Quy trình kỹ thuật lọc máu ngắt quãng cấp cứu

2014-09-28 10:48 AM

Đa số các bệnh nhân lọc máu ngắt quãng cấp cứu cần có đường vào mạch máu bằng ống thông hai nòng và được đặt ở các tình trạng lớn để đảm bảo lưu lượng máu.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đại cương

Lọc máu ngắt quãng cấp cứu là một biện pháp điều trị nhằm thay thế tạm thời chức năng thận bị suy do nhiều nguyên nhân khác nhau. Lọc máu ngắt quãng cấp cứu thường được thực hiện trong điều kiện bệnh nhân nặng và có các rối loạn khác kèm theo, do vậy việc thực hiện phải được tính toán kỹ lưỡng và theo dõi chặt chẽ nhằm hạn chế cũng như phát hiện, xử trí kịp thòi các biến chứng.

Chỉ định

Suy thận cấp: chỉ định lọc máu cấp cứu khi bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau:

Nồng độ urê máu > 30mmol/l.

Kali máu > 6mmol/l.

Toan chuyển hoá nặng pH < 7,2.

Phù phổi cấp.

Có biến chứng thần kinh: vật vã, hôn mê, co giật.

Thừa thể tích (phù to) trơ với thuốc lợi tiểu.

Các trường hợp ngộ độc: ngộ độc thuốc ngủ chủ yếu là nhóm barbituric

Suy thận mạn.

Đợt cấp của suy thận mạn.

Chỉ định tạm thời trong lúc đợi làm cầu nối động-tĩnh mạch.

Chống chỉ định

Không có chống chỉ định tuyệt đối. cần cân nhắc thận trọng trong các trưòng hợp:

Xuât huyết não.

Rối loạn huyết động nặng.

Chuẩn bị

Nhân lực

Một bác sĩ, một y tá điều dưõng đã được đào tạo về kỹ thuật

lọc máu.

Phương tiện

Máy thận nhân tạo: máy phải có đủ hệ thống kiểm soát tốc độ dòng máu, mức siêu lọc, nồng độ dịch lọc, có hệ thông theo dõi áp lực đường máu trở về, áp lực xuyên màng.

Dịch lọc:

+ Dịch lọc bicarbonate.

+ Thành phần dịch lọc:

Na+	K +	Ca++	Mg++	Dextrose	hco3 *+
140 mmol/l	2 mmol/l	3,5 mmol/l	1 mmol/l	200 mg/dl	35 mmol/l

Màng lọc: tuỳ theo điều kiện: có thể dùng màng cellulose, màng bán tổng hợp dẫn xuất từ cellulose (cellulose diacetate, cellulose triacetate), tốt nhất là các màng tổng hợp như Polysulíone, Poly- acrylonitrile methallyn sulíbnate copolymer (PAN/AN69), Polyacrylonitrile methacrylate copolymer

Các vật liệu tiêu hao khác: dây lọc, kim chọc, ống thông hai nòng.

Các loại thuốc chống đông: heparin hoặc heparin có trọng lượng phân tử thấp.

Tiêu chuẩn nưốc: phải là nước đã được xử lý theo quy trình tạo áp lực thẩm thấu ngược (RO).

Người bệnh và người nhà người bệnh được giải thích về tình trạng bệnh và kỹ thuật lọc máu.

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

Các xét nghiệm trước lọc: HIV, viêm gan, máu chảy, máu đông, công thức máu, sinh hoá, tỷ lệ Prothrombin, sợi huyết.

Các bước tiến hành

Đường vào mạch máu

Đa số các bệnh nhân lọc máu ngắt quãng cấp cứu cần có đường vào mạch máu bằng ống thông hai nòng và được đặt ở các tình trạng lớn để đảm bảo lưu lượng máu và sự thông thoáng của dòng máu trở về. Ống thông được đặt theo phương pháp Seldinger.

Đường tĩnh mach đùi hay dùng nhất:

Ưu điểm: dễ thực hiện, đảm bảo lưu lượng máu tốt.

