nguyên nhân rõ ràng nên đặt nghi vấn về block tim hoàn toàn hoặc là một loạn nhịp nhanh. Mất ý thức trong những tình huống đặc biệt, như trong lúc tiêm tĩnh mạch hoặc lúc đi tiểu, gợi ý một bất thường trương lực mạch máu lành tính. Tư thế của bệnh nhân tại thời điểm ngất rất quan trọng; ngất trong tư thế nằm ngửa không thể là do thần kinh phế vị mà gợi ý rối loạn nhịp hoặc cơn động kinh. Thuốc cần được cân nhắc đến, bao gồm những thuốc không được kê đơn hoặc các thuốc mua ở quầy thuốc, đặc biệt chú ý đến những thay đổi gần đây. Các triệu chứng của bất lực, đại tiểu tiện khó khăn, rối loạn bài tiết mồ hôi, hoặc một bất thường về thần kinh gợi ý một nguyên nhân thần kinh nguyên phát. Cách tiếp cận khoa học được trình bày ở sơ đồ.

Nguyên nhân

Ngất thường là do một rối loạn qua trung gian thần kinh, hạ huyết áp tư thế đứng, hoặc một tình trạng tim mạch tiềm ẩn (bảng). Đa yếu tố không phải là nguyên nhân hay xảy ra.

Ngất do thần kinh tim (do phế vị và ức chế mạch)

Là loại ngất phổ biến, xảy ra trên những người bình thường, chiếm khoảng một nửa trong tất cả các trường hợp ngất. Nó thường hay tái phát và có thể gây ra bởi môi trường nóng hoặc đông đúc, rượu, mệt mỏi, đau, đói, đứng lâu, hoặc stress.

Tiếp cận bệnh nhân ngất

Sơ đồ. Tiếp cận bệnh nhân ngất

Hạ huyết áp tư thế (đứng)

Đứng dậy đột ngột từ tư thế nằm hoặc đứng dậy nhẹ nhàng đều là các yếu tố thúc đẩy. Là nguyên nhân ngất trong 30% người già; sử dụng nhiều loại thuốc như thuốc hạ huyết áp hoặc thuốc chống trầm cảm là yếu tố góp phần gây ngất; mất phản xạ có điều kiện cũng có thể đóng một vai trò. Cũng xảy ra do các rối loạn hệ thần kinh tự động, nguyên nhân khác là bệnh thần kinh ngoại biên (đái tháo đường, do dinh dưỡng, hoặc bệnh đa dây thần kinh amyloid) hoặc thần kinh trung ương (bệnh thoái hóa đa cơ quan, bệnh Parkinson). Một vài trường hợp không rõ nguyên nhân.

Bảng. NGUYÊN NHÂN CỦA NGẤT

NGẤT QUA TRUNG GIAN THẦN KINH

Ngất do phế vị:

Được kích thích bởi sợ, đau, lo lắng, xúc động mạnh, nhìn thấy máu, thấy cảnh hoặc mùi khó chịu, thay đổi tư thế

Ngất phản xạ:

Phổi: Ngất do ho, ngất ở người chơi nhạc cụ thổi, ngất ở người cử tạ, “mess trick”a và “fainting lark”b ngất do hắt hơi, dụng cụ trong đường thở

Tiết niệu-sinh dục: Ngất sau khi đi tiểu, dụng cụ trong đường tiết niệu-sinh dục, xoa bóp tuyến tiền liệt

Tiêu hoá: Ngất do nuốt, đau dây thần kinh thiệt hầu, kích thích thực quản, dụng cụ ở ống tiêu hóa, thăm trực tràng, ngất khi đi đại tiện

Tim: Ngất do nuốt, đau dây thần kinh thiệt hầu, kích thích thực quản, dụng cụ ở ống tiêu hóa, thăm trực tràng, ngất khi đi đại tiện

Xoang cảnh: Tăng nhạy cảm xoang cảnh, xoa xoang cảnh

Mắt: Áp lực ở mắt, khám mắt, phẫu thuật mắt

HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ ĐỨNG

Rối loạn thần kinh tự động nguyên phát do do các bệnh thoái hóa hệ thần kinh trung ương và ngoại biên-“bệnh synuclein”:

