Các nguyên tắc xử trí ngộ độc

Đại cương

Các chất độc vào trong cơ thể qua 3 đường: tiêu hoá, da và hô hấp.

Khi nói đến nhiễm độc cấp, phải nói đến thời gian.

Thời gian tiềm tàng là thời gian từ khi chất độc vào cơ thế đến khi xuất hiện các triệu chứng ngộ độc đầu tiên. Nó phụ thuộc vào tốc độ hấp thu và đột nhập vào các phủ tạng.

Thời gian tốc dụng phụ thuộc lớn vào sự chống đỡ của cơ thể bằng cách làm mất hoạt tính ở gan, thải trừ châ't độc qua thận. Sự tích luỹ chất độc và sự phân phôi lại các chất độc vào các tổ chức cũng là yếu tố quan trọng làm thay đổi thời gian tác dụng.

Các nhận thức trên giúp ta hiểu được tính chất quan trọng của vấn đề thời gian, tình trạng tim, gan, thận và sự chuyển hoá của độc chất trong cơ thể.

Khi vận chuyển bệnh nhân ngộ độc: cần chú ý đến thời gian tiềm tàng và thời gian tác dụng.

Các nguyên tắc xử trí trong ngộ độc

Nhằm mục đích

Loại trừ chất độc khỏi cơ thể.

Phá huỷ hoặc trung hoà chất độc bằng các chất kháng độc đặc hiệu.

Chống lại các hậu quả của  nhiễm .độc (hồi sức).

Loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể

Khi chất độc đã vào cơ thể, phải tìm mọi biện pháp để nhanh chóng loại trừ ra khỏi cơ thể: qua đường tiêu hoá, tiết niệu, qua phổi và lọc ngoài thận.

Qua đường tiêu hoá:

Hiệu quả của biện pháp này phụ thuộc vào thời gian hấp thu, vào từng loại độc chất. Trong ngộ độc barbituric loại trừ chất độc qua đường tiêu hoá có hiệu quả trong 3 giờ đầu, còn trong ngộ độc opi hay digitan sau 12 giờ vẫn có hiệu quả. Tuy nhiên trong một số trường hợp ngộ độc quá nhiều các chât độc như barbituric cũng không thể hấp thụ hết ngay toàn bộ vào cơ thể cho nên trong 12 giờ đầu ta vẫn nên tích cực loại trừ chất độc qua đường tiêu hoá bằng các biện pháp như rửa dạ dày, tẩy và thụt tháo.

Các biện pháp loại trừ chất độc gồm có: gây nôn, rửa dạ dày, tẩy và thụt tháo. Sự lựa chọn các biện pháp tuỳ thuộc vào tình trạng ý thức của bệnh nhân.

- Bệnh nhân tỉnh:

Gây nôn bằng cách:

Kích thích họng bằng một bút lông, một lông cánh gà, một cái thìa, ngón tay. Nhưng không nên dùng ngón tay ngoáy vào họng một người uống thuốc phospho hữu cơ.

Uống bột ipeca 1,5 - 2g trong nửa cốc nước ấm.

Tiêm dưối da apomorphin 0,005g.

Nếu chẳng có gì dưới tay: cho uống nước chè ấm thật nhanh 1 - 2 lít trong vài phút rồi kích thích họng cho nôn.

Rửa dạ dày:

Luồn ống thông Faucher đến dạ dày, bệnh nhân nằm đầu dốc, nghiêng về bên trái. Bơm vào ống mỗi lần 200ml nước ấm trong có 4 - 5g/NaCl/lít hoặc natri bicarbonat hoặc dung dịch thuốc tím (kali permanganat 1/5000). số lượng nước rửa dạ dày trung bình cần dùng là 5 lít.

Nguyên tắc chung là rửa dạ dày cho đến khi nước lấy ra trong hắn và hết mùi sorbitol hoặc độc chất. Sau đó hoà 20g sorbitol trong một cốc nước, bơm vào dạ dày trước khi rút ống thông.