Tai biến: tụ máu do chọc nhầm vào động mạch đùi, „ thông động tĩnh mạch đùi.

Nhược điểm: không lưu được lâu và có thể gây nhiễm khuẩn, hoặc có thể gây tắc mạch.

Đường tĩnh mạch cảnh trong:

Ưu điểm: ít tai biến trong khi đặt ông thông, ít gây tắc mạch và hầu như không gây chít hẹp mạch.

Tai biến: nhiễm khuẩn.

Đường tĩnh mach dưới đòn:

Ít dùng. *

Ưu điểm: cô" định ông thông tốt, chăm sóc theo dõi chỗ đặt ông thông dễ dàng.

Tai biến: tràn khí, tràn máu màng phổi, loạn nhịp tim, có thể gây tắc mạch và chít hẹp tĩnh mạch dưối đòn nếu lưu Ống thông lâu. Khó cầm máu nếu chọc nhầm phải động mạch.

Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể

Bước 1: lắp màng lọc và dây vào máy thận nhân tạo

Bước 2: đuổi khí: thường dùng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin 2000 đơn vị trong 500ml cuối.

Bước 3: kiểm tra hoạt động và an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể.

Bước 4: nối đường động mạch với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, khi máu đến bầu tĩnh mạch thì dừng bơm, bơm heparin liều tấn công, sau đó nối hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể với đường tĩnh mạch. Chú ý đối với bệnh nhân có huyết động không ổn định thì có thể nốỉ đường động mạch và tĩnh mạch với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể tại cùng một thồi điểm để tránh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn trong lòng mạch.

Bước 5: đặt các thông số máy:

Đây là bước quan trọng, để đạt được hiệu quả cũng như độ an toàn của một cuộc lọc thì các thông sô" cài đặt phải được tính toán cụ thể dựa trên tình trạng thực của bệnh nhân và (liễn biến trong quá trình lọc, đảm bảo mức giảm urê sau cuộc lọc là 30%.

Tốc độ máu: 150 - 200 ml/ph.

Mức siêu lọc: tuỳ thuộc vào tình trạng thừa dịch và huyết động của bệnh nhân, không nên vượt quá 4 lít trong một lần lọc.

Thời gian cuộc lọc

+ Lần đầu 2 giờ.

+ Lần thứ 2:2-3 giờ.

+ Lần thứ 3 trở đi: 4 giờ.

Ba lần đầu được thực hiện trong 3 ngày liên tiếp, khoảng cách những lần tiếp theo tuỳ thuộc tình trạng bệnh nhân.

Tốc độ dịch lọc

500ml/ph:

Chống đông

Tuỳ tình trạng đông máu của bệnh nhân mà ta điểu chỉnh liều chống đông.

Heparin: liều tấn công: 2000 đơn vị. Liều duy trì: 500 - 2000 đơn vị/h.

Nếu bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng có thể dùng heparin trọng lượng phân tử thấp (Fraxiparin, Enoxaparin): 0,7 mg/kg/4h lọc máu với liều duy nhất tiêm vào đường tĩnh mạch khi bắt đầu cuộc lọc.

Theo dõi trong quá trình lọc

Bệnh nhân phải có bảng theo dõi: ý thức, mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm (nếu có), tình trạng hô hấp trong quá trình lọc máu.

Phát hiện các biểu hiện bất thường như co giật, rét run, chuột rút...

Kết thúc quá trình lọc máu

Dồn trả máu về cho bệnh nhân, chú ý không dồn quá nhiều dịch vì có thể gây ra tăng huyết áp hoặc phù phổi cấp, có thể dùng 100 - 150ml Natriclorua 0,9%, lưu lượng máu dồn về 70 - 80 ml/ph.

Sát trùng, lưu ôhg thông hoặc rút kim.

Biến chứng

Tụt huyết áp

Do nhiều nguyên nhân, hay gặp nhất là do siêu lọc, do thay đổi áp lực thẩm thấu máu hoặc do không phù hợp sinh học của cơ thể đốì vói màng.

