Sốc giảm thể tích máu

Sốc giảm thể tích máu là một tình trạng sốc do giảm đột ngột thể tích lưu hành gây ra:

Giảm tưới máu ở phạm vi tế bào (thiếu oxy tê bào).

Và rối loạn chuyển hoá tế bào.

Triệu chứng

Có tình trạng sôc chưa rõ nguyên nhân như xuất huyết nội.

Hoặc có nguyên nhân rõ ràng như nôn ra máu, ỉa phân đen. Khi một bệnh nhân có sốc do mất máu, ta có thể thấy một hay nhiều triệu chứng sau đây:

Mất máu rõ: nôn hoặc ỉa ra máu, chảy máu ầm đạo.

Mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ, áp lực tĩnh mạch trung tâm hạ và thường hạ trước huyết áp động mạch.

Chóng mặt, ù tai, vật vã, rối loạn ý thức.

Da niêm mạc nhợt nhạt, đầu gối thường có mảng tím nếu mất máu nhiều.

Rối loạn hô hấp: thở nhanh, tím môi và đầu chi.

Khát nưốc, nhiệt độ hạ, đái ít, vô niệu.

Nếu không can thiệp ngay, có thể thấy các tổn thương tế bào và chuyển hoá: phổi, thận, não, tim, tiêu hoá, gan, nội tiết, máu.

Cuối cùng sốc nặng dẫn đến ngừng tuần hoàn.

Đánh giá mức độ nặng của xuất huyết

Các xét nghiệm máu, nhưng thường là chậm mất nhiều giò so vối lúc chảy máu, như đếm hồng cầu, định lượng huyết cầu tô", thể tích hồng cầu.

Theo dõi trực tiếp lượng máu mất đi và tíntL chất màu sắc của máu chảy.

Lượng máu trong phân nhiều và đỏ là xuất huyết nặng.

Đặt ốhg thông dạ dày thấy máu ra nhiều và đỏ: xuất huyết nhiều và mới.

Định lượng thể tích máu lưu thông bằng phóng xạ: là một xét nghiệm khá chính xác khi bắt đầu có sốc để biết khốĩ lượng máu đã mất đi.

Sốc nhẹ: mất máu từ 10 - 25% (huyết áp không giảm hoặc giảm ít).

Sốc vừa: mất máu từ 25-35% (huyết áp giảm rõ)

Sốc nặng: trên 35% đến 50%.

Nói một cách khác đi, cơ thể có thể chịu đựng được tình trạng giảm thể tích máu tới 25% mới có hạ huyết áp.

Triệu chứng sốc giảm thể tích không do mất máu

Nguyên nhân: giảm thể tích lưu thông do mất huyết tương hoặc mất nước.

Triệu chứng của sốc chủ yếu là triệu chứng của tình trạng mất nưốc, mất muối.

 Mâ't nước ngoài tế bào: dấu hiệu véo da, nhãn cầu mềm, protid và thể tích máu tăng.

Mất nước trong tế bào; khát, da niêm mạc khô.

Nguyên nhân gây mất thể tích máu thực sự

Chảy máu ngoài.

Chảy máu trong.

Tan máu cấp do sốt rét ác tính, nhiễm khuẩn cấp vi khuẩn yếm khí, truyền máu nhầm nhóm.

Mất huyết tương: bỏng rộng

Bệnh cấp cứu nhiễm khuẩn, nhiễm độc (phospho hữu cơ), không được ăn uống.

Nguyên nhân gây liệt thành mạch giãn rộng hệ thống chứa máu

giảm thể tích máu tương đổi (bệnh nhân xuất huyết vào trong lòng mạch của mình).

Nhiễm độc các thuốc, an thần, liệt hạch, huỷ giao cảm.

Liệt thần kinh do đứt tuỷ.

Sốc phản vệ.

Sinh lý bệnh

Giảm thể tích làm giảm tuần hoàn trỏ về với giảm cung lượng tim, dẫn tối thiếu oxy tổ chức nặng (tăng món nợ oxy).

Đồng thời tình trạng này gây một phản ứng tiết catecholamin với hậu quả là co thắt tiểu động mạch, co thắt cơ tròn trước mao mạch và các thân tĩnh mạch lốn, do đó làm tăng sức cản ngoại vi, tăng tần sô" và lực co bóp tim. Vì vậy huyết áp lúc đầu còn bình thường. Tăng sức cản ngoại vi dẫn đến giảm tuần hoàn và giảm vận chuyển oxy tới tổ chức. Độ chênh lệch oxy máu động mạch và tĩnh mạch Dav02 tăng chứng tỏ sự tiêu thụ oxy MVOo ở phạm vi tế bào còn tốt (khác vối sốc nhiễm khuẩn). Phản ứng cường giao cảm chỉ ảnh hưỏng tới một số phủ tạng như da, cơ,thận, tuỵ, lách. Do đó máu được ưu tiên dồn đến các động mạch vành, não, gan. Cung lượng vành được tăng lên đến 20% để đáp ứng tình trạng thiếu oxy tổ chức và tình trạng toan tổ chức sẽ dẫn đến giãn tiểu động mạch và cơ tròn trưốc mao mạch nhưng cơ trơn sau mao mạch vẫn đóng. Từ đó phát sinh tình trạng ngưng tụ hồng cầu và tiểu cầu, rối loạn tuần hoàn trở về nặng hơn, cung lượng tim giảm nhiều hơn, sau đó là sốc không hồi phục.

