- Trang chủ
- Sách y học
- Hồi sức cấp cứu toàn tập
- Chẩn đoán sốc
Chẩn đoán sốc
Giảm cung lượng tim sẽ gây ra tăng bù trừ sức cản hệ thống mạch (sốc do tim hoặc giảm thể tích máu) có sự tham gia của hệ giao cảm và sự phóng thích catecholamin.
Biên tập viên: Trần Tiến Phong
Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương
Sốc được biểu hiện trên lâm sàng bằng một tình trạng giảm huyết áp phối hợp với các dấu hiệu của sự giảm tưới máu tổ chức.
Sốc có thể do:
Sự cung cấp oxy cho tế bào không đủ, giảm cung lượng máu, như sốc giảm thể tích, sốc do tim.
Tế bào giảm khả năng sử dụng oxy, như sốc nhiễm khuẩn.
Sự điều hòa huyết áp
Huyết áp giảm có thể do giảm cung lượng tim hoặc giảm sức cản hệ thông mạch.
Giảm cung lượng tim sẽ gây ra tăng bù trừ sức cản hệ thống mạch (sốc do tim hoặc giảm thể tích máu) có sự tham gia của hệ giao cảm và sự phóng thích catecholamin. Do đó đầu chi lạnh.
Giảm sức cản hệ thống mạch (sốc nhiễm khuẩn) sẽ gây ra tăng cung lượng tim bù trừ - các đầu chi thường nóng.
Cung lượng tim phụ thuộc vào tần số tim và thể tích tông máu (thể tích máu bóp từ tim ra). Rung nhĩ làm tim đập quá nhanh hoặc quá chậm làm giảm cung lượng tim cuối cùng sẽ gây hạ huyết áp.
Trong sốc giảm thể tích máu, thể tích tống máu giảm làm giảm cung lượng tim. Ở đây nhịp tim nhanh lại là cơ chế bù trừ duy trì cung lượng tim.
Thể tích tông máu (stroke volume SV) lại phụ thuộc:
Tiền gánh thất, hậu gánh thất (hay là sức cản tốíng máu).
Và độ co bóp của cơ tim.
Giảm thể tích tống máu (và do đó giảm cung lượng tim và huyết áp) có thể do tiền gánh quá thấp hoặc quá cao.
Hậu quả là áp lực do tim trái triển khai để vượt qua sức cản do hệ thông mạch gây ra. Hậu gánh sẽ tăng lên nếu áp lực tâm trương của động mạch chủ tăng lên. Nếu cả hai, tiền gánh và độ co bóp cơ tim, được giữ hằng định sv tỷ lệ nghịch với hậu gánh. Vì vậy làm giảm hậu gánh hoặc làm giảm áp lực động mạch chủ trên cơ sỏ tăng áp lực động mạch chủ có trước đều có tác dụng làm giảm sv. Giảm sv (và do đó giảm cung lượng tim và huyết áp) co thể do:
Giảm tiền gánh.
Giảm co bóp cơ tim.
Hoặc tăng hậu gánh.
Có nhiều thuốc dùng để chống sốc có khả năng tăng sự tiêu thụ oxy cơ tim (MV02), nhưng MV02 lại phụ thuộc vào tiền gánh, hậu gánh, tính co bóp cơ tim MV02 tăng nếu:
Áp lực trong buồng tim tăng (tăng tiền gánh và tăng hậu gánh).
Tính co bóp cơ tim và tần số tim tăng.
Vì vậy, MV02 có thể ước tính về lâm sàng bằng chỉ số: MV02 = SBP X HR (áp lực tâm thu X tần sô'tim).
Sinh bệnh học
Tình trạng sốc dẫn đến một vòng quẩn, nếu không được tháo gỡ sẽ trỏ thành không hồi phục.
Hậu quả của hạ huyết áp do bất kỳ nguyên nhân gì cũng dẫn đến thiếu oxy tế bào.
