Ngộ độc Barbituric

Đại cương

Dẫn chất gây ngủ đầu tiên của acid barbituric (hay malonylurê) là barbital (veronal) tổng hợp năm 1903 bởi Eischer và Von Mehring. Từ đó có hàng chục barbituric ra đời.

Các barbituric đều là các acid yếu có pH từ 7,24 (phenobarbital) đến 7,96 (thiopental).

Phân loại barbituric

Có 2 loại chính: oxybarbituric và thiobarbituric.

Oxybarbituric điển hình là phenobarbital có tác dụng chậm < 3 - 6giờ).

Thiobarbituric có tác dụng rất nhanh ngay sau khi tiêm, dùng để gây mê bằng đưòng tĩnh mạch (thiopental).

Chuyển hoá barbituric trong cơ thể

Barbituric dễ được hấp thu ở môi trường toan, vì vậy có thể thấm nhanh qua niêm mạc dạ dày.

Barbituric tác dụng nhanh để hòa tan trong mỡ hơn barbituric chậm, vì vậy do sự phân chia lại nhanh vào tổ chức mỡ, chỉ 30 phút sau khi tiêm, thiopental đã rời bỏ tổ chức não làm cho bệnh nhân tỉnh lại.

Barbituric được chuyển hoá ở gan, do tác dụng của các enzym có trong tế bào gan. Vì vậy người suy gan dễ bị ngộ độc.

Các barbituric chậm có thể thải trừ nhiều qua nước tiểu dưới dạng nguyên vẹn. Vì vậy gây lợi tiểu là biện pháp tốt để thải trừ nhanh chất độc.

Barbituric được lọc qua cầu thận và tái hấp thu bởi ống thận gần. Sự tái hấp thu này phụ thuộc vào khối lượng và pH nước tiểu nếu nước tiểu kiềm hơn barbituric thì tái hấp thu sẽ giảm và barbituric sẽ được thải trừ nhiều.

Độc tính

Barbituric tác dụng lên các ty lạp của các tế bào làm giảm sự tiêu thụ oxy, sự phát sinh ra nhiệt lượng và acid lactic. Với liều cao, barbituric ức chế thần kinh trung ương. Thuốc tác dụng lên hệ thống lưới và hạ não làm cho hệ thống thức tỉnh bị ức chế gây hôn mê.

Barbituric ức chế các trung tâm vận mạch, hô hấp các bộ phận nhận cảm đối với pH máu, PC02 và P02 làm mất phản xạ ho.

Các tác dụng này có tính chất tạm thời và mất đi không để lại di chứng thực thể, sau khi tiêm thuốc được thải trừ hết.

Triệu chứng ngộ độc cấp

Ngộ độc barbituric có tác dụng nhanh (thiopental)

Thiopental có thể gây tăng phản xạ co thắt: co thắt thanh quản, thiệt hầu.

Nếu tiêm nhanh có thể gây ngừng thở.

Thiopental quá hạn có thể gây sunfhemoglobin truy mạch và suy hô hấp cấp. Triệu chứng của sunfhemogỊobin máu giống như methemoglobin máu.

Ngộ độc barbituric chậm

Tự tử bằng barbituric chậm thường gặp, với liều rất cao qua đường uống.

Hôn mê:

Mức độ của hôn mê tỷ lệ với liều lượng barbituric đã uống. Tuy nhiên tuỳ theo cá nhân, liều lượng gây hôn mê nhiều hay ít còn phụ thuộc hấp thu qua ruột, sự phân phối trong cơ thể và khả năng chuyển hoá của gan.

Hôn mê do ngộ độc barbituric có thể chia ra 4 mức độ sau:

Giai đoạn 1: gọi to còn trả lời. Điện não: sóng nhanh lẫn sóng alpha bình thường. Tỷ lệ barbituric trong máu 20mg/lit.

Giai đoạn 2: cấu véo, phản ứng đúng. Điện não: sóng chậm theta và denta.

Tỷ lệ barbituric trong máu: 40mg/l.

Giai đoạn 3: cấu véo phản ứng hỗn độn, không đúng. Chưa có rối loạn thần kinh thực vật (huyết áp bình thường). Điện não: sóng chậm to, không có phản ứng với tiếng động và cấu véo. Tỷ lệ barbituric trong máu 80mg/l.

Giai đoạn 4: cấu véo không còn phản ứng. Rốì loạn thần kinh thực vật: rối loạn hô hấp, ngừng thở, truy mạch, sốt cao hoặc hạ nhiệt.

Điện não: sóng rất chậm trên cơ sở một đường thẳng (tê liệt thần kinh thực vật)

Tỷ lệ barbituric trong máu: 100mg/l

Khi hôn mê sâu, các phản xạ gân xương bị mất hết, bệnh nhân nằm yên, thở khò khè, mất phản xạ ho, phản ứng nuốt, đồng tử thường giãn.

Rôì loạn hô hấp:

Rối loạn hô hấp là biểu hiện của thần kinh thực vật bị tê liột, rất thường có ở giai đoạn 4.

Có 2 cơ chế giải thích các rối loạn này:

Giảm thông khí phế nang nguyên nhân trung ương, barbituric có tác dụng trực tiếp ức chế thần kinh trung ương đặc biệt là trung tâm hô hấp ở hành tuỷ. Giảm thông khí phế nang dẫn đến giảm Pa02 và tăng PaC02.

Tắc nghẽn đưồng hô hấp trên do hôn mê sâu: tụt lưỡi về phía sau, ứ đọng đờm dãi, mất phản xạ ho, hít phải chất nôn và dịch vị.

