Ngạt nước (đuối nước)

Đại cương

Hàng năm nhất là về mùa hè có nhiều người bi chết đuôi do không được cứu hoặc cứu không đúng cách. Sự hiểu biết và các kinh nghiệm cấp cứu ngạt nước của các cán bộ y tế cũng như của những người tình nguyện còn chưa đầy đủ.

Hoàn cảnh xảy ra chết đuối:

Không kể đến các trường hợp như ngất, chấn thương trưóc khi ngã xuống nước, chết đuôi có thể xảy ra trong 4 trường hợp sau:

Do ngạt nước: đó là trường hợp của những ngưòi không biết bơi ngã xuống nước.

Do ngất đột ngột khi mới tiếp xúc với nước: đó là trường hợp sốc kiểu điện giật có thể gọi là nước giật (hydrocution) mà Lartigue đã mô tả cặn kẽ.

Do lặn quá sâu dưới nước rồi ngạt.

Do bơi quá mệt có thể gọi là đuối nước, rồi ngất đi.

Cơ chế bệnh sinh

Thực nghiệm ngạt nước trên chó cho thấy chết đuối tiến triển theo 4 giai đoạn:

Đóng thiệt hầu một cách đột ngột.

Thở ra và hít phải nước.

Ngừng thở.

Ngừng tim

Các giai đoạn kéo dài 4 phút, những vẫn còn cứu sống được. Tử vong chắc chắn sau 10 phút, đó là tình trạng ngất tím.

Tình trạng nước giật hay sốc do nước là một rối loạn huyết động đột ngột do sự chênh lệch giữa nhiệt độ da và nước.

Người bơi đang có tình trạng giãn mạch do phơi nắng, đang tiêu hoá (sau bữa ăn), đang vận động nhiều (thí dụ vừa đi bộ hoặc đi xe đạp từ xa đến bãi tắm).

Khi xuống nước, người đó đột ngột bị co mạch dữ dội làm tuần hoàn trở về tăng mạnh, gây ra ngất và bệnh nhân chìm luôn. Đó là tình trạng ngất trắng, một tai biến do không thích ứng.

Ngất trắng giống như tình trạng sốc nặng không gây ngừng tim ngay nhưng cũng có thể làm cho ngừng thở. Nếu may mắn lúc này nạn nhân được vớt lên và được cấp cứu ngay thì dễ có khả năng hồi phục vì phổi chưa bị sặc nước. Lartigue cho rằng trong ngất trắng còn có vai trò của sốc thanh quản. Sốc này gây ra một tình trạng ngất vì phản xạ sinh ra do tiếp xúc đột ngột giữa nưóc và dây X, giải phẫu bệnh cũng có cho thấy tim phải giãn, tim trái co cứng.

Hội chứng sau khi ngạt nước

Sau ngạt nước có hai rối loạn chính đe doạ tính mạng nạn nhân:

Giảm oxy máu do nhiều yếu tố

Nước vào phế nang gây ra một màng nước ngăn cách sự khuyếch tán oxy qua màng phế nang mao mạch.

Co thắt phế quản, co thắt động mạch phổi.

Tăng sức cản phổi.

Phù phổi cấp

Có nhiều yếu tố gây phù phổi cấp:

Yếu tố thẩm thấu: nước mặn hay nước ngọt khi vào phổi đều có thể gây phù phổi cấp (tổn thương surfactant).

Tăng gánh đột ngột ở thất phải, tăng gánh ở tuần hoàn máu (tăng thể tích máu trở về).

Giảm oxy tổ chức ảnh hưởng đến thần kinh trung ương và cơ tim (rối loạn ý thức, rối loạn dẫn truyền và kích thích cơ tim).

Niêm mạc phế quản, phế nang bị kích thích do nước bẩn, do nước có nhiều clo.

Triệu chứng lâm sàng

Ngạt nước

Sau 3 - 4 phút vùng vẫy, nạn nhân hít phải nước rồi ngừng thở sau đó ngừng tim.

Nạn nhân xanh tím (ngất tím): bọt hồng đầy mũi mồm khi vớt lên thì trào ra.

