- Trang chủ
- Sách y học
- Hồi sức cấp cứu toàn tập
- Phác đồ xử trí cơn hen phế quản nặng ở người lớn
Phác đồ xử trí cơn hen phế quản nặng ở người lớn
Cần nghĩ đến cơn hen phê quản nặng nếu bệnh nhân có từ 4 dấu hiệu nặng trở lên, và xác định chắc chắn là cơn hen nặng khi điều trị đúng phương pháp 30-60 phút mà tình trạng vẫn không tốt lên.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Đánh giá mức độ
Cần xác định ngay mức độ nặng của cơn hen phế quản: trung bình, nặng hay nguy kịch.
Cơn hen phế quản nặng:
Các dấu hiệu của cơn hen:
Khó thở liên tục, không nằm được.
Nói và ho khó khăn.
Tình trạng tinh thần kích thích, lo sợ.
Tím, vã mồ hôi.
Cơ ức đòn chũm co liên tục.
Tần số thở 30 l/phút.
Ran rít (+++).
Tần số tim 120 1/phút.
Mạch đảo 20 mmHg.
Lưu lượng đỉnh thở ra giảm hơn 50% so với số đo lúc ngoài cơn (hoặc so xới lý thuyết).
Sp02 < 92%, Pa02 < 60 mmHg.
PaC02 > 42 mmHg.
Cần nghĩ đến cơn hen phê quản nặng nếu bệnh nhân có từ 4 dấu hiệu nặng trở lên, và xác định chắc chắn là cơn hen nặng khi điều trị đúng phương pháp 30-60 phút mà tình trạng vẫn không tốt lên.
Cơn hen phế quản nguy kịch:
Khi xuất hiện một trong các dấu hiệu sau đây trên bệnh nhân có cơn hen phế quản nặng, phải xác định là cơn hen phế quản nguy kịch:
Thở chậm (10 l/phút) hoặc có cơn ngừng thở.
Phổi im lặng (lồng ngực giãn căng, hầu như không di động, rì rào phế nang mất, không còn nghe thấy tiếng ran).
Rối loạn ý thức.
Huyết áp tụt.
Cần phân biệt với tràn khí màng phổi ở bệnh nhân hen phế quản
Xử trí cơn hen phế quản nặng
Xử trí tại chỗ (tại nhà bệnh nhân, tại y tế cơ sở, trên đường vận chuyển): thở oxy mũi 6-8 l/phút.
Thuốc dùng ưu tiên hàng đầu là loại thuốc kích thích bêta-2-giao cảm dạng hít:
Salbutamol (Ventolin MD) bơm họng 2 phát liên tiếp (khi hít vào sâu). Sau 15 phút chưa đỡ bơm tiếp 4 phát nữa. Trong vòng 1 giờ đầu có thể bơm theo 2 - 3 lần nữa (mỗi lần 4 nhát). Nên dùng buồng đệm (spacer) để tăng hiệu quả của thuốc.
Hoặc terbutalin (Bricnyl) bơm vối liều như trên.
Hoặc fenoterol (Berotec) bơm 1 - 2 lần, mỗi lần 2 mũi cách nhau 15 - 20 phút.
Nếu dùng thuốc kích thích bêta2 không đỡ, nên phôi hợp thêm thuốc ức chế giao cảm: ipratropium (Atrovent) bơm họng 2 phát.
Có thể dùng các chế phẩm phối hợp sẵn 2 nhóm thuốc trên: Berodual (fenoterel Ipratropium) xịt mỗi lần 2 phát, 15 - 20 phút/lần; hoặc Combivent (salbutamol + ipratropium) xịt với liều trên.
Nếu tình trạng khó thở không giảm:
Dùng salbutamol hoặc terbutalin xịt 10 - 20 phát liên tục vào buồng đệm cho bệnh nhân hít thở.