Vì tế bào cô" gắng tiếp tục sản xuất ra ATP mà không có oxy từ ngoài đưa vào, nên phải sử dụng nguồn chuyển hoá yếm khí thay cho nguồn chuyển hoá ái khí. Hậu quả là sự sản sinh ra nhiều acid lactic. Cùng lúc, để bù trừ vào sự giảm huyết áp, cơ thể tăng tiết catecholamin gây ra co thắt cơ trơn trước và sau mao mạch, làm cho vi tuần hoàn chậm lại do đó làm giảm cung cấp oxy tế bào.
Hậu quả của giảm cxy tế bào là sự sản xuất ra các chất trung gian acid lactic, các adenin-nucleotid làm tăng tính thấm thành mạch. Điều này làm cho nước từ lòng mạch thoát ra khoảng kẽ (mất vào không gian thứ ba) và do đó làm giảm thể tích trong lòng mạch hữu hiệu (tiền gánh). Acid lactic cũng làm giảm tính co bóp cơ tim. Vì vậy, hạ huyết áp nếu không được điều trị sẽ dẫn đến giảm tiền gánh và tính co bóp cơ tim, cả hai đều làm nặng tình trạng sốc và đưa sốic vào vòng quẩn.
Hậu quả cuối cùng của sốc sẽ xẩy ra ở phạm vi các tế bào bị huỷ hoại dần do thiếu oxy:
Ớ thận: hoại tử vỏ thận (thận sốc) gây suy thận cấp.
Ớ gan: hoại tử giữa múi (gan sôc) gây suy gan cấp.
Ở tuỵ: hoại tử tế bào (tuỵ sốc) giống như viêm tuỵ cấp, nhiều khi không rõ quan hệ nhân quả giữa sốc và viêm tuỵ cấp.
Ở tim: suy tim, giảm cung lượng tim, biểu hiện bằng các thay đổi tái cực ở tất cả các chuyển đạo: ST chênh xuốhg, T dẹt.
Ở phổi: phổi sốc. Đó là hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ARDS, càng dễ xuất hiện do truyền quá nhiều dung dịch muôi.
Ở máu: đông máu rải rác trong lòng mạch.
Ớ não: não vẫn là cơ quan được ưu tiên nhất về mặt cung cấp oxy nên chịu hậu quả cuối cùng. Bệnh nhân sốc thường tỉnh táo, đôi khi vật vã kích thích, tuy nhiên ở người già có xơ vữa (lộng mạch, tăng huyết áp, não thường chịu hậu quả sốm, hạ huyết áp có thể gây rốĩ loạn tuần hoàn não làm cho rối loạn ý thức, thậm chí hôn mê, nhũn não. Việc phục hồi nhanh huyết áp (1 người già là việc rất cần thiết, cần khẩn trương giải quyết ngay.
Chẩn đoán sốc
Chẩn đoán sốc dựa vào định nghĩa:
Giảm huyết áp.
Hậu quả của giảm huyết áp: giảm tưới máu tổ chức.
Tụt huyết áp: huyết áp tụt, dao động và kẹt. Tối đa dưối 90 nimHg, hoặc giảm 30 - 40 mmHg so vổi con số trước khi sốc.
Dấu hiệu thiếu oxy tổ chức (3 giảm).
Vật vã, giẫy giụa, lơ mơ (giảm tuần hoàn não).
Đái ít (giảm tuần hoàn thận).
Đầu chi lạnh (giảm tuần hoàn ngoại biên) trừ trường hợp sốc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên huyết áp lúc đầu chưa giảm ngay vì cơ thể có phản ứng tiết catecholamin.
Chẩn đoán sốc chủ yếu dựa vào lâm sàng nên cần xem xét bệnh nhân kỹ để có một khái niệm vê tiền gánh, tính co bóp cơ tim và nhịp tim. Trên cơ sở đó đánh giá tình trạng sốc và tiến triển của sốc sau điều trị.
Tiền gánh tăng khi thấy: tĩnh mạch cổ nổi, rên ẩm, nghe tim có ngựa phi phải.
Hậu gánh tăng khi thấy co mạch ngoại vi: chân tay lạnh, mảng tím ỏ thân và đầu gốĩ.
Sức co bóp cơ tim: mỏm tim đập yếu, tiếng tim mò.
