Quy trình kỹ thuật lọc máu ngắt quãng cấp cứu

2014-09-28 10:48 AM

Đa số các bệnh nhân lọc máu ngắt quãng cấp cứu cần có đường vào mạch máu bằng ống thông hai nòng và được đặt ở các tình trạng lớn để đảm bảo lưu lượng máu.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Đại cương

Lọc máu ngắt quãng cấp cứu là một biện pháp điều trị nhằm thay thế tạm thời chức năng thận bị suy do nhiều nguyên nhân khác nhau. Lọc máu ngắt quãng cấp cứu thường được thực hiện trong điều kiện bệnh nhân nặng và có các rối loạn khác kèm theo, do vậy việc thực hiện phải được tính toán kỹ lưỡng và theo dõi chặt chẽ nhằm hạn chế cũng như phát hiện, xử trí kịp thòi các biến chứng.

Chỉ định

Suy thận cấp: chỉ định lọc máu cấp cứu khi bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau:

Nồng độ urê máu > 30mmol/l.

Kali máu > 6mmol/l.

Toan chuyển hoá nặng pH < 7,2.

Phù phổi cấp.

Có biến chứng thần kinh: vật vã, hôn mê, co giật.

Thừa thể tích (phù to) trơ với thuốc lợi tiểu.

Các trường hợp ngộ độc: ngộ độc thuốc ngủ chủ yếu là nhóm barbituric

Suy thận mạn.

Đợt cấp của suy thận mạn.

Chỉ định tạm thời trong lúc đợi làm cầu nối động-tĩnh mạch.

Chống chỉ định

Không có chống chỉ định tuyệt đối. cần cân nhắc thận trọng trong các trưòng hợp:

Xuât huyết não.

Rối loạn huyết động nặng.

Chuẩn bị

Nhân lực

Một bác sĩ, một y tá điều dưõng đã được đào tạo về kỹ thuật

lọc máu.

Phương tiện

Máy thận nhân tạo: máy phải có đủ hệ thống kiểm soát tốc độ dòng máu, mức siêu lọc, nồng độ dịch lọc, có hệ thông theo dõi áp lực đường máu trở về, áp lực xuyên màng.

Dịch lọc:

+ Dịch lọc bicarbonate.

+ Thành phần dịch lọc:

Na+

K +

Ca++

Mg++

Dextrose

hco3 *+

140 mmol/l

2 mmol/l

3,5 mmol/l

1 mmol/l

200 mg/dl

35 mmol/l

Màng lọc: tuỳ theo điều kiện: có thể dùng màng cellulose, màng bán tổng hợp dẫn xuất từ cellulose (cellulose diacetate, cellulose triacetate), tốt nhất là các màng tổng hợp như Polysulíone, Poly- acrylonitrile methallyn sulíbnate copolymer (PAN/AN69), Polyacrylonitrile methacrylate copolymer

Các vật liệu tiêu hao khác: dây lọc, kim chọc, ống thông hai nòng.

Các loại thuốc chống đông: heparin hoặc heparin có trọng lượng phân tử thấp.

Tiêu chuẩn nưốc: phải là nước đã được xử lý theo quy trình tạo áp lực thẩm thấu ngược (RO).

Người bệnh và người nhà người bệnh được giải thích về tình trạng bệnh và kỹ thuật lọc máu.

Hồ sơ bệnh án theo quy định.

Các xét nghiệm trước lọc: HIV, viêm gan, máu chảy, máu đông, công thức máu, sinh hoá, tỷ lệ Prothrombin, sợi huyết.

Các bước tiến hành

Đường vào mạch máu

Đa số các bệnh nhân lọc máu ngắt quãng cấp cứu cần có đường vào mạch máu bằng ống thông hai nòng và được đặt ở các tình trạng lớn để đảm bảo lưu lượng máu và sự thông thoáng của dòng máu trở về. Ống thông được đặt theo phương pháp Seldinger.

Đường tĩnh mach đùi hay dùng nhất:

Ưu điểm: dễ thực hiện, đảm bảo lưu lượng máu tốt.

Tai biến: tụ máu do chọc nhầm vào động mạch đùi, „ thông động tĩnh mạch đùi.

Nhược điểm: không lưu được lâu và có thể gây nhiễm khuẩn, hoặc có thể gây tắc mạch.

Đường tĩnh mạch cảnh trong:

Ưu điểm: ít tai biến trong khi đặt ông thông, ít gây tắc mạch và hầu như không gây chít hẹp mạch.

