Thăm khám lâm sàng tim mạch: nguyên lý nội khoa

2018-03-06 10:59 AM

Khám tổng quát một bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý tim mạch bao gồm dấu hiệu sinh tồn, nhịp thở, mạch, huyết áp và quan sát màu sắc da, ví dụ tím, xanh xao, móng tay dùi trống.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Khám tổng quát một bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý tim mạch bao gồm dấu hiệu sinh tồn (nhịp thở, mạch, huyết áp) và quan sát màu sắc da (v.d tím, xanh xao), móng tay dùi trống, phù, dấu hiệu giảm tưới máu (da lạnh và khô), và biến đổi đáy mắt do tăng huyết áp. Khám bụng để tìm gan to, dịch báng, hay phình động mạch chủ bụng. Chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay (huyết áp tâm thu ở cổ chân chia huyết áp tâm thu ở tay) < 0.9 cho thấy có bệnh lý tắc nghẽn động mạch chi dưới. Các dấu hiệu cần tìm quan trọng khác trong khám tim mạch bao gồm:

Mạch động mạch cảnh

Mạch nhỏ nhẹ: Mạch nảy yếu do giảm thể tích tống máu (giảm thể tích máu, suy thất trái, hẹp van hai lá hay van động mạch chủ).

Mạch nảy chậm: Mạch nảy bị trì hoãn (hẹp van động mạch chủ).

Mạch nảy mạnh (tăng động): Tăng động tuần hoàn, hở van động mạch chủ, còn ống động mạch, mạch giãn quá mức.

Mạch nảy hai đỉnh: Nhịp đôi tâm thu (hở van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại).

Mạch so le: Sự biến đổi tuần tự của biên độ áp lực mạch (rối loạn chức năng thất trái nặng).

Mạch nghịch: Huyết áp tâm thu giảm mạnh khi hít vào (>10 mmHg) (chèn ép tim, bệnh phổi tắc nghẽn nặng).

Hình ảnh các dạng mạch

Hình. Hình ảnh các dạng mạch.

Mạch tĩnh mạch cảnh (JVP)

Tĩnh mạch cảnh nổi gặp trong suy tim phải, viêm màng ngoài tim co thắt, chèn ép tim, tắc tĩnh mạch chủ trên. JVP thường giảm khi hít vào nhưng có thể nổi rõ (dấu Kussmaul) trong viêm màng ngoài tim co thắt. Các bất thường khi thăm khám bao gồm:

Sóng “a” lớn: Hẹp van ba lá, hẹp van động mạch phổi, phân ly nhĩ thất (nhĩ phải bóp khi van ba lá đang đóng).

Sóng “v” lớn: Hở van ba lá, thông liên nhĩ.

Sóng “y” sâu: Viêm màng ngoài tim co thắt.

Sóng “y” xuống chậm: Hẹp van ba lá.

Sờ mỏm tim

Vị trí mỏm tim đập thường nằm tại gian sườn thứ 5, đường trung đòn.

Các bất thường bao gồm:

Mỏm tim nảy mạnh: Phì đại thất trái.

Mỏm tim nảy lệch sang bên và xuống dưới: Dãn thất trái.

Prominent presystolic impulse: Hypertension, aortic stenosis, hypertro-phic cardiomyopathy.

Mỏm tim nảy hai lần: Bệnh cơ tim phì đại.

Sustained “lift” at lower left sternal border: Right ventricular hypertrophy.

Dyskinetic (outward bulge) impulse: Ventricular aneurysm, large dyskinetic area post MI, cardiomyopathy.

Tiếng tim

T1

Lớn: hẹp van hai lá, khoảng PR ngắn, tim tăng động, thành ngực mỏng.

Soft: Khoảng PR dài, suy tim, Hở van hai lá, thành ngực dày, khí phế thủng.

T2

Bình thường A2 đi trước P2 và tách đôi khi hít vào;

Các bất thường bao gồm:

Tách đôi dãn rộng: block nhánh phải, hẹp van động mạch phổi, hở van hai lá.

Tách đôi cố định (không thay đổi theo hô hấp): Thông liên nhĩ.

Tách đôi thu hẹp: Tăng áp phổi.

Tách đôi nghịch đảo (tiếng tách đôi gần lại khi hít vào): Hẹp van động mạch chủ, block nhánh trái, suy tim.

A2 lớn: Tăng huyết áp hệ thống.

A2 nhẹ: Hẹp van động mạch chủ.

P2 lớn: Tăng áp động mạch phổi.

