Rắn độc cắn

2014-10-04 11:11 AM

Băng ép, không thắt garô: phải đặt ngay sau khị bị cắn. Băng ép quá chậm, sau 30 phút, không còn kết quả nữa. Vì vậy, khi bị rắn cắn vào chân.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đại cương

Các rắn độc thuộc về hai họ

Họ có móc cố định, gồm có các loại: Elapidae và Hydrophiidae.

Họ có móc di động, gồm có các loại: Crotalidae và Viperidae.

Các loại rắn độc chính

Họ rắn biển: Hydrophiidae (đầu tròn, đuôi dẹt), Hydrophis, Lapemis.

Ở Việt Nam có 13 loại rắn biển như: Hydrophis cyanocinctus, Hydrophis fasciatus, Lapemis hardwickii.

Họ rắn hổ: Elapidea (đầu tròn, vẩy đầu rất to, không có vẩy móc ở trung gian vảy mũi và vảy trước ổ mắt). Acathopis, Aspidelaps, Bungarus, Amonsia, Dendroaspis, Desnisonia, Elaps, Hemachatus, Micrurus, Naja (Cobra), Notechis, Psendechis.

Ở Việt Nam có cạp nong (Bungarus íasciatus); cạp nia (Bungarus candidus); hổ chúa (Ophiophagus hannah, KingCobra) thấy ở cả 3 miền, không có vòng kính đầu; hổ phì (naja naja atra ở miền Bắc, đầu có một vòng kính trắng có gọng, naja naja kaouthia ở cả 2 miền, đầu có một vòng kính trắng không có gọng; hổ mèo (Naja naja siamensis) ở miền Nam, đầu có hai vòng kính.

Họ rắn lục có hổ má Crotalidae (đầu nhọn, có hổ má, đuôi có một bộ phận rắn như sừng, khi quẫy có thể kêu thành tiếng): Ancistrodon, Agkistrodon, Bothrops, Crotalus, Lachesis, Trimeresurus.

Họ rắn lục Viperidae (đầu nhọn, không có hõm nhỏ, đồng tử dài và đứng dọc, vẩy đầu nhỏ): Actrataspis, Bitis, Cansus, Cesastes, Echis, Vipera, Việt Nam có rắn lục xanh đầu và đuôi đỏ.

Trimeresurus albolabris, lục đất, rắn chàm quạp (Agkistrodon rhodostoma) và rắn lục mũi hếch (Agkistrodon acutus).

Rắn ở Việt Nam có khoảng 135 loài, trong đó có 25% là rắn độc.

Độc tính

Thành phần của nọc rắn rất phức tạp: gồm các enzym, một số protein, muối vô cơ và một số chất hữu cơ.

Enzym

Proteinase, hyaluronidase, monoaminoxydase, cholinesterase, phospholipase, phosphatase.

Độc tố protein

Neurotoxin (độctố thần kinh) tác dụng lên các synap thần kinh có và các dây thần kinh. Độc tố này có nhiều ỏ rắn hổ.

Cardiotoxin (đối với tim).

Hemolysin (gây tan huyết).

Hemorragin (gây chảy máu).

Coagulin (gây đông máu).

Các độc tố gây rối loạn đông máu có nhiều ở rắn lục:

Các protein của nọc rắn còn có khả năng gây dị ứng, sốc phản vệ.

Độc tính của nọc rắn còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, loài rắn, nơi cắn, rắn non hay già, tình trạng nọc độc của rắn, sức khoẻ và tuổi của nạn nhân.

Triệu chứng

Đối với Elapide và Hydrophiidae

Dấu hiệu tại chỗ rắn cắn rất ít.

Dấu hiệu toàn thân rất nặng ngay trong giờ đầu khó chịu, buồn nôn, vã mồ hôi, khó thở do liệt hô hấp, liệt dây thần kinh sọ não, rối loạn cơ tròn, hôn mê rồi cuối cùng ngừng thở, ngừng tim.

