Ngộ độc Barbituric

2014-10-05 08:58 PM

Barbituric tác dụng nhanh để hòa tan trong mỡ hơn barbituric chậm, vì vậy do sự phân chia lại nhanh vào tổ chức mỡ, chỉ 30 phút sau khi tiêm.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đại cương

Dẫn chất gây ngủ đầu tiên của acid barbituric (hay malonylurê) là barbital (veronal) tổng hợp năm 1903 bởi Eischer và Von Mehring. Từ đó có hàng chục barbituric ra đời.

Các barbituric đều là các acid yếu có pH từ 7,24 (phenobarbital) đến 7,96 (thiopental).

Phân loại barbituric

Có 2 loại chính: oxybarbituric và thiobarbituric.

Oxybarbituric điển hình là phenobarbital có tác dụng chậm < 3 - 6giờ).

Thiobarbituric có tác dụng rất nhanh ngay sau khi tiêm, dùng để gây mê bằng đưòng tĩnh mạch (thiopental).

Chuyển hoá barbituric trong cơ thể

Barbituric dễ được hấp thu ở môi trường toan, vì vậy có thể thấm nhanh qua niêm mạc dạ dày.

Barbituric tác dụng nhanh để hòa tan trong mỡ hơn barbituric chậm, vì vậy do sự phân chia lại nhanh vào tổ chức mỡ, chỉ 30 phút sau khi tiêm, thiopental đã rời bỏ tổ chức não làm cho bệnh nhân tỉnh lại.

Barbituric được chuyển hoá ở gan, do tác dụng của các enzym có trong tế bào gan. Vì vậy người suy gan dễ bị ngộ độc.

Các barbituric chậm có thể thải trừ nhiều qua nước tiểu dưới dạng nguyên vẹn. Vì vậy gây lợi tiểu là biện pháp tốt để thải trừ nhanh chất độc.

Barbituric được lọc qua cầu thận và tái hấp thu bởi ống thận gần. Sự tái hấp thu này phụ thuộc vào khối lượng và pH nước tiểu nếu nước tiểu kiềm hơn barbituric thì tái hấp thu sẽ giảm và barbituric sẽ được thải trừ nhiều.

Độc tính

Barbituric tác dụng lên các ty lạp của các tế bào làm giảm sự tiêu thụ oxy, sự phát sinh ra nhiệt lượng và acid lactic. Với liều cao, barbituric ức chế thần kinh trung ương. Thuốc tác dụng lên hệ thống lưới và hạ não làm cho hệ thống thức tỉnh bị ức chế gây hôn mê.

Barbituric ức chế các trung tâm vận mạch, hô hấp các bộ phận nhận cảm đối với pH máu, PC02 và P02 làm mất phản xạ ho.

Các tác dụng này có tính chất tạm thời và mất đi không để lại di chứng thực thể, sau khi tiêm thuốc được thải trừ hết.

Triệu chứng ngộ độc cấp

Ngộ độc barbituric có tác dụng nhanh (thiopental)

Thiopental có thể gây tăng phản xạ co thắt: co thắt thanh quản, thiệt hầu.

Nếu tiêm nhanh có thể gây ngừng thở.

Thiopental quá hạn có thể gây sunfhemoglobin truy mạch và suy hô hấp cấp. Triệu chứng của sunfhemogỊobin máu giống như methemoglobin máu.

Ngộ độc barbituric chậm

Tự tử bằng barbituric chậm thường gặp, với liều rất cao qua đường uống.

Hôn mê:

Mức độ của hôn mê tỷ lệ với liều lượng barbituric đã uống. Tuy nhiên tuỳ theo cá nhân, liều lượng gây hôn mê nhiều hay ít còn phụ thuộc hấp thu qua ruột, sự phân phối trong cơ thể và khả năng chuyển hoá của gan.

Hôn mê do ngộ độc barbituric có thể chia ra 4 mức độ sau:

Giai đoạn 1: gọi to còn trả lời. Điện não: sóng nhanh lẫn sóng alpha bình thường. Tỷ lệ barbituric trong máu 20mg/lit.

Giai đoạn 2: cấu véo, phản ứng đúng. Điện não: sóng chậm theta và denta.

Tỷ lệ barbituric trong máu: 40mg/l.

Giai đoạn 3: cấu véo phản ứng hỗn độn, không đúng. Chưa có rối loạn thần kinh thực vật (huyết áp bình thường). Điện não: sóng chậm to, không có phản ứng với tiếng động và cấu véo. Tỷ lệ barbituric trong máu 80mg/l.

