- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Thăm khám lâm sàng tim mạch: nguyên lý nội khoa
Thăm khám lâm sàng tim mạch: nguyên lý nội khoa
Khám tổng quát một bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý tim mạch bao gồm dấu hiệu sinh tồn, nhịp thở, mạch, huyết áp và quan sát màu sắc da, ví dụ tím, xanh xao, móng tay dùi trống.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Khám tổng quát một bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý tim mạch bao gồm dấu hiệu sinh tồn (nhịp thở, mạch, huyết áp) và quan sát màu sắc da (v.d tím, xanh xao), móng tay dùi trống, phù, dấu hiệu giảm tưới máu (da lạnh và khô), và biến đổi đáy mắt do tăng huyết áp. Khám bụng để tìm gan to, dịch báng, hay phình động mạch chủ bụng. Chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay (huyết áp tâm thu ở cổ chân chia huyết áp tâm thu ở tay) < 0.9 cho thấy có bệnh lý tắc nghẽn động mạch chi dưới. Các dấu hiệu cần tìm quan trọng khác trong khám tim mạch bao gồm:
Mạch động mạch cảnh
Mạch nhỏ nhẹ: Mạch nảy yếu do giảm thể tích tống máu (giảm thể tích máu, suy thất trái, hẹp van hai lá hay van động mạch chủ).
Mạch nảy chậm: Mạch nảy bị trì hoãn (hẹp van động mạch chủ).
Mạch nảy mạnh (tăng động): Tăng động tuần hoàn, hở van động mạch chủ, còn ống động mạch, mạch giãn quá mức.
Mạch nảy hai đỉnh: Nhịp đôi tâm thu (hở van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại).
Mạch so le: Sự biến đổi tuần tự của biên độ áp lực mạch (rối loạn chức năng thất trái nặng).
Mạch nghịch: Huyết áp tâm thu giảm mạnh khi hít vào (>10 mmHg) (chèn ép tim, bệnh phổi tắc nghẽn nặng).
Hình. Hình ảnh các dạng mạch.
Mạch tĩnh mạch cảnh (JVP)
Tĩnh mạch cảnh nổi gặp trong suy tim phải, viêm màng ngoài tim co thắt, chèn ép tim, tắc tĩnh mạch chủ trên. JVP thường giảm khi hít vào nhưng có thể nổi rõ (dấu Kussmaul) trong viêm màng ngoài tim co thắt. Các bất thường khi thăm khám bao gồm:
Sóng “a” lớn: Hẹp van ba lá, hẹp van động mạch phổi, phân ly nhĩ thất (nhĩ phải bóp khi van ba lá đang đóng).
Sóng “v” lớn: Hở van ba lá, thông liên nhĩ.
Sóng “y” sâu: Viêm màng ngoài tim co thắt.
Sóng “y” xuống chậm: Hẹp van ba lá.
Sờ mỏm tim
Vị trí mỏm tim đập thường nằm tại gian sườn thứ 5, đường trung đòn.
Các bất thường bao gồm:
Mỏm tim nảy mạnh: Phì đại thất trái.
Mỏm tim nảy lệch sang bên và xuống dưới: Dãn thất trái.
Prominent presystolic impulse: Hypertension, aortic stenosis, hypertro-phic cardiomyopathy.
Mỏm tim nảy hai lần: Bệnh cơ tim phì đại.
Sustained “lift” at lower left sternal border: Right ventricular hypertrophy.
Dyskinetic (outward bulge) impulse: Ventricular aneurysm, large dyskinetic area post MI, cardiomyopathy.
Tiếng tim
T1
Lớn: hẹp van hai lá, khoảng PR ngắn, tim tăng động, thành ngực mỏng.
Soft: Khoảng PR dài, suy tim, Hở van hai lá, thành ngực dày, khí phế thủng.
T2
Bình thường A2 đi trước P2 và tách đôi khi hít vào;
Các bất thường bao gồm:
Tách đôi dãn rộng: block nhánh phải, hẹp van động mạch phổi, hở van hai lá.
Tách đôi cố định (không thay đổi theo hô hấp): Thông liên nhĩ.
Tách đôi thu hẹp: Tăng áp phổi.
Tách đôi nghịch đảo (tiếng tách đôi gần lại khi hít vào): Hẹp van động mạch chủ, block nhánh trái, suy tim.
A2 lớn: Tăng huyết áp hệ thống.
A2 nhẹ: Hẹp van động mạch chủ.
P2 lớn: Tăng áp động mạch phổi.
P2 nhẹ: Hẹp van động mạch phổi (PS).