Các yếu tố trên quyết định cung lượng tim. Cung lượng tim giảm nếu: độ chênh lệch oxy máu động mạch và tĩnh mạch DAV02 lớn (trên 5 thể tích/ml) lactat máu động mạch cao, đái ít, natri niệu giảm.
Lactat máu động mạch bình thường.
Các biện pháp theo dõi sốc khác:
Đo cung lượng tim bằng ông thông Swan-Ganz.
Đo áp lực động mạch phổi bít PCWP (= áp lực nhĩ trái).
Đo CVP, hiện nay vẫn thông dụng trên lâm sàng.
Điện tâm đồ.
Chụp X quang phổi.
Làm các xét nghiệm:
Máu: khí trong máu, amylase, GOT, GPT, LDH, CPK, MBCK, creatinin, urê, thể tích hồng cầu, điện giải, độ thẩm thấu, acid lactic.
Nước tiểu: Protêin, điện giải, độ thẩm thấu, glucose, aceton, urê.
Bilan đông máu.
Bài viết cùng chuyên mục
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ở người đái tháo đường
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu hay gặp ở bệnh nhân già có đái tháo đường không phụ thuộc insulin, tuy nhiên hôn mê tăng áp lực thẩm thấu có thể đã bị hôn mê có toan cêtôn máu.
Các rối loạn kali máu
Cam thảo và lợi tiểu làm mất kali gây tăng aldosteron thứ phát, làm tăng huyết áp, ngừng uống thuốc và cho kali sẽ hạ huyết áp nhanh chóng.
Lọc máu liên tục
Người bệnh và người nhà bệnh nhân phải được giải thích về tình trạng bệnh và kỹ thuật được tiến hành trên bệnh nhân, những ưu điểm cũng như tai biến, rủi ro có thể xảy ra trong quá trình thực hiện.
Điện giật
Dòng điện cao tần lại ít nguy hiểm hơn. Dòng điện một chiều ít gây rung thất và chỉ gây tổn thương tim nếu quá 400 wattsec. Vói 200 , 300ws trong thời gian 0,01 đến 0,001 sec.
Điều trị truyền dịch trong cấp cứu hồi sức
Đa số những người cần muối và điện giải qua tryền tĩnh mạch là do họ không có khả năng uống lượng dịch cần thiết để duy trì. Giới hạn chịu đựng của cơ thể cho phép mở rộng phạm vi một cách hợp lý trong xử trí miễn là chức năng thận bình thường để đảm nhiệm được khả năng điều hòa.
Hút dịch khí quản
Thầy thuốc cầm đầu ống thông đưa nhanh qua ống nội khí quản cho đến khi có phản xạ ho. Mở máy kéo ống thông từ từ ra ngoài vừa kéo vừa xoay đầu ống thông.
Ngộ độc cóc
Mới đầu huyết áp cao, nhịp tim nhanh, có thể do bufotonin. Sau đó rối loạn tính kích thích ngoại tâm thu thất, cơn nhịp nhanh thất, fluter thất, rung thất. Đôi khi có bloc nhĩ thất nhịp nút dẫn đến truỵ mạch.
Chọc hút máu tĩnh mạch đùi
Lấy máu để làm xét nghiệm, đặc biệt để làm xét nghiệm các khí trong máu và điện giải ỏ người bệnh truy mạch, khó dùng các tĩnh mạch tay hoặc bàn chân.
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)
Điểm độc đáo của hội chứng này là xuất hiện đột ngột tiếp sau một bệnh lý ở phổi hay nơi khác trên một người không có bệnh phổi trước đó.
Ong đốt
Chỉ có ong cái là có ngòi. Ong nhà và ong bầu có ngòi dài 2 - 3 mm có gai, khi đốt để lại ngòi trong da. Đốt xong ong sẽ chết. Ong vò vẽ và ong bắp cày có ngòi ngắn nhẵn không có gai.
Các nguyên tắc và biện pháp xử trí sốc nói chung
Truyền nhanh trong sốc giảm thể tích máu, sốc nhiễm khuẩn, truyền chậm và dùng thuốc trợ tim hoặc vận mạch trong sốc do tim.
