Mở khí quản: chỉ định, chống chỉ định trong hồi sức

2014-10-02 04:41 PM

Phẫu thuật viên dùng tay trái cố định khí quản ở giữa, tay phải cầm dao mô rạch da theo đường dọc giữa cổ, đường rạch đi từ dưỏi cổ.

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Mục đích

Tạo một đường dẫn khí ngắn hơn làm giảm khoảng chết sinh lý bằng cách rạch khí quản và đưa một canun vào khí quản.

Chỉ định

Thông khí nhân tạo dài ngày quá một tuần.

Chít hẹp khí quản do phù thanh môn và thanh quản, polype thanh quản.

Tắc phế quản do dòm (xẹp phổi), ứ đọng đòm dãi, hít phải dịch vị, phải rửa phế quản, đặt ốhg nội khí quản hút dòm không kết quả.

Chống chỉ định

Phẫu thuật vùng cổ.

Viêm trung thất.

Rối loạn đông máu do giảm tiểu cầu, sốt xuất huyết.

Tuyến giáp quá to (chống chỉ định tương đôi).

Chuẩn bị

Cán bộ chuyên khoa

Một bác sĩ chuyên khoa hồi sức cấp cứu.

Hoặc một bác sĩ chuyên khoa sơ bộ được đào tạo kỹ về thủ thuật này.

Một bác sĩ phụ mổ, hoặc nội trú.

Một y tá điều dưỡng phụ mổ.

Phương tiện

Banh Laborde và banh Farabeuf.

Bộ dụng cụ phẫu tích

Canun 3 cỡ.

Máy hút, ống thông hút dòm.

Bóng Ambu, máy hô hấp nhân tạo.

Khăn trải và băng vô khuẩn.

Găng tay.

Dung dịch sát khuẩn.

Dung dịch xylocain 1%.

Người bệnh

Động viên, giải thích kỹ lợi ích của thủ thuật để người bệnh hưởng ứng.

Giải thích kỹ càng với thân nhân.

Nơi thực hiện

Tại buồng vô khuẩn của khoa hồi sức cấp cứu hoặc tại buồng phẫu thuật khoa Ngoại.

Các bước tiến hành

Vô cảm

Gây tê tại chỗ xylocain 1% từ sụn giáp đến hô" trên ức.

Tư thế

Người bệnh nằm ngửa, kê gốĩ vai, cô' định hai tay. Thở oxy 100% trong 5 phút. Sát khuẩn vùng cổ, trải khăn mổ.

Phẫu thuật viên đứng bên trái người bệnh. Người phụ đứng bên phải.

Kỹ thuật

Thì 1

Phẫu thuật viên dùng tay trái cô' định khí quản ở giữa, tay phải cầm dao mô rạch da theo đường dọc giữa cổ, đường rạch đi từ dưỏi cổ, cách xương ức lcm lên trên tới sụn nhẫn dài khoảng 3cm. Người phụ lấy hai banh Farabeuf vén kéo hai mép da sang hai bên và giữ sao cho cản bằng để khi khí quản cố định ở giữa không bị lệch sang một bên giúp cho phẫu thuật viên đi đúng đường. Có thể rạch da theo đường ngang trên đỉnh đầu xương đòn 1 - 2cm.

Thì 2

Dùng kéo thẳng nhọn đầu, chụm khít hai lưỡi kéo thành một, tay phải cầm dựng đứng kéo thẳng góc với khí quản, sao cho đỉnh của mũi kéo tỳ chặt vào đường trắng giữa, tách rộng hai càng chuôi kéo tách từng lớp cân nông, rồi lớp cân sâu và những tĩnh mạch nông ở cổ. Người phụ dùng banh Farabeuf tiếp tục vén lớp cân, tĩnh mạch sang hai bên. Tách lớp cân thứ ba thì bộc lộ lớp cơ cổ dài, phẫu thuật viên vẫn động tác trên dùng kéo tách nốt lớp cơ và vén sang hai bên là bộc lộ thấy khí quản màu trắng ở dưới, có thể thấy eo tuyến giáp màu nâu nhạt vắt ngang qua khí quản, thì chỉ việc dùng banh Farabeuf vén eo tuyến giáp lên trên hay xuốhg dưới. Phẫu thuật viên dùng ngón tay sờ vào khí quản nếu thấy rắn, và các sụn khí quản gồ ghề dưới da là đúng. Tách nốt lớp cân mỏng bọc khí quản.

Thì 3

Phẫu thuật viên dùng đầu dao mổ rạch một đường ngang giữa hai sụn khí quản một đường dài lcm. Dùng kim chỉ lanh luồn qua hai mép 2 mũi chỉ để các đầu chỉ thò ra ngoài cho thật chắc chắn để tìm khí quản nếu chẳng may bị tuột. Sau 2 - 3 ngày khi lỗ mở khí quản đã hình thành có thế rút chỉ ra. Có thể cắt ngang sụn trên đường giữa hoặc cắt bỏ một mảnh sụn.

