Phác đồ xử trí cơn hen phế quản nặng ở người lớn

Đánh giá mức độ

Cần xác định ngay mức độ nặng của cơn hen phế quản: trung bình, nặng hay nguy kịch.

Cơn hen phế quản nặng:

Các dấu hiệu của cơn hen:

Khó thở liên tục, không nằm được.

Nói và ho khó khăn.

Tình trạng tinh thần kích thích, lo sợ.

Tím, vã mồ hôi.

Cơ ức đòn chũm co liên tục.

Tần số thở 30 l/phút.

Ran rít (+++).

Tần số tim 120 1/phút.

Mạch đảo 20 mmHg.

Lưu lượng đỉnh thở ra giảm hơn 50% so với số đo lúc ngoài cơn (hoặc so xới lý thuyết).

Sp02 < 92%, Pa02 < 60 mmHg.

PaC02 > 42 mmHg.

Cần nghĩ đến cơn hen phê quản nặng nếu bệnh nhân có từ 4 dấu hiệu nặng trở lên, và xác định chắc chắn là cơn hen nặng khi điều trị đúng phương pháp 30-60 phút mà tình trạng vẫn không tốt lên.

Cơn hen phế quản nguy kịch:

Khi xuất hiện một trong các dấu hiệu sau đây trên bệnh nhân có cơn hen phế quản nặng, phải xác định là cơn hen phế quản nguy kịch:

Thở chậm (10 l/phút) hoặc có cơn ngừng thở.

Phổi im lặng (lồng ngực giãn căng, hầu như không di động, rì rào phế nang mất, không còn nghe thấy tiếng ran).

Rối loạn ý thức.

Huyết áp tụt.

Cần phân biệt với tràn khí màng phổi ở bệnh nhân hen phế quản

Xử trí cơn hen phế quản nặng

Xử trí tại chỗ (tại nhà bệnh nhân, tại y tế cơ sở, trên đường vận chuyển): thở oxy mũi 6-8 l/phút.

Thuốc dùng ưu tiên hàng đầu là loại thuốc kích thích bêta-2-giao cảm dạng hít:

Salbutamol (Ventolin MD) bơm họng 2 phát liên tiếp (khi hít vào sâu). Sau 15 phút chưa đỡ bơm tiếp 4 phát nữa. Trong vòng 1 giờ đầu có thể bơm theo 2 - 3 lần nữa (mỗi lần 4 nhát). Nên dùng buồng đệm (spacer) để tăng hiệu quả của thuốc.

Hoặc terbutalin (Bricnyl) bơm vối liều như trên.

Hoặc fenoterol (Berotec) bơm 1 - 2 lần, mỗi lần 2 mũi cách nhau 15 - 20 phút.

Nếu dùng thuốc kích thích bêta2 không đỡ, nên phôi hợp thêm thuốc ức chế giao cảm: ipratropium (Atrovent) bơm họng 2 phát.

Có thể dùng các chế phẩm phối hợp sẵn 2 nhóm thuốc trên: Berodual (fenoterel Ipratropium) xịt mỗi lần 2 phát, 15 - 20 phút/lần; hoặc Combivent (salbutamol + ipratropium) xịt với liều trên.

Nếu tình trạng khó thở không giảm:

Dùng salbutamol hoặc terbutalin xịt 10 - 20 phát liên tục vào buồng đệm cho bệnh nhân hít thở.

Corticoid đường toàn thân: Ddepersolon 60 mg, hoặc Solumedrol 40 mg tiêm tĩnh mạch (có thể tạm dùng prednisolon 5 mg uống 4 - 6 viên thay cho tiêm).

Chuyển nhanh đến bệnh viện.

Có thể dùng một số thuốc khác trong trường hợp không có sẵn các thuốc nói trên.

Aminophyllin 5 mg/kg cân nặng cơ thể tiêm tĩnh mạch chậm trong 20 phút - Adrenalin 0,3mg tiêm dưới da. Nếu cơn không giảm có thể nhắc lại sau 15-20 phút với cùng liều trên. Không nên tiêm dưối da quá 3 lần.

