- Trang chủ
- Phác đồ - Test
- Nguyên lý y học nội khoa
- Bệnh cơ tim và viêm cơ tim, nguyên lý nội khoa
Bệnh cơ tim và viêm cơ tim, nguyên lý nội khoa
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Bệnh cơ tim là những bệnh lý chính yếu của cơ tim.
Bệnh cơ tim giãn nở (CMP)
Dãn thất trái đồng tâm (LV), kết hợp với chức năng tâm thu suy giảm; thất phải (RV) cũng thường bị ảnh hưởng.
Bảng. ĐẶC ĐIỂM BỆNH CƠ TIM (BCT) CÓ TRIỆU CHỨNG
*Triệu chứng sung huyết phổi của tim trái: khó thở khi gắng sức, khi nằm, khó thở kịch phát về đêm. Triệu chứng của tim phải là ứ trệ tĩnh mạch hệ thống: khó chịu khi uốn người, gan to và báng bụng, phù ngoại biên.
Nguyên nhân
Khoảng 1/3 bệnh nhân có tiền căn gia đình, bao gồm các trường hợp do đột biến gen mã hoá sarcomere proteins. Các nguyên nhân khác bao gồm tiền căn viêm cơ tim, nhiễm độc [ethanol, các thuốc hoá trị ung thư (doxorubicin, trastuzumab, imatinib mesylate)], bệnh lý mô liên kết, bệnh loạn dưỡng cơ, “bệnh cơ tim chu sản.” Suy giảm chức năng thất trái do bệnh động mạch vành nặng/nhồi máu hoặc hở van động mạch chủ/van hai lá mãn tính.
Bảng. ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU BỆNH CƠ TIM
Đánh giá lâm sàng
Khai thác bệnh sử và thăm khám kĩ lưỡng để xác định bệnh lý do tim và không do tima.
Khai thác kĩ tiền căn suy tim, bệnh cơ tim, bệnh cơ xương, các rối.
loạn dẫn truyền và rối loạn nhịp nhanh, đột tử trong gia đình.
Tiền căn rượu bia, thuốc, hoá trị hay xạ trịa.
Đánh giá khả năng thực hiện các hoạt động hằng ngày và theo yêu cầua.
Đánh giá tình trạng thể tích dịch, huyết áp đứng, BMIa.
Đánh giá cận lâm sàng
Điện tâm đồa.
X-quang ngựca.
Siêu âm tim hai chiều và Dopplera.
Sinh hoá:
Natri,
aKali,
aCalci,
aMa-giêa huyết tương.
Đường huyết lúc đói (glycohemoglobin trong đái tháo đường).
Creatinine, a blood urea nitrogena.
Albumin,a protein toàn phầna xét nghiệm chức năng gana.
Bilan lipid máu.
Thyroid-stimulating hormonea.
Sắt huyết tương, độ bão hoà transferrin.
Tổng phân tích nước tiểu.
Creatine kinase.
Huyết học:
Hemoglobin/hematocrita.
Đếm số lượng bạch cầu từng loại, abao gồm bạch cầu ái toan.
Tốc độ lắng máu.
Đánh giá ban đầu chỉ ở một số bệnh nhân cần chẩn đoán cụ thể
Lượng giá nhiễm trùng khi nghi ngờ trên lâm sàng
Nhiễm siêu vi cấp (coxsackievirus virus, echovirus, influenza virus) HIV,
Bệnh Chagas, bệnh Lyme, nhiễm Toxoplasma
Thông tim và chụp mạch vành ở bệnh nhân đau ngực đang là ứng viên can thiệp mạch vànha.
Huyết thanh chẩn đoán thấp tim.
Sinh thiết cơ-nội tâm mạc bao gồm soi dưới kính hiển vi điện tử khi nghi ngờ chẩn đoán và có liên quan điều trị.
Theo dõi rối loạn hô hấp lúc ngủ.
aLevel I Recommendations from ACC/AHA Practice Guidelines for Chronic Heart Failure in the adult.
Triệu chứng
Suy tim sung huyết; rối loạn nhịp nhanh thuyên tắc mạch máu ngoại vi do huyết khối hình thành trong thất trái.