T3
Tần số thấp, nghe rõ tại mỏm tim bằng phần chuông của ống nghe, theo sau tiếng T2; bình thường ở trẻ em; sau độ tuổi 30–35, chỉ điểm tình trạng suy thất trái hay quá tải thể tích.
Hình. Các tếng tim. A. Bình thường. S1, tiếng tim T1; S2, Tiếng tim T2; A2, thành phần chủ của tiếng T2; P2, thành phần phổi của tiếng T2. B. Thông liên nhĩ với T2 tách đôi cố định. C. T2 tách đôi dãn rộng khi block nhánh phải. D. Tiếng T2 tách đôi nghịch đảo khi block nhánh trái. E. T2 tách đôi gần nhau khi tăng áp động mạch phổi.
T4
Tần số thấp, nghe rõ bằng phần chuông ở mỏm tim, trước tiếng T1; phản ánh quá trình co bóp của tâm nhĩ xuống tâm thất mất khả năng phối hợp hoạt động; gặp trong hẹp van ĐMC, tăng huyết áp, bệnh cơ tim phì đại, và bệnh động mạch vành (CAD).
Tiếng clack mở van (OS)
Tần số cao; sau tiếng T2 (khoảng 0.06–0.12 giây), nghe ở phần thấp bờ trái ức và mỏm tim trong hẹp van hai lá; hẹp van hai lá càng nặng, khoảng cách S2–OS càng ngắn.
Tiếng click tống máu
Âm thanh tần số cao theo sau tiếng T1; gặp trong dãn gốc động mạch chủ hoặc động mạch phổi, hẹp van động mạch chủ bẩm sinh (rõ nhất ở mỏm tim) hay hẹp van động mạch phổi (phần trên bờ trái ức); trường hợp thứ hai tiếng click giảm cường độ khi hít vào.
Bảng. ÂM THỔI Ở TIM
Tiếng click giữa tâm thu
Ở phần thấp bờ trái ức và mỏm tim, thường được theo sau bởi âm một âm thổi trong sa van hai lá
Âm thổi
Âm thổi tâm thu
Có thể có dạng tống máu “tăng-giảm”, toàn tâm thu, hay cuối tâm thu; âm thổi ở bên phải (v.d hở van ba lá) thường gia tăng khi hít vào.
Âm thổi tâm trương
Âm thổi đầu tâm trương: Bắt đầu ngay sau tiếng T2, tần số cao, và thường có nguyên nhân do hở van động mạch chủ hay động mạch phổi.
Âm thổi giữa đến cuối tâm trương: Tần số thấp, nghe rõ bằng phần chuông của ống nghe; gặp trong hẹp van hai lá hay ba lá; thường ít khi do u nhầy nhĩ.
Âm thổi liên tục: Xuất hiện trong cả thì tâm thu và tâm trương (lấn qua T2); gặp ở bệnh nhân còn ống động mạch và đôi khi trong hẹp eo động mạch chủ; nguyên nhân ít gặp hơn thường do rò động-tĩnh mạch hệ thống hay ở mạch vành, rò phế chủ, vỡ phình xoang Valsalva.
Bảng. TÁC ĐỘNG CỦA CÁC CAN THIỆP VỀ MẶT SINH LÝ VÀ DƯỢC LÝ LÊN CƯỜNG ĐỘ TIẾNG TIM VÀ ÂM THỔI CỦA TIM
Hô hấp
Âm thổi tâm thu do hở van ba lá hay dòng máu phổi qua một lỗ van bình thường hay hẹp và âm thổi tâm trương của hẹp van ba lá hay hở van động mạch phổi thường gia tăng khi hít vào, cũng như T3 và T4 bên phải. Tiếng tim và âm thổi bên trái thường lớn hơn khi thở ra, cũng như tiếng tống máu động mạch phổi.
Nghiệm pháp Valsalva
Hầu hết các âm thổi giảm về thời gian và cường độ. Hai ngoại lệ là âm thổi tâm thu của bệnh cơ tim phì đại, thường lớn hơn, và trong sa van hai lá, thường kéo dài và to hơn. Khi kết thúc nghiệm pháp Valsalva, âm thổi bên phải trở về như cũ sớm hơn âm thổi bên trái.
Sau ngoại tâm thu thất hay rung nhĩ
Âm thổi bắt nguồn từ van bán nguyệt bình thường hay hẹp gia tăng trong chu chuyển sau ngoại tâm thu thất hoặc trong chu chuyển sau một chu chuyển kéo dài trong rung nhĩ. Ngược lại, âm thổi tâm thu do hở van nhĩ thất hoặc là không thay đổi, giảm bớt (rối loạn chức năng cơ nhú), hay ngắn lại (sa van hai lá).
