Bệnh gout: nguyên lý chẩn đoán và điều trị

Định nghĩa

Gout là một bệnh chuyển hóa thường ảnh hưởng đến nam giới trung niên và già và nữ giới sau mãn kinh. Tăng axit uric máu là dấu hiệu sinh học của bệnh gout. Khi có bệnh, huyết tương và dịch ngoại bào trở nên bão hòa với axit uric, trong các điều kiện thích hợp có thể kết tinh và tạo nên một loạt biểu hiện lâm sàng có thể xảy ra đơn độc hoặc kết hợp.

Bệnh sinh

Axit uric là sản phẩm cuối cùng của quá trình giáng hóa nucleorid nhân purin; quá trình sản xuất liên quan chặt chẽ với con đường chuyển hóa nhân purin, với sự tập trung nội bào của 5-phosphoribosyl-1-pyrophosphat (PRPP) là yếu tố quyết định tiwr lệ sinh tổng hợp axit uric. Axit uric được bài tiết chủ yếu qua thận thông qua cơ chế lọc cầu thận, tiết ở ống thận, và tái hấp thu. Tăng axit uric máu có thể phát sinh trong một loạt bệnh cảnh gây nên sản xuất quá mức hoặc giảm bài tiết axit uric hoặc kết hợp cả hai.

Viêm khớp gout cấp: tinh thể monosodium urat (MSU) xuất hiện ở khớp được thực bào bởi bạch cầu; phóng thích các chất trung gian gây viêm và enzym lysosom dẫn đến tăng thực bào vào khớp và viêm màng hoạt dịch.

Biểu hiện lâm sàng

Viêm khớp cấp - biểu hiện lâm sàng thường thấy nhất của gout. Ban đầu thường ảnh hưởng đến một khớp, nhưng có thể nhiều khớp ở giai đoạn muộn. Khớp đốt bàn-ngón chân 1 (ngón cái) thường gặp. Bệnh gout cấp thường bắt đầu vào ban đêm với đau kịch phát, sưng, nóng, và dễ tổn thương. Đợt tấn công sẽ giảm dần sau 3-10 ngày. Mặc dù một số bệnh nhân có thể có một đợt tấn công, hầu hết bệnh nhân có giai đoạn tái phát với khoảng cách khác nhau không có triệu chứng giữa các đợt tấn công.

Bệnh gout cấp có thể bởi chế độ ăn uống dư thừa, chấn thương, phẫu thuật, uống quá nhiều ethanol, điều trị giảm axit uric máu, và bệnh nghiêm trọng như nhồi máu cơ tim và đột quỵ.

Viêm khớp mạn - một tỉ lệ bệnh nhân gout có thể có viêm màng hoạt dịch không đối xứng mạn tính; hiếm khi là biểu hiện duy nhất. Có thể xuất hiện với hạt tophi xung quanh khớp (sự tập trung của các tinh thể monosodium urat bao quanh bởi một phản ứng viêm tế bào khổng lồ).

Xảy ra trong bệnh cảnh gout kéo dài.

Hạt tophi ngoài khớp - thường xuất hiện ở bao hoạt dịch khuỷu tay, vành tai và gờ đối luân, mặt trụ của cẳng tay, gân Achilles.

Viêm bao gân.

Bệnh thận do urat - lắng đọng tinh thể monosodium urat ở kẽ và tháp thận.

Có thể gây suy thận.

Bệnh thận cấp do axit uric - nguyên nhân có thể phục hồi của suy thận cấp do lắng đọng urat ở ống thận; bệnh nhân điều trị bệnh u bằng chất độc tế bào có nguy cơ.

Sỏi thận axit uric - chiếm 10% sỏi thận ở Hoa Kỳ.

Chẩn đoán

Phân tích dịch khớp - nên làm để xác định gout kể cả khi biểu hiện lâm sàng gợi ý chắc chắn; hút dịch khớp và sự hiện diện của cả tinh thể lưỡng chiết âm tính hình kim ở nội bào và ngoại bào bằng kính hiển vi phân cực. Nhuộm gram và cấy nên được làm để loại trừ nhiễm trùng. Tinh thể monosodium urat cũng có thể có gồm bệnh khớp mạn tính hoặc lắng đọng sạn.