P2 nhẹ: Hẹp van động mạch phổi (PS).

T3

Tần số thấp, nghe rõ tại mỏm tim bằng phần chuông của ống nghe, theo sau tiếng T2; bình thường ở trẻ em; sau độ tuổi 30–35, chỉ điểm tình trạng suy thất trái hay quá tải thể tích.

Các tiếng tim

Hình. Các tếng tim. A. Bình thường. S1, tiếng tim T1; S2, Tiếng tim T2; A2, thành phần chủ của tiếng T2; P2, thành phần phổi của tiếng T2. B. Thông liên nhĩ với T2 tách đôi cố định. C. T2 tách đôi dãn rộng khi block nhánh phải. D. Tiếng T2 tách đôi nghịch đảo khi block nhánh trái. E. T2 tách đôi gần nhau khi tăng áp động mạch phổi.

T4

Tần số thấp, nghe rõ bằng phần chuông ở mỏm tim, trước tiếng T1; phản ánh quá trình co bóp của tâm nhĩ xuống tâm thất mất khả năng phối hợp hoạt động; gặp trong hẹp van ĐMC, tăng huyết áp, bệnh cơ tim phì đại, và bệnh động mạch vành (CAD).

Tiếng clack mở van (OS)

Tần số cao; sau tiếng T2 (khoảng 0.06–0.12 giây), nghe ở phần thấp bờ trái ức và mỏm tim trong hẹp van hai lá; hẹp van hai lá càng nặng, khoảng cách S2–OS càng ngắn.

Tiếng click tống máu

Âm thanh tần số cao theo sau tiếng T1; gặp trong dãn gốc động mạch chủ hoặc động mạch phổi, hẹp van động mạch chủ bẩm sinh (rõ nhất ở mỏm tim) hay hẹp van động mạch phổi (phần trên bờ trái ức); trường hợp thứ hai tiếng click giảm cường độ khi hít vào.

Bảng. ÂM THỔI Ở TIM

Âm thổi ở tim

Tiếng click giữa tâm thu

Ở phần thấp bờ trái ức và mỏm tim, thường được theo sau bởi âm một âm thổi trong sa van hai lá

Âm thổi

Âm thổi tâm thu

Có thể có dạng tống máu “tăng-giảm”, toàn tâm thu, hay cuối tâm thu; âm thổi ở bên phải (v.d hở van ba lá) thường gia tăng khi hít vào.

Âm thổi tâm trương

Âm thổi đầu tâm trương: Bắt đầu ngay sau tiếng T2, tần số cao, và thường có nguyên nhân do hở van động mạch chủ hay động mạch phổi.

Âm thổi giữa đến cuối tâm trương: Tần số thấp, nghe rõ bằng phần chuông của ống nghe; gặp trong hẹp van hai lá hay ba lá; thường ít khi do u nhầy nhĩ.

Âm thổi liên tục: Xuất hiện trong cả thì tâm thu và tâm trương (lấn qua T2); gặp ở bệnh nhân còn ống động mạch và đôi khi trong hẹp eo động mạch chủ; nguyên nhân ít gặp hơn thường do rò động-tĩnh mạch hệ thống hay ở mạch vành, rò phế chủ, vỡ phình xoang Valsalva.

Bảng. TÁC ĐỘNG CỦA CÁC CAN THIỆP VỀ MẶT SINH LÝ VÀ DƯỢC LÝ LÊN CƯỜNG ĐỘ TIẾNG TIM VÀ ÂM THỔI CỦA TIM

Hô hấp

Âm thổi tâm thu do hở van ba lá hay dòng máu phổi qua một lỗ van bình thường hay hẹp và âm thổi tâm trương của hẹp van ba lá hay hở van động mạch phổi thường gia tăng khi hít vào, cũng như T3 và T4 bên phải. Tiếng tim và âm thổi bên trái thường lớn hơn khi thở ra, cũng như tiếng tống máu động mạch phổi.

Nghiệm pháp Valsalva

Hầu hết các âm thổi giảm về thời gian và cường độ. Hai ngoại lệ là âm thổi tâm thu của bệnh cơ tim phì đại, thường lớn hơn, và trong sa van hai lá, thường kéo dài và to hơn. Khi kết thúc nghiệm pháp Valsalva, âm thổi bên phải trở về như cũ sớm hơn âm thổi bên trái.