Corticoid đường toàn thân: Ddepersolon 60 mg, hoặc Solumedrol 40 mg tiêm tĩnh mạch (có thể tạm dùng prednisolon 5 mg uống 4 - 6 viên thay cho tiêm).
Chuyển nhanh đến bệnh viện.
Có thể dùng một số thuốc khác trong trường hợp không có sẵn các thuốc nói trên.
Aminophyllin 5 mg/kg cân nặng cơ thể tiêm tĩnh mạch chậm trong 20 phút - Adrenalin 0,3mg tiêm dưới da. Nếu cơn không giảm có thể nhắc lại sau 15-20 phút với cùng liều trên. Không nên tiêm dưối da quá 3 lần.
Xử trí tại khoa câp cứu:
Thởoxy mũi6-8 lít/phút.
Thuốc giãn phế quản.
Khí dung qua mặt nạ:
Salbutamol 5 mg, hoặc terbutalin 5 mg (dung dịch khí dung) khí dung 20 phút/lần, có thể khí dung 3 lần liên tiếp nếu sau 1 lần chưa có hiệu quả - Ipratropium (Atrovent) 0,5 ±ng (dung dịch khí dung) 1 ốhg (có thể pha lẫn vối salbutamol hoặc terbutalin để khí dung).
Sau 3 lần khí dung:
Nếu cắt được cơn hen: khí dung nhắc lại 4 giờ/lần, kết hợp thêm thuốc giãn phế quản đường uôhg, tiếp tục dùng corticoid (xem mục II.2.3).
Nếu không cắt được cơn hen: kết hợp khí dung vối truyền tĩnh mạch:
Salbutamol 5 mg, pha trong dung dịch natri clorua 0,9% hoặc glucose 5% truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch, tốc độ truyền khởi đầu 0,5mg/giờ (0,1 - 0,2 g/kg/phút) tăng dần tốc độ truyền 15phút/lần đến khi có hiệu quả (có thể tăng đến 4mg/giờ).
Hoặc terbutalin truyền vối tốc độ tương tự như trên.
Có thể dùng thay cho thuốc kích thích bêta2:
Adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, tốc độ truyền khởi đầu 0,2 - 0,3mg/giờ (0,05 - 0,1 pg/kg/phút), tăng dần tốc độ truyền 15 - 20 phút/lần đến khi có hiệu quả (có thể dùng đến 1,5 mg/giờ).
Aminophylin truyền tĩnh mạch liên tục 0,6mg/kg/giờ (không quá 1000mg/24 giò). Nên dùng phối hợp vối các thuốc kích thích bêta-2 giao cảm.
Corticoid:
Depersolon 60mg, hoặc Solumedrol 40mg tiêm tĩnh mạch 3-4 giờ/ống.
Khi bệnh nhân đã ra khỏi cơn hen nặng: chuyển sang đường uống và giảm liều dần trước khi dùng thuốc. Kết hợp với corticoid tại chỗ (xịt hoặc khí dung).
Các biện pháp phối hợp khác:
Cho bệnh nhân đủ nưốc qua đường uống và truyền (2 - 3 lít/ngày).
Kháng sinh: chỉ cho nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn, cần hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc. Không nên dùng penicillin (dễ gây dị ứng), các thuốc nhóm macrolid và quinolon (làm tăng tác dụng phụ của aminophylin).
Nếu tình trạng bệnh nhân không đõ phải chuyển vào khoa Hồi sức (điều trị tích cực) vì có thể cần phải thông khí nhân tạo.
Xử trí tại khoa Hồi sức:
Thở oxy 6 - 8 lít/phút (bảo đảm Sp02 92%).
Tiếp tục dùng phối hợp các thuốc giãn phế quản và corticoid như phác đồ trên.
Chuẩn bị sẵn sàng để đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo.