Đối với Viperidae và Crotalidae

Dấu hiệu tại chỗ rất dữ dội mặc dù vết cắn nhỏ, phù to, phù cứng, chảy thành dịch đỏ. Sau 6 giờ, toàn chi bị sưng to, tím. Sau 12 giờ chi bị hoại tử, da phồng rộp lên chứa đầy nhóc đỏ. Tổn thương nặng dần lên, 2 - 3 ngày sau có thể dẫn đến hoại thư,  nhiễm khuẩn, loét mục.

Dấu hiệu toàn thân: chóng mặt, ngất, lo lắng, sợ hãi, tình trạng sốc.

Rốì loạn đông máu: đông máu rải rác trong lòng mạch, tan máu xuất huyết khắp nơi.

Rối loạn tiêu hoá.

Rối loạn thân nhiệt.

Vô niệu

Chẩn đoán

Có thể nhận dạng rắn qua các dấu hiệu lâm sàng:

Triệu chứng

Hổ phi

Hổ chúa

Cạp nong

Cạp nia

Rắn lục

Tại chỗ

 

 

 

 

 

Đau buốt

+

+

-

-

+++

Phù nể

+++

+++

 

 

+++

Hoại tử

++

 

-

-

+++

Sụp mi

±

±

+ +

+++

 

Giãn đồng tử

+

+

++

+++

-

Liệt chi

+

+

++

+++

-

Liệt cơ hô hấp

+

 +

++

+++

-

RL đông máu

+

-

-

-

++

Ghi chú: +++: chắc chắn; ++: rõ; +: ít; -: không.

Không để nạn nhân tự đi, tự chạy.

Xử trí

Tại chỗ

Loại trừ nọc ra khỏi cơ thể:

Băng ép, không thắt garô: phải đặt ngay sau khị bị cắn. Băng ép quá chậm, sau 30 phút, không còn kết quả nữa. Vì vậy, khi bị rắn cắn vào chân, nạn nhân không nên chạy làm mất thời gian và nọc dễ khuyếch tán nhanh vào cơ thể. Phải băng ép ngay và kêu cứu, để người khác đến sơ cứu và vận chuyển đi bệnh viện. Rửa vết cắn bằng nước Javel 1/10 hay thuốc tím 0,1% (để khử độc). Nếu nhà xa trung tâm y tế, có thể rạch ngay tại chỗ rắn cắn bằng dao sạch đã khử khuẩn sâu 5mm, dài 10mm, rồi hút máu bằng bơm tiêm 20ml.

Tiêm huyết thanh chống nọc (đặc hiệu) phải tiêm ngay sau khi bị rắn cắn. Tiêm tĩnh mạch 80 - 200ml. Mỗi giờ 10ml cho đến khi có tác dụng. Nếu nghi ngờ cơ địa quá mẫn, tiêm tĩnh mạch 40 mg Solumedrol sau đó truyền tĩnh mạch 160mg.

Phải chú ý đến phản ứng miễn dịch có thể xảy ra nếu nạn nhân đã được tiêm một loại huyết thanh trị liệu nào đó từ trước. Lúc đó phải dùng phương pháp giảm nhậy cảm Besredka liều đầu l/10ml, liều thứ hai: 3 phút sau 1/4ml, liều thứ ba: 5 phút sau: toàn bộ huyết thanh.

Điểu trị triệu chứng và hồi sức

Chông phù: corticoid tại chỗ, tia hồng ngoại.

Chống loét mục, băng da bằng dung dịch Dakin pha loãng 1/3 nhỏ giọt vào vết thương.

Chống sốc bằng corticoid tĩnh mạch, truyền dịch, truyền máu.

Chống sốc, các rối loạn đông máu, tan máu, dựa vào các xét nghiệm toàn bộ về đông máu, TEG, fibrin, prothrombin, sức bền hồng cầu, hematocrit, bilirubin, trực tiếp, gián tiếp.

Đông máu trong lòng mạch, có thể dùng heparin kết hợp với truyền máu.