Khám lâm sàng
Tĩnh mạch cổ nổi (JVD), ran phổi, mỏm tim thất trái to và rối loạn vận động, T3, gan to, phù ngoại biên; âm thổi hở van hai lá và ba lá thường gặp.
Điện tâm đồ
Block nhánh trái và thường gặp bất thường sóng ST-T.
X-quang ngực
Bóng tim lớn, tái phân bố tuần hoàn phổi, tràn dịch màng phổi thường gặp.
Siêu âm, CT và MRI tim
Lớn thất trái và thất phải kết hợp với giảm co bóp cơ tim toàn bộ. Rối loạn vận động vùng gợi ý nguyên nhân do bệnh mạch vành hơn là bệnh cơ tim nguyên phát.
B-Type Natriuretic Peptide (BNP)
Tăng nồng độ trong suy tim/bệnh cơ tim nhưng không gặp ở bệnh nhân khó thở do bệnh lý phổi.
Điều trị bệnh cơ tim dãn nở
Phương pháp điều trị suy tim chuẩn: Lợi tiểu khi quá tải thể tích, thuốc dãn mạch kết hợp với ức chế men chuyển (khuyến cáo), ức chế thụ thể angiotensin hoặc phối hợp hydralazine-nitrate cho thấy làm giảm tiến triển bệnh và kéo dài tuổi thọ. Kết hợp thêm beta blocker ở hầu hết bệnh nhân. Thêm spironolactone cho bệnh nhân suy tim tiến triển.
Xem xét liệu pháp kháng đông dài hạn với warfarin có có rung nhĩ (AF), thuyên tắc mạch máu trước đây, hoặc nhồi máu cơ tim thành trước diện rộng. Thuốc chống loạn nhịp (v.d., amiodarone hay dofetilide) có thể có hiệu quả để duy trì nhịp xoang ở bệnh nhân rung nhĩ. Xem xét phẫu thuật đặt máy khử rung tim cho bệnh nhân suy tim ≥ độ III và LVEF < 35%. Ở những bệnh nhân suy tim class III–IV mãn tính, LVEF < 35%, và thời gian QRS > 120 ms, xem xét đặt máy tạo nhịp hai buồng thất. Có thể thử liệu pháp điều trị ức chế miễn dịch, nếu hiện đang có viêm cơ tim trên sinh thiết thất phải (tác dụng phụ cũng như lợi ích lâu dài chưa được chứng minh). Ở một số bệnh nhân, có thể xem xét ghép tim.
Bệnh cơ tim hạn chế
Cơ tim gia tăng độ cứng làm giảm khả năng giãn của tâm thất; áp suất tâm trương tâm thất gia tăng. Các nguyên nhân bao gồm các bệnh lý thâm nhiễm (amyloid, sarcoid, ứ sắt mô, bạch cầu ái toan), xơ hoá cơ - nội tâm mạc, bệnh Fabry, và tiền căn xạ trị vùng trung thất.
Triệu chứng
Triệu chứng của suy tim, mặc dù suy tim phải thường chiếm ưu thế, với phù ngoại biên và báng bụng.
Khám lâm sàng
Các dấu hiệu chủ yếu của suy tim phải: Tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù ngoại vi, âm thổi hở van hai lá. Tiếng T4 thường gặp.
Điện tâm đồ
Điện thế thấp ở chuyển đạo chi, nhịp nhanh xoang, bất thường sóng STT.
X-quang ngực
Lớn thất trái.
Siêu âm, CT và MRI tim
Lớn hai nhĩ; tăng khối lượng tâm thất, dấu (“lốm đốm”) trong bệnh lý thâm nhiễm, đặc biệt là amyloidosis. Chức năng tâm thu thường bảo tồn nhưng cũng có thể giảm nhẹ.
Thông tim
Tăng áp lực tâm trương thất trái và thất phải với dạng “lõm sâu và bình nguyên”; Sinh thiết thất phải có ích trong phát hiện bệnh lý thâm nhiễm (sinh thiết trực tràng hoặc mỡ bụng có ích trong chẩn đoán amyloidosis).
Lưu ý: Cần phải phân biệt bệnh cơ tim hạn chế và viêm màng ngoài tim co thắt, do có thể can thiệp phẫu thuật. Dày ngoại tâm mạc trong viêm ngoại tâm mạc thường thấy rõ trên CT hoặc MRI.