Hai cơ chế trên dẫn đến một tình trạng suy hô hấp cấp rất nặng, đặc biệt là khi có hiện tượng trào ngược dịch vị gây hội chứng Mendelson. Rối loạn hô hấp thường là nguyên nhân chính gây tử vong ở một số trưòng hợp ngộ độc.

Rối loạn tuần hoàn:

Ngộ độc barbituric nặng gây ra một tình trạng sốc nguyên nhân thần kinh. Thần kinh thực vật bị tê liệt dẫn đến tình trạng giảm thúc tính các thành mạch gây hạ huyết áp, truy mạch.

Tình trạng truỵ mạch càng dễ xẩy ra nếu phối hợp thêm các dấu hiệu mất nước, tắc mạch phổi do nằm lâu bất động.

Rối loạn điểu hoà thần kinh:

Bệnh nhân có thể bị sốt cao hoặc ngược lại hạ thân nhiệt trong trường hợp ngộ độc nặng.

Bội nhiễm:

Ở bộ máy hô hấp do ứ đọng dòm dãi và xẹp phổi.

Ở chỗ loét mục do nằm bất động.

Suy thận cấp:

Suy thận cấp chức năng do mất nước hoặc do truy mạch.

Suy thận thực tổn cấp trên một bệnh nhân đã có tổn thương thận tiềm tàng.

Biến chứng này, ngày nay đã khắc phục được nhờ có lọc màng bụng và thận nhân tạo.

Dịp phát bệnh:

Ngộ độc barbituric là nguyên nhân thuận lợi gây tai biến mạch não, tắc động mạch phổi, nhồi máu có tim. Ở một bệnh nhân ngộ độc barbituric nếu không tỉnh sau khi chạy thận nhân tạo phải nghĩ đến tai biến mạch máu não mới xuất hiện.

Xử trí

Rửa dạ dày

Cho bệnh nhân mới uống dưới 6 giờ (vì uống sau 6 giờ, barbituric chỉ còn đọng lại 2% ở dạ dày). Đặt ống nội khí quản có bóng rồi rửa dạ dày để tránh hội chứng Mendelson. Thêm natri bicarbonat 5g vào mỗi lít dịch, rửa khoảng 3 - 5 lít. Chú ý lấy bệnh phẩm thử độc chất và rửa, bơm vào dạ dày 30g natri bicarbonat hoặc sorbitol.

Kiềm hoá - truyền dịch

Chống chỉ định: suy thận, suy tim, suy gan.

Truyền dịch: ngày 3 - 5 lần, mỗi lần truyền lần lượt: natri bicarbonat 1,4% 5000ml, glucose 10% 500ml, natriclorua 0,9% 500ml. Cho vào mỗi lọ 1,5g calciclorua.

Tiêm tĩnh mạch: lasix 20mg, 4 - 6 lần/ngày (tiêm 3 ngày)

Chú ý: theo dõi CVP (áp lực tĩnh mạch trung tâm), điện tim, điện giải và lượng nước tiểu để điều chỉnh dịch truyền và rối loạn điện giải.

Lọc ngoài thận

Chỉ định: suy thận, suy gan, nhiễm độc nặng.

Thận nhân tạo: lọc rất tốt (độ thanh lọc: 50ml/phút) sau 6 giờ lọc thải được 1/2 lượng barbituric máu. Bệnh nhân tỉnh nhanh.

Lọc màng bụng: lọc chậm hơn thận nhân tạo (độ thanh lọc thận: 8ml/phút) nhưng dễ làm và ít biến chứng (24 giờ lọc màng bụng - 6 giờ thận nhân tạo).

Hồi sức hô hấp, tuần hoàn (đảm bảo các chức năng sống, tránh biến chứng)

Đề phòng suy hô hấp, đặt ống nội khí quản, hút đờm luôn. dẫn lưu tư thế: chân giường kê cao 20°, đầu nghiêng, day trở luôn, tầm quẩt, ăn bằng ống thông, kháng sinh. Nếu có điều kiộn, thở máy ngay. Nếu không có máy thì hết sức cảnh giác, phải bóp bóng khi có rối loạn hô hấp (thở chậm, thở nông).

Khi có rối loạn hô hấp: tăng cường hút đờm, thở máy hoặc bốp bóng (8 - 12 lần/ph). Nếu có xẹp phổi: mỏ khí quản, soi hút phế quản.

Huyết áp giảm nhẹ (80 - 90mmHg). Điều chỉnh nước - điện giải. Khi áp lực tĩnh mạch trung tâm trên 10cm nước truyền dopamin.

Huyết áp giảm nặng (truỵ mạch): tìm nguyên nhân:

Ngộ độc barbituric nặng, nhiều loại: truyền plasma, dopamin. Khi huyết áp lên, chạy thận nhân tạo hay lọc màng bụng ngay, đồng thời truyền dopamin.

Biến chứng: nhiễm khuẩn nặng, tắc mạch phổi, mất nước, sốc không hồi phục.

Tiêm heparin phân tử thấp, đề phòng tắc mạch phổi.

Tiên lượng

Tiên lượng nặng nếu:

Liều thuốc uống cao và phối hợp nhiều thuốc.

Bệnh nhân đến cấp cứu muộn.

Biến chứng: ngừng thở, tắc đờm, rối loạn điện giải, mất nước, xẹp phổi, tắc động mạch phổi, hội chứng Mendelson.

Bệnh nhân đã có bệnh tiềm tàng: thận, gan, tim.