Xử trí:

Giảm hoặc ngừng siêu lọc, đốì vói các bệnh nhân có huyết động không ổn định thì không nên siêu lọc ở giờ đầu tiên.

Giảm tốc độ dòng máu.

Truyền dung dịch muôi, sinh lý hoặc dung dịch keo.

Xem xét dùng hoặc tăng liều thuốc vận mạch.

Cơn tăng huyết áp

Sử dụng các thuốc chẹn calci đường uống hoặc truyền tĩnh mạch.

Rối loạn nhịp tim

Tuỳ thuộc kiểu rốỉ loạn nhịp mà có điều trị đặc hiệu. Cần kiểm tra điện giải cấp trong trường hợp có xuất hiện loạn nhịp tim.

Cơn chuột rút

Giảm siêu lọc, dùng natriclorua 10% hoặc 20% tiêm tĩnh mạch.

Đau đầu

Thường do nhiều nguyên nhân, cần loại trừ cơn đau đầu do tăng huyết áp, xử trí dùng paracetamol uống.

Mất máu

Nếu do đông vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, chỉ định truyền máu cấp cứu.

Sốt và rét run

Mức độ nhẹ dùng thuốc hạ sốt, chống dị ứng, cấy máu và dùng kháng sinh nếu nghi ngờ có nhiễm trùng máu. Mức độ nặng thì ngừng lọc máu.

Đau ngực

Cần loại trừ bệnh lý mạch vành.

Hội chứng mất cân bằng

Ít gặp nhưng đây là biến chứng nặng, biểu hiện sớm buồn nôn, nôn, bồn chồn, đau đầu, nặng hơn có thể là co giật, hôn mê.

Đề phòng: không nên đặt mục tiêu hạ quá nhiều nồng độ ure máu trong lần lọc máu đầu tiên, đảm bảo mức giảm urê sau cuộc lọc là 30%. Điều chỉnh nồng độ Na+ dịch lọc cao hơn Na+ của bệnh nhân. Tốt nhất là nên chỉ định sớm lọc máu ngắt quãng, không nên để nồng độ urê, creatinin trong máu quá cao.

Xử trí

Trong trường hợp nhẹ thì chỉ cần điều trị triệu chứng và giảm tốc độ dòng máu, có thể truyền dung dịch muối hoặc dung dịch đưòng ưu trương

Trong trường hợp nặng bệnh nhân có co giật hoặc hôn mê thì phải ngừng quá trình lọc máu và xử lý bằng thuốc chống co giật, kiểm soát hô hấp. Truyền manitol.

Bài viết cùng chuyên mục

Lọc màng bụng thăm dò

Chọc ống thông có luồn sẵn nòng xuyên qua thành bụng chừng 3 - 4cm về phía xương cùng, vừa chọc vừa xoay ống thông. Khi nghe tiếng sật.

Đặt ống nội khí quản mò qua đường mũi

Đẩy nhanh ống vào sâu khi người bệnh bắt đầu hít vào. Nếu ống qua thanh môn, người bệnh sẽ ho, nhưng mất tiếng. Đồng thời hơi từ phổi người bệnh phì mạnh qua ống có khi cả đờm phọt ra.

Ngộ độc Base mạnh

Các base thường gặp là: sút (NaOH), KOH, cacbua calci, vôi sống, xi măng, nước Javel, natri phosphat còn làm hạ calci máu.

Ngạt nước (đuối nước)

Ngất trắng giống như tình trạng sốc nặng không gây ngừng tim ngay. Nếu may mắn lúc này nạn nhân được vớt lên và được cấp cứu ngay thì dễ có khả năng hồi phục vì phổi chưa bị sặc nước.

Lọc máu liên tục

Người bệnh và người nhà bệnh nhân phải được giải thích về tình trạng bệnh và kỹ thuật được tiến hành trên bệnh nhân, những ưu điểm cũng như tai biến, rủi ro có thể xảy ra trong quá trình thực hiện.