Tai biến: nhiễm khuẩn.

Đường tĩnh mach dưới đòn:

Ít dùng.           *

Ưu điểm: cô" định ông thông tốt, chăm sóc theo dõi chỗ đặt ông thông dễ dàng.

Tai biến: tràn khí, tràn máu màng phổi, loạn nhịp tim, có thể gây tắc mạch và chít hẹp tĩnh mạch dưối đòn nếu lưu Ống thông lâu. Khó cầm máu nếu chọc nhầm phải động mạch.

Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể

Bước 1: lắp màng lọc và dây vào máy thận nhân tạo

Bước 2: đuổi khí: thường dùng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin 2000 đơn vị trong 500ml cuối.

Bước 3: kiểm tra hoạt động và an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể.

Bước 4: nối đường động mạch với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, khi máu đến bầu tĩnh mạch thì dừng bơm, bơm heparin liều tấn công, sau đó nối hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể với đường tĩnh mạch. Chú ý đối với bệnh nhân có huyết động không ổn định thì có thể nốỉ đường động mạch và tĩnh mạch với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể tại cùng một thồi điểm để tránh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn trong lòng mạch.

Bước 5: đặt các thông số máy:

Đây là bước quan trọng, để đạt được hiệu quả cũng như độ an toàn của một cuộc lọc thì các thông sô" cài đặt phải được tính toán cụ thể dựa trên tình trạng thực của bệnh nhân và (liễn biến trong quá trình lọc, đảm bảo mức giảm urê sau cuộc lọc là 30%.

Tốc độ máu: 150 - 200 ml/ph.

Mức siêu lọc: tuỳ thuộc vào tình trạng thừa dịch và huyết động của bệnh nhân, không nên vượt quá 4 lít trong một lần lọc.

Thời gian cuộc lọc

+ Lần đầu 2 giờ.

+ Lần thứ 2:2-3 giờ.

+ Lần thứ 3 trở đi: 4 giờ.

Ba lần đầu được thực hiện trong 3 ngày liên tiếp, khoảng cách những lần tiếp theo tuỳ thuộc tình trạng bệnh nhân.

Tốc độ dịch lọc

500ml/ph:

Chống đông

Tuỳ tình trạng đông máu của bệnh nhân mà ta điểu chỉnh liều chống đông.

Heparin: liều tấn công: 2000 đơn vị. Liều duy trì: 500 - 2000 đơn vị/h.

Nếu bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng có thể dùng heparin trọng lượng phân tử thấp (Fraxiparin, Enoxaparin): 0,7 mg/kg/4h lọc máu với liều duy nhất tiêm vào đường tĩnh mạch khi bắt đầu cuộc lọc.

Theo dõi trong quá trình lọc

Bệnh nhân phải có bảng theo dõi: ý thức, mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm (nếu có), tình trạng hô hấp trong quá trình lọc máu.

Phát hiện các biểu hiện bất thường như co giật, rét run, chuột rút...

Kết thúc quá trình lọc máu

Dồn trả máu về cho bệnh nhân, chú ý không dồn quá nhiều dịch vì có thể gây ra tăng huyết áp hoặc phù phổi cấp, có thể dùng 100 - 150ml Natriclorua 0,9%, lưu lượng máu dồn về 70 - 80 ml/ph.

Sát trùng, lưu ôhg thông hoặc rút kim.

Biến chứng

Tụt huyết áp

Do nhiều nguyên nhân, hay gặp nhất là do siêu lọc, do thay đổi áp lực thẩm thấu máu hoặc do không phù hợp sinh học của cơ thể đốì vói màng.

Xử trí:

Giảm hoặc ngừng siêu lọc, đốì vói các bệnh nhân có huyết động không ổn định thì không nên siêu lọc ở giờ đầu tiên.

Giảm tốc độ dòng máu.

Truyền dung dịch muôi, sinh lý hoặc dung dịch keo.

Xem xét dùng hoặc tăng liều thuốc vận mạch.

Cơn tăng huyết áp

Sử dụng các thuốc chẹn calci đường uống hoặc truyền tĩnh mạch.

Rối loạn nhịp tim

Tuỳ thuộc kiểu rốỉ loạn nhịp mà có điều trị đặc hiệu. Cần kiểm tra điện giải cấp trong trường hợp có xuất hiện loạn nhịp tim.

Cơn chuột rút

Giảm siêu lọc, dùng natriclorua 10% hoặc 20% tiêm tĩnh mạch.