Phải giữ lại khoảng 200ml nước rửa dạ dày lấy ra lúc đầu, đóng lọ, dán giấy ghi tên tuổi bệnh và chất độc khả nghi, đem gửi xét nghiệm độc chất ngay, không nên rửa dạ dày nếu là ngộ độc chất ăn mòn (acid, base mạnh).

- Bệnh nhấn mê:

Không rửa dạ dày như các thủ tục thông thường. Đặt ống nội khí quản, sau đó luồn ống thông nhỏ vào dạ dày, bơm mỗi lần khoảng 100 - 200ml nước rồi hút ra. Tiếp tục làm cho đến khi nước trong.

Ngoài bicarbonat và thuốc tím, các thuốc trung hoà khác ít có tác dụng ở dạ dày.

Nên tẩy và thụt tháo phối hợp với rửa dạ dày. Chỉ nên tẩy bằng sorbitol không nên tẩy bằng chất tẩy dầu.

Qua thận:

Khi chất độc đã ngấm vào máu, ta phải tìm cách loại trừ chất độc qua đường nước tiểu, bằng cách gây đái nhiều hoặc tăng khả năng thải trừ chất độc nhanh:

Manitol 10% có tác dụng làm lợi tiểu thẩm thấu.

Furosemid có thể dùng được cả trong các trường hợp vô niệu, có tổn thương thận.

Natri bicarbonat 1,4% hoặc THAM 0,3 M có tác dụng kiềm hoá huyết tương và nước tiểu làm cho barbituric (có pH acid) được thải trừ nhanh vào nước tiểu.

Lọc ngoài thận:

Lọc màng bụng và thận nhân tạo được chỉ định khi:

Nhiễm độc quá nặng, thận không đủ sức để thải trừ chất độc nhanh chóng.

Nói chung, nên sử dụng phương pháp lọc màng bụng một cách rộng rãi, phối hợp với thuốc lợi tiểu vì:

Lọc màng bụng có chỉ định rộng rãi hơn thận nhân tạo, có thể làm cho bệnh nhân tăng huyết áp, suy tim, xơ vữa động mạch.

Lọc màng bụng dễ thực hiện, không cần máy móc phức tạp.

Lọc máu (hemohltration) và lọc máu có than hoạt là những phương pháp mói có hiệu quả hơn thận nhân tạo.

Không phải độc chất nào cũng có thể lọc ngoài thận được. Thí dụ: imipramin rất khó qua màng lọc bán thấm và màng bụng.

- Thay máu: thay máu và thay huyết tương được chỉ định khi:

Ngộ độc quá nặng (phospho, cồn metylic).

Độc chất gây tăng áp lực nội sọ máu nhiều và gây methemoglobin máu như nấm độc, các pyrazol, clorat...

Không giải quyết được bằng các phương pháp lọc máu ngoài thận như aminazin, paraquat.

Phương pháp thay máu và thay huyết tương có nhược điểm là phải cần dùng đến một lượng máu lớn hoặc một lượng huyết tương lớn.

Qua phổi:

Một số chất độc bay hơi như benzen, aceton được thải trừ qua phổi. Trong trường hợp ngộ độc nặng có thể cho bệnh nhân th(ì máy, tăng thông khí với tần số cao 20 - 25 lần/phút và có thể lưu thông lớn (VT 12 - 15ml).

Phá hủy hoặc trung hòa chất độc bằng các chất kháng độc đặc hiệu

Các chất kháng độc có thể phá huỷ hoặc trung hoà các chất độc bằng cách:

Kết hợp với chất độc thành một hợp chất không dộc và được thải trừ ra nước tiểu.

Thí dụ:

B. A. L gắp As và Hg

Calci tetracemat gắp chì.

PAM trung hoà phospho hữu cơ.

Tác dụng sinh lý ngược với chất độc, thí dụ strychnin dùng để chống ngộ độc barbituric, hay atropin trong nhiễm độc phospho hữu cơ. Tuy nhiên các thuốc chống độc dù là tác dụng hoá học hay sinh lý thường ít tác dụng vì các chất độc đã bám chắc vào huyết tương, hồng cầu hoặc tổ chức và nhiều khi đã gây tổn thương các tạng.