Xử trí tại khoa câp cứu:

Thởoxy mũi6-8 lít/phút.

Thuốc giãn phế quản.

Khí dung qua mặt nạ:

Salbutamol 5 mg, hoặc terbutalin 5 mg (dung dịch khí dung) khí dung 20 phút/lần, có thể khí dung 3 lần liên tiếp nếu sau 1 lần chưa có hiệu quả - Ipratropium (Atrovent) 0,5 ±ng (dung dịch khí dung) 1 ốhg (có thể pha lẫn vối salbutamol hoặc terbutalin để khí dung).

Sau 3 lần khí dung:

Nếu cắt được cơn hen: khí dung nhắc lại 4 giờ/lần, kết hợp thêm thuốc giãn phế quản đường uôhg, tiếp tục dùng corticoid (xem mục II.2.3).

 Nếu không cắt được cơn hen: kết hợp khí dung vối truyền tĩnh mạch:

Salbutamol 5 mg, pha trong dung dịch natri clorua 0,9% hoặc glucose 5% truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch, tốc độ truyền khởi đầu 0,5mg/giờ (0,1 - 0,2 g/kg/phút) tăng dần tốc độ truyền 15phút/lần đến khi có hiệu quả (có thể tăng đến 4mg/giờ).

Hoặc terbutalin truyền vối tốc độ tương tự như trên.

Có thể dùng thay cho thuốc kích thích bêta2:

Adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, tốc độ truyền khởi đầu 0,2 - 0,3mg/giờ (0,05 - 0,1 pg/kg/phút), tăng dần tốc độ truyền 15 - 20 phút/lần đến khi có hiệu quả (có thể dùng đến 1,5 mg/giờ).

Aminophylin truyền tĩnh mạch liên tục 0,6mg/kg/giờ (không quá 1000mg/24 giò). Nên dùng phối hợp vối các thuốc kích thích bêta-2 giao cảm.

Corticoid:

Depersolon 60mg, hoặc Solumedrol 40mg tiêm tĩnh mạch 3-4 giờ/ống.

Khi bệnh nhân đã ra khỏi cơn hen nặng: chuyển sang đường uống và giảm liều dần trước khi dùng thuốc. Kết hợp với corticoid tại chỗ (xịt hoặc khí dung).

Các biện pháp phối hợp khác:

Cho bệnh nhân đủ nưốc qua đường uống và truyền (2 - 3 lít/ngày).

Kháng sinh: chỉ cho nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn, cần hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc. Không nên dùng penicillin (dễ gây dị ứng), các thuốc nhóm macrolid và quinolon (làm tăng tác dụng phụ của aminophylin).

Nếu tình trạng bệnh nhân không đõ phải chuyển vào khoa Hồi sức (điều trị tích cực) vì có thể cần phải thông khí nhân tạo.

Xử trí tại khoa Hồi sức:

Thở oxy 6 - 8 lít/phút (bảo đảm Sp02 92%).

Tiếp tục dùng phối hợp các thuốc giãn phế quản và corticoid như phác đồ trên.

Chuẩn bị sẵn sàng để đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo.

Thông khí nhân tạo cho cơn hen phế quản nặng

Chỉ định:

Khi một cơn hen phế quản nặng, đã được điều trị đúng phác đồ, mà xuất hiện một trong các tình huổhg sau thì cần xem xét chỉ định thông khí nhân tạo:

Cơn hen vẫn nặng lên (xuất hiện thêm dấu hiệu nặng mới, hoặc các dấu hiệu đã có tiếp tục nặng lên).

Cơn không thuyên giảm, hoặc có giảm nhưng lại nặng lên, bệnh nhân rất mệt.

PaC02 vẫn trên 50 mmHg.

Phương thức thở oxy:

Thở máy không xâm nhập:

Chỉ định chủ yếu khi bệnh nhân mệt mỏi nhiều, co thắt phế quản không quá dữ dội.