Thay đổi tư thế
Khi đứng, hầu hết âm thổi giảm cường độ, hai ngoại lệ là âm thổi do bệnh cơ tim phì đại, âm thổi trở nên lớn hơn, và trong sa van hai lá, âm thổi kéo dài hơn và tăng cường độ. Khi ngồi xổm, hầu hết âm thổi to hơn, nhưng trong bệnh cơ tim phì đại và sa van hai lá thường nhẹ đi và có thể biến mất. Giơ cao chân thụ động cũng thường tạo kết quả tương tự.
Gắng sức
Âm thổi do dòng máu lưu thông qua lỗ van bình thường hay bị tắc nghẽn (v.d hẹp van động mạch phổi, hẹp van hai lá) lớn hơn khi gắng sức bất động hoặc gắng sức tối đa (nắm chặt tay). Âm thổi hở van hai lá, thông liên thất, và hở van động mạch chủ cũng gia tăng khi nắm chặt tay. Tuy nhiên, âm thổi trong bệnh cơ tim phì đại thường giảm khi gắng sức hết cỡ. T4 và T3 bên trái thường tăng khi gắng sức, đặc biệt là trong thiếu máu cơ tim.
Hình.
A. Hình ảnh biểu hiện trên ECG, áp lực động mạch chủ (AOP), áp lực thất trái (LVP), và áp lực nhĩ trái (LAP). Vùng màu xám miêu tả độ chênh áp giữa hai bên van kì tâm thu. HSM: âm thổi toàn tâm thu; MSM: âm thổi giữa tâm thu.
B. Hình ảnh biểu hiện trên ECG, áp lực động mạch chủ (AOP), áp lực thất trái (LVP), và áp lực nhĩ trái (LAP). Vùng màu xám miêu tả độ chênh áp giữa hai bên van kì tâm trương. EDM: âm thổi đầu tâm trương; PSM: âm thổi tiền tâm thu; MDM: âm thổi giữa tâm thu.
Bài viết cùng chuyên mục
Khám phản xạ: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Trong vài trường hợp, test này sẽ dạng các ngón còn lại và mức độ gấp thay đổi ở khớp cổ chân, kheo và háng.
Ung thư thận: nguyên lý nội khoa
Cắt hoàn toàn thận là tiêu chuẩn đối với bệnh nhân ở giai đoạn I, II, và phần lớn giai đoạn III. Phẫu thuật cũng có thể được chỉ định trong những trường hợp di căn với các triệu chứng khó.
Cổ trướng: nguyên lý nội khoa
Đánh giá thường quy gồm khám toàn diện, protein, albumin, glucose, đếm và phân biệt tế bào, nhuộm Gram và nhuộm kháng acid, nuôi cấy, tế bào học; một số ca cần kiểm tra amylase.
Bọ cạp chích đốt: nguyên lý nội khoa
Độ nặng của triệu chứng dựa trên loài bọ cạp chuyên biệt. Đối với bọ cạp Bark ở Mỹ, các triều chứng tiến triển đến rất nặng trong khoảng 5 giờ và điển hình giảm dần.
Viêm gan virut cấp
Viêm gan virut cấp tính là một nhiễm trùng toàn thân chủ yếu ảnh hưởng đến gan. Biểu hiện lâm sàng là mệt mỏi, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, sốt nhẻ, tiếp theo là nước tiểu đậm màu, vàng da, gan to mềm.
Viêm tụy cấp: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Siêu âm rất khó phát hiện tụy, do các quai ruột ở trên nhưng có thể phát hiện được sỏi mật, nang giả tụy, các tổn thương khối, hoặc phù hoặc phì đại tụy.
Phù: nguyên lý nội khoa
Giới hạn ở một cơ quan đặc biệt hoặc giường mạch máu, dễ dàng phân biệt được với phù toàn thân, Phù một bên chi thường do tắc tĩnh mạch hoặc mạch bạch huyết
Tăng thân nhiệt: nguyên lý nội khoa
Khó phân biệt được sốt hay tăng thân nhiệt. Bệnh sử thường rất hữu ích, ví dụ tiền căn tiếp xúc nhiệt độ hay điều trị bằng các loại thuốc ảnh hưởng đến quá trình điều nhiệt.
Nhận định rối loạn acid base
Để giới hạn thay đổi pH, rối loạn chuyển hóa sẽ được bù trừ ngay lập tức trong hệ thống; bù trừ qua thận trong rối loạn hô hấp thì thường chậm hơn.
