Bệnh cơ tim và viêm cơ tim, nguyên lý nội khoa

2018-03-09 01:15 PM
Cơ tim gia tăng độ cứng làm giảm khả năng giãn của tâm thất, áp suất tâm trương tâm thất gia tăng. Các nguyên nhân bao gồm các bệnh lý thâm nhiễm

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Bệnh cơ tim là những bệnh lý chính yếu của cơ tim.

Bệnh cơ tim giãn nở (CMP)

Dãn thất trái đồng tâm (LV), kết hợp với chức năng tâm thu suy giảm; thất phải (RV) cũng thường bị ảnh hưởng.

Bảng. ĐẶC ĐIỂM BỆNH CƠ TIM (BCT) CÓ TRIỆU CHỨNG

Bệnh cơ tim

*Triệu chứng sung huyết phổi của tim trái: khó thở khi gắng sức, khi nằm, khó thở kịch phát về đêm. Triệu chứng của tim phải là ứ trệ tĩnh mạch hệ thống: khó chịu khi uốn người, gan to và báng bụng, phù ngoại biên.

Nguyên nhân

Khoảng 1/3 bệnh nhân có tiền căn gia đình, bao gồm các trường hợp do đột biến gen mã hoá sarcomere proteins. Các nguyên nhân khác bao gồm tiền căn viêm cơ tim, nhiễm độc [ethanol, các thuốc hoá trị ung thư (doxorubicin, trastuzumab, imatinib mesylate)], bệnh lý mô liên kết, bệnh loạn dưỡng cơ, “bệnh cơ tim chu sản.” Suy giảm chức năng thất trái do bệnh động mạch vành nặng/nhồi máu hoặc hở van động mạch chủ/van hai lá mãn tính.

Bảng. ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU BỆNH CƠ TIM

Đánh giá lâm sàng

Khai thác bệnh sử và thăm khám kĩ lưỡng để xác định bệnh lý do tim và không do tima.

Khai thác kĩ tiền căn suy tim, bệnh cơ tim, bệnh cơ xương, các rối.

loạn dẫn truyền và rối loạn nhịp nhanh, đột tử trong gia đình.

Tiền căn rượu bia, thuốc, hoá trị hay xạ trịa.

Đánh giá khả năng thực hiện các hoạt động hằng ngày và theo yêu cầua.

Đánh giá tình trạng thể tích dịch, huyết áp đứng, BMIa.

Đánh giá cận lâm sàng

Điện tâm đồa.

X-quang ngựca.

Siêu âm tim hai chiều và Dopplera.

Sinh hoá:

Natri,

 aKali,

 aCalci,

 aMa-giêa huyết tương.

Đường huyết lúc đói (glycohemoglobin trong đái tháo đường).

Creatinine, a blood urea nitrogena.

Albumin,a protein toàn phầna xét nghiệm chức năng gana.

Bilan lipid máu.

Thyroid-stimulating hormonea.

Sắt huyết tương, độ bão hoà transferrin.

Tổng phân tích nước tiểu.

Creatine kinase.

Huyết học:

Hemoglobin/hematocrita.

Đếm số lượng bạch cầu từng loại, abao gồm bạch cầu ái toan.

 Tốc độ lắng máu.

Đánh giá ban đầu chỉ ở một số bệnh nhân cần chẩn đoán cụ thể

Lượng giá nhiễm trùng khi nghi ngờ trên lâm sàng

             Nhiễm siêu vi cấp (coxsackievirus virus, echovirus, influenza virus) HIV,

            Bệnh Chagas, bệnh Lyme, nhiễm Toxoplasma

Thông tim và chụp mạch vành ở bệnh nhân đau ngực đang là ứng viên can thiệp mạch vànha.

Huyết thanh chẩn đoán thấp tim.

Sinh thiết cơ-nội tâm mạc bao gồm soi dưới kính hiển vi điện tử khi nghi ngờ chẩn đoán và có liên quan điều trị.

Theo dõi rối loạn hô hấp lúc ngủ.

aLevel I Recommendations from ACC/AHA Practice Guidelines for Chronic Heart Failure in the adult.

Triệu chứng

Suy tim sung huyết; rối loạn nhịp nhanh thuyên tắc mạch máu ngoại vi do huyết khối hình thành trong thất trái.