Thông khí nhân tạo cho cơn hen phế quản nặng
Chỉ định:
Khi một cơn hen phế quản nặng, đã được điều trị đúng phác đồ, mà xuất hiện một trong các tình huổhg sau thì cần xem xét chỉ định thông khí nhân tạo:
Cơn hen vẫn nặng lên (xuất hiện thêm dấu hiệu nặng mới, hoặc các dấu hiệu đã có tiếp tục nặng lên).
Cơn không thuyên giảm, hoặc có giảm nhưng lại nặng lên, bệnh nhân rất mệt.
PaC02 vẫn trên 50 mmHg.
Phương thức thở oxy:
Thở máy không xâm nhập:
Chỉ định chủ yếu khi bệnh nhân mệt mỏi nhiều, co thắt phế quản không quá dữ dội.
Dùng mặt nạ mũi hoặc mặt nạ mặt.
Phương thức thở máy: BiPAP (IPAP = 14 - 18cmH20; EPAP = 3-4 cmH20), hoặc PS (hỗ trỢ áp lực, áp lực hỗ trợ PS = 10 - 14 cmH20, PEEP = 3 - 4), Fi02 = 0,40 - 0,60.
Nếu thở máy không xâm nhập không cải thiện được tình trạng bệnh nhân phải nhanh chóng chuyển sang thở máy xâm nhập.
Thở máy xâm nhập:
Đặt ông nội khí quản (có bóng chèn).
Thỏ máy phương thức điểu khiển thể tích (có thể dùng hỗ trợ/điều khiển).
Vt = 7 - 8 ml/kg cân nặng cơ thể.
Tần số máy 14 - 16 lần/phút.
I/E = 1/3.
Fi02 = 0,4 - 0,6 - điều chỉnh để duy trì Pa02 thích hợp (>60 mraổg),' hoặc Sp02 92%.
Giới hạn áp lực đẩy vào không nên cao quá 50 cmH20.
Thuốc ức chế hô hấp:
Để chuẩn bị đặt ông nội khí quản nên dùng midazolam (Hypnovel) ông 5mg, tiêm tĩnh mạch 1 ống.
Trong quá trình thở máy cần dùng thuốic ức chế hô hấp để ức chế hoàn toàn hô nấp tự nhiên của bệnh nhân (nếu thở máy bằng phương thức điều khiển hoàn toàn), hoặc đê tần sô" thở của bệnh nhân giảm xuống xung quanh 20 lần/phút (nếu là phương thức hỗ trỢ/điều khiển). Các thuốc có thể dùng là:
Diazepam tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch (1 - 5mg/giờ).
Midazolam tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch + Ketamin truyền tĩnh mạch (0,1 - 0,5 mg/phút).
Propoíol (Diprivan) truyền tĩnh mạch (1-4 mg/kg/giò) Liều lượng truyền tuỳ theo đáp ứng của bệnh nhân
Nếu cần ức chế hoàn toàn hô hấp của bệnh nhân mà các thuốc trên không kết quả có thể dùng các thuốc giãn cơ:
Atracurium (Tracrium) truyền tĩnh mạch 0,3-0,6 mg/kg/giờ).
Theo dõi bệnh nhân thở máy:
Theo dõi khí máu để đỉều chỉnh thông số máy thở: duy trì Pa02: 80 - 90 mmHg, PaC02: 50 - 55 mmHg, pH máu động mạch > 7,35.
Theo dõi để phát hiện và xử trí kịp thòi các biến chứng: tràn khí màng phổi, tụt huyết áp.
Thôi thở máy:
Chỉ định thôi thở máy khi bệnh nhân đã hết cơn hen.
Có thể cho bệnh nhân tập thở bằng phương thức SIMV, hoặc BiPAP, hoặc PS, với áp lực hỗ trợ 12 - 14 cmH20 và giảm áp lực hỗ trợ trưóc khi cho bệnh nhân bỏ máy hoàn toàn.
Xử trí cơn hen phế quản nguy kịch
Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100%.
Nhanh chóng tiến hành đặt ông nội khí quản để tiến hành thở máy qua nội khí quản.