Sau ngoại tâm thu thất hay rung nhĩ

Âm thổi bắt nguồn từ van bán nguyệt bình thường hay hẹp gia tăng trong chu chuyển sau ngoại tâm thu thất hoặc trong chu chuyển sau một chu chuyển kéo dài trong rung nhĩ. Ngược lại, âm thổi tâm thu do hở van nhĩ thất hoặc là không thay đổi, giảm bớt (rối loạn chức năng cơ nhú), hay ngắn lại (sa van hai lá).

Thay đổi tư thế

Khi đứng, hầu hết âm thổi giảm cường độ, hai ngoại lệ là âm thổi do bệnh cơ tim phì đại, âm thổi trở nên lớn hơn, và trong sa van hai lá, âm thổi kéo dài hơn và tăng cường độ. Khi ngồi xổm, hầu hết âm thổi to hơn, nhưng trong bệnh cơ tim phì đại và sa van hai lá thường nhẹ đi và có thể biến mất. Giơ cao chân thụ động cũng thường tạo kết quả tương tự.

Gắng sức

Âm thổi do dòng máu lưu thông qua lỗ van bình thường hay bị tắc nghẽn (v.d hẹp van động mạch phổi, hẹp van hai lá) lớn hơn khi gắng sức bất động hoặc gắng sức tối đa (nắm chặt tay). Âm thổi hở van hai lá, thông liên thất, và hở van động mạch chủ cũng gia tăng khi nắm chặt tay. Tuy nhiên, âm thổi trong bệnh cơ tim phì đại thường giảm khi gắng sức hết cỡ. T4 và T3 bên trái thường tăng khi gắng sức, đặc biệt là trong thiếu máu cơ tim.

Hình ảnh trên ECG

Hình.

A. Hình ảnh biểu hiện trên ECG, áp lực động mạch chủ (AOP), áp lực thất trái (LVP), và áp lực nhĩ trái (LAP). Vùng màu xám miêu tả độ chênh áp giữa hai bên van kì tâm thu. HSM: âm thổi toàn tâm thu; MSM: âm thổi giữa tâm thu.

B. Hình ảnh biểu hiện trên ECG, áp lực động mạch chủ (AOP), áp lực thất trái (LVP), và áp lực nhĩ trái (LAP). Vùng màu xám miêu tả độ chênh áp giữa hai bên van kì tâm trương. EDM: âm thổi đầu tâm trương; PSM: âm thổi tiền tâm thu; MDM: âm thổi giữa tâm thu.

Bài viết cùng chuyên mục

Áp xe và u máu ngoài màng tủy

Chọc dò tuỷ sống được chỉ định nếu bệnh lý não hoặc các dấu hiệu lâm sàng khác tăng nghi ngờ viêm màng não, chiếm nhỏ hơn 25 phần trăm trường hợp.

Khối u gan: nguyên lý nội khoa

Phẫu thuật cắt bỏ hoặc ghép gan là quan điểm điều trị nhưng hiếm khi thành công. Điều trị khối u bằng sóng cao tần có thể gây hồi quy các khối u nhỏ.

Vô sinh nữ: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Các đánh giá ban đầu bao gồm khai thác thời điểm giao hợp thích hợp, phân tích tinh dịch ở nam giới, xác định sự rụng trứng ở nữ, và, trong phần lớn các trường hợp.

Giảm bạch cầu: nguyên lý nội khoa

Ngoài các ổ nhiễm trùng thông thường, cần xem xét các xoang cạnh mũi, khoang miệng gồm cả răng và lợi, vùng hậu môn trực tràng; điều trị kinh nghiệm với các kháng sinh phổ rộng.

Rắn độc cắn: nguyên lý nội khoa

Nọc độc rắn là một hợp chất hỗn hợp phức tạp của nhiều men và các chất khác tác dụng tăng tính thấm thành mạch, gây hoại tử mô, ảnh hưởng đến quá trình đông máu.

Bạch cầu cấp dòng tủy: nguyên lý nội khoa

Các yếu tố kích thích dòng có ít hoặc không có lợi ích, một số khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân lớn tuổi và những người có nhiễm trùng hoạt động

Nhiễm độc sinh vật biển do cắn đốt

Cân nhắc kháng sinh theo kinh nghiệm bao phủ cả Staphylococcus và Streptococcus đối với những vết thương nghiêm trọng hoặc nhiễm độc ở ký chủ bị suy giảm miễn dịch.

Suy gan cấp: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Vàng da đậm, rối loạn đông máu, chảy máu, suy thận, rối loạn kiềm toan, giảm glucose máu, viêm tụy cấp, suy tuần hoàn hô hấp, nhiễm trùng.