Đau đầu

Thường do nhiều nguyên nhân, cần loại trừ cơn đau đầu do tăng huyết áp, xử trí dùng paracetamol uống.

Mất máu

Nếu do đông vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, chỉ định truyền máu cấp cứu.

Sốt và rét run

Mức độ nhẹ dùng thuốc hạ sốt, chống dị ứng, cấy máu và dùng kháng sinh nếu nghi ngờ có nhiễm trùng máu. Mức độ nặng thì ngừng lọc máu.

Đau ngực

Cần loại trừ bệnh lý mạch vành.

Hội chứng mất cân bằng

Ít gặp nhưng đây là biến chứng nặng, biểu hiện sớm buồn nôn, nôn, bồn chồn, đau đầu, nặng hơn có thể là co giật, hôn mê.

Đề phòng: không nên đặt mục tiêu hạ quá nhiều nồng độ ure máu trong lần lọc máu đầu tiên, đảm bảo mức giảm urê sau cuộc lọc là 30%. Điều chỉnh nồng độ Na+ dịch lọc cao hơn Na+ của bệnh nhân. Tốt nhất là nên chỉ định sớm lọc máu ngắt quãng, không nên để nồng độ urê, creatinin trong máu quá cao.

Xử trí

Trong trường hợp nhẹ thì chỉ cần điều trị triệu chứng và giảm tốc độ dòng máu, có thể truyền dung dịch muối hoặc dung dịch đưòng ưu trương

Trong trường hợp nặng bệnh nhân có co giật hoặc hôn mê thì phải ngừng quá trình lọc máu và xử lý bằng thuốc chống co giật, kiểm soát hô hấp. Truyền manitol.

Bài viết cùng chuyên mục

Các nguyên tắc và biện pháp xử trí sốc nói chung

Truyền nhanh trong sốc giảm thể tích máu, sốc nhiễm khuẩn, truyền chậm và dùng thuốc trợ tim hoặc vận mạch trong sốc do tim.

Ngộ độc các chất gây Methemoglobin máu

Xanh metylen có tác dụng kích thích hệ thống men khử reductase II (Khâu pentose: tiêm tĩnh mạch hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 10ml xanh metylen trong 500ml glucose.

Chọc hút máu tĩnh mạch đùi

Lấy máu để làm xét nghiệm, đặc biệt để làm xét nghiệm các khí trong máu và điện giải ỏ người bệnh truy mạch, khó dùng các tĩnh mạch tay hoặc bàn chân.

Lọc màng bụng thăm dò

Chọc ống thông có luồn sẵn nòng xuyên qua thành bụng chừng 3 - 4cm về phía xương cùng, vừa chọc vừa xoay ống thông. Khi nghe tiếng sật.

Đặt ống thông tĩnh mạch dưới đòn phương pháp chọc Troca qua da

Lắp bơm tiêm vào kim, vừa chọc vừa hút đến khi thấy máu trào ra (chú ý chỉ chọc khi bệnh nhân thỏ ra). Tháo bơm tiêm, luồn ống thông vào kim một đoạn khoảng 10,12cm

Ngộ độc dẫn chất hữu cơ của chì

Liều gây chết: 70mg cho một người 50kg. Trên thực nghiệm thở chết sau 18 giờ, trong một bầu không khí chứa xăng chì 0,182mg/l.

Sốc giảm thể tích máu

Bên cạnh những thay đổi về huyết động, còn có các thay đổi về vận chuyển các dịch và nước trong lòng mạch và khoảng kẽ. Khi mới đầu có giảm thể tích máu.

Tai biến chảy máu do dùng thuốc chống đông

Đáng sợ nhất là chảy máu não, nhất là tụ máu dưới màng cứng, xảy ra ở người đang dùng thuốc chống đông, xảy chân ngã không mạnh.

Ngộ độc Clo hữu cơ

Clo hữu cơ có độ hoà tan trong mỡ rất cao nên có thể ngấm qua da nhất là khi trời nóng. Clo hữu cơ gây ngộ độc nặng chủ yếu qua đường hô hấp và đường tiêu hoá.

Ngộ độc các chất gây rối loạn nhịp tim

Trong ngộ độc cocain gây tăng huyết áp nên tránh dùng các loại chẹn beta vì có thể kích thích alpha gây co thắt động mạch, làm tăng huyết áp. Thuốc thích hợp là nhóm benzodiazepin.