Bệnh thể Lewy

Bệnh Parkinson

Sa sút trí tuệ thể Lewy

Rối loạn thần kinh tự động đơn thuần

Thoái hóa đa cơ quan (Hội chứng Shy-Drager)

Rối loạn thần kinh tự động thứ phát do bệnh thần kinh tự động ngoại biên:

Đái tháo đường

Amyloid di truyền (bệnh amyloid đa dây thần kinh có tính chất gia đình)

Amyloid nguyên phát (amyloid chuỗi nhẹ; liên quan đến chuỗi nhẹ của globulin miễn dịch)

Bệnh hệ thần kinh tự động và cảm giác di truyền (HSAN) (đặc biệt type III-rối loạn thần kinh tự động có tính chất gia đình)

Bệnh thần kinh tự động qua trung gian miễn dịch không rõ nguyên nhân

HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ ĐỨNG

Bệnh hạch thần kinh tự động tự miễn

Hội chứng Sjögren

Bệnh thần kinh tự động cận u

Bệnh thần kinh HIV

Hạ huyết áp sau ăn

Do điều trị (do thuốc)

Giảm thể tích

NGẤT DO TIM

Rối loạn nhịp tim:

Rối loạn chức năng nút xoang

Rối loạn chức năng nút nhĩ thất

Nhịp nhanh trên thất

Nhịp nhanh thất

Bệnh của kênh ion di truyền

Bệnh tim thực thể:

Bệnh van tim

Thiếu máu cơ tim

Bệnh cơ tim tắc nghẽn và các bệnh cơ tim khác

U niêm tâm nhĩ

Tràn dịch màng ngoài tim và chèn ép tim

aThở nhanh trong 1 phút, sau đó cảm giác nặng ngực đột ngột.

bThở nhanh (20 nhịp thở) ở tư thế ngồi xổm, tăng nhanh chóng khi đứng, sau đó là Valsalva.

Chẩn đoán phân biệt

Cơn động kinh

Chẩn đoán phân biệt thường giữa ngất và một cơn động kinh nói chung.

Nhiều khả năng là ngất nếu sự việc được kích thích bởi cơn đau cấp tính hoặc lo lắng hoặc xảy ra ngay sau khi đứng dậy từ vị trí nằm hoặc ngồi; cơn động kinh thường không liên quan đến tư thế. Bệnh nhân ngất thường mô tả quá trình biến đổi từ lúc có ý thức đến khi bất tỉnh chỉ xảy ra trong vài giây. Cơn động kinh xảy ra rất đột ngột mà không có quá trình biến đổi hoặc hoặc bắt đầu bởi các triệu chứng báo trước như tăng kích thích ở thượng vị, ngửi thấy mùi lạ, hoặc các suy nghĩ dồn dập. Tái nhợt được thấy trong ngất; xanh tím thường được thấy trong cơn động kinh. Thời gian bất tỉnh thường rất ngắn (vài giây) trong ngất và dài hơn (> 5 phút) trong cơn động kinh. Tổn thương do ngã hoặc mất kiểm soát thường gặp trong động kinh, hiếm gặp trong ngất. Trong khi các vận động co cứng-co giật là dấu hiệu của một cơn động kinh, thì rung giật cơ và các vận động khác cũng xảy ra trong 90% cơn ngất và sẽ có một khoảng thời gian khó khăn để phân biệt hai loại này.

Hạ đường huyết

Hạ đường huyết nặng thường do một bệnh nghiêm trọng. Đói là một triệu chứng báo trước không điển hình trong ngất. Nồng độ glucose trong cơn ngất là tiêu chuẩn chẩn đoán.

Mất trương lực

Mất trương lực cơ một phần hay hoàn toàn đột ngột được gây ra bởi những xúc động mạnh; xảy ra trong 60-75% bệnh nhân có chứng ngủ rũ. Không giống như ngất, ý thức được duy trì trong suốt cơn bệnh. Không có các triệu chứng báo trước.

Rối loạn tâm thần

Mất ý thức rõ có thể xuất hiện trong các rối loạn lo âu lan tỏa, rối loạn hoảng sợ, trầm cảm, và rối loạn dạng cơ thể. Thường giống với tiền ngất, mặc dù các triệu chứng không kèm theo tiền triệu và không giảm khi nằm.

