Mở khí quản: chỉ định, chống chỉ định trong hồi sức

2014-10-02 04:41 PM

Phẫu thuật viên dùng tay trái cố định khí quản ở giữa, tay phải cầm dao mô rạch da theo đường dọc giữa cổ, đường rạch đi từ dưỏi cổ.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Mục đích

Tạo một đường dẫn khí ngắn hơn làm giảm khoảng chết sinh lý bằng cách rạch khí quản và đưa một canun vào khí quản.

Chỉ định

Thông khí nhân tạo dài ngày quá một tuần.

Chít hẹp khí quản do phù thanh môn và thanh quản, polype thanh quản.

Tắc phế quản do dòm (xẹp phổi), ứ đọng đòm dãi, hít phải dịch vị, phải rửa phế quản, đặt ốhg nội khí quản hút dòm không kết quả.

Chống chỉ định

Phẫu thuật vùng cổ.

Viêm trung thất.

Rối loạn đông máu do giảm tiểu cầu, sốt xuất huyết.

Tuyến giáp quá to (chống chỉ định tương đôi).

Chuẩn bị

Cán bộ chuyên khoa

Một bác sĩ chuyên khoa hồi sức cấp cứu.

Hoặc một bác sĩ chuyên khoa sơ bộ được đào tạo kỹ về thủ thuật này.

Một bác sĩ phụ mổ, hoặc nội trú.

Một y tá điều dưỡng phụ mổ.

Phương tiện

Banh Laborde và banh Farabeuf.

Bộ dụng cụ phẫu tích

Canun 3 cỡ.

Máy hút, ống thông hút dòm.

Bóng Ambu, máy hô hấp nhân tạo.

Khăn trải và băng vô khuẩn.

Găng tay.

Dung dịch sát khuẩn.

Dung dịch xylocain 1%.

Người bệnh

Động viên, giải thích kỹ lợi ích của thủ thuật để người bệnh hưởng ứng.

Giải thích kỹ càng với thân nhân.

Nơi thực hiện

Tại buồng vô khuẩn của khoa hồi sức cấp cứu hoặc tại buồng phẫu thuật khoa Ngoại.

Các bước tiến hành

Vô cảm

Gây tê tại chỗ xylocain 1% từ sụn giáp đến hô" trên ức.

Tư thế

Người bệnh nằm ngửa, kê gốĩ vai, cô' định hai tay. Thở oxy 100% trong 5 phút. Sát khuẩn vùng cổ, trải khăn mổ.

Phẫu thuật viên đứng bên trái người bệnh. Người phụ đứng bên phải.

Kỹ thuật

Thì 1

Phẫu thuật viên dùng tay trái cô' định khí quản ở giữa, tay phải cầm dao mô rạch da theo đường dọc giữa cổ, đường rạch đi từ dưỏi cổ, cách xương ức lcm lên trên tới sụn nhẫn dài khoảng 3cm. Người phụ lấy hai banh Farabeuf vén kéo hai mép da sang hai bên và giữ sao cho cản bằng để khi khí quản cố định ở giữa không bị lệch sang một bên giúp cho phẫu thuật viên đi đúng đường. Có thể rạch da theo đường ngang trên đỉnh đầu xương đòn 1 - 2cm.

Thì 2

Dùng kéo thẳng nhọn đầu, chụm khít hai lưỡi kéo thành một, tay phải cầm dựng đứng kéo thẳng góc với khí quản, sao cho đỉnh của mũi kéo tỳ chặt vào đường trắng giữa, tách rộng hai càng chuôi kéo tách từng lớp cân nông, rồi lớp cân sâu và những tĩnh mạch nông ở cổ. Người phụ dùng banh Farabeuf tiếp tục vén lớp cân, tĩnh mạch sang hai bên. Tách lớp cân thứ ba thì bộc lộ lớp cơ cổ dài, phẫu thuật viên vẫn động tác trên dùng kéo tách nốt lớp cơ và vén sang hai bên là bộc lộ thấy khí quản màu trắng ở dưới, có thể thấy eo tuyến giáp màu nâu nhạt vắt ngang qua khí quản, thì chỉ việc dùng banh Farabeuf vén eo tuyến giáp lên trên hay xuốhg dưới. Phẫu thuật viên dùng ngón tay sờ vào khí quản nếu thấy rắn, và các sụn khí quản gồ ghề dưới da là đúng. Tách nốt lớp cân mỏng bọc khí quản.

Thì 3

Phẫu thuật viên dùng đầu dao mổ rạch một đường ngang giữa hai sụn khí quản một đường dài lcm. Dùng kim chỉ lanh luồn qua hai mép 2 mũi chỉ để các đầu chỉ thò ra ngoài cho thật chắc chắn để tìm khí quản nếu chẳng may bị tuột. Sau 2 - 3 ngày khi lỗ mở khí quản đã hình thành có thế rút chỉ ra. Có thể cắt ngang sụn trên đường giữa hoặc cắt bỏ một mảnh sụn.