Nếu không đặt được nội khí quản, hoặc khi bệnh nhân ngừng tuần hoàn cần tiến hành mở khí quản cấp cứu.
Tiêm tĩnh mạch chậm adrenalin 0,3mg trong 1 phút, có thể nhắc lại sau 5 phút nếu chưa đạt được hiệu quả giãn phế quản. Sau đó truyền adrenalin tĩnh mạch liên tục với tốc độ truyền khởi đầu 0,2 - 0,3 pg/kg/phút, điều chỉnh tốc độ theo đáp ứng của bệnh nhân.
Sau khi đặt được ống nội khí quản và truyền thuốc giãn phế quản tĩnh mạch, tiến hành điều trị như đã trình bày trong các mục II-2 và III.
Bài viết cùng chuyên mục
Ngộ độc các chất gây rối loạn nhịp tim
Trong ngộ độc cocain gây tăng huyết áp nên tránh dùng các loại chẹn beta vì có thể kích thích alpha gây co thắt động mạch, làm tăng huyết áp. Thuốc thích hợp là nhóm benzodiazepin.
Say nóng
Sự bốc nhiệt ra ngoài da theo 4 yếu tố: dẫn truyền, lan toả, bức xạ và bốc hơi, sự bốc hơi nhiệt đó lại chịu ảnh hưởng của các điều kiện khí hậu bên ngoài.
Ngộ độc cấp thuốc chuột tầu (ống nước và hạt gạo đỏ)
Tiêm diazepam 10mg tĩnh mạch/ 1 lần có thể nhắc lại đến 30mg, nếu vẫn không kết quả: thiopental 200mg tĩnh mạch/ 5 phút rồi truyền duy trì 1 - 2mg/kg/ giờ (1 - 2g/24 giờ).
Ngộ độc Base mạnh
Các base thường gặp là: sút (NaOH), KOH, cacbua calci, vôi sống, xi măng, nước Javel, natri phosphat còn làm hạ calci máu.
Ngộ độc chì và dẫn chất vô cơ của chì
Nôn mửa, ỉa lỏng, đau bụng dữ dội (đau bụng chì) phân đen do sự hình thành sulfua chì trong ruột, sau đó táo bón. Tiếp theo là vô niệu, viêm ống thận cấp.
Cấp cứu tràn khí màng phổi
Đặt ống thông dẫn lưu to nối với máy hút tạo một áp lực âm khoảng -10 đến -20 cmH20 thường có kết quả trong đa sô trường hợp.
Sốc do tim: dấu hiệu triệu chứng, chẩn đoán điều trị cấp cứu hồi sức
Tăng sức cản hệ thống thường quá mức, kết hợp với hiện tượng tăng tiết catecholamin, aldosteron quá nhiều sẽ dẫn đến suy tim do giảm cung lượng tim.
Các rối loạn phospho máu
Hoàn cảnh xuất hiện: trong hồi sức cấp cứu nghĩ đến hạ phospho máu khi: dinh dưỡng một bệnh nặng kéo dài, có bệnh tiêu hoá mạn tính, dùng các thuốc chông toan dịch vị.
Xử trí sốt rét ác tính ở người có thai
Thai 3 tháng cuối: chủ yếu điều trị sốt rét ác tính, hồi sức tích cực cho mẹ và con. Khi có chuyển dạ mới can thiệp bấm ốì sớm, lấy thai bằng íorceps nếu thai còn sống.
Đặt ống nội khí quản mò qua đường mũi
Đẩy nhanh ống vào sâu khi người bệnh bắt đầu hít vào. Nếu ống qua thanh môn, người bệnh sẽ ho, nhưng mất tiếng. Đồng thời hơi từ phổi người bệnh phì mạnh qua ống có khi cả đờm phọt ra.
Ngộ độc khí gây kích thích và gây ngạt
Các khí độc kích thích các phế quản lốn gây co thắt, các phế quản nhỏ làm tăng tiết, tắc nghẽn, sung huyết và phù nề dẫn đến bội nhiễm nhanh chóng.