Chúng không thể thay thế hoặc đi trước các biện pháp hồi sức trong các trường hợp nặng. Thí dụ: ngộ độc nặng morphin gây ngừng thở phải thông khí nhân tạo trước khi dùng naloxone, ngộ độc barbituric phải cho bệnh nhân thở máy và dùng bicarbonat chứ không dùng strychnin nữa.

Các thuốc độc có thể lọc ngoài thận được nhiều

Các loại barbituric.

Các thuốc an thần:

Diphenylhydantoin.

Glutethimid.

Meprobamat.

Codein.

Các thuốc giảm đau:

Acid axetylsalixylic (aspirin).

Metylsalixylat.

Phenaxetin.

Amidopyrin.

Các chất muối halogen.

Bromua, Iodua Clorua, Fluorua.

Các muối kim loại hoà tăng áp lực nội sọ:

Stronti, calci, Fe, Pb, Na, K, Mg.

Các loại cồn:

Cồn etylic, metylic, ethylen glycol.

Các kháng sinh:

Streptomycin, kanamycin, neomycin, peniciUin, ampicillin, polymyxin, sulfonamid, cefalotin, I.N. H. cycloserin, cloramphenicol, totracyclin, nitroíurantin.

Các nội độc tố:

Urê, amoniac, acid uric, bilirubin, acid lactic, cystin, creatinin.

Các chất khác:

Anilin, natri clorat, kali clorat, tinh dầu eucalyptus, acid boric, kali bicromat, acid cromic, dextro amphetamin, natri citrat, dinitro orlhocresol, ergotamin, cyclophosphamid, long não, atropin.

Giải quyết các hậu quả của ngộ độc

Điều trị triệu chứng (hồi sức)

Khi đã xuất hiện các dấu hiệu của ngộ độc gây tổn thương đến các chức năng sống của bệnh nhân thì nhiệm vụ đầu tiên của thầy thuốc là phải sử dụng tất cả các biện pháp hồi sức để đảm bảo sự sống của bệnh nhân trước khi tiến hành các biện pháp loại trừ hoặc thải trừ chất độc ra khỏi cơ thể.

Thí dụ:

Trong ngộ độc lân hữu cơ, đầu tiên phải tiêm atropin tĩnh mạch, có khi phải đặt ống nội khí quản (nếu có suy hô hấp cấp nặng), trưốc khi tiêm PAM và rửa dạ dày, thụt tháo.

Trong ngộ độc digitan có nhịp tim chậm, ngừng tim, phải tiêm atropin, bóp tim ngoài lồng ngực trước khi rửa dạ dày, thụt tháo.

Vì vậy, khi có một cấp cứu ngộ độc, thì một mặt phải chuẩn bị dụng cụ rửa dạ dày, thụt tháo, một mặt phải kiểm tra các chức năng sống của bệnh nhân để kịp thời can thiệp.

Đồng thời đặt ngay 1 ống thông tĩnh mạch để sẵn sàng tiêm truyền.

Điều tra về nguyên nhân gây ngộ độc

Đây là một vấn đề có liên quan đến:

Chẩn đoán và xử trí

Điều tra tại chỗ xảy ra ngộ độc, tìm các lọ thuốc, ống thuốc, thư để lại...

Hỏi người xung quanh.

Gửi xét nghiệm chất nôn, nước tiểu, chất độc nghi ngờ.

Y pháp

Báo cáo các cơ quan có trách nhiệm.

Phá thai bằng tân dược hoặc đông dược

Rất đáng nghi ngờ nếu bệnh nhân đang có thai (quinin, chloroquin).

Chuyên khoa tâm thần

Lý do dẫn tối ý tưởng tự tử và điểu trị bệnh tâm thần sau khi khỏi ngộ độc, tránh tình trạng tái phát.

Phòng hộ lao động

Đề ra các biện pháp tích cực, tránh xẩy ra tai nạn lần nữa.