Điều trị bệnh cơ tim hạn chế
Giảm muối và dùng lợi tiểu giúp cải thiện tình trạng sung huyết phổi và sung huyết hệ thống; digitalis không được chỉ định trừ khi có suy giảm chức năng tâm thu hoặc có rối loạn nhịp nhĩ. Lưu ý: Amyloidosis làm tăng nhạy cảm với digitalis. Thuốc kháng đông thường được chỉ định, đặc biệt ở bệnh nhân viêm cơ - nội tâm mạc bạch cầu ái toan. Điều trị đặc hiệu đối với bệnh lý ứ sắt mô và sarcoidosis, xem ở bài khác.
Bệnh cơ tim phì đại
Thất trái phì đại rõ; thường không đồng tâm, không kèm theo tăng huyết áp hay bệnh lý van tim. Chức năng tâm thu thường bảo tồn; Sự gia tăng độ cứng thất trái gây hậu quả làm tăng áp lực đổ đầy tâm trương. Hậu quả thường do đột biến sarcomeric proteins (di truyền trội nhiễm sắc thể thường).
Triệu chứng
Thứ phát do tăng áp lực tâm trương, tắc nghẽn đường ra thất trái (nếu có), và loạn nhịp tim; khó thở khi gắng sức, đau ngực, và ngất; đột tử có thể xảy ra.
Khám lâm sàng
Mạch động mạch cảnh mạnh với hai đỉnh nhọn; Tiếng T4, âm thổi tâm thu thô ráp dọc bờ trái xương ức, âm thổi dạng phụt của hở van hai lá ở mỏm tim; âm thổi thay đổi trong nghiệm pháp Valsava và các nghiệm pháp khác.
Điện tâm đồ
Phì đại thất trái với sóng Q “vùng vách” sâu ở chuyển đạo DI, aVL, V5-6. Rung nhĩ hoặc nhịp nhanh thất thường phát hiện trên Holter điện tâm đồ.
Siêu âm tim
Phì đại thất trái, thường không đối xứng, đặc biệt ở vùng vách và vùng mỏm; Chức năng co bóp thất trái đặc biệt tốt với thể tích cuối tâm trương nhỏ. Nếu có tắc nghẽn đường ra thất trái, Dấu hiệu SAM (chuyển động ra trước của van hai lá trong kì tâm thu) và van động mạch chủ đóng một phần trong kì tâm thu thường gặp. Siêu âm Doppler cho thấy có sự gia tăng lưu lượng máu đầu tâm thu qua đường ra thất trái.
Điều trị bệnh cơ tim phì đại
Cần tránh vận động mạnh. Beta blockers, verapamil, hoặc disopyramide dùng đơn độc để giảm triệu chứng. Digoxin, các thuốc cường tim khác, lợi tiểu, và thuốc giãn mạch thường chống chỉ định. Kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc (Chương 89) chỉ cần thiết ở bệnh nhân có tiền căn viêm nội tâm mạc. Thuốc chống loạn nhịp, đặc biệt amiodarone, có thể giúp ngăn rối loạn nhịp nhĩ hoặc nhịp thất. Tuy nhiên, cần xem xét cấy máy phá rung cho bệnh nhân có nguy cơ cao, v.d., tiền căn bị ngất hoặc ngưng tim, nhịp nhanh thất không kiểm soát, phì đại thất trái lớn (>3 cm), tụt huyết áp khi gắng sức, hoặc tiền căn gia định có đột tử. Ở một số bệnh nhân, sự chênh lệch đường ra thất trái có thể giảm bằng gây nhồi máu vùng vách có kiểm soát bằng cách tiêm ethanol vào nhánh vách động mạch liên thất trước. Phẫu thuật cắt bỏ vách liên thất có thể chỉ định ở bệnh nhân kháng trị với liệu pháp nội khoa.