Chú ý

Khi rạch khí quản không rạch sâu quá 1cm dễ gây tổn thương thành sau khí quản.

Khi bắt đầu rạch khí quản, y tá (điều dưỡng) rút ống nội khí quản ra, tránh rạch vào ống nội khí quản. Sau khi rạch khí quản, dịch và khí phụt mạnh ra ngoài, dùng máy hút dòm hút hết dịch. Phẫu thuật viên dùng banh Laborde luồn qua vết rạch vào khí quản, banh rộng hai mép, mở đường cho canun khí quản đặt đúng khí quản, lúc đó dịch và khí sẽ thoát qua canun ra ngoài. Cố định canun.

Các đường rạch khí quản

Mở khí quản cao: đường rạch ở vòng sụn khí quản 2 - 3, kéo eo tuyến giáp xuống dưới. Đường mở này nông, vào khí quản nhanh, nhưng gần thanh quản dễ viêm thanh quản.

Mở khí quản thấp: đường rạch ở vòng sụn khí quản 4 - 5, kéo eo tuyến giáp lên trên, vào khí quản sâu hơn nhưng tránh được viêm thanh quản, ít gây hẹp khí quản. Tuy nhiên, vì mở khí quản thấp, nên canun khí quản có thể tỳ vào chạc khí quản gây viêm loét tại chỗ hoặc lạc về một bên, gây xẹp phổi bên kia.

Theo dõi và xử trí biến chứng

Theo dõi

Chụp phổi kiểm tra

Mạch, huyết áp, nhịp thở, sắc mặt.

Màu sắc đòm.

Thông khí nhân tạo nếu cần.

Hàng ngày xem xét lỗ mở khí quản và ghi lại.

Xử lý

Nhiễm khuẩn đường hô hấp: ống hút đờm tốt nhất là dùng một lần, dùng khăn vô khuẩn, hạn chế thân nhân ra vào.

Tắc đờm gây xẹp phổi: soi hút thường xuyên, nghe phổi và hút dòm. Tắc canun người bệnh tím, co rút cơ hô hấp trên, thử luồn ống thông to: nếu tắc, phải rút canun đặt lại.

Chảy máu: bơm căng bóng chèn, nếu vẫn chảy máu, tìm cách buộc mạch máu.

Hẹp khí quản: phẫu thuật.

Tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da: dẫn lưu.

Rò khí quản thực quản: phẫu thuật.

Bài viết cùng chuyên mục

Ngộ độc chì và dẫn chất vô cơ của chì

Nôn mửa, ỉa lỏng, đau bụng dữ dội (đau bụng chì) phân đen do sự hình thành sulfua chì trong ruột, sau đó táo bón. Tiếp theo là vô niệu, viêm ống thận cấp.

Ngộ độc các corticoid

Không gây ngộ độc cấp. Nhưng có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm, nhất là khi dùng lâu.  Loét dạ dày: có thể kèm theo thủng và xuất huyết. Nhiễm khuẩn và virus đặc biệt là làm cho bệnh lao phát triển. Gây phù do ứ nước và muối.

Thông khí nhân tạo cơ học quy ước (thở máy)

Hô hấp nhân tạo hỗ trợ toàn phần tạo ra một phương thức thông khí nhân tạo áp lực dương không bắt buộc người bệnh phải tham gia vào quá trình thông khí phế nang.

Chẩn đoán và xử trí tăng áp lực nội sọ

Thể tích não có thể tăng mà chưa có tăng áp lực nội sọ vì có các cơ chế thích ứng (nưốc não tuỷ thoát về phía tuỷ sông, tăng thấm qua mạng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên.

Ngộ độc Clo hữu cơ

Clo hữu cơ có độ hoà tan trong mỡ rất cao nên có thể ngấm qua da nhất là khi trời nóng. Clo hữu cơ gây ngộ độc nặng chủ yếu qua đường hô hấp và đường tiêu hoá.

Phù phổi cấp huyết động và phù phổi cấp tổn thương

Vì các mao mạch phổi không có cơ tròn trước mao mạch nên áp lực chênh lệch giữa động mạch phổi và mao mạch phổi phản ánh áp lực nhĩ trái.

Ngộ độc dầu hỏa và các dẫn chất

Viêm phổi thường là hai bên, ở hai vùng đáy, thường kèm theo phản ứng màng phổi, tràn dịch màng phổi, đôi khi tràn khí màng phổi. Viêm phổi có thể bội nhiễm và áp xe hoá.

Thông khí nhân tạo hỗ trợ áp lực (PSV) trong hồi sức cấp cứu

Thông khí nhân tạo áp lực hỗ trợ kết thúc thì thở vào khi dòng chảy giảm xuống và áp lực trong phổi đạt mức đỉnh vì vậy Vt thay đổi.