Chú ý

Khi rạch khí quản không rạch sâu quá 1cm dễ gây tổn thương thành sau khí quản.

Khi bắt đầu rạch khí quản, y tá (điều dưỡng) rút ống nội khí quản ra, tránh rạch vào ống nội khí quản. Sau khi rạch khí quản, dịch và khí phụt mạnh ra ngoài, dùng máy hút dòm hút hết dịch. Phẫu thuật viên dùng banh Laborde luồn qua vết rạch vào khí quản, banh rộng hai mép, mở đường cho canun khí quản đặt đúng khí quản, lúc đó dịch và khí sẽ thoát qua canun ra ngoài. Cố định canun.

Các đường rạch khí quản

Mở khí quản cao: đường rạch ở vòng sụn khí quản 2 - 3, kéo eo tuyến giáp xuống dưới. Đường mở này nông, vào khí quản nhanh, nhưng gần thanh quản dễ viêm thanh quản.

Mở khí quản thấp: đường rạch ở vòng sụn khí quản 4 - 5, kéo eo tuyến giáp lên trên, vào khí quản sâu hơn nhưng tránh được viêm thanh quản, ít gây hẹp khí quản. Tuy nhiên, vì mở khí quản thấp, nên canun khí quản có thể tỳ vào chạc khí quản gây viêm loét tại chỗ hoặc lạc về một bên, gây xẹp phổi bên kia.

Theo dõi và xử trí biến chứng

Theo dõi

Chụp phổi kiểm tra

Mạch, huyết áp, nhịp thở, sắc mặt.

Màu sắc đòm.

Thông khí nhân tạo nếu cần.

Hàng ngày xem xét lỗ mở khí quản và ghi lại.

Xử lý

Nhiễm khuẩn đường hô hấp: ống hút đờm tốt nhất là dùng một lần, dùng khăn vô khuẩn, hạn chế thân nhân ra vào.

Tắc đờm gây xẹp phổi: soi hút thường xuyên, nghe phổi và hút dòm. Tắc canun người bệnh tím, co rút cơ hô hấp trên, thử luồn ống thông to: nếu tắc, phải rút canun đặt lại.

Chảy máu: bơm căng bóng chèn, nếu vẫn chảy máu, tìm cách buộc mạch máu.

Hẹp khí quản: phẫu thuật.

Tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da: dẫn lưu.

Rò khí quản thực quản: phẫu thuật.

Bài viết cùng chuyên mục

Ngộ độc dẫn chất hữu cơ của chì

Liều gây chết: 70mg cho một người 50kg. Trên thực nghiệm thở chết sau 18 giờ, trong một bầu không khí chứa xăng chì 0,182mg/l.

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

Điểm độc đáo của hội chứng này là xuất hiện đột ngột tiếp sau một bệnh lý ở phổi hay nơi khác trên một người không có bệnh phổi trước đó.

Lọc máu liên tục

Người bệnh và người nhà bệnh nhân phải được giải thích về tình trạng bệnh và kỹ thuật được tiến hành trên bệnh nhân, những ưu điểm cũng như tai biến, rủi ro có thể xảy ra trong quá trình thực hiện.

Ngộ độc các chất gây Methemoglobin máu

Xanh metylen có tác dụng kích thích hệ thống men khử reductase II (Khâu pentose: tiêm tĩnh mạch hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 10ml xanh metylen trong 500ml glucose.

Thông khí nhân tạo hỗ trợ áp lực (PSV) trong hồi sức cấp cứu

Thông khí nhân tạo áp lực hỗ trợ kết thúc thì thở vào khi dòng chảy giảm xuống và áp lực trong phổi đạt mức đỉnh vì vậy Vt thay đổi.

Bệnh mạch vành và thiếu máu cơ tim

Cơn đau thắt ngực không ổn định, thường xuất hiện sau gắng sức nhỏ, nhưng đôi khi không do gắng sức, kéo dài lâu hơn, hàng chục phút, các xét nghiệm có độ đặc hiệu thấp và độ nhậy thấp.

Cai thở máy

Khi hít vào gắng sức, áp lực âm tối thiểu bằng 20cm nước trong 20 giây. Nếu người bệnh đang thở PEEP phải cho ngưòi bệnh thở lại IPPV trước khi tháo máy.

Toan chuyển hóa

Tăng acidlactic thường là hậu quả của ngộ độc rượu nặng, đái đường, viêm tuỵ cấp. Ngộ độc rượu nặng vừa có tăng ceton máu vừa có tăng acidlactic.