Khám lâm sàng

Tĩnh mạch cổ nổi (JVD), ran phổi, mỏm tim thất trái to và rối loạn vận động, T3, gan to, phù ngoại biên; âm thổi hở van hai lá và ba lá thường gặp.

Điện tâm đồ

Block nhánh trái và thường gặp bất thường sóng ST-T.

X-quang ngực

Bóng tim lớn, tái phân bố tuần hoàn phổi, tràn dịch màng phổi thường gặp.

Siêu âm, CT và MRI tim

Lớn thất trái và thất phải kết hợp với giảm co bóp cơ tim toàn bộ. Rối loạn vận động vùng gợi ý nguyên nhân do bệnh mạch vành hơn là bệnh cơ tim nguyên phát.

B-Type Natriuretic Peptide (BNP)

Tăng nồng độ trong suy tim/bệnh cơ tim nhưng không gặp ở bệnh nhân khó thở do bệnh lý phổi.

Điều trị bệnh cơ tim dãn nở

Phương pháp điều trị suy tim chuẩn: Lợi tiểu khi quá tải thể tích, thuốc dãn mạch kết hợp với ức chế men chuyển (khuyến cáo), ức chế thụ thể angiotensin hoặc phối hợp hydralazine-nitrate cho thấy làm giảm tiến triển bệnh và kéo dài tuổi thọ. Kết hợp thêm beta blocker ở hầu hết bệnh nhân. Thêm spironolactone cho bệnh nhân suy tim tiến triển.

Xem xét liệu pháp kháng đông dài hạn với warfarin có có rung nhĩ (AF), thuyên tắc mạch máu trước đây, hoặc nhồi máu cơ tim thành trước diện rộng. Thuốc chống loạn nhịp (v.d., amiodarone hay dofetilide) có thể có hiệu quả để duy trì nhịp xoang ở bệnh nhân rung nhĩ. Xem xét phẫu thuật đặt máy khử rung tim cho bệnh nhân suy tim ≥ độ III và LVEF < 35%. Ở những bệnh nhân suy tim class III–IV mãn tính, LVEF < 35%, và thời gian QRS > 120 ms, xem xét đặt máy tạo nhịp hai buồng thất. Có thể thử liệu pháp điều trị ức chế miễn dịch, nếu hiện đang có viêm cơ tim trên sinh thiết thất phải (tác dụng phụ cũng như lợi ích lâu dài chưa được chứng minh). Ở một số bệnh nhân, có thể xem xét ghép tim.

Bệnh cơ tim hạn chế

Cơ tim gia tăng độ cứng làm giảm khả năng giãn của tâm thất; áp suất tâm trương tâm thất gia tăng. Các nguyên nhân bao gồm các bệnh lý thâm nhiễm (amyloid, sarcoid, ứ sắt mô, bạch cầu ái toan), xơ hoá cơ - nội tâm mạc, bệnh Fabry, và tiền căn xạ trị vùng trung thất.

Triệu chứng

Triệu chứng của suy tim, mặc dù suy tim phải thường chiếm ưu thế, với phù ngoại biên và báng bụng.

Khám lâm sàng

Các dấu hiệu chủ yếu của suy tim phải: Tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù ngoại vi, âm thổi hở van hai lá. Tiếng T4 thường gặp.

Điện tâm đồ

Điện thế thấp ở chuyển đạo chi, nhịp nhanh xoang, bất thường sóng STT.

X-quang ngực

Lớn thất trái.

Siêu âm, CT và MRI tim

Lớn hai nhĩ; tăng khối lượng tâm thất, dấu (“lốm đốm”) trong bệnh lý thâm nhiễm, đặc biệt là amyloidosis. Chức năng tâm thu thường bảo tồn nhưng cũng có thể giảm nhẹ.

Thông tim

Tăng áp lực tâm trương thất trái và thất phải với dạng “lõm sâu và bình nguyên”; Sinh thiết thất phải có ích trong phát hiện bệnh lý thâm nhiễm (sinh thiết trực tràng hoặc mỡ bụng có ích trong chẩn đoán amyloidosis).