Ngộ độc lá ngón

Dấu hiệu thần kinh: với liều vừa gây kích thích, giãy giụa, co giật, nhìn đôi, lác mắt. Với liều cao, tác dụng giống cura gây liệt cơ hô hấp, hạ thân nhiệt, hôn mê.

Chẩn đoán và xử trí tăng áp lực nội sọ

Thể tích não có thể tăng mà chưa có tăng áp lực nội sọ vì có các cơ chế thích ứng (nưốc não tuỷ thoát về phía tuỷ sông, tăng thấm qua mạng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên.

Ngộ độc nấm độc

Viêm gan nhiễm độc: vàng da, GPT tăng cao, phức hợp prothrombin giảm. Hiệu giá của GPT tỷ lệ với tình trạng hoại tử tế bào gan và có ý nghĩa tiên lượng bệnh.

Điều trị truyền dịch trong cấp cứu hồi sức

Đa số những người cần muối và điện giải qua tryền tĩnh mạch là do họ không có khả năng uống lượng dịch cần thiết để duy trì. Giới hạn chịu đựng của cơ thể cho phép mở rộng phạm vi một cách hợp lý trong xử trí miễn là chức năng thận bình thường để đảm nhiệm được khả năng điều hòa.

Ngộ độc mật cá trắm

Nếu ngộ độc nhẹ: sang ngày thứ ba, thứ tư, nước tiểu xuất hiện mỗi ngày một nhiều. Suy thận cấp thể vô niệu đã chuyển thành thể còn nước tiểu.

Ngộ độc chì và dẫn chất vô cơ của chì

Nôn mửa, ỉa lỏng, đau bụng dữ dội (đau bụng chì) phân đen do sự hình thành sulfua chì trong ruột, sau đó táo bón. Tiếp theo là vô niệu, viêm ống thận cấp.

Cấp cứu say nắng

Trong say nóng, trung tâm điều hoà thân nhiệt không thích ứng với điều kiện thời tiết xung quanh. Còn trong say nắng, bản thân trung tâm điều hoà thân nhiệt bị chấn động đả kích.

Ngạt nước (đuối nước)

Ngất trắng giống như tình trạng sốc nặng không gây ngừng tim ngay. Nếu may mắn lúc này nạn nhân được vớt lên và được cấp cứu ngay thì dễ có khả năng hồi phục vì phổi chưa bị sặc nước.

Đặt ống nội khí quản cấp cứu

Thở oxy 100% trong 5 phút hoặc người bệnh hít 3 lần oxy 100%, tư thể nằm ngửa, ưỡn cổ, kê vai. Người bệnh ngừng thở thì bóp bóng Ambu có oxy 100% trước.

Bóp bóng Ambu

Lau sạch miệng hay mũi nạn nhân, để người bệnh ở tư thế nằm ngửa, ưỡn cổ; lấy tay đẩy hàm dưới ra phía trước. Nối bình oxy với bóng Ambu, mở khoá oxy. Tốt nhất là để oxy 100%.

Chẩn đoán sốc

Giảm cung lượng tim sẽ gây ra tăng bù trừ sức cản hệ thống mạch (sốc do tim hoặc giảm thể tích máu) có sự tham gia của hệ giao cảm và sự phóng thích catecholamin.

Ngộ độc sắn

Trong vỏ sắn có một heteroizit bị thuỷ phân trong nước thành acid cyanhydric, aceton và glucose vì vậy độc tính của sắn chủ yếu là do acid cyanhydric. Để tránh bị ngộ độc, người ta bóc vỏ, và ngâm sắn trong nước trước khi luộc.

Các hội chứng lớn trong ngộ độc cấp

Hôn mê có co giật thường có trong một số trường hợp ngộ độc làm ảnh hưởng đến thông khí có thể gây tổn thương não không hồi phục. Đó là một chỉ định hô hấp nhân tạo cấp bách.

Cơn đau thắt ngực kiểu Prinzmetal

Thường kèm theo đánh trống ngực, thoáng ngất, ngất do các rối loạn dẫn truyền và tính kích thích cơ tim như: bloc nhĩ thất hoặc bloc xoang nhĩ, ngoại tâm thu hoặc cơn nhịp nhanh thất.

Cơn hen phế quản ác tính

Hen phế quản là một bệnh rất thông thường trên thế giới chiếm tỷ lệ 1 - 4% dân sô". Hen phê quản có thể tử vong do cơn hen phế quản ác tính gây suy hô hấp cấp (50%) và đột tử (50%).