Viêm cơ tim
Quá trình viêm của cơ tim có thể tiến triển thành bệnh cơ tim dãn nở mãn tính, thường do nhiễm siêu vi cấp (v.d., parvovirus B19, coxsackievirus, adenovirus, Epstein-Barr virus). Viêm cơ tim có thể xảy ra ở bệnh nhân bị nhiễm HIV, Viêm gan siêu vi C hay bệnh Lyme. Bệnh Chagas là nguyên nhân gây viêm cơ tim thường gặp ở một số địa phương, điển hình là Trung Mỹ và Nam Mỹ.
Bệnh sử
Sốt, mệt mỏi, đánh trống ngực; nếu có rối loạn chức năng thất trái, có thể có triệu chứng suy tim. Viêm cơ tim có thể xảy ra sau nhiễm trùng tiểu.
Khám lâm sàng
Sốt, nhịp tim nhanh, T1 nhẹ; thường có T3.
Cận lâm sàng
CK-MB và troponin có thể tăng mặc dù không có nhồi máu. Nồng độ kháng thể kháng virus có thể gia tăng.
Điện tâm đồ
Bất thường sóng ST-T thoáng qua.
X-quang ngực thẳng
Bóng tim lớn.
Siêu âm tim, MRI tim
Suy giảm chức năng thất trái; tràn dịch màng ngoài tim nếu kèm theo viêm ngoại tâm mạc. MRI cho thấy tăng bắt giữ gadolinium trong thành tim.
Điều trị viêm cơ tim
Nghỉ ngơi; điều trị như suy tim; hiệu quả của liệu pháp ức chế miễn dịch (v.d. steroids) chưa rõ ngoại trừ trường hợp đặc biệt như sarcoidosis và viêm cơ tim tế bào khổng lồ. Trong trường hợp tối cấp, ghép tim có thể được chỉ định.
Bài viết cùng chuyên mục
Thiếu hụt vi dưỡng chất cần thiết: nguyên lý nội khoa
Liên quan tới nghiện rượu; luôn bù thiamine trước carbohydrate ở người nghiện rượu để tránh thiếu thiamine cấp, Liên quan tới suy dinh dưỡng protein năng lượng.
Bệnh Wilson: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là mức độ đồng cao khi sinh thiết gan, Xét nghiệm di truyền thường không được làm vì rất nhiều loại đột biến.
Truyền các thành phần của huyết tương: nguyên lý nội khoa
Sau khi điều trị bằng những tác nhân hóa trị và yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt đại thực bào, tế bào gốc tạo máu được huy động từ tủy vào máu ngoại vi.
Phương pháp khám và vị trí thần kinh
Dữ liệu lâm sàng có được từ khám thần kinh cộng với bệnh sử chi tiết giúp biết được vị trí giải phẫu mà giải thích tốt nhất những dấu chứng lâm sàng.
Tiếp cận bệnh nhân hỗ trợ thở máy: nguyên lý nội khoa
Bệnh nhân có bệnh nặng thường được chỉ định thở máy. Trong thời gian hồi sức ban đầu, những nguyên tắc tiêu chuẩn của hỗ trợ tim mạch nâng cao nên được theo dõi.
Tăng huyết áp: nguyên lý nội khoa
Ở những bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu có hiệu áp cao, nên nghĩ đến ngộ độc giáp tố, hở van động mạch chủ, và dò động tĩnh mạch hệ thống.
Bạch cầu kinh dòng tủy: nguyên lý nội khoa
Các triệu chứng phát triển từ từ, chóng mệt, mệt mỏi, chán ăn, bụng khó chịu và cảm giác no sớm do lách to, tăng tiết mồ hôi. Thỉnh thoảng các bệnh nhân được phát hiện tình cờ dựa trên số lượng bạch cầu tăng.
Bệnh hậu môn trực tràng và đại tràng
Các bất thường gồm thay đổi nhu động ruột lúc nghỉ và trong đáp ứng với stress thuốc cholinergic, cholecystokinin, thay đổi nhu động ruột non, tăng cảm giác tạng.
Hội chứng thần kinh cận ung thư: nguyên lý nội khoa
Khi phát hiện hội chứng cận ung thư, nên tiến hành tìm ung thư sớm, vì điều trị ở giai đoạn sớm có thể cải thiện các rối loạn thần kinh do ung thư; rất nhiều các rối loạn này cũng gặp ở người không mắc ung thư.