Lưu ý: Cần phải phân biệt bệnh cơ tim hạn chế và viêm màng ngoài tim co thắt, do có thể can thiệp phẫu thuật. Dày ngoại tâm mạc trong viêm ngoại tâm mạc thường thấy rõ trên CT hoặc MRI.

Điều trị bệnh cơ tim hạn chế

Giảm muối và dùng lợi tiểu giúp cải thiện tình trạng sung huyết phổi và sung huyết hệ thống; digitalis không được chỉ định trừ khi có suy giảm chức năng tâm thu hoặc có rối loạn nhịp nhĩ. Lưu ý: Amyloidosis làm tăng nhạy cảm với digitalis. Thuốc kháng đông thường được chỉ định, đặc biệt ở bệnh nhân viêm cơ - nội tâm mạc bạch cầu ái toan. Điều trị đặc hiệu đối với bệnh lý ứ sắt mô và sarcoidosis, xem ở bài khác.

Bệnh cơ tim phì đại

Thất trái phì đại rõ; thường không đồng tâm, không kèm theo tăng huyết áp hay bệnh lý van tim. Chức năng tâm thu thường bảo tồn; Sự gia tăng độ cứng thất trái gây hậu quả làm tăng áp lực đổ đầy tâm trương. Hậu quả thường do đột biến sarcomeric proteins (di truyền trội nhiễm sắc thể thường).

Triệu chứng

Thứ phát do tăng áp lực tâm trương, tắc nghẽn đường ra thất trái (nếu có), và loạn nhịp tim; khó thở khi gắng sức, đau ngực, và ngất; đột tử có thể xảy ra.

Khám lâm sàng

Mạch động mạch cảnh mạnh với hai đỉnh nhọn; Tiếng T4, âm thổi tâm thu thô ráp dọc bờ trái xương ức, âm thổi dạng phụt của hở van hai lá ở mỏm tim; âm thổi thay đổi trong nghiệm pháp Valsava và các nghiệm pháp khác.

Điện tâm đồ

Phì đại thất trái với sóng Q “vùng vách” sâu ở chuyển đạo DI, aVL, V5-6. Rung nhĩ hoặc nhịp nhanh thất thường phát hiện trên Holter điện tâm đồ.

Siêu âm tim

Phì đại thất trái, thường không đối xứng, đặc biệt ở vùng vách và vùng mỏm; Chức năng co bóp thất trái đặc biệt tốt với thể tích cuối tâm trương nhỏ. Nếu có tắc nghẽn đường ra thất trái, Dấu hiệu SAM (chuyển động ra trước của van hai lá trong kì tâm thu) và van động mạch chủ đóng một phần trong kì tâm thu thường gặp. Siêu âm Doppler cho thấy có sự gia tăng lưu lượng máu đầu tâm thu qua đường ra thất trái.

Điều trị bệnh cơ tim phì đại

Cần tránh vận động mạnh. Beta blockers, verapamil, hoặc disopyramide dùng đơn độc để giảm triệu chứng. Digoxin, các thuốc cường tim khác, lợi tiểu, và thuốc giãn mạch thường chống chỉ định. Kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc (Chương 89) chỉ cần thiết ở bệnh nhân có tiền căn viêm nội tâm mạc. Thuốc chống loạn nhịp, đặc biệt amiodarone, có thể giúp ngăn rối loạn nhịp nhĩ hoặc nhịp thất. Tuy nhiên, cần xem xét cấy máy phá rung cho bệnh nhân có nguy cơ cao, v.d., tiền căn bị ngất hoặc ngưng tim, nhịp nhanh thất không kiểm soát, phì đại thất trái lớn (>3 cm), tụt huyết áp khi gắng sức, hoặc tiền căn gia định có đột tử. Ở một số bệnh nhân, sự chênh lệch đường ra thất trái có thể giảm bằng gây nhồi máu vùng vách có kiểm soát bằng cách tiêm ethanol vào nhánh vách động mạch liên thất trước. Phẫu thuật cắt bỏ vách liên thất có thể chỉ định ở bệnh nhân kháng trị với liệu pháp nội khoa.