Thay huyết tương bằng máy

Thông thường bằng máy thay huyết tương trong 2 giờ chúng ta có thể loại bỏ từ 1500 - 2000 ml huyết tương và truyền vào 1500 - 2000ml dịch thay thế huyết tương.

Các rối loạn nước và điện giải trong cơ thể

Gọi là hạ Na máu khi Na xuống dưới 130mmol/l. Ở bệnh nhân suy tim có phù, Na máu bằng 130 mmol/1 là vừa phải không cần điều chỉnh.

Chẩn đoán và xử trí tăng áp lực nội sọ

Thể tích não có thể tăng mà chưa có tăng áp lực nội sọ vì có các cơ chế thích ứng (nưốc não tuỷ thoát về phía tuỷ sông, tăng thấm qua mạng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên.

Rửa dạ dày trong ngộ độc cấp bằng hệ thống mở

Kết thúc rửa: hút hết dịch trong dạ dày, bơm vào dạ dày 20g than hoạt uống cùng 20g sorbitol, nhắc lại sau 2 giờ cho đến khi đạt 120g than hoạt.

Chọc hút qua màng nhẫn giáp

Là thủ thuật lấy bệnh phẩm trong khí phế quản để xét nghiệm chẩn đoán tế bào học, vi khuẩn, ký sinh vật bằng một ông thông luồn qua kim chọc qua màng nhẫn giáp để hút dịch khí phế quản hoặc rửa khí phế quản với một lượng dịch nhỏ hơn hoặc bằng 10ml.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn và tâm phế mạn

Đánh giá mức độ phì đại hay giãn của tim phải không phải là dễ vì khó cụ thể hoá và trên thực tế người ta chỉ phát hiện được trên X quang mà thôi.

Suy hô hấp cấp: cấp cứu hồi sức

Suy hô hấp cấp là tình trạng phổi đột nhiên không bảo đảm được chức năng trao đổi khí gây ra thiếu oxy máu, kèm theo hoặc không kèm theo tăng C02 máu.

Chẩn đoán sốc

Giảm cung lượng tim sẽ gây ra tăng bù trừ sức cản hệ thống mạch (sốc do tim hoặc giảm thể tích máu) có sự tham gia của hệ giao cảm và sự phóng thích catecholamin.

Ngộ độc Asen vô cơ

Uống một lúc trên 0,20g anhydrit asenito có thể bị ngộ độc nặng, tử vong. Muối asen vô cơ gây độc mạnh hơn nhiều so với muối hữu cơ, và cũng tích luỹ lâu hơn trong cơ thể.

Ngộ độc quinin

Quinin có tác dụng ức chế thần kinh, huỷ phó giao cảm, ức chế hoạt động oxy khử ở phạm vi tế bào. Ngoài ra liều cao có thể gây sẩy thai đồng thời nguy hiểm đến tính mạng của người mẹ.

Ngộ độc Barbituric

Barbituric tác dụng nhanh để hòa tan trong mỡ hơn barbituric chậm, vì vậy do sự phân chia lại nhanh vào tổ chức mỡ, chỉ 30 phút sau khi tiêm.

Viêm nhiều rễ dây thần kinh

Tổn thương giải phẫu bệnh rất giống tổn thương trong viêm dây thần kinh câp thực nghiệm bằng cách tiêm cho con vật một tinh chất của dây thần kinh ngoại vi.

Cấp cứu say nắng

Trong say nóng, trung tâm điều hoà thân nhiệt không thích ứng với điều kiện thời tiết xung quanh. Còn trong say nắng, bản thân trung tâm điều hoà thân nhiệt bị chấn động đả kích.

Ngộ độc mã tiền (Strycnin)

Với liều độc vừa phải, strycnin và brucin làm tăng tính kích thích của các nơron ở các tầng tuỷ sống do làm giảm thời trị (chronaxie). Vì vậy các kích thích từ ngoại vi có thể gây những cơn co giật toàn thể.

Ngộ độc các Digitalic

Các digitalic được chiết xuất từ lá cây mao địa hoàng, digitalis purpurea, digitalis lanata và một sô digitalis khác. Các hoạt chất chính của digitalis là các heterozid.

Quy trình kỹ thuật lọc máu ngắt quãng cấp cứu

Đa số các bệnh nhân lọc máu ngắt quãng cấp cứu cần có đường vào mạch máu bằng ống thông hai nòng và được đặt ở các tình trạng lớn để đảm bảo lưu lượng máu.

Thôi thở máy

Hút đờm ở nhiều tư thế thử để người bệnh ở phương thức SIMV nếu có phương thức này trên máy. Theo dõi trong 15, 30 phút, nếu không có dấu hiệu suy hô hấp cấp.