Huyết tán: truyền máu, thay máu, lợi tiểu (furosemid, manitol).

Hôn mê, liệt hô hấp: đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy.

Chống loạn nhịp tim.

Tóm lại: sự thành công của cấp cứu rắn cắn hiện nay phụ thuộc vào:

Khả năng hay không có khả năng tiêm huyết thanh chống nọc đặc hiệu.

Sơ cứu và cấp cứu nhanh chóng, có hiệu quả.

Bài viết cùng chuyên mục

Ngộ độc cóc

Mới đầu huyết áp cao, nhịp tim nhanh, có thể do bufotonin. Sau đó rối loạn tính kích thích ngoại tâm thu thất, cơn nhịp nhanh thất, fluter thất, rung thất. Đôi khi có bloc nhĩ thất nhịp nút dẫn đến truỵ mạch.

Toan chuyển hóa

Tăng acidlactic thường là hậu quả của ngộ độc rượu nặng, đái đường, viêm tuỵ cấp. Ngộ độc rượu nặng vừa có tăng ceton máu vừa có tăng acidlactic.

Ngộ độc cá phóng nọc khi tiếp xúc

Da sưng viêm nặng loét, bội nhiễm. Nhiễm độc nặng có thể gây sốt, liệt, hôn mê bloc nhĩ thất, ức chế hô hấp, sốc nhiễm độc. Có thể gây tử vong.

Ngộ độc cá gây độc khi dùng làm thức ăn

Ngộ độc rất nặng (50% trường hợp tử vong). Độc tố gọi là tetrodontoxin có trong thịt, gan, trứng, da, ruột chịu được nhiệt độ cao, tan trong nước.

Sốt rét ác tính (sốt rét nặng có biến chứng)

Các rối loạn thần kinh nổi bật là: rối loạn hành vi, rối loạn ý thức, hôn mê nhanh, đôi khi đột ngột, đôi khi co giật, liệt, mất vỏ, mất não.

Các rối loạn calci máu (tăng hạ)

Mỗi ngày cơ thể chuyển hoá 25 mmol, thải trừ 20 mmol ra phân và 5 mmol ra nưóc tiểu. Tuyến giáp trạng làm cho Ca từ xương ra, còn vitamin D làm ngược lại.

Thông khí nhân tạo bệnh nhân có áp lực dương cuối thì thở ra nội sinh (Autto Peep)

Đặt ống nội khí quản hay canun mở khí quản đúng cỡ 7, hay 8 (đường kính ống nhỏ làm tăng mức auto - PEEP vì tăng sức cản đường dẫn khí, bơm cuff ống ở mức quy định 18 - 25 cm nước, hút đờm sạch 1 giờ/ lần.

Ngộ độc mật cá trắm

Nếu ngộ độc nhẹ: sang ngày thứ ba, thứ tư, nước tiểu xuất hiện mỗi ngày một nhiều. Suy thận cấp thể vô niệu đã chuyển thành thể còn nước tiểu.

Ngộ độc Carbon monoxyt (CO)

Carbon monoxyt là sản phẩm của sự đốt cháy carbon không hoàn toàn. Đó là một khí không màu, không mùi, tỷ trọng gần giống không khí và khuyếch tán nhanh.

Đặt ống thông Blackemore

Nếu người bệnh hôn mê: phải đặt ống nội khí quản có bóng chèn trước khi đặt ống thông để tránh sặc vào phổi. Kê gổi dưới đầu người bệnh để đầu gập lại rồi đẩy ống thông từ từ.

Đặt ống nội khí quản đường mũi có đèn soi thanh quản

Tay phải cầm ống nội khí quản, mặt vát ra ngoài đẩy thẳng góc ống nội khí quản vào lỗ mũi, song song vói sàn lỗ mũi. Khi ống đã vượt qua ống mũi, cảm giác sức cản giảm đi và ống vào đến họng dễ dàng.