Xét nghiệm máu thấy có:

Tình trạng tan máu nếu là nước ngọt.

Thay đổi thể tích máu: loãng máu nếu là nước ngọt, đặc máu nếu là nưóc mặn. Tuy nhiên dù là nước ngọt hay nước mặn cuối cùng nạn nhân thường cô đặc máu (hematocrit tăng, hồng cầu tăng).

Vài giờ sau khi sơ cứu, nếu không can thiệp sớm phù phổi cấp sẽ xuất hiện.

Sốc do ngạt nước hay nước giật, xuất hiện dưới 3 hình thức:

Trường hợp nhẹ: cảm giác ớn lạnh, khó chịu, cảm giác co thắt ngực và bụng, buồn nôn, chóng mặt sau đó nhức đầu, mạch nhanh, nôn mửa, nổi mề đay kiểu dị ứng (vối nước).

Bệnh có thể chuyển từ nhẹ sang nặng uới các triệu chứng truy mạch, mày đay, ngất.

Ngất đột ngột trong khi bơi, ngất trắng kiểu ức chế thần kinh, nạn nhân chìm luôn không giãy giụa kêu cứu được một tiếng. Đôi khi vừa dân mình xuống nước, nạn nhân đã thấy cảm giác thay đổi, chóng mặt ù tai và thấy da đỏ, ngứa nhưng vẫn tiếp tục bơi nên bị ngất và chìm luôn.

Tóm lại chết đuôi có thể bắt đầu bằng ngạt rồi ngất hoặc ngất rồi ngạt. Vì vậy về mặt xử trí cũng không có gì thay đổi.

Hội chứng sau khi ngạt nước

Sau khi đã thở lại và tim đã đập trở lại, nạn nhân còn bị đe doạ bởi nhiều biến chứng:

Giảm thân nhiệt.

Rối loạn thần kinh do mất oxy não như: lẫn lộn, giãy giụa, hôn mê, hội chứng bó tháp, co giật.

Phù phổi cấp, vì vậy khi bệnh nhân được đưa đến đơn vị cấp cứu, phải chụp phổi ngay (hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ARDS).

Truỵ mạch.

Xét nghiệm

Các thay đổi về các chất khí và kiềm toan máu đểu rõ ràng: Sa02 giảm, pH máu giảm và toan hô hấp biểu hiện một tình trạng suy hô hấp cấp. Ngoài ra nạn nhân còn có toan chuyển hoá.

Các rôi loạn nước và điện giải máu thường biểu hiện một tình trạng mất nước ngoài tế bào, hiện tượng đặc máu, dù là nạn nhân bị ngạt nước ngọt hay mặn. Nguyên nhân: nạn nhân thở nhiều, xuất tiết nhiều.

Tan máu, (thực ra ít gặp).

Đường máu (thường tăng).

Xử trí

Hướng xử trí

Hai phương châm cơ bản:

Sơ cứu tại chỗ, tích cực, đúng phương pháp.

Kiên trì cấp cứu trong nhiều giờ.

Các biện pháp chủ yếu xử trí nhằm:

Giải phóng đường hô hấp.

Đem lại oxy cho nạn nhân.

Chống các rối loạn tim phổi và chuyển hoá.

Xử trí cụ thể

Xử trí tại chỗ:

Là quan trọng nhất quyết định tiên lượng của nạn nhân, nếu xử trí chậm, trung tâm cấp cứu hồi sức sẽ đối phó với một tình trạng mất não.

Theo kinh nghiệm về cấp cứu ngat nước, phải cấp cứu ngay ở dưới nước: nắm tóc nạn nhân để nhô đầu lên khỏi mặt nước, tốt 2 - 3 cái thật mạnh vào má nạn nhân để gây phản ứng hồi tỉnh và thở lại, quàng tay qua nách nạn nhân lôi vào bờ. Nếu lôi được nạn nhân lên thuyền thì phải tiến hành hô hấp miệng - miệng. Nếu ngừng tim thì phải đấm mạnh vào vùng trước tim 5 - 6 cái.

Khi chân người đi cứu đã chạm đất, phải tiến hành ngay hô hấp miệng - miệng.