Viêm cơ tim

Quá trình viêm của cơ tim có thể tiến triển thành bệnh cơ tim dãn nở mãn tính, thường do nhiễm siêu vi cấp (v.d., parvovirus B19, coxsackievirus, adenovirus, Epstein-Barr virus). Viêm cơ tim có thể xảy ra ở bệnh nhân bị nhiễm HIV, Viêm gan siêu vi C hay bệnh Lyme. Bệnh Chagas là nguyên nhân gây viêm cơ tim thường gặp ở một số địa phương, điển hình là Trung Mỹ và Nam Mỹ.

Bệnh sử

Sốt, mệt mỏi, đánh trống ngực; nếu có rối loạn chức năng thất trái, có thể có triệu chứng suy tim. Viêm cơ tim có thể xảy ra sau nhiễm trùng tiểu.

Khám lâm sàng

Sốt, nhịp tim nhanh, T1 nhẹ; thường có T3.

Cận lâm sàng

CK-MB và troponin có thể tăng mặc dù không có nhồi máu. Nồng độ kháng thể kháng virus có thể gia tăng.

Điện tâm đồ

Bất thường sóng ST-T thoáng qua.

X-quang ngực thẳng

Bóng tim lớn.

Siêu âm tim, MRI tim

Suy giảm chức năng thất trái; tràn dịch màng ngoài tim nếu kèm theo viêm ngoại tâm mạc. MRI cho thấy tăng bắt giữ gadolinium trong thành tim.

Điều trị viêm cơ tim

Nghỉ ngơi; điều trị như suy tim; hiệu quả của liệu pháp ức chế miễn dịch (v.d. steroids) chưa rõ ngoại trừ trường hợp đặc biệt như sarcoidosis và viêm cơ tim tế bào khổng lồ. Trong trường hợp tối cấp, ghép tim có thể được chỉ định.

Bài viết cùng chuyên mục

Xét nghiệm tiêu bản máu ngoại vi

Hồng cầu đa kích thước-kích thước hồng cầu không đều nhau, các tế bào khổng lồ là hậu quả của quá trình tổng hợp DNA từ tiền thân hồng cầu bị chậm lại do thiếu folate hoặc vitamin B12.

Viêm khớp vảy nến: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Một số bệnh nhân sẽ mang kháng nguyên hòa hợp tổ chức HLA B27, khởi phát của bệnh vảy nên thường trước khi có sự phát triển của bệnh khớp.

Đái tháo đường: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Các thể đặc biệt khác bao gồm đái tháo đường do khiếm khuyết di truyềnvà rối loạn đơn gen hiếm gặp khác, bệnh về tuyến tụy ngoại tiết.

Bất thường hormon tuyến giáp không do tuyến giáp

Bất kỳ bệnh nặng cấp tính nào cũng có thể gây ra những bất thường nồng độ hormone tuyến giáp hoặc TSH trong máu.

Tràn dịch màng ngoài tim ép tim ở bệnh nhân ung thư

Thường gặp nhất trên những bệnh nhân ung thư phổi hoặc vú, bệnh bạch cầu hay u lympho, chèn ép màng ngoài tim cũng có thể phát triển như là biến chứng muộn của xạ trị trung thất.

Hội chứng tăng tiết hormon tuyến yên

Các sản phẩm nội tiết của các tuyến ngoại vi, đến lượt nó, sẽ thông tin feedback lại vùng dưới đồi và tuyến yên để điều chỉnh chức năng tuyến yên.

Sốt không rõ nguyên nhân

Khi chẩn đoán phải nghĩ đến nước xuất xứ của bệnh nhân, bệnh nhân có đi du lịch gần đây hoặc đi đến vùng sâu, tiếp xúc với môi trường liên quan đến sở thích, vật nuôi.

Liệt đa dây thần kinh sọ

Rối loạn vận động hoàn toàn mà không thiểu dưỡng thì nghi ngờ bệnh nhược cơ, liệt hai bên mặt thì phổ biến trong hội chứng Guillain-Barré.

Buồn ngủ ngày quá mức

Phân biệt sự buồn ngủ do sự mệt mỏi chủ quan của người bệnh có thể khó khăn. Đo thời gian ngủ ngày có thể thực hiện ở phòng thí nghiệm kiểm tra các giấc ngủ ban ngày.