Viêm túi mật cấp: nguyên lý nội khoa
Phẫu thuật cắt có túi mật cấp trong phần lớn bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác định có biến chứng. Trì hoãn phẫu thuật trong trường hợp phẫu thuật có nguy cơ cao hoặc chuẩn đoán nghi ngờ.
Ngất: nguyên lý nội khoa
Các rối loạn khác phải được phân biệt với ngất, bao gồm động kinh, thiếu máu động mạch sống nền, hạ oxy máu, và hạ đường huyết.
Bỏng lạnh: nguyên lý nội khoa
Các triệu chứng luôn gồm khiếm khuyết cảm giác sờ nông, đau, và cảm nhận nhiệt, Mô bị bỏng lạnh sâu có thể giống như sáp, xuất hiện các vết đốm, màu vàng hoặc tráng nhợt hơi tím.
Khối u hệ thần kinh: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Các triệu chứng khu trú gồm liệt nửa người, mất ngôn ngữ, hay giảm thị trường là điển hình của bán cấp và tiến triển.
Vô sinh nữ: rối loạn hệ sinh sản nữ giới
Các đánh giá ban đầu bao gồm khai thác thời điểm giao hợp thích hợp, phân tích tinh dịch ở nam giới, xác định sự rụng trứng ở nữ, và, trong phần lớn các trường hợp.
Viêm gan mãn tính: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Một số bệnh nhân có xuất hiện các biến chứng xơ gan: cổ trướng, dãn tĩnh mạch chảy máu, bệnh lý não, và lách to.
Đa hồng cầu: nguyên lý nội khoa
Đa hồng cầu nguyên phát phân biệt với đa hồng cầu thứ phát qua lách to, tăng bạch cầu, tăng tiểu cầu, và tăng nồng độ vitamin B12, và giảm nồng độ erythropoietin.
Vũ khí vi sinh
Các sửa đổi làm tăng ảnh hưởng có hại của chất sinh học gồm thay đổi di truyền của vi khuẩn tạo ra các vi khuẩn kháng kháng sinh, bình xịt vi phân tử, xử lý hóa chất để làm ổn định.
Thiếu hụt Aldosteron: suy tuyến thượng thận
Thiếu hụt aldosterone đơn thuần kèm theo sản xuất cortisol bình thường với giảm renin, như trong thiếu hụt aldosterone synthase di truyền.
Tăng cholesterol và triglyceride
Nồng độ cả triglyceride và cholesterol cao là do nồng độ cả VLDL và LDL cao hoặc các hạt VLDL còn sót lại.
Viêm tụy cấp: nguyên lý chẩn đoán điều trị
Siêu âm rất khó phát hiện tụy, do các quai ruột ở trên nhưng có thể phát hiện được sỏi mật, nang giả tụy, các tổn thương khối, hoặc phù hoặc phì đại tụy.
Ve cắn và liệt do ve
Trong khi ve hút máu ký chủ, thì các chất tiết của nó cũng có thể gây ra các phản ứng tại chỗ, truyền nhiều tác nhân gây bệnh, dẫn đến các bệnh lý gây sốt hoặc liệt.
Phù phổi cấp: nguyên lý nội khoa
Bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý nặng, thường vã mồ hôi, đột ngột ngồi bật dậy, thở nhanh, xanh tái có thể biểu hiện. Ran phổi hai phế trường, tiếng tim thứ ba có thể xuất hiện.
Viêm ruột: nguyên lý nội khoa
Phình đại tràng, thủng đại tràng, nguy cơ ung thư liên quan đến mức độ và thời gian viêm đại tràng, thường xuất hiện trước hoặc cùng với loạn sản.
Chất độc hóa học làm dộp da
Khử độc ngay lập tức là cần thiết để giảm thiểu tổn thương. Cởi bỏ quần áo và rửa sạch da nhẹ nhàng bằng xà phòng và nước. Mắt nên rửa sạch với nhiều nước hoặc nước muối.
Mất ngôn ngữ: nguyên lý nội khoa
Mặc dù các lời nói nghe có vẻ đúng ngữ pháp, hài hòa và trôi chảy, nhưng hầu như là không hiểu được do lỗi về cách dùng từ, cấu trúc, thì và có các lỗi loạn dùng từ ngữ.