Bạch cầu cấp thể lympho/u lympho: nguyên lý nội khoa
Điều trị tích cực gắn với độc tính cao liên quan đến nền suy giảm miễn dịch. Glucocorticoid làm giảm tình trạng tăng canxi máu. Khối u có đáp ứng với điều trị nhưng thường trong thời gian ngắn.
Loét dạ dày tá tràng (PUD): nguyên lý nội khoa
Hàng rào niêm mạch tá tràng bị xâm nhập bởi các tác động động hại của H, pylori ở vùng chuyển tiếp dạ dày, nguyên nhân do tăng tiết acid dịch vị hoặc hội chứng dạ dày rỗng nhanh chóng.
Bệnh mô liên kết hỗn hợp (MSTD)
Bất thường xét nghiệm gồm nồng độ cao các kháng thể kháng nhân, nồng độ rất cao kháng thể kháng ribonucleoprotein.
Bệnh lupus ban đỏ hệ thống: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Bệnh không rõ nguyên nhân trong đó các mô và tế bào trải qua tổn thương trung gian bởi các phức hợp miễn dịch và tự kháng thể gắn ở mô.
Động kinh: nguyên lý nội khoa
Các nguyên nhân chủ yếu của GCSE là không sử dụng đúng hoặc cai thuốc chống động kinh, các rối loạn chuyển hóa, ngộ độc thuốc, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.
Ung thư tinh hoàn: nguyên lý nội khoa
Khối tinh hoàn không đau là dấu hiệu cổ điển đầu tiên. Khi có biểu hiện đau, chẩn đoán phân biệt với viêm mào tinh hoàn hoặc viêm tinh hoàn.
Hội chứng tăng tiết hormon tuyến yên
Các sản phẩm nội tiết của các tuyến ngoại vi, đến lượt nó, sẽ thông tin feedback lại vùng dưới đồi và tuyến yên để điều chỉnh chức năng tuyến yên.
Nhiễm trùng huyết mà không có ổ nhiễm trùng rõ ràng
Bệnh Tularemia và bệnh dịch hạch có thể gây ra hôi chứng thương hàn hoặc nhiễm trùng huyết với tỷ lệ tử vong khoảng 30 phần trăm và nên được nghĩ đến khi có yếu tố dịch tễ.
Choáng váng và chóng mặt: nguyên lý nội khoa
Khi choáng váng không chắc chắn, nghiệm pháp kích thích để làm xuất hiện các triệu chứng có thể hữu ích. Nghiệm pháp Valsalva, thở nhanh, hoặc thay đổi sang tư thế đứng có thể làm xuất hiện choáng váng.
Bệnh thận đa nang: nguyên lý nội khoa
Biểu hiện của bệnh thận đa nang là rất khác nhau, với độ tuổi khởi phát của bệnh thận giai đoạn cuối từ trẻ em cho đến người gia.
Xuất huyết tiêu hoá: nguyên lý nội khoa
Hematocrit có thể không phản ánh đúng mức lượng máu mất vì sự cân bằng với dịch ngoại bào bị trì hoãn. Bạch cầu và tiểu cầu tăng nhẹ. Ure máu tăng thường gặp trong xuất huyết tiêu hoá trên.
Sốc phản vệ: nguyên lý nội khoa
Thời gian khởi phát rất đa dạng, nhưng các triệu chứng thường xảy ra trong khoảng vài giấy đến vài phút sau phơi nhiễm với kháng nguyên dị ứng.
Ung thư tiền liệt tuyến: nguyên lý nội khoa
Với bệnh nhân đã đi căn xa, điều trị ức chế sản xuất androgen là 1 lựa chọn. Phẫu thuật cắt tinh hoàn có hiệu quả, nhưng hầu hết bệnh nhân thích dùng thuốc leuprolide.
Hội chứng kháng phospholipid: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Hội chứng kháng phospholipid tai họa là bệnh huyết khối tắc mạch tiến triển nhanh có liên quan đến ba hệ thống cơ quan.
Điều trị đau: nguyên lý nội khoa
Thuốc giảm đau có chất gây nghiện dùng đường uống hoặc đường tiêm có thể dùng trong nhiều trường hợp đau nặng. Đây là những thuốc hiệu quả nhất.
Ung thư phổi: nguyên lý nội khoa
Khối u trung tâm nội phế quản gây ho, ho ra máu, khò khè, khó thở, viêm phổ. Tổn thương ngoại biên gây đau, ho, khó thở, triệu chứng của áp xe phổi bắt nguồn từ khối chiếm chỗ.