Axit uric huyết thanh - nồng độ bình thường không loại trừ bệnh gout.

Axit uric niệu - bài tiết > 800 mg/ngày khi chế độ ăn bình thường và không dùng thuốc gợi ý sự sản xuất quá mức.

Sàng lọc yếu tố nguy cơ hoặc di chứng - phân tích nước tiểu; creatinin huyết thanh, chức năng gan, glucose và lipid; công thức máu toàn phần.

Nếu nghi ngờ sản xuất quá mức, đo hypoxanthine guanine phosphoribosyl transferase (HGPRT) hồng cầu và nồng độ PRPP có thể thấy.

X-quang khớp - có thể thấy thay đổi bao khớp, mòn và xơ cứng bờ khớp trong viêm khớp mạn tính nặng.

Nếu nghi ngờ có sỏi thận, chụp cắt lớp ổ bụng (sỏi thường cản quang), có thể là IVP.

Phân tích hóa học sỏi thận.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm khớp nhiễm trùng, viêm khớp phản ứng, bệnh lắng đọng canxi pyrophosphat dihydrat (CPPD), viêm khớp dạng thấp.

Điều trị

Tăng acid uric không triệu chứng

Chỉ ~5% bệnh nhân tăng axit uric máu tiến triển đến gout, điều trị tăng axit uric máu không triệu chứng không được chỉ định. Ngoại trừ bệnh nhân điều trị u bằng liệu pháp độc tế bào.

Viêm khớp cấp do gout

Điều trị triệu chứng đến khi các đợt tấn công tự giới hạn và sẽ tự khỏi. Độc tính của phương pháp điều trị cần phải xem xét ở mỗi bệnh nhân.

Giảm đau.

NSAIDs - dùng khi không có chống chỉ định.

Colchicin - thường chỉ có tác dụng trong vòng 24 giờ đầu của đợt tấn công; quá liều có tác dụng phụ đe dọa tính mạng; chống chỉ định cho bệnh nhân suy thận, giảm tế bào máu, xét nghiệm chức năng gan gấp 2 lần bình thường, nhiễm khuẩn huyết. Uống - 0.6 mg mỗi giờ đến khi bệnh cải thiện, có tác dụng phụ ở đường tiêu hóa, hoặc đạt liều tối đa 4 mg.

Glucocorticoid nội khớp - viêm khớp nhiễm trùng cần được loại trừ trước khi tiêm.

Glucocorticoid toàn thân - liều ngắn có thể được xem xét ở bệnh nhân bị gout ở nhiều khớp mà chống chỉ định với các phương thức khác và nhiễm trùng khớp hoặc toàn thân đã được loại trừ.

Thuốc làm giảm acid uric

Chỉ định cho bắt đầu điều trị giảm axit uric gồm viêm khớp cấp do gout, viêm đa khớp do gout, bệnh gout có hạt tophi, sỏi thận, dự phòng trong điều trị gây độc tế bào. Không nên bắt đầu trong đợt cấp. Bắt đầu như vậy có thể làm tăng tính chất cấp tính; xem xét kết hợp với uống Colchicin 0.6 mg hàng ngày đến khi axit uric < 5.0 mg/d, sau đó ngừng thuốc.

1. Thuốc ức chế xanthin oxidase (Allopurinol, Febuxostat): giảm tổng hợp axit uric. Allopurinol phải giảm liều khi có suy thận. Cả hai thuốc đều có tác dụng phụ và tương tác thuốc.

2. Thuốc làm tăng axit uric niệu (Probenecid, Sulfinpyrazon): tawnng bài tiết axit uric bằng ức chế tái hấp thu nó ở ống thận; không có hiệu quả trong suy thận; không nên dùng trong những trường hợp sau: tuổi > 60, sỏi thận, có hạt tophi, tăng bài tiết axit uric qua nước tiểu, dự phòng trong điều trị gây độc tế bào.

3. Pegloticase: tái tổ hợp uricase làm giảm axit uric bằng oxi hóa urat thành allantoin. Nguy cơ phản ứng mạnh khi truyền thuốc. Chỉ nên dùng ở bệnh nhân bị gout mạn có hạt tophi kháng với phương pháp điều trị truyền thống.