Ngộ độc mã tiền (Strycnin)
Với liều độc vừa phải, strycnin và brucin làm tăng tính kích thích của các nơron ở các tầng tuỷ sống do làm giảm thời trị (chronaxie). Vì vậy các kích thích từ ngoại vi có thể gây những cơn co giật toàn thể.
Rắn độc cắn
Băng ép, không thắt garô: phải đặt ngay sau khị bị cắn. Băng ép quá chậm, sau 30 phút, không còn kết quả nữa. Vì vậy, khi bị rắn cắn vào chân.
Ngộ độc các corticoid
Không gây ngộ độc cấp. Nhưng có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm, nhất là khi dùng lâu. Loét dạ dày: có thể kèm theo thủng và xuất huyết. Nhiễm khuẩn và virus đặc biệt là làm cho bệnh lao phát triển. Gây phù do ứ nước và muối.
Ong đốt
Chỉ có ong cái là có ngòi. Ong nhà và ong bầu có ngòi dài 2 - 3 mm có gai, khi đốt để lại ngòi trong da. Đốt xong ong sẽ chết. Ong vò vẽ và ong bắp cày có ngòi ngắn nhẵn không có gai.
Ngộ độc Carbon monoxyt (CO)
Carbon monoxyt là sản phẩm của sự đốt cháy carbon không hoàn toàn. Đó là một khí không màu, không mùi, tỷ trọng gần giống không khí và khuyếch tán nhanh.
Ngộ độc Clo hữu cơ
Clo hữu cơ có độ hoà tan trong mỡ rất cao nên có thể ngấm qua da nhất là khi trời nóng. Clo hữu cơ gây ngộ độc nặng chủ yếu qua đường hô hấp và đường tiêu hoá.
Ngộ độc dẫn chất hữu cơ của chì
Liều gây chết: 70mg cho một người 50kg. Trên thực nghiệm thở chết sau 18 giờ, trong một bầu không khí chứa xăng chì 0,182mg/l.
Chẩn đoán và xử trí tăng áp lực nội sọ
Thể tích não có thể tăng mà chưa có tăng áp lực nội sọ vì có các cơ chế thích ứng (nưốc não tuỷ thoát về phía tuỷ sông, tăng thấm qua mạng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên.
Thông khí nhân tạo với áp lực dương liên tục (CPPV)
Làm tăng độ giãn nở phổi khi phổi bị giảm thể tích do tổn thương phổi cấp (acute lung injury) hay suy hô hấp cấp tiến triển (acute respiratory distress syndrome - ARDS).
Ngộ độc cá gây độc khi dùng làm thức ăn
Ngộ độc rất nặng (50% trường hợp tử vong). Độc tố gọi là tetrodontoxin có trong thịt, gan, trứng, da, ruột chịu được nhiệt độ cao, tan trong nước.
Nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày
Nối túi đựng thức ăn lỏng vối ông thông; điều chỉnh giọt sao cho phù hợp với lượng calo. Tính trọng lượng cơ thể lý thuyết đơn giản
Ngộ độc thuốc diệt cỏ Paraquat
Paraquat và các chất diamin và polyamin nội sinh như putrescin và spermidin đều có các nguyên tử N bậc 4 có khoảng cách từ 0,6 - 0,7 nanomet.
Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ
Ở trẻ em cần pha loãng 1 phần10 ống 1ml 1mg cộng 9 ml nước cất bằng 10ml sau đó tiêm 0,1ml trên kg, không quá 0,3mg, Liều: adrenalin 0,01mg trên kg cho cả trẻ em lẫn người lớn.
Ngộ độc phụ tử
Sau khi nhấm một ngụm rượu phụ tử, bệnh nhân nhận thấy có rối loạn cảm giác, cảm giác kiến bò ở lưỡi rồi mất hết cảm giác ở lưỡi.