Khi đã đưa nạn nhân lên bờ, vấn đề quan trọng vẫn lấ giải phóng hô hấp đem lại oxy cho nạn nhân.

Để nạn nhân nằm ưỡn cổ, lấy khăn lau sạch mũi, họng, miệng, rồi tiến hành hô hấp miệng - miệng. Nếu có ngừng tim (không có mạch bẹn) phải bóp tim ngoài lồng ngực.

Động tác dốc ngược “nạn nhân”: chỉ có tác dụng khai thông vùng họng và miệng không nên thực hiện ở người lốn và kéo dài quá 1 phút ở trẻ em.

Cần tiến hành hô hấp miệng - miệng và bóp tim ngoài lồng ngực cho đến khi kíp cấp cứu đến hoặc cho đến khi tim đập lại và hoạt động hô hấp trở lại.

Khi kíp cấp cứu đã đến:

Có thể thay hô hấp miệng - miệng bằng bóng Ambu sau khi đặt canun Guedel hay Mayo và hút dòm dãi, hút nước ở dạ dày.

Nếu tình trạng thiếu oxy đã bớt, và nếu người cấp cứu có kinh nghiệm, thì có thể đặt ống nội khí quản, bóp bóng và cho thở oxy.

Chích máu ngay tại chỗ: chích máu có tác dụng gây phản xạ kích thích hô hấp và giải quyết vấn đề huyết động (tuần hoàn trở về ứ đọng, tăng áp lực động mạch phổi), nhưng chỉ chích máu khi tình trạng huyết áp còn tốt. Chỉ định chích máu nên thực hiện sớm khi:

Nạn nhân vẫn hôn mê sau khi hồi sức tíéh cực.

Có các biểu hiện báo hiệu, các biến chứng muộn sắp xảy ra như: khạc bọt màu đỏ, khó thở, giãy giụa, sốt, đe doạ phù phổi cấp (rên ẩm, thở nhanh, cánh mũi phập phồng, xanh tím), ở đây có thể cân nhắc đến vấn đề ngất trắng và ngất tím:

Nếu mặt và người nạn nhân trắng bệch hay truỵ mạch thì không nên chích máu. Chích máu phải nhanh gọn (bằng dao cắt tĩnh mạch) và nhiều. Ở người lớn phải rút 350 - 450 ml máu trong 5 phút.

Vấn đề vận chuyển:

Vấn để vận chuyển đến một đơn vị hồi sức có trang bị đầy đủ được đặt ra khi

Bệnh nhân đã thở lại, giãy giụa, kêu la.

Bệnh nhân vẫn hôn mê nhưng đã có mạch và nhịp thở. Tuy nhiên nếu điều kiện vận chuyển khó khăn, đdn vị hồi sức ở xa, nên chích máu, đặt ống nội khí quản, bóp bóng trưốc khi vận chuyển. Trong lúc vận chuyển vẫn phải tiếp tục hồi sức.

Tại bệnh viện hoặc trung tâm cấp cứu

Có nhiều tình huống:

Nếu bệnh nhăn vẫn chưa hồi tỉnh hẳn, phải bóp bóng Ambu cho thở oxy rồi tiến hành đặt ống nội khí quản, hô hấp nhăn tạo bằng máy.

Chống rung tim, truy mạch và phù phổi cấp (lasix, chích máu sớm nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng quá 10cm nước).

Điều chỉnh thủng bằng kiềm toan, nước và điện giải máu.

Cần chú ý đến tình trạng mất nước ngoài tế bào, cô đặc máu sau ngạt nước, nhất là trong những ngày sau. Tuy nhiên khi truyền dịch phải cẩn thận, dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm, đề phòng truyền dịch quá nhanh sẽ gây ra phù phổi cấp.

Nên chụp phổi để theo dõi phù phổi cấp và bội nhiễm.

Nếu bệnh nhân không tím và bắt đầu tỉnh: chỉ cần hút đờm rãi, thở oxy mũi, theo dõi 48 giờ. Nếu tình trạng suy hô hấp nặng lên, xanh tím, phải đặt ống nội khí quản, hút đờm rãi, thở máy có PEEP.