Bên cạnh những thay đổi về huyết động, còn có các thay đổi về vận chuyển các dịch và nước trong lòng mạch và khoảng kẽ. Khi mới đầu có giảm thể tích máu, áp lực keo huyết tương tăng lên, làm cho nước từ tế bào ra khoảng kẽ. Sau một thòi gian bù trừ, áp lực keo huyết tương giảm đi, nước lại qua thành mạch vào tê bào gây phù tế bào. Phù tế bào nội mạc cũng làm cho các phân tử protêin thoát ra khoảng kẽ. Mỗi giờ huyết tương có thể thâm ra khoảng kẽ trên 200ml.

Hậu quả của sốc giảm thể tích

Sốc giảm thể tích máu có thể ảnh hưởng tối các phủ tạng sau:

Thận:

Suy thận cấp sau xuâT huyết chủ yếu do:

Tăng tiết catecholamin làm co mạch thận.

Giảm dòng chảy ở vỏ thận đến mức độ hoại tử vỏ thận.

Suy thận cấp mới đầu là chức năng (đái ít, natri niệu giảm, Na/K niệu giảm). Sau đó có thể chuyển thành thực tổn (vô niệu, đái ít, Na/K niệu tăng, urê niệu giảm).

Suy thận cấp chức năng là biến chứng thường gặp nhất trong sốc giảm thể tích máu.

Phổi:

Mổ tử thi các bệnh nhân sốc giảm thể tích do chảy máu có thể thấy hai phổi bị sung huyết toàn bộ hoặc có dấu hiệu của

ARDS (xen kẽ phù phổi, tắc mạch phổi). Tuy nhiên đôi khi các tổn thương phổi lại là hậu quả của một phương pháp điều trị quá mạnh như tiêm quá nhiều dung dịch muối, cho bệnh nhân thở máy với’ Fi02 quá cao (trên 0,6 trong nhiều ngày).

Tim:

Tính co bóp của cơ tim giảm sút trong sốc giảm thể tích máu làm cho suy thận là điều chắc chắn. Còn nhiều cơ chê gây suy tim trong sốc giảm thể tích máu: thiếu oxy tổ chức, toan tổ chức, yếu tố gây ức chế cơ tim (myocardial depressant factor MĐF), catecholamin nội sinh giảm tác dụng do sốc kéo dài.

Tiêu hóa:

Viêm dạ dày chảy máu loét dạ dày tá tràng cấp chảy máu Là một biến chứng cuối cùng kết thúc sốc giảm thể tích máu không hồi phục.

Gan:

Gan sốc có đặc điểm: giảm cung lượng máu vào gan qua động mạch gan, tĩnh mạch gan và hoại tử tế bào gan, GPT có thể tăng.

Tụy:

Có thể bị phù, hoại tử, amylase máu có thể tăng.

Tuyến nội tiết:

Đặc biêt là tuyến yên chịu hậu quả mạnh mẽ của sự mất máu, có thể bị hoại tử (hội chứng Sheehan).

Mất máu trong sản phụ khoa có thể gây đông máu rải rác trong lòng mạch và mất fíbrin máu.

Xử trí

Nhằm 2 mục đích: hồi sức và điều trị nguyên nhân.

Hồi sức:

Truyền dịch là chủ yếu để bù lại thê tích máu.

Việc truyền dịch dựa vào các thông số: mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), nước tiểu.

Mạch nhanh và huyết áp hạ dần sau nhiều lần đó là dâ'u hiệu của sự mất máu còn đang tiếp tục.

Mạch chậm lại, huyết áp vẫn tụt là dấu hiệu tiên lượng không tốt.

CVP là một thông số có ý nghĩa chẩn đoán và theo dõi tình trạng giảm thể tích máu, đối với người lớn CVP giảm khoảng 0,5cm H20 cho lOOml máu mất đi.

Ớ bệnh nhân có tuổi, nghi ngờ có suy tim trái, (do suy mạch vành, nhồi máu cơ tim cũ), dùng ông thông Swan-Ganz dể theo dõi áp lực động mạch phổi bít và đo cung lượng tim, cùng với CVP.