Mở khí quản: chỉ định, chống chỉ định trong hồi sức

Phẫu thuật viên dùng tay trái cố định khí quản ở giữa, tay phải cầm dao mô rạch da theo đường dọc giữa cổ, đường rạch đi từ dưỏi cổ.

Các nguyên tắc xử trí ngộ độc

Khi chất độc đã vào cơ thể, phải tìm mọi biện pháp để nhanh chóng loại trừ ra khỏi cơ thể: qua đường tiêu hoá, tiết niệu, qua phổi và lọc ngoài thận.

Thay huyết tương bằng máy

Thông thường bằng máy thay huyết tương trong 2 giờ chúng ta có thể loại bỏ từ 1500 - 2000 ml huyết tương và truyền vào 1500 - 2000ml dịch thay thế huyết tương.

Bóp tim ngoài lồng ngực và thổi ngạt

Ngoài thổi ngạt hoặc bóp bóng Ambu, kiểm tra mạch bẹn để đánh giá hiệu quả của bóp tim (hai lần kiểm tra một lần). Tiếp tục thực hiện đến khi mạch đập trở lại hoặc có thêm đội ứng cứu.

Ngộ độc Aceton

Aceton được dùng để hòa tăng áp lực nội sọ nhiều chất dùng trong gia đình (gắn gọng kính, gắn cánh quạt nhựa cứng, làm thuốc bôi móng tay, lau kính...) Aceton gây ngộ độc qua đường hô hấp vì chất bay hơi.

Đặt ống nội khí quản qua đường miệng có đèn soi thanh quản

Thầy thuốc đeo găng tay, tay trái cầm đèn soi khí quản rồi đưa vào bên phải lưỡi chuyển vào đường giữa. Dùng hai ngón tay của bàn tay phải đẩy gốc lưỡi sang bên nếu lưỡi bị kẹt giữa lưỡi đèn và răng.

Ngộ độc Asen hữu cơ

Sớm: cơn co giật dữ dội, kèm theo nôn mửa, ỉa chảy, ho, ngất, tình trạng sốc, tử vong nhanh. Chậm phát ban, sốt, cao huyết áp, nhức đầu, phù não.

Ngộ độc Ecstasy (hồng phiến)

Ecstasy có tác dụng sinh serotonin mạnh hơn các amphetamin khác. Vòng bán hủy của amphetamin khoảng 8 - 30 giờ. Amphetamin được loại qua gan.

Ngộ độc dầu hỏa và các dẫn chất

Viêm phổi thường là hai bên, ở hai vùng đáy, thường kèm theo phản ứng màng phổi, tràn dịch màng phổi, đôi khi tràn khí màng phổi. Viêm phổi có thể bội nhiễm và áp xe hoá.

Đặt ống thông vào mạch máu bằng phương pháp Desilet

Địa điểm chọc kim: dưới cung đùi 2cm, phía trong động mạch đùi 5mm. Kim hướng lên trên, theo một góc 30° với mặt da về phía rốn. Chọc sâu 5 - 10mm, đôi khi 20 - 30mm ở người béo.

Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ

Ở trẻ em cần pha loãng 1 phần10 ống 1ml 1mg cộng 9 ml nước cất bằng 10ml sau đó tiêm 0,1ml trên kg, không quá 0,3mg, Liều: adrenalin 0,01mg trên kg cho cả trẻ em lẫn người lớn.

Đặt ống thông Blackemore

Nếu người bệnh hôn mê: phải đặt ống nội khí quản có bóng chèn trước khi đặt ống thông để tránh sặc vào phổi. Kê gổi dưới đầu người bệnh để đầu gập lại rồi đẩy ống thông từ từ.

Điều trị truyền dịch trong cấp cứu hồi sức

Đa số những người cần muối và điện giải qua tryền tĩnh mạch là do họ không có khả năng uống lượng dịch cần thiết để duy trì. Giới hạn chịu đựng của cơ thể cho phép mở rộng phạm vi một cách hợp lý trong xử trí miễn là chức năng thận bình thường để đảm nhiệm được khả năng điều hòa.