Giai đoạn 4: cấu véo không còn phản ứng. Rốì loạn thần kinh thực vật: rối loạn hô hấp, ngừng thở, truy mạch, sốt cao hoặc hạ nhiệt.

Điện não: sóng rất chậm trên cơ sở một đường thẳng (tê liệt thần kinh thực vật)

Tỷ lệ barbituric trong máu: 100mg/l

Khi hôn mê sâu, các phản xạ gân xương bị mất hết, bệnh nhân nằm yên, thở khò khè, mất phản xạ ho, phản ứng nuốt, đồng tử thường giãn.

Rôì loạn hô hấp:

Rối loạn hô hấp là biểu hiện của thần kinh thực vật bị tê liột, rất thường có ở giai đoạn 4.

Có 2 cơ chế giải thích các rối loạn này:

Giảm thông khí phế nang nguyên nhân trung ương, barbituric có tác dụng trực tiếp ức chế thần kinh trung ương đặc biệt là trung tâm hô hấp ở hành tuỷ. Giảm thông khí phế nang dẫn đến giảm Pa02 và tăng PaC02.

Tắc nghẽn đưồng hô hấp trên do hôn mê sâu: tụt lưỡi về phía sau, ứ đọng đờm dãi, mất phản xạ ho, hít phải chất nôn và dịch vị.

Hai cơ chế trên dẫn đến một tình trạng suy hô hấp cấp rất nặng, đặc biệt là khi có hiện tượng trào ngược dịch vị gây hội chứng Mendelson. Rối loạn hô hấp thường là nguyên nhân chính gây tử vong ở một số trưòng hợp ngộ độc.

Rối loạn tuần hoàn:

Ngộ độc barbituric nặng gây ra một tình trạng sốc nguyên nhân thần kinh. Thần kinh thực vật bị tê liệt dẫn đến tình trạng giảm thúc tính các thành mạch gây hạ huyết áp, truy mạch.

Tình trạng truỵ mạch càng dễ xẩy ra nếu phối hợp thêm các dấu hiệu mất nước, tắc mạch phổi do nằm lâu bất động.

Rối loạn điểu hoà thần kinh:

Bệnh nhân có thể bị sốt cao hoặc ngược lại hạ thân nhiệt trong trường hợp ngộ độc nặng.

Bội nhiễm:

Ở bộ máy hô hấp do ứ đọng dòm dãi và xẹp phổi.

Ở chỗ loét mục do nằm bất động.

Suy thận cấp:

Suy thận cấp chức năng do mất nước hoặc do truy mạch.

Suy thận thực tổn cấp trên một bệnh nhân đã có tổn thương thận tiềm tàng.

Biến chứng này, ngày nay đã khắc phục được nhờ có lọc màng bụng và thận nhân tạo.

Dịp phát bệnh:

Ngộ độc barbituric là nguyên nhân thuận lợi gây tai biến mạch não, tắc động mạch phổi, nhồi máu có tim. Ở một bệnh nhân ngộ độc barbituric nếu không tỉnh sau khi chạy thận nhân tạo phải nghĩ đến tai biến mạch máu não mới xuất hiện.

Xử trí

Rửa dạ dày

Cho bệnh nhân mới uống dưới 6 giờ (vì uống sau 6 giờ, barbituric chỉ còn đọng lại 2% ở dạ dày). Đặt ống nội khí quản có bóng rồi rửa dạ dày để tránh hội chứng Mendelson. Thêm natri bicarbonat 5g vào mỗi lít dịch, rửa khoảng 3 - 5 lít. Chú ý lấy bệnh phẩm thử độc chất và rửa, bơm vào dạ dày 30g natri bicarbonat hoặc sorbitol.

Kiềm hoá - truyền dịch

Chống chỉ định: suy thận, suy tim, suy gan.

Truyền dịch: ngày 3 - 5 lần, mỗi lần truyền lần lượt: natri bicarbonat 1,4% 5000ml, glucose 10% 500ml, natriclorua 0,9% 500ml. Cho vào mỗi lọ 1,5g calciclorua.

Tiêm tĩnh mạch: lasix 20mg, 4 - 6 lần/ngày (tiêm 3 ngày)

Chú ý: theo dõi CVP (áp lực tĩnh mạch trung tâm), điện tim, điện giải và lượng nước tiểu để điều chỉnh dịch truyền và rối loạn điện giải.

Lọc ngoài thận

Chỉ định: suy thận, suy gan, nhiễm độc nặng.