Trong một số trường hợp, huyết áp đo ở cánh tay quá thấp, có thể dùng phương pháp đặt ông thông động mạch quay để theo dõi huyết áp động mạch trên huyết áp kế điện.

Theo dõi lượng nước tiểu 15 phút một lần cũng là một thông sô' có giá trị mà ở đâu cũng làm được, đặt ống thông bàng quang, nếu lượng nước tiểu trên 10ml/15 phút là tốt.

Lựa chọn các loại dịch:

Phụ thuộc vào: nơi khuyếch tán, khả năng hồi phục thể tích máu và thòi gian phân huỷ dịch.

Như vậy, máu, huyết tương, gelatin khôi phục hoàn toàn thể tích đã mất vói một thể tích tương tự. Còn NaCl 0,9% chỉ hồi phục được 1/4 và glucose chỉ hồi phục được 1/10 thể tích đã mất trong lòng mạch. Sử dụng máu tươi hoàn toàn trong trường hợp mất máu không phải là tốt. nhưng nếu hematocrit xuống dưới 25% thì bắt buộc phải dùng máu có tỷ lệ 1/3 hoặc 1/4, còn lại là dùng các dung dịch thay thế: huyết tương, các dung dịch keo, các muối khoáng.

Tốc độ truyền dịch và lượng cần thiết:

Khi đang có sốc giảm thể tích máu do mất máu hay mất nưốc, trong lúc chò đợi lấy nhóm máu ngay lập tức phải truyền một dung dịch thay thế. Tốc độ truyền dịch phải hết sức nhanh khi huyết áp không đo được và máu vẫn chảy. Phải truyền bằng nhiều đường tĩnh mạch (cảnh trong, dưới đòn...) để đạt được 500 ml trong 5 phút. Khi huyết áp lên đến 70-80 mmHg mới bắt đầu giảm tốc độ truyền. Đốĩ với sốc mất máu, phải đưa huyết áp trở lại bình thường ngay càng sớm càng tốt trong giò đầu nhưng cũng không nên vượt quá 100 mmHg ở người trẻ và 130 - 140 mmHg ở người già.

Dấu hiệu truyền dịch đầy đủ là: huyết áp trên 10, mạch dưới 110, da dẻ hồng hào, người nóng, đái được trên 50ml/h. Ớ người già có xơ vữa động mạch, sốc thường có rối loạn ý thức. Tình trạng tỉnh táo, tiếp xúc tốt là dấu hiệu hồi phục thể tích máu tốt. Khi mạch và huyết áp đã ổn định, thử để bệnh nhân ngồi trong 10 phút, nếu huyết áp lại tụt xuống quá lOmmHg và nhịp tim tăng lên quá 10 nhịp/phút thì truyền dịch như vậy chưa đủ, cần phải tiếp tục. Cũng cần biết rằng khi có chảy máu nhiều, cơ thể cần phải để 6 - 48 giờ mới hồi phục được cân bằng giữa khu vực lòng mạch và khu vực ngoài mạch.

Đốì vối sốc giảm thể tích máu không do mất máu, việc lựa chọn các loại dịch dựa vào nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh. Tuy nhiên vẫn phải ưu tiên đảm bảo đủ dịch ở khu vực lòng mạch, và việc truyền máu hoặc huyết tương nhiều khi rất cần thiết, nhất là trong giai đoạn đầu, để cho mạch và huyết áp chóng trỏ lại bình thường. Nói chung trong sốc giảm thể tích máu, bất kỳ dung dịch đẳng trương nào có dưới tay cũng đểu tốt nếu không được lựa chọn.

Trong thực tế, ngoài việc theo dõi huyết áp và mạch cần chú ý tối 2 thông số cơ bản nhất là CVP và lượng nước tiểu để đánh giá mức độ sốc và quyết định lượng dịch.

CVP dưới 3cm H20: tiếp tục truyền dịch thay thế.

CYP trên lOcm H20: tạm ngừng truyền dịch thay thê tiêm digoxin tĩnh mạch, truyền chậm dopamin 5-10 mcg/kg/phút, hoặc đobutamin riêng hay phối hợp.

CVP trên 15cm H20, vẫn còn vô niệu: dopamin, dobutamin, íurosemid, tạm ngừng truyền dịch thay thế.

Nếu không có dopamin hoặc dobutamin có thể dùng noradrenalin truyền tĩnh mạch (l-2mg trong 500ml NaCl 0,9%).

Điều trị phối hợp:

Sốc nặng có toan chuyển hoá: truyền thêm natri bicarbonat 1,4%.

Nếu có suy hô hấp cấp: thỏ oxy mũi hoặc thông khí nhân tạo.

Nếu đông máu rải rác trong lòng mạch: heparin.

Điều trị nguyên nhân:

Giải quyết ổ chảy máu: là cơ bản, như cắt dạ dày, đặt sonde Blakemore, cắt lách, cắt bỏ tử cung.