Phòng ngừa đột quỵ nguyên phát và thứ phát

Yếu tố nguy cơ huyết khối tại tim là rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, bệnh van tim, và bệnh cơ tim. Tăng huyết áp và đái tháo đường cũng là yếu tố nguy cơ đặc biệt.

Rối loạn thất điều: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Tăng nồng độ kháng thể kháng acid glutamic decarboxylase trong huyết thanh có liên hệ với hội chứng thất điều tiến triển mà ảnh hưởng đến lời nói và dáng điệu.

Tiếp cận theo dõi monitor: nguyên lý nội khoa

Các sai sót y khoa thường xảy ra ở ICU. Các tiến bộ về kĩ thuật cho phép nhiều bệnh nhân ít hoặc không có cơ hội phục hồi có nhiều cơ hội hơn khi nằm ở ICU.

Hội chứng chuyển hoá: nguyên lý nội khoa

Sự gia tăng các chất chuyển hoá của acid béo nội bào góp phần vào sự đề kháng insulin bằng cách hạn chế con đường tín hiệu insulin và gây tích tụ triglycerides ở xương.

Tràn dịch màng phổi: nguyên lý nội khoa

Hai phân loại chính của tràn dịch màng phổi là dịch thấm, gây nên bởi tác động toàn thân lên sự tạo thành dịch màng phổi hoặc tái hấp thu.

Tăng kali máu: nguyên lý nội khoa

Trong phần lớn các trường hợp, tăng Kali máu là do giảm bài tiết K+ ở thận. Tuy nhiên, tăng K+ nhập vào qua ăn uống có thể gây ảnh hưởng lớn đến những bệnh nhân dễ nhạy cảm.

Viêm gan mãn tính: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Một số bệnh nhân có xuất hiện các biến chứng xơ gan: cổ trướng, dãn tĩnh mạch chảy máu, bệnh lý não, và lách to.

Các bất thường về thành phần nước tiểu

Hemoglobin và myoglobin tự do được phát hiện bởi que thử; cặn nước tiểu âm tính và que thử hem dương tính mạnh là đặc trưng của tan máu hoặc tiêu cơ vân.

Xơ vữa động mạch ngoại vi: nguyên lý nội khoa

Đo áp lực và siêu âm Doppler mạch ngoại vi trước và trong khi hoạt động nhằm định vị chỗ hẹp, chụp cộng hưởng từ mạch máu, chụp CT mạch máu.

Sinh lý bệnh cơ quan dẫn truyền cảm giác đau

Tác nhân thay đổi cảm nhận đau hoạt động bằng cách giảm viêm ở mô, can thiệp vào con đường dẫn truyền đau, hoặc làm dịu thần kinh.

Bất thường hormon tuyến giáp không do tuyến giáp

Bất kỳ bệnh nặng cấp tính nào cũng có thể gây ra những bất thường nồng độ hormone tuyến giáp hoặc TSH trong máu.

Động kinh: nguyên lý nội khoa

Các nguyên nhân chủ yếu của GCSE là không sử dụng đúng hoặc cai thuốc chống động kinh, các rối loạn chuyển hóa, ngộ độc thuốc, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.

Ung thư da biểu mô tế bào vảy: nguyên lý nội khoa

Hay gặp nhất là cắt bỏ tại chỗ và phẫu thuật vi phẫu Mohs; xạ trị một số ca chọn lọc. Bệnh di căn có thể điều trị bằng xạ trị hoặc liệu pháp sinh học kết hợp.

Đa hồng cầu: nguyên lý nội khoa

Đa hồng cầu nguyên phát phân biệt với đa hồng cầu thứ phát qua lách to, tăng bạch cầu, tăng tiểu cầu, và tăng nồng độ vitamin B12, và giảm nồng độ erythropoietin.

Khó thở: nguyên lý nội khoa

Khó thở khi nằm thường thấy trong suy tim sung huyết. Khó thở về đêm thường thấy trong suy tim sung huyết và hen. Khó thở từng cơn gợi ý thiếu máu cơ tim, hen, hoặc thuyên tắc phổi.

Bệnh Wilson: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là mức độ đồng cao khi sinh thiết gan, Xét nghiệm di truyền thường không được làm vì rất nhiều loại đột biến.

Sỏi ống mật chủ: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Sỏi ống mật chủ có thể phát hiện tình cờ, đau quặn mật, vàng da tắc mật, viêm đường mật hoặc viêm tụy.