Mụn trứng cá: nguyên lý nội khoa

Rối loạn thường tự giới hạn ở thanh thiếu niên và người trưởng thành trẻ tuổi. Mụn trứng cá, các nang nhỏ được hình thành trong nang tóc là dấu hiệu lâm sàng.

Rậm lông: rối loạn hệ sinh sản nữ giới

Cách tiếp cận khi xét nghiệm thừa androgen được mô tả trong hình. Buồng trứng đa nang là một nguyên nhân tương đối phổ biến gây rậm lông.

X quang ngực: nguyên lý nội khoa

Được sử dụng kết hợp với thăm khám lâm sàng để hỗ trợ chẩn đoán suy tim sung huyết. X quang hỗ trợ chẩn đoán suy tim bao gồm tim to, tăng tưới máu vùng đỉnh phổi.

Phương pháp chẩn đoán bệnh lý hô hấp

Chụp mạch phổi có thể đánh giá hệ mạch phổi trong trường hợp có huyết khối tĩnh mạch nhưng đã được thay thế bởi CT mạch.

Hạ và tăng magie máu: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Giảm Mg huyết thường do những rối loạn ở thận hoặc phân phối Mg ở ruột và được phân loại như nguyên phát hoặc thứ phát.

Bất thường không triệu chứng của hệ tiết niệu

Trên sinh thiết thận thấy màng đáy cầu thận mỏng lan tỏa với những thay đổi tối thiểu khác. Có thể di truyền, trong một số trường hợp gây nên bởi thiếu collagen typ IV.

Bệnh tim bẩm sinh ở người lớn: nguyên lý nội khoa

Phương pháp điều trị bị giới hạn và bao gồm dãn động mạch phổi và xem xét ghép đơn lá phổi kèm sửa chữa khiếm khuyết ở tim, hoặc cấy ghép tim phổi.

Xơ gan: nguyên lý chẩn đoán điều trị

Chán ăn, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau âm ỉ hạ sườn phải, mệt mỏi, suy nhược, vàng da, vô kinh, liệt dương, vô sinh.

Chức năng đường tiêu hóa bình thường

Sự vận động của ruột già được điều hoà nhờ các nhu động tại chỗ để đẩy phân ra. Sự đi cầu được thực hiện nhờ cơ thắt trong hậu môn giãn để đáp ứng với trực tràng căng.

Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân giai đoạn cuối đời

Chăm sóc tối ưu phụ thuộc vào một đánh giá toàn diện nhu cầu của bệnh nhân trong cả bốn lĩnh vực bị ảnh hưởng bởi bệnh tật: thể chất tâm lý, xã hội, và tinh thần.

Viêm cột sống dính khớp: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

MRI là lựa chọn khi phim x quang không chuẩn bị không cho thấy bất thường khớp cùng-chậu và có thể cho thấy viêm nội khớp sớm, thay đổi sụn.

Huyết khối tăng đông

Trong bệnh viện thường bắt đầu điều trị chống đông bằng heparin trong 4 đến 10 ngày, duy trì tiếp warfarin sau khi dùng đồng thời 3 ngày. Thời gian điều trị phụ thuộc vào bệnh nền.

Thiếu máu do rối loạn quá trình hồng cầu trưởng thành

Là các hậu quả hoặc do sai sót tổng hợp hemoglobin, dẫn đến các khiếm khuyết của tế bào chất trưởng thành và hồng cầu nhỏ, khá rỗng, hoặc do sao chép DNA chậm bất thường.

Tăng calci máu ở bệnh nhân ung thư

Giảm albumin máu liên quan đến bệnh lý ác tính có thể làm triệu chứng nặng hơn tùy theo nồng độ canxi huyết thanh vì càng nhiều canxi sẽ làm tăng lượng canxi tự do hơn lượng gắn kết với protein.

Khối thượng thận được phát hiện ngẫu nhiên

Chọc hút bằng kim nhỏ hiếm khi được chỉ định và chống chỉ định tuyệt đối nếu nghi ngờ u tủy thượng thận.

Ngưng thở khi ngủ: nguyên lý nội khoa

Ngưng thở khi ngủ trung ương đặc trưng bởi tình trạng ngưng thở khi ngủ do mất đi sự gắng sức thở. Ngưng thở khi ngủ trung ương hay gặp ở bệnh nhân suy tim đột quỵ.