Các cơn thường có thể xuất hiện lại khi thở nhanh và có thể kết hợp với các triệu chứng của cơn hoảng loạn như cảm giác sắp chết, thiếu khí, đánh trống ngực, ngứa như kim châm ở các ngón tay và vùng quanh miệng. Những bệnh nhân này hiếm khi chẩn thương mặc dù ngã nhiều lần. Không có thay đổi huyết động đáng kể trên lâm sàng.

Điều trị ngất

Điều trị được quyết định bởi các nguyên nhân nền.

Các bệnh nhân ngất qua trung gian thần kinh cần được hướng dẫn để tránh những tình huống hoặc kích thích dẫn đến cơn ngất.

Điều trị bằng thuốc có thể cần thiết đối với ngất qua trung gian thần kinh kháng trị. Thuốc đối kháng với β-adrenergic (metoprolol 25-50 mg 2 lần/ngày; atenolol 25-50 mg/ngày; hoặc nadolol 10-20 mg 2 lần/ngày; tất cả là liều khởi đầu) là thuốc được sử dụng rộng rãi nhất; các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin (paroxetine 20-40 mg/ngày, hoặc sertraline 25-50 mg/ngày) và bupropion SR (150 mg/ngày) cũng có hiệu quả.

Các bệnh nhân hạ huyết áp tư thế đứng đầu tiên nên được điều trị bằng cách ngưng các thuốc vận mạch. Sau đó cân nhắc không sử dụng thuốc (giáo dục bệnh nhân về việc thay đổi từ tư thế nằm sang đứng dậy, tăng cường dịch và muối trong bữa ăn) và cuối cùng là phương pháp dùng thuốc với mineralo-corticoid như fludrocortisone acetate và các thuốc co mạch như midodrine và pseudoephedrine.

Bài viết cùng chuyên mục

Vô sinh nam: rối loạn hệ sinh sản nam giới

Kích thước và độ chắc của tinh hoàn có thể bất thường, và giãn tĩnh mạch thừng tinh có thể thấy rõ ràng khi sờ nắn.

Bệnh gan do rượu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Rối loạn chức năng của ty nạp thể, cảm ứng enzym vi thể làm thay đổi chuyển hóa thuốc peroxy hóa lipid làm tổn thương màng.

Viêm tụy mãn: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Đau là triệu chứng chủ yếu. Sút cân, đại tiện phân mỡ, và các triệu chứng kém hấp thu khác. Khám thực thể thường thường không có gì nổi bật.

Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu ST không chêch

Bệnh nhân với có khả năng thấp thiếu máu tiến triển được theo dõi bởi chuỗi điện tâm đồ và men tim trong huyết thanh, và tình trạng đau ngực; nếu tất cả xét nghiệm trên đều âm tính.

Bệnh gout: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Bệnh gout cấp có thể bởi chế độ ăn uống dư thừa, chấn thương, phẫu thuật, uống quá nhiều ethanol, điều trị giảm axit uric máu.

Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết tăng theo tuổi và tình trạng bệnh trước đó, với hai phần ba các trường hợp xảy ra trên bệnh nhân có các bệnh lý kèm theo nặng.

Chứng nito huyết: nguyên lý nội khoa

Khi suy thận nặng, triệu chứng thiếu máu có thể tiến triển dẫn đến một hoặc nhiều các triệu chứng sau, chán ăn, mất vị giác, nôn, buồn nôn, hôn mê, lơ mơ, run vỗ cánh, viêm màng phổi.

Đánh trống ngực: nguyên lý nội khoa

Ở bệnh nhân có nhịp ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất mà không có bệnh lý ở cấu trúc tim, chiến lược điều trị gồm giảm uống rượu và caffein, reassurance, và cân nhắc sử dụng chẹn beta.

Ngưng thở khi ngủ: nguyên lý nội khoa

Ngưng thở khi ngủ trung ương đặc trưng bởi tình trạng ngưng thở khi ngủ do mất đi sự gắng sức thở. Ngưng thở khi ngủ trung ương hay gặp ở bệnh nhân suy tim đột quỵ.