Chẩn đoán và xử trí tăng áp lực nội sọ
Thể tích não có thể tăng mà chưa có tăng áp lực nội sọ vì có các cơ chế thích ứng (nưốc não tuỷ thoát về phía tuỷ sông, tăng thấm qua mạng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên.
Ngộ độc nấm độc
Viêm gan nhiễm độc: vàng da, GPT tăng cao, phức hợp prothrombin giảm. Hiệu giá của GPT tỷ lệ với tình trạng hoại tử tế bào gan và có ý nghĩa tiên lượng bệnh.
Thăng bằng kiềm toan trong cơ thể
Trong huyết tương có hệ thông đệm bicarbonat HC03/H2C03 là quan trọng nhất, ngoài ra còn có các hệ thông phosphat và proteinat là chủ yếu.
Ngộ độc cồn Etylic (rượu)
Tình trạng giảm thông khí phế nang do ức chế trung tâm hô hấp, do tăng tiết khí quản, ứ đọng đờm dãi dẫn đến thiếu oxy tổ chức, cuối cùng là toan chuyển hoá.
Ngộ độc các corticoid
Không gây ngộ độc cấp. Nhưng có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm, nhất là khi dùng lâu. Loét dạ dày: có thể kèm theo thủng và xuất huyết. Nhiễm khuẩn và virus đặc biệt là làm cho bệnh lao phát triển. Gây phù do ứ nước và muối.
Ngộ độc Cloroquin
Cloroquin giống như quinidin tác dụng ở phạm vi tế bào, trên các nucleopotein, đặc biệt trên tế bào cơ và thần kinh tim. Tác dụng ức chế sự chuyển hoá của tế bào.
Đặt ống thông rửa dạ dày để cầm máu
Cho 200ml dịch mỗi lần chảy qua hệ thống làm lạnh (đảm bảo + 5°C) vào dạ dày người bệnh. Chờ 5 - 10 phút tháo cho dịch chảy ra vào chậu hứng dưới đất.
Cơn đau thắt ngực không ổn định
Trong 48h đầu: định lượng CPK hoặc tốt hơn nữa là định lượng iso-enzym MB của CPK. cần nhớ rằng CPK rất nhạy ngay trong giò đầu của nhồi máu cơ tim.
Ngộ độc Acid mạnh
Không rửa dạ dày vì gây thủng và làm lan rộng tổn thương. Không trung hoà bằng bicarbonat vì ít tác dụng lại làm dạ dày trướng hơi, do phát sinh nhiều C02 tạo điều kiện cho thủng dạ dày.
Ngộ độc cấp thuốc chuột tầu (ống nước và hạt gạo đỏ)
Tiêm diazepam 10mg tĩnh mạch/ 1 lần có thể nhắc lại đến 30mg, nếu vẫn không kết quả: thiopental 200mg tĩnh mạch/ 5 phút rồi truyền duy trì 1 - 2mg/kg/ giờ (1 - 2g/24 giờ).
Chọc hút dẫn lưu dịch màng phổi
Nối ống dẫn lưu với ống dẫn của máy hút hoặc ống nối. cố định ổng dẫn lưu vào da bằng một đường chỉ. Đặt một vòng chỉ chờ qua ống dẫn lưu để thắt lại khi rút ống ra.
Ngộ độc sắn
Trong vỏ sắn có một heteroizit bị thuỷ phân trong nước thành acid cyanhydric, aceton và glucose vì vậy độc tính của sắn chủ yếu là do acid cyanhydric. Để tránh bị ngộ độc, người ta bóc vỏ, và ngâm sắn trong nước trước khi luộc.
Rối loạn cân bằng toan kiềm trong hồi sức cấp cứu
Hàng ngày, cùng với lượng acid bay hơi (CO2), cơ thể sinh ra khoảng 1mEq/L acid không bay hơi (ion hydro = H+) cho mỗi kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày do quý trình chuyển hóa.
Bóp bóng Ambu
Lau sạch miệng hay mũi nạn nhân, để người bệnh ở tư thế nằm ngửa, ưỡn cổ; lấy tay đẩy hàm dưới ra phía trước. Nối bình oxy với bóng Ambu, mở khoá oxy. Tốt nhất là để oxy 100%.