Thận nhân tạo: lọc rất tốt (độ thanh lọc: 50ml/phút) sau 6 giờ lọc thải được 1/2 lượng barbituric máu. Bệnh nhân tỉnh nhanh.

Lọc màng bụng: lọc chậm hơn thận nhân tạo (độ thanh lọc thận: 8ml/phút) nhưng dễ làm và ít biến chứng (24 giờ lọc màng bụng - 6 giờ thận nhân tạo).

Hồi sức hô hấp, tuần hoàn (đảm bảo các chức năng sống, tránh biến chứng)

Đề phòng suy hô hấp, đặt ống nội khí quản, hút đờm luôn. dẫn lưu tư thế: chân giường kê cao 20°, đầu nghiêng, day trở luôn, tầm quẩt, ăn bằng ống thông, kháng sinh. Nếu có điều kiộn, thở máy ngay. Nếu không có máy thì hết sức cảnh giác, phải bóp bóng khi có rối loạn hô hấp (thở chậm, thở nông).

Khi có rối loạn hô hấp: tăng cường hút đờm, thở máy hoặc bốp bóng (8 - 12 lần/ph). Nếu có xẹp phổi: mỏ khí quản, soi hút phế quản.

Huyết áp giảm nhẹ (80 - 90mmHg). Điều chỉnh nước - điện giải. Khi áp lực tĩnh mạch trung tâm trên 10cm nước truyền dopamin.

Huyết áp giảm nặng (truỵ mạch): tìm nguyên nhân:

Ngộ độc barbituric nặng, nhiều loại: truyền plasma, dopamin. Khi huyết áp lên, chạy thận nhân tạo hay lọc màng bụng ngay, đồng thời truyền dopamin.

Biến chứng: nhiễm khuẩn nặng, tắc mạch phổi, mất nước, sốc không hồi phục.

Tiêm heparin phân tử thấp, đề phòng tắc mạch phổi.

Tiên lượng

Tiên lượng nặng nếu:

Liều thuốc uống cao và phối hợp nhiều thuốc.

Bệnh nhân đến cấp cứu muộn.

Biến chứng: ngừng thở, tắc đờm, rối loạn điện giải, mất nước, xẹp phổi, tắc động mạch phổi, hội chứng Mendelson.

Bệnh nhân đã có bệnh tiềm tàng: thận, gan, tim.

Bài viết cùng chuyên mục

Đặt ống thông rửa dạ dày để cầm máu

Cho 200ml dịch mỗi lần chảy qua hệ thống làm lạnh (đảm bảo + 5°C) vào dạ dày người bệnh. Chờ 5 - 10 phút tháo cho dịch chảy ra vào chậu hứng dưới đất.

Thay huyết tương bằng phương pháp thủ công

Cần có kế hoạch thay huyết tương cụ thể về số lượng huyết tương dự định loại bỏ, thời gian bắt đầu và kéo dài bao lâu, loại dịch thay thế huyết tương truyền vào cùng hồng cầu tự thân.

Ngộ độc khí gây kích thích và gây ngạt

Các khí độc kích thích các phế quản lốn gây co thắt, các phế quản nhỏ làm tăng tiết, tắc nghẽn, sung huyết và phù nề dẫn đến bội nhiễm nhanh chóng.

Ngộ độc CS (hơi cay)

CS được chứa trong bình xịt dùng cho tự vệ cá nhân hoặc trong lựu đạn, bom hơi cay. Đậm độ cs thay đổi từ 1 đến 8% có khi 20% tuỳ theo mục tiêu sử dụng.

Điện giật

Dòng điện cao tần lại ít nguy hiểm hơn. Dòng điện một chiều ít gây rung thất và chỉ gây tổn thương tim nếu quá 400 wattsec. Vói 200 , 300ws trong thời gian 0,01 đến 0,001 sec.

Cấp cứu suy thận cấp

Trong một số trường hợp suy thận cấp có tiên lượng nhẹ, nhưng suy thận cấp xuất phát từ những bệnh nhân cực kỳ nặng đang nằm ở khoa hồi sức cấp cứu thưòng là rất nặng và có tỷ lệ tử vong cao.

Thổi ngạt

Thầy thuốc quỳ chân, ngửa đầu lên hít một hơi dài rồi cúi xuống áp chặt vào miệng nạn nhân, một tay bịt hai lỗ mũi nạn nhân, một tay đẩy hàm dưới ra phía trước.