Thôi thở máy

Hút đờm ở nhiều tư thế thử để người bệnh ở phương thức SIMV nếu có phương thức này trên máy. Theo dõi trong 15, 30 phút, nếu không có dấu hiệu suy hô hấp cấp.

Ngộ độc các Digitalic

Các digitalic được chiết xuất từ lá cây mao địa hoàng, digitalis purpurea, digitalis lanata và một sô digitalis khác. Các hoạt chất chính của digitalis là các heterozid.

Ngộ độc cóc

Mới đầu huyết áp cao, nhịp tim nhanh, có thể do bufotonin. Sau đó rối loạn tính kích thích ngoại tâm thu thất, cơn nhịp nhanh thất, fluter thất, rung thất. Đôi khi có bloc nhĩ thất nhịp nút dẫn đến truỵ mạch.

Các rối loạn nước và điện giải trong cơ thể

Gọi là hạ Na máu khi Na xuống dưới 130mmol/l. Ở bệnh nhân suy tim có phù, Na máu bằng 130 mmol/1 là vừa phải không cần điều chỉnh.

Điều trị truyền dịch trong cấp cứu hồi sức

Đa số những người cần muối và điện giải qua tryền tĩnh mạch là do họ không có khả năng uống lượng dịch cần thiết để duy trì. Giới hạn chịu đựng của cơ thể cho phép mở rộng phạm vi một cách hợp lý trong xử trí miễn là chức năng thận bình thường để đảm nhiệm được khả năng điều hòa.

Sốc giảm thể tích máu

Bên cạnh những thay đổi về huyết động, còn có các thay đổi về vận chuyển các dịch và nước trong lòng mạch và khoảng kẽ. Khi mới đầu có giảm thể tích máu.

Các nguyên tắc và biện pháp xử trí sốc nói chung

Truyền nhanh trong sốc giảm thể tích máu, sốc nhiễm khuẩn, truyền chậm và dùng thuốc trợ tim hoặc vận mạch trong sốc do tim.

Ngộ độc CS (hơi cay)

CS được chứa trong bình xịt dùng cho tự vệ cá nhân hoặc trong lựu đạn, bom hơi cay. Đậm độ cs thay đổi từ 1 đến 8% có khi 20% tuỳ theo mục tiêu sử dụng.

Toan chuyển hóa

Tăng acidlactic thường là hậu quả của ngộ độc rượu nặng, đái đường, viêm tuỵ cấp. Ngộ độc rượu nặng vừa có tăng ceton máu vừa có tăng acidlactic.

Sốc do tim: dấu hiệu triệu chứng, chẩn đoán điều trị cấp cứu hồi sức

Tăng sức cản hệ thống thường quá mức, kết hợp với hiện tượng tăng tiết catecholamin, aldosteron quá nhiều sẽ dẫn đến suy tim do giảm cung lượng tim.

Đặt ống thông tĩnh mạch cảnh trong ở trẻ em

Trẻ em ở mọi lứa tuổi, những trẻ có trọng lượng cơ thể từ 6, 7kg trở lên thường đạt kết qiuả tốt. Nằm ngửa, kê gối dưới vai, đầu quay sang phải.

Ngộ độc Barbituric

Barbituric tác dụng nhanh để hòa tan trong mỡ hơn barbituric chậm, vì vậy do sự phân chia lại nhanh vào tổ chức mỡ, chỉ 30 phút sau khi tiêm.

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ở người đái tháo đường

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu hay gặp ở bệnh nhân già có đái tháo đường không phụ thuộc insulin, tuy nhiên hôn mê tăng áp lực thẩm thấu có thể đã bị hôn mê có toan cêtôn máu.

Rối loạn cân bằng toan kiềm trong hồi sức cấp cứu

Hàng ngày, cùng với lượng acid bay hơi (CO2), cơ thể sinh ra khoảng 1mEq/L acid không bay hơi (ion hydro = H+) cho mỗi kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày do quý trình chuyển hóa.

Ngộ độc các dẫn chất của acid salicylic

Kích thích trung tâm hô hấp ở tuỷ làm cho bệnh nhân thở nhanh (tác dụng chủ yếu). Nếu ngộ độc nặng kéo dài, tình trạng thở nhanh dẫn đến liệt cơ hô hấp.

Tiêm xơ điều trị chảy máu ổ loét dạ dày tá tràng

Khi nhìn thấy đầu ống thông ở trong dạ dày thì đưa ống đến trước ổ loét xác định vị trí tiêm. Sau đó người trợ thủ mới đẩy kim ra khỏi ông thông.

Đặt ống nội khí quản mò qua đường mũi

Đẩy nhanh ống vào sâu khi người bệnh bắt đầu hít vào. Nếu ống qua thanh môn, người bệnh sẽ ho, nhưng mất tiếng. Đồng thời hơi từ phổi người bệnh phì mạnh qua ống có khi cả đờm phọt ra.