Dùng mặt nạ mũi hoặc mặt nạ mặt.

Phương thức thở máy: BiPAP (IPAP = 14 - 18cmH20; EPAP = 3-4 cmH20), hoặc PS (hỗ trỢ áp lực, áp lực hỗ trợ PS = 10 - 14 cmH20, PEEP = 3 - 4), Fi02 = 0,40 - 0,60.

Nếu thở máy không xâm nhập không cải thiện được tình trạng bệnh nhân phải nhanh chóng chuyển sang thở máy xâm nhập.

Thở máy xâm nhập:

Đặt ông nội khí quản (có bóng chèn).

Thỏ máy phương thức điểu khiển thể tích (có thể dùng hỗ trợ/điều khiển).

Vt = 7 - 8 ml/kg cân nặng cơ thể.

Tần số máy 14 - 16 lần/phút.

 I/E = 1/3.

Fi02 = 0,4 - 0,6 - điều chỉnh để duy trì Pa02 thích hợp (>60 mraổg),' hoặc Sp02 92%.

Giới hạn áp lực đẩy vào không nên cao quá 50 cmH20.

Thuốc ức chế hô hấp:

Để chuẩn bị đặt ông nội khí quản nên dùng midazolam (Hypnovel) ông 5mg, tiêm tĩnh mạch 1 ống.

Trong quá trình thở máy cần dùng thuốic ức chế hô hấp để ức chế hoàn toàn hô nấp tự nhiên của bệnh nhân (nếu thở máy bằng phương thức điều khiển hoàn toàn), hoặc đê tần sô" thở của bệnh nhân giảm xuống xung quanh 20 lần/phút (nếu là phương thức hỗ trỢ/điều khiển). Các thuốc có thể dùng là:

Diazepam tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch (1 - 5mg/giờ).

Midazolam tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch + Ketamin truyền tĩnh mạch (0,1 - 0,5 mg/phút).

Propoíol (Diprivan) truyền tĩnh mạch (1-4 mg/kg/giò) Liều lượng truyền tuỳ theo đáp ứng của bệnh nhân

Nếu cần ức chế hoàn toàn hô hấp của bệnh nhân mà các thuốc trên không kết quả có thể dùng các thuốc giãn cơ:

Atracurium (Tracrium) truyền tĩnh mạch 0,3-0,6 mg/kg/giờ).

Theo dõi bệnh nhân thở máy:

Theo dõi khí máu để đỉều chỉnh thông số máy thở: duy trì Pa02: 80 - 90 mmHg, PaC02: 50 - 55 mmHg, pH máu động mạch > 7,35.

Theo dõi để phát hiện và xử trí kịp thòi các biến chứng: tràn khí màng phổi, tụt huyết áp.

Thôi thở máy:

Chỉ định thôi thở máy khi bệnh nhân đã hết cơn hen.

Có thể cho bệnh nhân tập thở bằng phương thức SIMV, hoặc BiPAP, hoặc PS, với áp lực hỗ trợ 12 - 14 cmH20 và giảm áp lực hỗ trợ trưóc khi cho bệnh nhân bỏ máy hoàn toàn.

Xử trí cơn hen phế quản nguy kịch

Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100%.

Nhanh chóng tiến hành đặt ông nội khí quản để tiến hành thở máy qua nội khí quản.

Nếu không đặt được nội khí quản, hoặc khi bệnh nhân ngừng tuần hoàn cần tiến hành mở khí quản cấp cứu.

Tiêm tĩnh mạch chậm adrenalin 0,3mg trong 1 phút, có thể nhắc lại sau 5 phút nếu chưa đạt được hiệu quả giãn phế quản. Sau đó truyền adrenalin tĩnh mạch liên tục với tốc độ truyền khởi đầu 0,2 - 0,3 pg/kg/phút, điều chỉnh tốc độ theo đáp ứng của bệnh nhân.

Sau khi đặt được ống nội khí quản và truyền thuốc giãn phế quản tĩnh mạch, tiến hành điều trị như đã trình bày trong các mục II-2 và III.