Ngộ độc cá phóng nọc khi tiếp xúc

Da sưng viêm nặng loét, bội nhiễm. Nhiễm độc nặng có thể gây sốt, liệt, hôn mê bloc nhĩ thất, ức chế hô hấp, sốc nhiễm độc. Có thể gây tử vong.

Ngạt nước (đuối nước)

Ngất trắng giống như tình trạng sốc nặng không gây ngừng tim ngay. Nếu may mắn lúc này nạn nhân được vớt lên và được cấp cứu ngay thì dễ có khả năng hồi phục vì phổi chưa bị sặc nước.

Ngộ độc Meprobamat

Bệnh nhân nằm mê, không giãy giụa, chân tay mềm nhũn, phản xạ gân xương giảm hoặc mất, khi hôn mê sâu, đồng tử giãn, hạ thận nhiệt, biên độ hô hấp giảm.

Đặt ống thông Blackemore

Nếu người bệnh hôn mê: phải đặt ống nội khí quản có bóng chèn trước khi đặt ống thông để tránh sặc vào phổi. Kê gổi dưới đầu người bệnh để đầu gập lại rồi đẩy ống thông từ từ.

Ngộ độc cá gây độc khi dùng làm thức ăn

Ngộ độc rất nặng (50% trường hợp tử vong). Độc tố gọi là tetrodontoxin có trong thịt, gan, trứng, da, ruột chịu được nhiệt độ cao, tan trong nước.

Mở khí quản: chỉ định, chống chỉ định trong hồi sức

Phẫu thuật viên dùng tay trái cố định khí quản ở giữa, tay phải cầm dao mô rạch da theo đường dọc giữa cổ, đường rạch đi từ dưỏi cổ.

Các bệnh lý tăng hoặc giảm độ thẩm thấu máu

Sự phối hợp giữa toan chuyển hóa có khoảng trống ion điện tích âm với khoảng trống thẩm thấu vượt quá 10 mosm/kg là không đặc hiệu cho trường hợp uống phải rượu độc.

Ngộ độc cóc

Mới đầu huyết áp cao, nhịp tim nhanh, có thể do bufotonin. Sau đó rối loạn tính kích thích ngoại tâm thu thất, cơn nhịp nhanh thất, fluter thất, rung thất. Đôi khi có bloc nhĩ thất nhịp nút dẫn đến truỵ mạch.

Ngộ độc mã tiền (Strycnin)

Với liều độc vừa phải, strycnin và brucin làm tăng tính kích thích của các nơron ở các tầng tuỷ sống do làm giảm thời trị (chronaxie). Vì vậy các kích thích từ ngoại vi có thể gây những cơn co giật toàn thể.

Chọc hút máu tĩnh mạch đùi

Lấy máu để làm xét nghiệm, đặc biệt để làm xét nghiệm các khí trong máu và điện giải ỏ người bệnh truy mạch, khó dùng các tĩnh mạch tay hoặc bàn chân.

Thủ thuật Heimlich

Thầy thuốc đứng sau nạn nhân, vòng tay ra phía trưóc (vùng thượng vị) nạn nhân, bàn tay phải nắm lại, bàn tay trái cầm lây nắm tay phải áp sát vào vùng thượng vị.

Đặt ống nội khí quản cấp cứu

Thở oxy 100% trong 5 phút hoặc người bệnh hít 3 lần oxy 100%, tư thể nằm ngửa, ưỡn cổ, kê vai. Người bệnh ngừng thở thì bóp bóng Ambu có oxy 100% trước.

Luồn ống thông vào mạch máu bằng phương pháp Seldinger

Tìm mạch cảnh đẩy vào phía trong, cắm kim vào bơm tiêm 20ml, chọc vào giữa tam giác, vừa chọc vừa hút song song với mặt cắt trưóc sau và làm một góc 30° vói mặt trước cổ, chọc sâu khoảng 1,5 - 3cm.

Bệnh học bại liệt

Liệt cơ hoành: bệnh nhân thở kiểu sườn trên, theo trục dọc. Ấn bàn tay vào vùng thượng vị, bảo bệnh nhân phồng bụng, không thấy bàn tay bị đẩy lên.

Điều trị truyền dịch trong cấp cứu hồi sức

Đa số những người cần muối và điện giải qua tryền tĩnh mạch là do họ không có khả năng uống lượng dịch cần thiết để duy trì. Giới hạn chịu đựng của cơ thể cho phép mở rộng phạm vi một cách hợp lý trong xử trí miễn là chức năng thận bình thường để đảm nhiệm được khả năng điều hòa.