Ung thư tinh hoàn: nguyên lý nội khoa

Khối tinh hoàn không đau là dấu hiệu cổ điển đầu tiên. Khi có biểu hiện đau, chẩn đoán phân biệt với viêm mào tinh hoàn hoặc viêm tinh hoàn.

Các rối loạn liên quan đến bệnh dạ dày

Bệnh nhân có thể không có triệu chứng gì hoặc có khó chịu vùng thượng vị, buồn nôn, nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen. Xác định chuẩn đoán bằng nội soi.

Co giật và động kinh: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Khám tổng quát gồm tìm kiếm chỗ nhiễm trùng, chán thương, độc chất, bệnh hệ thống, bất thường thần kinh da, và bệnh mạch máu.

Ung thư đại trực tràng và hậu môn

Phần lớn ung thư đại tràng có nguồn gốc từ các polyp tuyến. Các bậc di truyền từ polyp đến loạn sản thành ung thư tại chỗ, ung thư thâm nhiễm đã được xác định.

Táo bón: nguyên lý nội khoa

Thay đổi nhu động đại tràng do rối loạn chức năng thần kinh, đái tháo đường, tổn thương tuỷ sống, đa xơ cứng, bệnh Chagas, bệnh Hirschsprung, giả tắc ruột mạn tính vô căn.

Biện pháp tránh thai: kế hoạch hóa gia đình

Thuốc ngừa thai khẩn cấp, chỉ chứa progestin hoặc kết hợp estrogen và progestin, có thể được sử dụng trong vòng 72h sau giao hợp không được bảo vệ.

Các bệnh phổi kẽ riêng biệt

Viêm phổi kẽ không điển hình về khía cạnh mô bệnh có thể thấy hình ảnh của bệnh về mô liên kết, liên quan tới dùng thuốc và viêm phổi ái toan.

Bệnh van tim: nguyên lý nội khoa

Triệu chứng thường xảy ra ở độ tuổi 40, nhưng hẹp van hai lá thường gây mất chức năng nặng ở độ tuổi sớm hơn ở các nước đang phát triển. Triệu chứng chính là khó thở và phù phổi do gắng sức.

Xuất huyết khoang dưới nhện: nguyên lý nội khoa

Đau đầu dữ dội, đột ngột thường kèm mất tri giác tạm thời lúc khởi phát; thường có nôn ói. Chảy máu có thể gây tổn thương mô não kế bên và gây khiếm khuyết thần kinh khu trú.

Đái tháo đường: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Các thể đặc biệt khác bao gồm đái tháo đường do khiếm khuyết di truyềnvà rối loạn đơn gen hiếm gặp khác, bệnh về tuyến tụy ngoại tiết.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: nguyên lý nội khoa

Năng lượng trung bình nhập vào khoảng 2800 kcal một ngày cho đàn ông và khoảng 1800 kcal một ngày cho phụ nữ, mặc dù sự tính toán này còn phụ thuộc vào tuổi, trọng lượng cơ thể.

Rối loạn cương dương: rối loạn hệ sinh sản nam giới

Tiền sử cương dương buổi sáng sớm hoặc đêm là hữu ích cho việc phân biệt cương dương sinh lý với rối loạn cương dương do tâm lý.

Ung thư nội mạc tử cung: nguyên lý nội khoa

Ở phụ nữ có phân độ mô học không rõ, xâm lấn cơ tử cung sâu, hoặc liên quan kéo dài xuống đoạn thấp hay cổ tử cung, xạ trị trong hốc hoặc xạ trị kẽ được chỉ định.

Vô kinh: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Các nguyên nhân gây vô kinh nguyên phát và thứ phát chồng chéo lên nhau, nên phân loại rối loạn kinh nguyệt gồm rối loạn tại tử cung, đường sinh dục.

Vàng da: nguyên lý nội khoa

Bilirubin là sản phẩm thoái giáng chủ yếu của hemoglobin được giải phóng từ hồng cầu già. Đầu tiên, nó gắn vào albumin, được vận chuyển vào gan, được liên hợp với một dạng chất tan trong nước.

Ho ra máu: nguyên lý nội khoa

Khái huyết thường có nguồn gốc từ phế quản có kích thước từ nhỏ đến trung bình. Vì nguồn cấp máu thường là từ động mạch phế quản, nên có khả năng mất máu nhanh chóng.