Ngộ độc các corticoid

Không gây ngộ độc cấp. Nhưng có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm, nhất là khi dùng lâu.  Loét dạ dày: có thể kèm theo thủng và xuất huyết. Nhiễm khuẩn và virus đặc biệt là làm cho bệnh lao phát triển. Gây phù do ứ nước và muối.

Rửa dạ dày trong ngộ độc cấp bằng hệ thống mở

Kết thúc rửa: hút hết dịch trong dạ dày, bơm vào dạ dày 20g than hoạt uống cùng 20g sorbitol, nhắc lại sau 2 giờ cho đến khi đạt 120g than hoạt.

Ngộ độc sắn

Trong vỏ sắn có một heteroizit bị thuỷ phân trong nước thành acid cyanhydric, aceton và glucose vì vậy độc tính của sắn chủ yếu là do acid cyanhydric. Để tránh bị ngộ độc, người ta bóc vỏ, và ngâm sắn trong nước trước khi luộc.

Các rối loạn magnesium máu

Các dấu hiệu lâm sàng nặng dần với mức độ tăng Mg máu. 3-5 mEq/1: ngủ gà, lẫn lộn, ly bì - mất phản xạ gân xương.

Ngộ độc Meprobamat

Bệnh nhân nằm mê, không giãy giụa, chân tay mềm nhũn, phản xạ gân xương giảm hoặc mất, khi hôn mê sâu, đồng tử giãn, hạ thận nhiệt, biên độ hô hấp giảm.

Ngộ độc Paracetamol

Paracetamol được chuyển hoá ở gan, liều cao gây độc cho gan do sản xuất ra các hoá chất trung gian ở phạm vi các cytochrom P450. Paracetamol còn gây độc cho thận.

Chọc hút máu tĩnh mạch đùi

Lấy máu để làm xét nghiệm, đặc biệt để làm xét nghiệm các khí trong máu và điện giải ỏ người bệnh truy mạch, khó dùng các tĩnh mạch tay hoặc bàn chân.

Sâu ban miêu

Đôi khi có dấu hiệu xuất huyết toàn thân, tình trạng sốt nặng rồi tử vong. Tình dục bị kích thích trong trưòng hợp ngộ độc nhẹ, nhưng không xuất hiện trong trường hợp nặng.

Ngộ độc Aceton

Aceton được dùng để hòa tăng áp lực nội sọ nhiều chất dùng trong gia đình (gắn gọng kính, gắn cánh quạt nhựa cứng, làm thuốc bôi móng tay, lau kính...) Aceton gây ngộ độc qua đường hô hấp vì chất bay hơi.

Bệnh mạch vành và thiếu máu cơ tim

Cơn đau thắt ngực không ổn định, thường xuất hiện sau gắng sức nhỏ, nhưng đôi khi không do gắng sức, kéo dài lâu hơn, hàng chục phút, các xét nghiệm có độ đặc hiệu thấp và độ nhậy thấp.

Ngộ độc Quinidin

Quinidin ức chế sự chuyển hoá của các tế bào, đặc biệt là tế bào tim: giảm tính kích thích cơ tim, giảm tính dẫn truyền cơ tim làm kéo dài thời gian trơ và làm QRS giãn rộng.

Thay huyết tương bằng máy

Thông thường bằng máy thay huyết tương trong 2 giờ chúng ta có thể loại bỏ từ 1500 - 2000 ml huyết tương và truyền vào 1500 - 2000ml dịch thay thế huyết tương.

Đặt ống thông vào mạch máu bằng phương pháp Desilet

Địa điểm chọc kim: dưới cung đùi 2cm, phía trong động mạch đùi 5mm. Kim hướng lên trên, theo một góc 30° với mặt da về phía rốn. Chọc sâu 5 - 10mm, đôi khi 20 - 30mm ở người béo.

Lọc máu liên tục

Người bệnh và người nhà bệnh nhân phải được giải thích về tình trạng bệnh và kỹ thuật được tiến hành trên bệnh nhân, những ưu điểm cũng như tai biến, rủi ro có thể xảy ra trong quá trình thực hiện.